2006年 · 第86卷第35期

近20年来,随着对风湿病发病机制及临床研究的不断深入,其治疗方法亦日趋成熟和规范,这些疾病的完全缓解率也不断提高.风湿病多为"不治之症"的概念已成为过去.但是,由于国内对这些疾病的认识相对滞后,临床上仍有大量患者未得到及时的正确治疗,并因此而迁延不愈或致残,甚至危及生命.事实上,许多临床研究已经证明,经规范的个体化治疗,大多数风湿病可完全缓解.临床医师应为每一例患者提供既有治疗效果,又无明显不良反应的个体化治疗方案.本文结合近年来的临床研究进展,就几种主要风湿病的个体化治疗进行讨论。

目的 应用多导睡眠图(PSG)探讨利培酮对首发精神分裂症患者睡眠脑电活动的影响.方法 25例患者连续进行4夜PSG描记,其中第3、4晚睡前予1.2 mg利培酮,观察用药后PSG的变化.结果 患者组服用利培酮后夜间睡眠总时间增加(基线睡眠值378 min±30 min,第3晚服药后406min±34 min,第4晚服药后427 min±31 min,F=34.762,P＜0.01),睡眠效率提高(基线睡眠值86%±10%,第3晚服药后90%±10%,第4晚服药后93%±12%,F=3.215,P＜0.05),觉醒时间减少(基线睡眠值34 min±17 min,第3晚服药后23 min±15 min,第4晚服药后19 min±8 min,F=7.459,P＜0.01),S1阶段减少(基线睡眠值22%±10%,第3晚服药后15%±9%,第4晚服药后18%±9%,F=4.12,P＜0.05),S2阶段增加(基线睡眠值54%±16%,第3晚服药后56%±18%,第4晚服药后65%±11%,F=3.484,P＜0.05).而睡眠潜伏期和慢波睡眠(SWS)尚未见明显变化.结论 利培酮能改善睡眠质量。

目的 观察外源性一氧化碳(CO)对肢体缺血再灌注(IR)患者血清所致中性粒细胞(PMN)凋亡的影响及核因子(NF)κB的作用.方法 分离培养人外周血PMN,置于24-孔培养板,分为4组(n=16):对照组,对照+CO,IR和IR+CO组.IR和IR+CO组细胞应用肢体IR患者血清代替培养基孵育,其余两组应用健康志愿者血清培养.IR+CO组和对照+CO组细胞置含有0.025%CO和5%CO2的空气中孵育.对照组和IR组细胞始终在含5%CO2空气中孵育.应用流式细胞学技术检测PMN凋亡率,进行PMN DNA电泳观察梯状带情况,应用电泳迁移率(EMSA)检测PMN核内NF-κB活性.结果 与对照组相比,IR组PMN凋亡百分率显著降低、NF-κB活性明显增强;与IR组相比,IR+CO组PMN凋亡百分率显著增高、NF-κB活性明显降低,出现典型DNA梯状带.结论 外源性CO可改善肢体IR患者血清所致的PMN凋亡抑制,其机制与下调NF-κB活性有关。

目的 确定直肠侧韧带的解剖位置和构成及与直肠中动脉、盆丛的关系.方法 采用全直肠系膜切除(TME)技术,解剖58例沿正中矢状面切开的人半骨盆标本,确认直肠侧韧带,测量侧韧带中点距骶骨岬和尾骨尖的距离,将侧韧带横行切断行病理学检查.解剖盆丛和直肠中动脉,明确二者与侧韧带的关系.结果 58例半骨盆均可解剖出侧韧带.侧韧带自第二、三、四骶骨前缘的外侧部分发出,连于直肠及其系膜中1/3的后外侧.右侧侧韧带的中点距骶骨岬的距离为(8.3±1.6)cm,左侧为(8.4±1.4)cm;右侧侧韧带中点距尾骨尖的距离为(5.2±1.4)cm,左侧为(5.0±1.3)cm.右侧侧韧带的宽度(头肛径)为(3.2±0.4)cm,左侧为(3.1±0.4)cm.组织学检查,侧韧带由疏松结缔组织构成,主要成分为纤维组织、脂肪组织、血管、神经束等.半骨盆中发现直肠中动脉者占83%(48/58),该动脉穿经侧韧带者47%(27/58).以盆丛为界,可将侧韧带分为内外两部分,外侧包括髂血管的分支,内侧包括盆丛发出的直肠支和直肠中动脉的内侧部分.结论 直肠侧韧带是一个明确的解剖结构,主要由桥接于直肠及其系膜后外侧和第二、三、四骶骨体外侧部分的疏松结缔组织构成,侧韧带距尾骨尖的距离小于距骶骨岬的距离.侧韧带中含有盆丛及其直肠支、直肠中动脉或其分支,是血管和神经进入直肠和淋巴自低位直肠流向髂血管周围淋巴结的通道。

目的 观察银杏叶提取物(GBE)对N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体过度激活导致海马神经元和脑损伤作用的影响并探讨其可能机制.方法 用锥虫蓝染色和乳酸脱氢酶(LDH)测定等方法评估GBE对海马神经元兴奋毒性损伤的影响,并运用全细胞膜片钳记录观察GBE对大鼠海马急性分离神经元NMDA受体激活电流的调制作用;以Longa评分、红四氮唑、神经元核蛋白和微管相关蛋白-2免疫组化染色等方法评估GBE对大鼠局灶性脑缺血损伤的保护作用.以上GBE干预作用均与NMDA受体特异性拮抗剂MK-801作比较.结果 150μg/ml GBE预处理可有效地保护暴露于NMDA+甘氨酸的海马神经元,使细胞生存率提高到85.2%±5.2%,LDH漏出减少到87 U/L±8U/L,但此效应弱于MK-801(P＜0.05);预加0.1 mg/ml GBE可明显抑制由NMDA和甘氨酸共同作用能引起的内向电流(INMDA),抑制率为40%±17%,50 μmol/L MK-801的抑制率为78%±18%,两组差异有统计学意义(P＜0.01);用标准细胞外液进行冲洗后,GBE组INMDA可恢复至91%±8%,而MK-801组不能(P＜0.05).GBE预处理可有效缓解大鼠局灶性脑缺血损伤,其保护作用弱于MK-801(P＜0.05),但没有MK-801所引起大鼠严重的行为学毒性反应.结论 GBE预处理能对抗NMDA受体过度激活所致海马神经元毒性损伤和大鼠局灶性脑缺血损伤,可能与通过拮抗NMDA受体有关,此保护作用及其与NMDA受体结合力均弱于MK-801,无行为学毒性反应,使抗兴奋毒性临床干预成为可能。

目的 评价结直肠癌腹腔镜手术的短期疗效和安全性.方法 检索2005年12月前已公开发表的比较结直肠癌腹腔镜手术与开腹手术短期临床效应差异的前瞻性随机对照试验(randomized controlled trials,RCT).按纳入和排除标准筛选后进行质量评分,提取短期临床效应指标,进行荟萃分析.结果 9项RCT纳入荟萃分析,平均质量评分(7.6±0.6)分.腹腔镜手术组与开腹手术组患者基本特征均衡.较之开腹手术组,腹腔镜手术组切口长度减少12 cm[95%CI(-13.51～-10.49),P＜0.01],出血量较开腹手术组减少约75ml[95%CI(-86.06～-62.99),P＜0.01],但是手术时间延长42 min[95%CI(32.18～52.50),P＜0.01].标本长度、切缘阳性率及淋巴结检出数量等,两组差异均无统计学意义.两组患者术中并发症、术后总体并发症和具体并发症发生率差异无统计学意义.腹腔镜手术组患者术后第一天疼痛更轻[加权均数差WMD=-0.80,95%CI(-1.26～-0.34),P＜0.01],肠外镇痛药使用量更少[标准化均数差SMD=-0.31,95%CI(-0.42～-0.21),P＜0.01],同时其术后排气时间、肠蠕动恢复时间、饮食恢复时间及出院时间均早于开腹手术组患者(P＜0.05).结论 腹腔镜手术可安全地根治结直肠癌,对患者的创伤亦明显减少。

目的 研究糖皮质激素对小鼠哮喘模型气道黏液过度分泌的作用及机制.方法 将24只BALB/c小鼠随机分为对照组、哮喘组和哮喘+地塞米松组,每组8只.各组小鼠于末次激发24h后进行麻醉,留取不同标本,观察支气管肺泡灌洗液(BALF)中细胞总数和嗜酸性粒细胞数,AB-PAS染色了解气道杯状细胞变化,用RT-PCR和免疫组织化学染色分别检测肺组织黏蛋白基因MUC5AC mRNA和蛋白、白细胞介素4(IL-4)mRNA.结果 与对照组相比,哮喘组BALF嗜酸性粒细胞和气道杯状细胞均明显增多,而哮喘+地塞米松组明显减少;哮喘组肺组织MUC5AC mRNA(0.5341±0.0303)和蛋白(0.1906±0.0008)、IL-4 mRNA(0.6265±0.0932)均较对照组(分别为0.1994±0.0128、0.1194±0.0007和0.2389±0.0289)明显增加(P均＜0.01),哮喘+地塞米松组(分别为0.2729±0.0345、0.1456±0.0003和0.2424±0.0260)均明显高于哮喘组(P均＜0.05),但哮喘+地塞米松组IL-4 mRNA和对照组差异无统计学意义(P＞0.05),MUC5AC mRNA和蛋白较对照组均明显降低(P均＜0.01).结论 糖皮质激素可减轻哮喘小鼠肺组织炎症,并可能通过下调MUC5AC和IL-4表达在气道黏液过度分泌中起治疗作用。

目的 探讨急性脊髓损伤(SCI)后的特征性改变的分子机制.方法 SD大鼠9只随机分为3组:SCI8 h组(3只)、72 h组(3只)及对照组(3只),用改良的Allen's撞击法建立大鼠脊髓挫伤模型,应用含有13 200条大鼠基因的cDNA表达谱基因芯片对大鼠脊髓外伤性损伤后8 h和72 h的基因表达谱变化进行分析,并用RT-PCR方法对其中12条基因的表达水平变化进行验证.C/EBPδ基因的表达水平变化采用免疫组化和原位杂交方法进行验证.结果 SCI 8 h,52个基因的表达出现显著性变化,上调基因包括转录因子、早期快反应基因、氧化应激、补体、促炎症及抗炎症反应基因等;下调基因包括离子通道、突触及囊泡相关蛋白、神经丝蛋白、细胞骨架相关蛋白和髓鞘相关糖蛋白等.SCI 72 h,44个基因的表达出现显著性变化,包括生长因子、GTP酶、癌基因及抑癌基因、泛素系统相关蛋白等,这些基因在神经元的生长/分化/存活、修复和再生等方面起重要作用.12条基因RT-PCR的验证结果与芯片的结果相符合.结论 SCI早期多种基因表达出现显著性变化,C/EBPδ是一个在损伤脊髓组织中高表达的基因,很可能是一个治疗SCI介入靶点。

目的 探讨强直性脊柱炎(AS)患者经两种肿瘤坏死因子抑制剂治疗后,其血清基质金属蛋白酶(MMP)-3浓度的变化.方法 用人鼠嵌合的抗肿瘤坏死因子单克隆抗体Infliximab(英利昔单抗)和重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白Etanercept(依那西普)分别治疗了47例和26例活动期AS患者,在治疗前和治疗后不同时间点分别留取外周血清,应用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测不同时间点血清中MMP-3的浓度,并与临床参数进行统计学分析.结果 Infliximab治疗AS患者6周后,与治疗前的基线期相比,血清MMP-3的水平在第2、6、10周均显著下降(P＜0.01);在第2、6和10周,MMP-3水平与血红细胞沉降率(ESR)之间呈显著相关性(P＜0.05).Etanercept治疗AS患者12周后,与治疗前相比,血清MMP-3的水平在第1、2、4、8和12周均显著下降(均P＜0.01);在治疗前(0周)MMP-3的浓度与ESR(r=0.74,P＜0.01)、C-反应蛋白CRP(r=0.72,P＜0.01)之间均呈显著相关性;在治疗结束(12周)时,MMP-3的浓度与ESR之间也具有显著相关性(r=0.43,P=0.029),与CRP之间的相关性未达到显著性(r=0.37,P=0.061).结论 Infliximab和Etanercept不仅能显著降低通常用于评价病情活动的客观指标ESR和CRP,而且还能显著降低AS外周血清中MMP-3的浓度.MMP-3与AS的发病和病情活动有关,MMP-3有可能与ESR和CRP一样作为评价AS病情活动和评价抗肿瘤坏死因子抑制剂治疗AS疗效的一个有用的客观指标。

目的 比较酶联免疫吸附实验(ELISA)、免疫双扩散(ID)和免疫印迹(IB)3种方法检测抗-SSA/Ro抗体,评价3种方法的符合度,同时提高IB检测相对分子质量52 000条带的认识.方法 采用ELISA法、IB法及ID法检测以下3组对象的抗-SSA/Ro抗体水平:正常献血员血清122份;实验室常规检测血清7736份;诊断明确结缔组织病血清166份.结果 (1)正常献血员122份血清ELISA、ID和IB检测抗-SSA/Ro抗体全部阴性;(2)实验室常规检测的7736份血清,IB检测相对分子质量52 000阳性1085例,其中抗核抗体和其他抗-ENA抗体均阴性的有92份,该组病人经过ID和ELISA两种方法检测全部阴性;(3)结缔组织病组166例,ELISA、ID和IB检测抗-SSA/Ro抗体的阳性率分别是76.5%(127/166),65.1%(108/166),49.4%(82/166);(4)结缔组织病166份血清中,ELISA和ID两种方法检测的符合率88.6%(147/166),两种方法的比较,χ2=17.1,P＜0.001;ID和IB两种方法检测的符合率为75.9%(126/166),两种方法的比较,χ2=15.6,P＜0.001;(5)ELISA和ID进行Spearman等级相关分析,相关系数为0.828,P＜0.001.结论 (1)ELISA和ID特异性优于IB.(2)IB特异性较差,但如果同时ANA和或抗-ENA其他条带阳性,特异性会显著提高.(3)ELISA敏感性优于ID,ID敏感性优于IB.(4)ELISA和ID结果在数值上存在显著的正相关关系。

目的 了解发展为明确自身免疫性疾病的未分化结缔组织病(UCTD)的临床特点.方法 随机选取1105份住院病例,其中系统性红斑狼疮(SLE)751例、系统性硬化症(SSc)63例、多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)103例,干燥综合征(pSS)159例,重叠综合征29例.对发病时符合UCTD患者的临床特点及免疫学指标进行分析.结果 75例SLE、27例SSc、15例PM/DM、26例pSS和2例重叠综合征患者,共176例是由UCTD经过平均2～5年发展而来.发展为SLE的患者在发病时以关节痛或关节炎最为常见,分别为56%(42/75)和28%(21/75),抗核抗体阳性率为58.7%(44/75);发展为SSc的患者中,85.2%(23/27)以雷诺现象为首发症状;发展为PM/DM的患者以皮疹或颜面浮肿为主要表现分别占40%(6/15)和33.3%(5/15);而发展为pSS的患者则以口干或眼干为常见的表现,占53.8%(14/26).结论 UCTD可发展为明确的自身免疫性疾病/弥漫性结缔组织病,包括SLE、SSc、pSS、PM/DM及重叠综合征.UCTD的转归与发病时的临床特点有关。

目的 探讨神经精神狼疮(NPSLE)患者血清/脑脊液(CSF)中特异/非特异的神经反应性自身抗体,在NPSLE发病中的作用.方法 收集NPSLE组25例患者和系统性红斑狼疮(SLE)伴中枢神经系统(CNS)感染对照组11例患者的血清和脑脊液,另收集SLE不伴神经精神累及(non-NPSLE)对照组10例患者血清,分别以人喉癌上皮细胞(Hep-2)和猴小脑组织和外周神经薄片为抗原基质检测自身抗体荧光模型.结果N PSLE组和两组SLE对照组血清抗核抗体(ANA)阳性率差异无统计学意义(P＞0.05),NPSLE组CSF的ANA阳性率为60%(15/25),SLE感染对照组为27%(3/11)(P＜0.01);PSLE组血清神经组织反应性抗体的阳性率显著高于SLE感染对照组和non-NPSLE对照组比较差异有统计学意义(P＜0.001).结论 (1)SLE患者CSF ANA阳性率与SLE活动和神经系统累及有关,尤其重症病例可见较高滴度;(2)血清中神经组织反应性自身抗体阳性与NPSLE发病有关,其产生和发病机制有待探究。

病历摘要 　　患者,女,40岁.因低热4月,四肢麻木3月于2000年6月28日入院.2000年2月无诱因低热,体温37.2～37.8℃,伴乏力.2000年3月渐起四肢肢端麻木.超声心动图示中等量心包积液,腹部B超示肝脾大、腹水.发病以来皮肤变黑,体重下降5kg,大小便正常.否认皮疹、关节痛、口眼干等.既往史:青霉素过敏,余无特殊.月经史正常.入院体格检查:体温37.3℃,血压130/75 mm Hg,心率70次/min,神清,全身广泛色素沉着,左手无名指可见红色疣状物.双颌下肿大淋巴结各1枚,直径1 cm,质中,无压痛。

炎症是人体对感染、体内抗原抗体结合以及机械损伤的一种自身反应.适度的炎症反应对人体是有益的,而过度的或持续的炎症反应却会引起组织损伤和诱发疾病.糖皮质激素(GC)可以纠正炎症反应的失调,在临床中常被用来治疗类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、肾小球肾炎、多发性硬化、银屑病等炎症反应异常引起的疾病,主要是通过其与糖皮质激素受体(GR)的结合,经不同途径发挥作用,然而,这种多效性作用也会产生不良反应,引起儿童生长迟缓,免疫抑制,高血压,抑制伤口修复,骨质疏松以及代谢紊乱等.研究这些机制,有助于我们认清药理作用与副作用发挥的不同途径,从而研制出更完备的制剂。

随着现代先进诊疗技术的开展、抗生素和免疫抑制剂的广泛使用,不动杆菌的临床检出率逐年增多,此菌已成为引起严重致死性院内感染主要病原菌,常引起医院获得性肺炎、菌血症、泌尿系统感染、脑膜炎、软组织感染以及腹腔内感染等,尤其在重症监护室(ICU)患者中最常见.碳青霉烯类抗生素是目前所使用的抗菌药物中抗菌谱最广,抗菌活性最强,具有快速杀菌作用的一类抗菌药物,但随着此类药物的广泛使用,细菌也逐渐出现了耐药.国外学者[1]在1991年首次发现耐碳青霉烯类抗生素不动杆菌且为多重耐药菌株以来,不断有学者报道[2,3]耐碳青霉烯类抗生素不动杆菌属菌株.近来报道了[4,5]产生获得性碳青霉烯酶多起在ICU、血液病房多重耐药不动杆菌感染引起的暴发流行,使不动杆菌感染治疗陷入无药可用的境地,病死率很高,临床治疗面临着严峻的挑战.本文综述了不动杆菌属对碳青霉烯类抗生素耐药机制和治疗的进展。

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)是老年人常见的引起不可逆视力下降的常见原因,在美国AMD是造成老年人失明的首要原因.认知障碍常见于老年人群,可由阿尔茨海默病等神经变性病、脑血管病等原因引起.由于AMD和认知障碍均涉及神经元变性,人们试图寻找二者的关联.有报道AMD与75岁以上老年人发生阿尔茨海默病相关,但调整吸烟和动脉粥样硬化等因素后这种相关性被显著削弱.关于AMD与认知障碍的关系目前尚无肯定的结论.美国年龄相关眼科疾病调查(the age-related eye disease study,AREDS)研究组对11个中心的2946例受试者的流行病学调查发现有明显视力下降的进展期AMD与认知障碍呈正相关,该研究发表于近期的<眼科学文献>(Arch Ophthalmol,2006,124:537-543)。

已有研究表明高灵敏性C反应蛋白(hsCRP)对心血管事件具有较强的预警性,且与动脉粥样硬化呈正相关作用;糖化血红蛋白A1C(HbA1c)的增高也是动脉粥样硬化发展的明确危险因素,并且在非糖尿病患者中也是致心血管疾病和致死的独立的危险因素.HbA1c与高血糖症相关,hsCRP与炎症相关.二者都是动脉粥样硬化的危险因素,但是目前观察二者联合作用这方面的资料尚少见。

我们从1998年1月至2005年10月充分利用Foley导尿管的结构特征,协助开展不停跳心脏直视手术,临床上获得了满意效果。

随着肺癌和肺结核临床诊疗规范指南的推广,治疗前肺部肿物的确诊已成为常规,特别是化疗和放射治疗前必须要取得病理学诊断.目前常用的影像学诊断如胸片、胸部CT、胸部MRI等对其诊断的正确率在50%～70%左右,具有较高特异性和敏感性的正电子发射计算机断层摄影术扫描(positron emission tomography,PET)因其价格因素尚不能在临床普遍应用.经皮肺穿刺活检仍是确诊肺部肿物的常用手段[1].由于老一代CT定位准确性差、易受患者呼吸影响,且传统穿刺活检针取材少、阳性率低且易发生胸壁种植转移等缺点,CT引导下经皮肺穿刺活检术的临床推广和应用曾受到影响.新一代64排螺旋CT和新一代新型肺切割活检针在临床操作、诊断准确性、并发症发生率等方面具有独特优势。

医源性喉环杓关节半脱位(arytenoid subluxation,AS)不多见,常为气管内插管麻醉或鼻胃管插入所致.早期诊断和治疗极为重要,否则可致关节粘连和固定,而有持久声嘶并可能引起医疗纠纷.浙江大学医学院附属第二医院耳鼻咽喉科临床音声学门诊从1993年1月至2004年12月共诊治AS 61例,现报道如下。

患者男,48岁,因4年内发生呕血2次于2005年12月3日入院.患者4年前初发呕鲜血,合并柏油样便,经过内科胃镜下止血和药物治疗后好转,1个月前再次发生类似症状,经过保守治疗后好转.患者40年前即发现脾脏增大,但无相关发热等症状和疫区疫水接触史.体格检查:腹壁静脉曲张,无腹水症和腹部疼痛症状,肝肋下未及,脾肋下10cm,质地略硬,无下肢水肿.实验室检查:血常规提示血三系降低,其中白细胞2.2×109/L,红细胞2.4×1012/L,血红蛋白65g/L,血小板5.6×109/L;血生化提示肝功能正常,凝血指标正常,乙肝、丙肝病毒学指标正常,Ⅳ型胶原正常.影像学检查:腹部B超提示肝回声均匀,体积正常,巨大脾脏;彩超:门脉增宽为2.5 cm,脾静脉增宽为2.2 cm,内有附壁血栓,脾静脉旁发现巨大动脉瘤,直径4 cm,其血流可疑与脾静脉间有动静脉瘘;腹部增强CT:巨大脾脏,脾动脉瘤位于脾动脉中段,脾动静脉瘘不明确.上消化道造影:食管静脉曲张,但胃底静脉曲张不显著。