2008年 · 第88卷第43期

肝移植的受体普遍病情差,肝移植手术创伤大,围术期会出现剧烈病理生理变化,严重时危及生命,影响肝移植术后恢复,了解肝移植围术期的变化规律,制定合理的肝移植围术期管理方案,影响到肝移植各器官功能术后恢复,关系到肝移植术成败.我们通过对肝移植围术期病理生理变化进行系列研究,依据研究的结果,制定了相应的麻醉管理策略,供同行借鉴。

1963年美国完成首例肝脏移植(OLT).我国OLT始于20世纪70年代,90年代掀起第二次高潮.2007年全球OLT累计达190 000例,1年存活率超过90%,OLT已成为治疗终末期肝病(ESLD)的主要手段.我国年度OLT已达到3000多例,仅次于美国,居全球第二,1年生存率已超过80%,接近国际先进水平.与此同时我国OLT麻醉也随之得到迅速普及和提高,很多方面已达到或接近国际的先进水平.我国每年300万人发展为肝硬化,其中10%因ESLD而死亡.随着OLT的发展和我国肝病现状,越来越多的ESLD患者将接受OLT.近几年亲体部分肝脏移植(LRLT)迅速发展,已逐渐成为规范的常规手术.因此有必要就有关文献和我国实际情况对我国OLT麻醉进行经验总结、寻找差距,弥补不足,进一步提高OLT麻醉质量,进而提高OLT质量。

晚期肝病患者所伴发的病生理学改变以及肝脏移植过程中所经历的不同肝移植期对血流动力学的严重影响、全身炎性反应导致的脏器炎性损伤、容量管理方式以及血管活性药物的应用对脏器灌注的作用、低温以及电解质紊乱、移植肝脏缺血/再灌注损伤对远隔器官如肺脏等器官的损害、各种异源性血液制品和合成生物制品输入所致的类过敏反应/过敏反应、凝血功能管理失当导致大量失血引发的全身氧供需失衡等方面,是肝移植麻醉医生必须考虑并做出正确处置的关键。

肝移植是治疗终末期肝病和肝脏及胆道肿瘤的重要方式之一.目前我国肝移植存在的主要问题有:(1)供体来源及供肝质量;(2)手术时机和手术方式的选择;(3)围术期处理.凝血功能的处理是围术期处理的难点之一。

自20世纪60年代开展肝移植以来,尤其是环孢素的应用使得肝移植的成功率大大提高以后,肝移植已经作为肝脏疾病终末期的最有效的一种治疗方案.由于肝功能衰竭导致严重的病理生理变化,以及肝移植手术的特殊性,肝移植围手术期的麻醉管理非常具有挑战性,术中的液体管理更是肝移植手术成功的重要保障.肝移植术中液体管理的目的是:维持有效血容量和血流动力学稳定,保障组织灌注和氧供,维护内环境稳定和凝血功能,防止重要脏器功能损伤。

目的 分析成人良性终末期肝病肝移植受体术中发生大量输血的术前预测因子.方法 回顾性总结浙江大学医学院附属第一医院肝移植中心2003年1月至2007年12月268例成人终末期良性肝病(ESLD)肝移植受体的临床资料,对术中输血量≥12 U(MBT组)和12 U(NBT组)两组受体的术前各项指标进行比较,采用Logistic回归分析预测术中大量输血发生的预测因素;分析5组麻醉医生对术中输血量的影响.结果 268例受体术中5例未输注红细胞和血浆,其余98.13%的受体术中输注红细胞,全组平均(13±8)U.手术由同一外科团队完成,不同麻醉医生分组对输血量影响差异无统计学意义(P>0.05).术毕两组受体的血红蛋白值差异无统计学意义,P>0.05.单因素分析显示术中大量输血的术前预测因素为胆红素、肌酐、INR、白陶土部分凝血活酶时间、血小板、血红蛋白、总蛋白、MELD评分、是否重症肝炎以及术前腹水;多因素分析结果 显示独立预测因素为MELD评分和血红蛋白,预测评分=0.593-0.049×术前血红蛋白+0.137×术前MELD评分,其ROC曲线下而积为0.832.截断点为-0.67分(计算结果大于-0.67提示术中大量输血),其预测灵敏度为84.1%,特异度为71.2%.结论 以乙型肝炎为主要原发疾病的ESLD患者,术中发生大量输血的独立预测因素为术前MELD评分和血红蛋白值,其预测模型具有较好的敏感度和特异度。

目的 评估肝移植患者术前抑郁、焦虑的心理状况,为临床干预提供参考.方法 2006年10月至2007年7月四川大学华大医院收治的肝移植手术、消化道恶性肿瘤手术以及胆囊切除术患者各40例,手术前1天麻醉医师访视时使用ZUNG氏抑郁自评量表和焦虑自评量表对其进行评分.结果 肝移植患并术前抑郁、焦虑水平均高于全国常模,术前抑郁水平高于本院同期胆囊切除患者和胃肠道肿瘤手术患者,差异有统计学意义;肝移植患者术前抑郁女性高于男性,发生抑郁焦虑的患者与受教育水平无关;活体肝移植患者与原位肝移植患者术前抑郁、焦虑水平两者无统计学差异.结论 肝移植患者术前抑郁焦虑状态发生率较高,尤其是抑郁情绪明显高于常规手术患者,医生应注意沟通技巧,合理的术前用药,合适的心理评估与干预,尤其是女性患者。

目的 观察原位肝移植(OLT)术后患者早期急性肺损伤(ALI)的发生情况,分析其相关的早期危险因素.方法 采用成组设计的病例-对照研究方法 .2004年11月至2006年6月中山大学附属第三医院91例接受OLT的患者,术前明确疾病种类并进行肝功能分级,术中观察并记录手术时间、出入量等指标,术后连续追踪14 d观察急性肺损伤发生情况.对各种因素进行单因素及多因素分析,多因素分析采用Logistic(Forward法)逐步回归.结果 53例术后出现呼吸系统并发症,发病率为58.2%,其中25例发生ALI,发病率为27.5%.单因素分析显示高龄、重型肝炎、术前高血清胆红素、低凝血酶原活动度、高Child及MELD评分、术中失血多、输血多是OLT术后发生ALI的高危因素(均P<0.05),Logistic逐步回归分析筛选出胆红素是影响术后ALI发生的独立的早期危险因素.结论 OLT术后早期ALI的发病率为27.5%,术前高血清胆红素是术后ALI的重要早期危险因素。

目的 探讨FBN3基因多态性与青少年特发性脊柱侧凸(AIS)发生发展以及AIS患者异常生长模式之间的关联性.方法 本研究包括273例AIS患者及287名正常青少年.采用PCR-RFLP的方法 对FBN3基因外显子区域的4个多态性位点进行基因分型.结果 rs35277492位点AIS患者组和对照组均只出现CC一种基因型.FBN3基因多态性位点rs35579498、rs12608849、rs7257948基因型及等位基因分布AIS组与正常对照组比较没有明显差异.在AIS组内,rs7257948位点校正身高≥160 cm2组AIS患者CC基因型要明显多于160 cm2组(P=0.01).rs35579498位点,月经初潮年龄≥12岁的AIS女性患者T等位基因型表现活跃(P=0.015),CT基因型明显高于初潮年龄<12岁患者(P=0.042).3个位点不同基因型所对应的最大Cobb角、臂长以及BMI差异均无统计学意义.结论 FBN3基因rs35277492、ra35579498、rs12608849、rs7257948位点多态性与AIS的发病及侧凸严重程度无明显相关性.FBN3 rs35579498位点在AIS组中T等位基因表达相对活跃(P=0.051),可能影响月经来潮,在一定程度上影响AIS的发病及侧凸的进展,而rs7257948位点可能影响AIS患者的身高。

目的 探讨DNA双链断裂修复基因XRCC2和XRCC5基因多态性与肺癌肿瘤细胞对铂类药物化疗敏感性的关系.方法 对150例手术肺癌患者应用MTT法检测肿瘤细胞对铂类药物的敏感性,并应用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性和限制性内切酶分析-聚合酶链反应方法 检测XRCC2、XRCC5多态性,分析基因多态性对化疗药物敏感性的影响.结果 肿瘤组织对卡铂(CBP)和顺铂(DDP)的敏感率,XRCC2、C41657T T等位基因(C/T+T/T基因型)者为70.2%和66.7%,显著高于C/C基因型者的53.7%(χ2=3.97,P=0.046)和49.5%(χ2=4.25,P=0.039),T等位基因(C/T+T/T基因型)个体的肿瘤组织对CBP和DDP敏感性是C/C基因型者的2.06倍(经病理类型校正后的OR值为2.06,95%CI为1.02～4.18)和2.07倍(经病理类型校正后的OR值为2.07,95%CI为1.04～4.14).XRCC2 G4234C C等位基因(G/C+C/C)和G/G基因型个体的肿瘤组织对CBP和DDP耐药组和敏感组之间的基因型分布差异无统计学意义(CBP组χ2=0.09,P=0.766;DDP组χ2=1.63,P=0.202).XRCC2 4种单倍体型分布在对CBP耐药组与敏感组之间,差异无统计学意义(P>0.05).而在DDP耐药组与敏感组之间差异有统计学意义(χ2=9.60,P=0.022),41657T/4234G单倍体型患者的肿瘤组织对DDP敏感性是携带41657C/4234G单倍体型患者的2.18倍(OR=2.18,95%CI为1.15～4.12).肿瘤组织对CBP和DDP的敏感率,XRCC5 G74582A G等位基因(A/G+G/G基因型为57.9%和61.8%,A/A基因型为62.2%和50.0%,耐药组和敏感组之间的基因型分布差异无统计学意义(CBP组χ2=0.28,P=0.594;DDP组χ2=2.13,P=0.144),XRCC5C74468A A等位基因(A/C+A/A)者为52.9%和62.7%,XRCC5 C74468A C/C基因型者为63.6%和52.5%,耐药组和敏感组之间的基因型分布差异无统计学意义(CBP组χ2=1.60,P=0.205;DDP组χ2=1.43,P=0.231).结论 XRCC2 C41657T SNP与患者肿瘤组织对CBP和DDP的敏感性相关.与41657C/4234G单体型相比,41657T/4234G单体型可显著增加肿瘤细胞对DDP的敏感性.XRCC5G74582A、C74468A SNP与患者肿瘤组织对CBP、DDP的敏感性之间无相关性。

目的 探讨CT导向下125I粒子植入治疗复发/转移性盆腔恶性肿瘤的近中期临床疗效.方法 接受手术、化疗或放疗等综合治疗后盆腔复发/转移恶性肿瘤患者30例.男10例、女20例,年龄31～85岁,中位年龄为55岁.可评价病灶32个,病灶最大径3.0～12.2 cm,平均值4.8 cm.病例采用计算机立体定位系统(treatment plan system,TPS)计算布源,肿瘤周边匹配剂量(MPG)为100～160 Gy,局部麻醉CT导向下采用2.96×107Bq活度的125I粒子相隔0.5～1.0 cm植入盆腔病灶内,随访观察局部控制率,总体生存率,疼痛缓解情况及并发症.结果 随访2～40个月,中位随访时间28个月,随访结束32个局部病灶评价CR 10/32,PR 13/32,SD 5/32,PD 4/32,临床受益率87.5%(CR+PR+SD),1年累计局部控制率为83.3%,2年累积局部控制率为62.5%;总体1年生存率87.7%,2年生存率73.1%,3年生存率45.7%,中位生存时间28个月;疼痛缓解率21/23(91.3%).近期副反应轻微,远期副反应主要表现为3例Ⅰ～Ⅱ级放射性肠炎,1例Ⅰ级放射性膀胱炎,1例下肢长期麻木感,未见大出血、急性肺栓塞、盆腔脓肿、肠瘘、肠穿孔、窦道等严重并发症.结论 CT导向下放射性粒子植入复发/转移性盆腔恶性肿瘤,并发症发生率低,患者生活质量改善明显,临床疗效确切,是一种治疗复发/转移性盆腔恶性肿瘤简单、安全、有效的方法。

目的 对比研究左心房和双心房射频消融治疗心房纤颤的临床疗效.方法 对北京安贞医院305例房颤患者进行射频消融,160例行双心房消融,另145例行左心房消融.其中男117例、女188例,年龄24～77岁,平均(53±10)岁.房颤病史平均(36±43)个月.瓣膜手术292例,14例合并冠状动脉旁路移植术.随访3～42个月,平均(28±5)个月.结果 手术死亡13例(4.3%),其中3例死于低心排综合征,7例死于多器官功能衰竭,1例死于左室破裂,1例死于猝死,1例死于心律失常.随访双心房组有3例死亡,1例死于脑出血,1例死于心功能不全,1例死因不详.全组术后窦性心律占73.1%(223/305),其中双心房组66.9%(107/160);左心房组80.0%(116/145)(P<0.05).最近随访的窦性心律维持率为80.8%,左心房组为81.9%,双心房组为80.0%(P>0.05).随访两组之间非房颤心律比较差异无统计学意义(P=0.33).术前左心房径线≥80 mm是房颤复发的风险因素.结论 左心房和双心房消融都是安全、有效的治疗房颤的外科方法 .如果手术不需要切开右心房或对于重症患者,单独左心房消融是一个合理的选择。

目的 将MRI T2WI信号量化分类,同时探讨其与术前临床表现、预后三者之间的关系.方法 2005年4月至2007年7月共计73例患者,均行前路、后路或后前路联合手术.术前所有患者均行高分辨率1.5T MRI成像.于矢状面T2WI脊髓受压信号增高最明显部位计算机测量信号强度值,取兴趣区面积为0.05 cm2,再于颈7胸1椎体水平脊髓信号正常部位测量信号强度值,取兴趣区面积为0.3 cm2,计算得出两者比值(0.05 cm2面积信号强度值/0.3 cm2面积信号强度值).如T2 WI脊髓信号无明显改变,则取脊髓受压最严重部位0.05 cm2为兴趣区测量信号强度值.比值数据经对数转换、系统聚类后分为3组.结合临床表现分析相互之间的关系.结果 各组间改善率、年龄、术前JOA评分经方差分析F值、P值分别为F=22.009、P<0.001,F=6.371、P=0.003,F=5.561、P=0.006.此3项指标各组之间差异有统计学意义.各组间Babinski征及性别经卡方检验χ2值及P值分别为χ2=15.719、P<0.001,χ2=1.898、P=0.387,Babinski征各组之间差异有统计学意义,性别差异在组间无统计学意义.各组间信号比值对数、术后JOA评分及病程经秩和检验3项指标各组之间差异均有统计学意义,χ2值及P值分别为χ2=62.616、P<0.001,χ2=25.946、P<0.001,χ2=13.952、P=0.001.结论 低信号比值组即无明显T2WI高信号和轻度存在T2WI高信号患者,往往年龄相对较小,病程相对较短,减压术后效果较好.反之如果T2WI高信号逐步增高且伴随锥体束征出现,则提示预后较前者欠佳。

目的 研究耐药性癫痫患者脑组织中腺苷酸激酶2(AK2)蛋白的表达,探讨其在耐药性癫痫发生及发展中的作用.方法 用基因芯片、免疫组织化学、免疫荧光检测AK2在40例耐药性癫痫患者术后脑组织标本中的表达,按照配对设计原则与性别相同、年龄近似的20例对照组进行比较.结果 免疫组化结果 显示在对照组AK2蛋白未见表达,而在耐药性癫痫患者脑组织中AK2有明显的棕黄色阳性表达.免疫荧光结果 显示对照组AK2蛋白未见表达,在耐药性癫痫组表达明显,主要分布于细胞胞体.结论 耐药性癫痫患者脑组织中,异常表达的AK2可能参与了耐药性癫痫的形成并有可能成为是耐药性癫痫存在的一个重要标志。

目的 通过构建和筛选持续表达HPV16E5的细胞SiHa/16E5,探讨HPV16E5对宫颈癌SiHa细胞的作用及机理.方法 利用pEGFP-C1构建HPV16型E5的正义全长真核表达载体并稳定转染SiHa细胞;利用RT-PCR和Western印迹技术检测转染前后E5和P21基因的mRNA和GFP+E5和P21蛋白的变化;利用MTT法检测SiHa细胞稳定转染后的增殖活性;利用软琼脂克隆形成和裸鼠成瘤实验分别在体内外验证了SiHa/16E5细胞的致瘤情况.结果 稳定转染携带.HPV16全长E5基因的质粒后,SiHa细胞中E5基因的mRNA和相应蛋白表达明显升高,而P21的表达则明显下调;MTT结果 显示稳定转染后细胞的增殖活性与转染空载体细胞和未转染细胞比较明显增高(P<0.05);软琼脂克隆形成结果 示:SiHa/16ES细胞组的可隆形成数为33.4±1.6,与空质粒对照组细胞(15.1±3.1)及未转染组细胞(16.3±2.5)比较差异有统计学意义(P<0.05);裸鼠成瘤实验结果 显示,4个实验组在共20 d的观察中,SiHa/16E5组裸鼠成瘤明显快于其他3个对照组(P<0.05).结论 HPV16 E5可降低宫颈癌SiHa细胞中P21的表达,加强宫颈癌SiHa细胞增殖和成瘤效应。

目的 研究不同浓度的外源性一氧化碳(CO)对体外培养的神经细胞SH-SY5Y的影响,进一步探讨CO中毒脑损伤的机制.方法 SH-SY5Y细胞在含有不同浓度CO的装置中培养12 h,然后用MTT法检测细胞存活率,DNA琼脂糖凝胶电泳和流式细胞仪检测细胞凋亡的发生,以激光共聚焦显微镜荧光染色法检测细胞内活性氧的产生和线粒体膜电位的变化,用荧光酶标仪测定caspase-3的活性,并用Western印迹的方法 检测Bax蛋白的表达水平.结果 1000、10000 ppm CO处理SH-SY5Y细胞12 h后显著降低细胞的存活率;诱导细胞发生凋亡,凋亡率分别达29.03%和41.67%;激光共聚焦显微镜结果 细胞内活性氧水平及caspase-3的活性显著升高;线粒体膜电位明显降低,红/绿荧光强度的比值由正常的5.97分别降低为1.56±0.07和0.34±0.02;而且细胞中Bax蛋白表达水平显著升高.而100 ppm CO对体外培养的SH-SY5Y细胞的存活率、caspase-3的活性、活性氧水平、线粒体膜电位以及Bax蛋白的表达无明显影响.结论 高浓度的外源性CO(1000、10 000ppm)对体外培养的SH-SY5Y细胞造成损伤,具有明显的细胞毒性;而低浓度的CO(100 ppm)对SH-SY5Y细胞没有明显的损伤作用。

外伤性脑梗死(PTCI)是颅脑损伤后的一种并发症,易被误诊或漏诊,以往很少引起注意,随着影像学的发展,已越来越受到神经外科界的高度重视,武警江苏省总队医院对2005年3月至2007年3月收治外伤后脑梗死患者47例(占同期颅脑损伤患者的2.97%)进行回顾性分析,对其发病机制、临床特点及防治措施报道如下。

病历摘要 　　患者女,40岁.因发热,咳嗽2个月,呼吸困难3周于2008年5月27日收入北京协和医院呼吸内科。

由长城国际心脏病学会议组委会、美国心脏病学学院(ACC)、亚太心脏联盟(APHA)、欧洲高血压学会(ESH)、日本循环器学会(JCS)及中华医学会北京分会心血管专业委员会等多方权威机构共同主办的第十九届长城国际心脏病学会议暨ACC论坛(GW-ICC),于2008年10月23至26日在北京国际会议中心举行.会议吸引了来自20多个国家和地区数千名代表参会,规模超过历届。

中华医学杂志编辑部,您们好! 　　贵刊于2008年第9期第577-579页发表了吴新民教授撰写的述评--"我国麻醉学发展的近况",我饶有兴趣地阅读了此文,文章写得很好,也较全面,但在文中未见提及有关针刺麻醉的内容。