2008年 · 第88卷第09期

一、我国麻醉学已经融入世界 　　经过我国麻醉学几代人的不懈努力,中华医学会麻醉学分会已经于2004年成为世界麻醉学医师协会联盟(World Federation of Societies of Anaesthesiologists,WFSA)的正式成员,我们已经派出正式代表,参加了在巴黎召开的WFSA代表大会。

医药行业是一个特殊的行业,涉及国民健康、社会稳定和经济发展[1].但目前医药领域问题不少,如药价虚高,医药回扣、假劣药时有出现,药品召回无力,医疗、药品的虚假宣传等[2]。

目的 观察硬膜外腔可乐定预先给药,对舒芬太尼复合左旋布比卡因术后患者自控硬膜外镇痛的作用.方法 60例符合美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级、经腹全子宫切除手术患者,根据硬膜外腔可乐定的剂量随机分为:C2组(n=20)2 μg/kg,C4组(n=20)4 μg/kg和对照的C0组(n=20).腰2～3椎间隙穿刺、置管,可乐定注射后以0.5%左旋布比卡因行硬膜外阻滞,术后硬膜外镇痛药液为0.4 μg/ml舒芬太尼+2 mg/ml左旋布比卡因.结果 全部患者麻醉效果满意,C4组使用阿托品比例较对照组增高(30% vs.5%).镇痛满意率高:术后24 h可乐定预先给药患者静止时视觉模拟评分(VAS)≤3比例明显增高(88%和93%vs.75%),该差异的主要来源为术后4 h时点;C4组术后24 h咳嗽时VAS≤3比例,较对照组升高(79%vs.48%),差异主要源自于术后4 h和8 h两个时点;C2组术后24 h咳嗽时VAS≤3比例低于C4组(61%vs.79%).可乐定预先注射患者术后24 h镇痛药液较对照组分别下降11.8%和22.8%,其中0～4 h和4～8 h的用药量以C0组最高、C4组最低,除了4～8 h内C2组和C4组间差异无统计学意义之外,其他差异均具有统计学意义.C4组镇静程度较对照组增高;术后24 h呕吐率c4组为0,C2组是10%,对照组有40%.结论 2～4 μg/kg可乐定硬膜外腔预先给药,可改善舒芬太尼复合左旋布比卡因术后早期镇痛效果、减少不良反应发生率。

目的 确定靶控输注(TCI)异丙酚诱发脑电图爆发性抑制所需的血浆靶浓度,以用于围术期脑保护.方法 150例全麻手术患者,性别不限,年龄18～55岁,体重指数＜30;无心肺肝肾疾患,排除可能影响脑电活动的干扰因素.靶控输注异丙酚行全麻诱导,初始血浆靶浓度设定为5.4 μg/ml.连续实时监测患者的脑电图波形和爆发性抑制比率,靶浓度从5.4 μg/ml开始,以0.3 μg/ml为梯度逐渐上升,每一靶浓度维持15 min,直至出现爆发性抑制,记录此时的血浆靶浓度.结果 靶控输注异丙酚诱发脑电图爆发性抑制所需的血浆靶浓度平均为(6.1±0.6)μg/ml,95%可信区间5.99～6.19 μg/ml,男性与女性之间的差异无统计学意义.结论 将异丙酚血浆靶浓度提高至6.2 μg/ml可诱发出脑电图爆发性抑制,有利于术中脑保护。

目的 探索全身麻醉时使用非去极化肌松剂完成术中面神经监测的可行性.方法 30例全凭静脉麻醉手术患者,术中进行体表面神经功能的监测时,使用肌松监测仪监测肌松程度,观察4个成串刺激反应比值(TOF)与面神经复合肌肉动作电位(CMAP)波幅波幅与潜伏期的关系.结果 30例患者中,当TOF值为1时,CMAP的波幅与无肌松状态下的波幅比较,差异有统计学意义,而当TOF值为2和3时,CMAP波幅变化差异无统计学意义;尤其是在TOF值为2时,已能记录到清晰的CMAP波形.结论 在全凭静脉麻醉时,使用肌松监测的条件下,通过定量肌松的方法,行面神经监测是可行的.这样既能在术中为手术医生提供有效的面神经监测,避免手术操作对面神经的损害,又能避免患者因术中发生体动对手术及面神经本身造成影响和伤害,甚至导致严重的后果。

目的 测定2%利多卡因联合0.75%罗哌卡因10 ml使患者坐骨神经阻滞起效时间≤15 min的2%利多卡因半数有效量(ED50).方法 2%利多卡因按不同剂量等比地分7个等级,以腓肠神经外侧皮支、腓浅神经、胫神经跟内侧支感觉阻滞起效时间均≤15 min为观察指标,用序贯法分别测定与0.75%罗哌卡因10 ml合用后引出趾背曲(腓总神经特征)和引出趾跖曲(胫神经特征)时2%利多卡因的ED50.结果 2%利多卡因联合罗哌卡因在引出趾背曲和趾跖曲的患者中使腓肠神经外侧皮支、腓浅神经、胫神经跟内侧支感觉阻滞起效时间均≤15 min的2%利多卡因ED50分别为6.19 ml和6.88 ml.结论 2%利多卡因联合罗哌卡因在引出趾背曲和趾跖曲的患者中使腓肠神经外侧皮支,腓浅神经,胫神经跟内侧支感觉阻滞起效时间均≤15 min的2%利多卡因ED50分别为6.19和6.88 ml.坐骨神经阻滞时,引出趾背曲的患者与引出趾跖曲的患者注药量相似。

目的 通过保护后外侧剖胸切口双侧肋间神经,评估患者术后近期疼痛改善的幅度,并了解不同程度的保护对术后疼痛的改进作用.方法自2006年10月10 日至2007年4月10日满足入选标准的患者共60例,均采用后外侧剖胸切口入胸.按照前瞻性单盲随机对照研究要求,将患者随机分为传统后外侧切口组(对照组,18例)、单侧肋间神经保护组(单侧组,20例)、双侧肋间神经保护组(双侧组,22例)3组.疼痛分级采用数字疼痛强度分级法.记录患者术后不同时间点疼痛评分及镇痛药物的用量.结果双侧组术后2～7 d及术后1个月切口疼痛均明显轻于对照组(P＜0.05).单侧组术后2、3、5、7d切口疼痛明显轻于对照组(均P＜0.05).双侧组胸管拔除后1 d较拔管前疼痛有明显缓解(P=0.020),单侧组及对照组疼痛缓解不明显(P值分别为0.091,0.768).3组患者并发症发生率差异无统计学意义.结论与传统手术相比,保护切口双侧肋问神经可以明显减轻术后急性疼痛程度,尤以术后1个月时疼痛缓解最为明显.这种方法并不增加并发症发生率。

目的 探讨食管鳞状细胞癌组织中核干细胞因子(NS)基因mRNA的表达水平.方法 应用实时定量PCR检测62例食管鳞状细胞癌组织及其配对正常食管黏膜组织(62例)中NS基因mRNA表达水平,分析核干细胞因子mRNA表达水平与食管鳞状细胞癌患者临床病理参数间的关系.结果 62例食管鳞状细胞癌组织中NS基因mRNA表达水平(4.5 ±2.1)高于其配对正常食管黏膜组织(2.1±1.3)表达水平(t=-5.045,P=0.000).NS基因mRNA表达水平与病理分级、浸润深度和淋巴结转移等临床参数有关(均P＜0.05),与性别、年龄、病理类型等参数无关(均P＞0.05).多元线型回归分析显示,临床病理参数在NS基因mRNA表达中起重要作用(P=0.000),NS基因mRNA的表达主要受浸润深度和淋巴结转移的影响(P＜0.05).结论 食管鳞状细胞癌的发生发展和增殖过程中NS基因mRNA起重要作用。

目的 探讨预防乙型肝炎病毒(HBV)相关性终末期肝病肝移植术后HBV再感染和复发的有效方法.方法 对近5年来资料完整,术前存在HBV感染,术后存活超过6个月的183例成人肝移植患者的临床资料进行回顾性研究,按照用药方法,分为单纯使用拉米呋啶(LAM)组(单纯组)106例与联合使用小剂量乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和LAM组(联合组)77例,全部得到随访.结果 平均随访14.6个月,单纯组106例患者,移植后1周内HBsAg转阴率为82.1%(87/106),其中18例发现有HBV再感染,再感染率为16.98%(18/106),乙肝复发率为11.3%(12/106),9例检测到YMDD变异,变异率为8.49%.联合组77例患者移植后HBsAg转阴率为94.81%(73/77),HBV再感率为6.49%(5/77),HBV复发率为2.60%(2/77),1例检测到YMDD变异株,变异率为1.30%.移植后1周内HBsAg转阴率、HBV再感染率、复发率、YMDD变异率在两组间的差异均有统计学意义(P＜0.05).对于出现YMDD变异株的患者加用阿德福韦(ADF)治疗取得了较好的效果.结论 (1)小剂量HBIG和LAM联合应用较单纯使用LAM预防肝移植后HBV再感染和复发疗效确切,和国外大剂量静脉使用HBIG和LAM效果相当(x2=0.306),且具有价格低廉,易于被国人接受的优点;(2)对于小剂量HBIG和LAM联合应用过程中出现YMDD变异引起LAM耐药的患者,应该加用ADF治疗.但是对于此类患者病例数较少,相关经验少,有待于临床进一步观察。

目的 研究生物标志物NF-κB/P65及FHIT在结直肠癌的表达及肿瘤生物学特点,探讨其与患者无瘤生存时间和总体生存时间的关系.方法采用PV6000二步法检测359例结直肠癌(其中198例有完整的随访资料)及35例癌旁正常组织NF-κB/P65及FHIT表达的异同.结果结直肠癌NF-κB/P65的阳性率为67.7%(243/359),FHIT的阳性率为46.0%(165/359).NF-κB/P65和FHIT均与肿瘤的TNM分期、淋巴结转移及远处转移相关(P均＜0.05).FHIT还与肿瘤的肠壁浸润深度及组织学分级呈负相关(r值分别为-0.29和-0.25,均P＜0.05).NF-κB/P65阳性表达组患者的5年生存率显著低于阴性组,而FHIT阳性组患者的5年生存率则显著高于阴性组(x2值分别为23.25和51.13,均P＜0.05).NF-κB/P65与FHIT在结直肠癌的表达呈负相关(r=-0.167,P=0.019).NF-κB/P65在结直肠癌组织中的表达明显高于在癌旁正常组织中的表达,而FHIT在结直肠癌组织中的表达则明显低于在癌旁正常组织中的表达(x2值分别为40.78和15.93,均P＜0.05).COX多因素分析的结果显示,NF-κB/P65是患者无瘤生存时间及总体生存时间的独立预后因子.结论NF-κB/P65及FHIT在结直肠癌的发生、发展及转移中发挥重要作用,可以作为结直肠癌临床评价肿瘤生物学行为及判断预后的有效指标。

目的 探讨先天性挛缩蜘蛛指畸形的临床诊断和治疗方法.方法 先天性挛缩蜘蛛指畸形患者6例,男1例,女5例;年龄:5～14岁,平均7.5岁.临床表现为类马凡体形、关节屈曲畸形、脊柱侧后凸畸形、肌肉发育不全,四肢肌肌力明显低于正常;外耳廓的畸形,通常为外耳廓上半部分出现皱折.皆合并脊柱侧后凸,其中2例侧后凸于胸段,4例于胸腰段,侧凸Cobb角:85～117°,平均88.6°;后凸Cobb角:75～123°,平均93.6°.分子基因学部分(75%)表现为原纤维蛋白-2基因位点有基因突变.皆用椎弓根钉棒系统或椎板钩行后路手术矫形,其中4例行Smith-Petersen截骨矫正后凸.结果 术后侧凸Cobb角:35～52°,平均37.6°后凸Cobb角:28～54°,平均38.6°.4例得到随访,约6～9个月,平均7.8个月;2例失访.3例骨融合良好,1例术后螺钉拔出并有神经根损伤,行翻修术改用椎板钩后缓解.躯体外观和肺功能明显改善.结论 先天性挛缩蜘蛛指畸形特有的临床表现为脊柱侧后凸Cobb角度大、僵硬,椎弓根发育细小,椎弓根植入困难,后凸多需截骨矫形.要注意与马凡综合征、Stickler综合征、高胱氨酸尿症和Distal arthrogryposis等的鉴别诊断,尤其是与马凡综合征的鉴别诊断。

目的 总结游离至上位椎管内的腰椎间盘突出症的诊断与手术治疗经验.方法 17例向上游离的腰椎间盘突出症患者,男9例,女8例;年龄27～54岁,平均41岁.全部患者均有明确的神经根受压的临床表现,腰椎MRI表现为病变椎间盘突出后向上游离至上位椎管内,挤压马尾神经.14例患者行病侧上位腰椎半椎板开窗减压、间盘切除术;3例患者行上位全椎板减压、间盘切除、椎弓根系统内固定、植骨术.并使用29分法(JOA)评分检查术前、术后14 d和3个月治疗效果.结果 手术时间50～180 min,平均80 min;出血量20～350 ml,平均170 ml.2例术后出现脑脊液漏.使用29分法JOA评分患者从术前的平均6.7分恢复到术后14 d的平均24.2分及术后3个月的平均26.5分,疗效满意.结论 游离至上位椎管内的腰椎间盘突出症临床上应与腰椎管内肿瘤相鉴别.确诊需要依据临床表现和强化腰椎MRI.此型腰椎间盘突出症均需手术治疗,减压切除椎间盘的同时要考虑腰椎稳定性的问题。

目的 探讨特发性肺纤维化(IPF)的免疫学发病机制.方法 采用免疫组织化学法检测1O例特发性肺纤维化患者(IPF组)和5例肺癌患者癌旁正常肺组织(对照组)中人白细胞抗原(HLA)DR的表达情况.结果 IPF组肺泡上皮及细支气管上皮细胞HLA-DR阳性累积积分为27分,对照组累积积分为2分,IPF肺组织肺泡上皮及细支气管上皮HLA-DR表达上调,与对照组比较差异有统计学意义(Z=-3.002,P=0.001).结论 特发性肺纤维化肺泡上皮及细支气管上皮HLA-DR表达上调,推测其可能在上皮损伤、肺组织的异常修复即肺纤维化过程中起重要作用。

目的 探讨α-胞衬蛋白鼻黏膜给药对干燥综合征自发鼠模型NOD小鼠SS病变的抑制作用及其机制.方法以NOD小鼠作为干燥综合征自发鼠模型,8只1组,自4周龄开始分别鼻吸入法给予α-胞衬蛋白1μg和1O μg,隔天给药1次,对照组分别给予磷酸盐缓冲液(PBS)10 μl及谷胱甘肽转移酶(GST)10μg,观察小鼠饮水量的改变.测定血清中的抗α-胞衬蛋白及M3受体蛋白多肽(M3RP)抗体,抗干燥综合征抗原(SS)A抗体、SSB抗体、类风湿因子(RF)及抗核抗体(ANA)等自身抗体.酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定白细胞介素(IL)-10和干扰素-γ,流式细胞仪检测脾细胞FoxP3+T细胞的表达,应用HE染色和免疫组化方法分别检测小鼠颌下腺、腮腺的病理学改变及α-胞衬蛋白的表达.结果(1)鼻吸入α-胞衬蛋白可以抑制NOD小鼠自身抗体的产生.α-胞衬蛋白鼻黏膜免疫组的α-胞衬蛋白抗体和M3RP抗体滴度较对照组减低.差异有统计学意义(P＜0.05).至小鼠17周龄,对照组分别有5只鼠出现ANA阳性,而1μg组和10 μg组分别有2只和3只鼠ANA阳性.(2)鼻吸入α-胞衬蛋白可使NOD小鼠血清IFN-γ水平降低.α-胞衬蛋白1μg组、10 μg组、PBS组及GST组小鼠血清干扰素-γ水平,分别为(42±16)、(37±15)、(87±18)及(72±11)pg/ml,α-胞衬蛋白给药组明显低于对照组(P＜0.05),而IL-10在各组间差异无统计学意义.(3)鼻吸入α-胞衬蛋白可上调NOD小鼠Foxp3+T细胞的数量:1 μg、10 μg、PBS及GST组小鼠脾细胞的表达Foxp3+的CD4+ CD25+T细胞占CD4+CD25+ T细胞的比例分别为(4.0±1.7)%、(4.3±1.0)%、(2.2±0.6)%、(2.3±0.7)%,α-胞衬蛋白治疗组较对照组明显提高(均P＜0.05).(4)鼻吸入α-胞衬蛋白可以抑制NOD小鼠腺体淋巴细胞浸润和α-胞衬蛋白的表达.α-胞衬蛋白给药组淋巴细胞浸润较对照组少,且应用α-胞衬蛋白多抗免疫组化的方法检测,α-胞衬蛋白给药组的α-胞衬蛋白表达明显减少.(5)鼻吸入α-胞衬蛋白可以降低NOD小鼠的饮水量.α-胞衬蛋白1μg、10 μg、PBS及GST组的小鼠于16周龄时饮水量分别为(39.2±2.1)、(40.4±2.5)、(49.3±3.1)及(51.6±2.8)ml,与对照组相比,α-胞衬蛋白免疫诱导后可减少患鼠的饮水量(P＜0.05).结论α-胞衬蛋白是SS的致病性抗原,利用该蛋白鼻黏膜免疫可以上调调节性T细胞的数量,抑制SS动物自身抗体的产生及腺体中淋巴细胞浸润。

目的 观察长期高脂饮食对大鼠胰岛β细胞胰岛素分泌功能的影响,探讨解偶联蛋白2(UCP2)及相关的氧化应激在其中的作用及机制.方法 8周龄SD大鼠随机分为正常饲料组(NC组,20只)和高脂饲料组(HF组,20只).饲养20周检测以下指标:(1)血浆硝基酪氨酸,丙二醛(MDA)和还原型谷胱甘肽(GSH)水平;(2)正常血糖高胰岛素钳夹试验,评价外周组织胰岛素抵抗程度;(3)胰岛细胞表面灌注试验,评价离体胰岛β细胞动态分泌功能;(4)实时荧光定量PCR方法比较两组大鼠胰岛细胞胰岛素受体底物-1(IRS-1)、胰岛素受体底物-2(IRS-2)以及UCP2mRNA表达的变化.(5)免疫组织化学染色及图像分析检测IRS-1,IRS-2在两组大鼠胰岛中的表达.结果 (1)HF组血浆硝基酪氨酸(0.17±0.01)μmol/L和MDA(22±5)nmol/L水平高于NC组(0.14±0.02)μmol/L,(13±3)nmol/L,(P均＜0.05),GSH水平(103±9)mg/ml明显低于NC组(142±9)mg/l,(P＜0.01);(2)HF组葡萄糖输注率(GIR)较Nc组明显降低(P＜0.01);HF组葡萄糖刺激的胰岛素分泌(GSIS)功能明显下降(P＜0.01);(3)HF组胰岛细胞IRS-1及IRS-2mRNA表达分别降低42.3%、28.1%,UCP2表达增高32.5%(P均＜0.05).(4)HF组胰岛IRS-1和IRS-2的表达较对照组分别降低26.3%(P＜0.05)和11.2%(P＞0.05).(5)UCP2与胰岛细胞IRS-1 mRNA表达呈负相关(r=-0.621,P＜0.05);且与IRS-2mRNA表达也呈负相关(r=-0.416,P＜0.05).结论 长期高脂饲养能导致大鼠胰岛细胞胰岛素信号分子表达下降,β细胞胰岛素分泌功能受损,具体机制推测与UCP2相关的氧化应激增强有关。

目的 分析5-氨基酮戊酸-光动力学疗法(ALA-PDT)对宫颈癌裸鼠移植瘤的体内疗效,对不同给药途径的光动力学治疗(PDT)效果进行比较,以寻找光毒反应最小的给药方式.探讨ALA-PDT诱导宫颈癌细胞凋亡的作用途径.方法 选择人宫颈癌Me180细胞系建立裸鼠宫颈癌移植瘤模型,通过人宫颈癌裸鼠移植瘤体内抑瘤实验、常规染色、免疫组化法检测ALA-PDT对宫颈癌肿瘤组织凋亡抑制蛋白生存素(Survivin)和血管内皮细胞生长因子(VEGF)蛋白表达的影响等方法,对局部给药和尾静脉给药两种给药方法 进行比较研究.相对实时荧光定量法检测ALA-PDT对宫颈癌肿瘤组织凋亡抑制基因Survivin和Bcl-2、促凋亡基因P53、Bax、Bad mRNA表达的影响.结果 局部给药PDT组的肿瘤体积[(0.09 ±0.02)cm3]与对照组[(0.67±0.06)cm3]相比明显减小,差异有统计学意义(P＜0.01),其中局部给药PDT组在7～14 d时体积最小,且体积减小最明显.HE常规染色可观察到PDT组肿瘤受激光照射的皮下细胞区域坏死明显.免疫组化检测结果 表明,ALA-PDT可显著地抑制宫颈移植瘤组织的Survivin和VEGF的蛋白表达.移植瘤组织mRNA的相对实时荧光定量结果 证明PDT治疗后凋亡抑制基因Survivin和Bcl-2的mRNA的表达明显降低(均P＜0.01),而促凋亡基因P53、Bax、Bad mRNA表达水平稍有增高,但差异无统计学意义.结论 ALA-PDT对宫颈癌治疗是有效的.临床用光动力治疗宫颈癌或癌前病变患者应尽量使用局部给药方式,以减少PDT光毒作用的危害和不便。

目的 探讨新近克隆出来的6次跨膜的前列腺上皮抗原--STEAP1基因的功能.方法 从人前列腺癌组织钓取STEAP1基因,亚克隆人表达载体.稳定转染至甲状腺上皮细胞(FRTAP2320).利用RT-PCR和Western印迹方法鉴定STEAP1基因和蛋白表达.采用细胞生长曲线观察细胞生长情况,二氯荧光黄双乙酸盐测定细胞内活性氧(ROS)水平.结果 成功获得了稳定表达STEAP1基因的甲状腺上皮细胞系,该细胞系生长速度明显高于对照组;转染STEAP1基因的甲状腺上皮细胞内ROS水平高于对照组(P＜0.01).结论 STEAP1的高表达通过诱导细胞内ROS水平增高,促进细胞快速生长。

类风湿关节炎(RA)是以关节滑膜慢性、进行性炎症为病理特征,以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫病.RA关节外的表现可以累及全身各系统,包括心血管系统。

患者50岁,孕3产3.因腹胀伴胸闷,心悸1年于2006年12月13日入院.入院前经1年观察和中西医保守治疗,症状无缓解,并出现明显的下肢静脉曲张,心尖区可闻及3级吹风样收缩期杂音,心功能Ⅱ级乙。

由中华医学会、中华医学会麻醉学分会主办,湖南省医学会及湖南省麻醉学分会承办的2007年中华医学会全国麻醉学术年会于2007年9月6-9日在湖南省长沙市国际会展中心隆重召开。