2006年 · 第86卷第25期

脊柱内固定技术的应用已经有几十年的历史.一般认为真正意义上的脊柱内固定始于20世纪50年代,Paul Harrington为矫正脊柱侧弯和维持矫形研制了第一种后路内固定系统即Harrington系统(哈氏棒),并于1962年报道了临床应用结果。

随着科学的进步,在腰椎固定融合方面,新的手术技术、内固定器械以及植骨材料层出不穷,但是否真正提高了腰椎疾病的治疗效果,目前尚存在争议。

腰椎退行性疾病是由于腰椎退行性改变引发椎间盘功能异常,腰椎韧带松弛,关节突增生,同时可以进一步导致运动节段失稳定的临床症候群。

脊柱内固定术能够在矢状面和冠状面提供较好的矫正,确切的脊柱融合.目前脊柱手术中使用内固定器材的病例日益增多,特别是在治疗脊柱畸形和脊柱不稳病例的过程中.脊柱内固定手术部位的深部感染发生率相对较低,但脊柱手术后内植物周围深部感染会造成住院时间延长,治疗费用增加,患者及其家属的生理及心理上的巨大打击.内植物周围感染的处理十分棘手,早期诊断和处理术后深部感染对于提高感染控治率,缩短康复过程,减少治疗费用具有重要意义。

目的 研究中国人遗传性脊髓小脑型共济失调7型(SCA7)的临床和分子生物学特征.方法应用聚合酶链反应、聚丙烯酰胺凝胶电泳、毛细管电泳等技术,检测临床诊断为脊髓小脑型共济失调(SCA)的184个家系245例患者和71例散发SCA患者以及163名正常人的SCA7基因内CAG三核苷酸重复次数,对异常等位基因片段进行DNA测序,并对其中一个大家系进行连锁分析.结果检出3个SCA7家系(15例患者),阳性率为1.6%,测序证实异常等位基因的CAG重复次数为38～71次,其他SCA患者以及正常人的SCA7等位基因CAG重复次数为6～15次.其中2个家系存在遗传早现现象,特别在父系遗传时更明显.对其中一个家系进行连锁分析结果在微卫星标记D3S1300处获得两点最大LOD值为2.82(θ=0.00).结论SCA7是少见的SCA亚型.SCA7基因异常重复突变是SCA7的致病原因,38次CAG重复是目前国内报道的SCA7最小的病理性扩增。

目的 评价应用皮内试验和血清特异性IgE(sIgE)检测方法诊断蒿属花粉症的临床价值方法对1150例(5～75岁)夏秋季变应性鼻炎和哮喘患者进行蒿属花粉等20种吸入过敏原皮内试验和蒿属花粉血清sIgE检测.皮内试验所用蒿属花粉和豚草花粉浸液浓度1:1000(w/v),其他变应原为1:100(w/v).对所有入选者进行蒿属花粉sIgE检测.根据典型病史、皮内试验和sIgE检测结果建立临床综合诊断确诊标准并以此标准评价皮内试验和sIgE检测的临床价值结果以临床综合诊断为确诊标准时,皮内试验的敏感度(96.2%)、特异度(74.2%)、阳性预期值(93.5%)、阴性预期值(85.7%)和诊断的准确率(91.6%)等评价指标均高于单纯以sIgE≥0.35 kUa/L为参考标准时皮内试验的各项评价指标;sIgE检测的敏感度(97.6%)、特异度(94.9%)、阳性预期值(98.7%)、阴性预期值(91.1%)和诊断的准确率(97.0%)等评价指标高于单纯以皮内试验≥5 mm为参考标准时体外试验的各项评价指标.当以皮内试验≥10 mm或sIgE≥0.70 kUa/L为阳性标准时,皮内试验和sIgE检测的假阳性率分别从35.0%和22.7%降至25.6%和5.1%.结论皮内试验和sIgE检测有很好的相关性,但两者诊断蒿属花粉症均有假阳性的可能,皮内试验假阳性率高于sIgE检测.当单独使用皮内试验或sIgE检测诊断蒿属花粉症时,提高其阳性诊断标准可降低假阳性率。

目的 调查人群中高尿酸血症的患病率并对其相关因素进行分析.方法对1997名体检人群进行横断面调查,通过Logistic多元回归模型分析与高尿酸血症相关的人口学特征、饮食和生活习惯及临床指标.结果该人群中男性高尿酸血症的患病人数163例,占13.8%;女性46例,占6.0%.Logistic多元回归模型显示男性、少数民族(回族)、肾功能重度受损、使用利尿剂、超重/肥胖、高血压、高甘油三脂血症与高尿酸血症的危险性升高相关,而退休与高尿酸血症的危险性降低相关.结论男性、少数民族(回族)、肾功能重度受损、使用利尿剂、超重/肥胖、高血压、高甘油三酯血症可能是高尿酸血症的危险因素;退休可能是保护因素。

目的 分析类风湿关节炎(RA)患者的心脑血管病(CCVD)发病率和发病情况;探讨RA患者合并CCVD的危险因素.方法回顾性分析了568例RA患者的一般情况、发病情况、实验室检查、治疗方案以及治疗反应(欧洲抗风湿联盟EULAR反应标准),以及CCVD患病情况和传统危险因素;分析了RA合并CCVD的危险因素.结果(1)RA合并CCVD共92例(16.20%),包括冠状动脉粥样硬化性心脏病49例,占53.26%;脑血管疾病21例,占22.83%;高血压性心脏病合并冠心病12例,占13.04%,其中2例合并心力衰竭;彩色多普勒提示大～中动脉粥样硬化斑块形成6例,占6.52%;肢端坏疽4例(4.34%).(2)RA是否合并CCVD与DAS28病情活动性评分、血小板计数、C反应蛋白(CRP)水平和关节外脏器受累数有关(分别P＜0.001,OR=9.67;P＜0.015,OR=6.91;P＜0.003,OR=1.35;P＜0.015,OR=2.14),与传统CCVD危险因素及其数目无关.(3)CCVD发生与治疗反应、是否进行有效的危险因素干预、长期应用Cox-2选择性的非甾体类抗风湿药和较大剂量糖皮质激素治疗相关(分别P=0.006,RR=2.31;P＜0.001,RR=5.90;P＜0.001,RR=2.63;P=0.013,RR=1.34).结论RA患者CCVD发生率高,RA病情活动、高炎性反应状态、关节外脏器受累、治疗反应差、长期使用较大剂量糖皮质激素和选择性环氧化酶-2(Cox-2)抑制剂和没有有效的传统危险因素干预是RA合并CCVD的危险因素。

目的 探讨化疗药物诱导膀胱癌细胞凋亡及其对X染色体连锁的凋亡抑制蛋白(XIAP)表达和caspase-3剪切的影响.方法培养4种膀胱癌细胞系RT4、MGH-U1、EJ及T24,用低剂量阿霉素和丝裂霉素诱导凋亡启动,用细胞增殖分析试剂盒CCK-8分光法测定不同浓度化疗药物对膀胱癌细胞的杀伤力,确定化疗敏感细胞和耐药细胞,流式细胞术检测化疗药物诱导的细胞凋亡变化;用Western印迹检测阿霉素和丝裂霉素对膀胱癌细胞XIAP蛋白水平及caspase-3剪切的影响.结果4种膀胱癌细胞系中XIAP的表达水平差异无统计学意义.随着阿霉素和丝裂霉素的浓度增高,CCK-8检测到化疗药物对膀胱癌细胞的抑制率相应增加,流式细胞术检测到化疗药物诱导的细胞凋亡率相应增加.在化疗敏感的RT4细胞中可见caspase-3的剪切随着化疗药物浓度的增高而加强,而XIAP的蛋白水平却相应下降.这种效应在耐药的T24细胞中却不明显.结论阿霉素和丝裂霉素能剂量依赖性地杀伤膀胱癌细胞,而且这种杀伤力是通过诱导膀胱癌细胞凋亡实现的,XIAP和caspase-3与膀胱癌细胞的化疗耐药有一定相关性。

目的 研究经椎间孔腰椎体融合术(TLIF)治疗高位腰椎间盘突出症的效果和优点.方法回顾性分析TLIF治疗的18例高位腰椎间盘突出症的手术经过、效果和并发症.术中先行椎弓根内固定,切除一侧或双侧上下关节突,通过椎弓根螺钉撑开椎间隙,经椎间孔显露并切除椎间盘并处理椎间隙,置入钛网或椎间融合器.结果单侧经椎间孔椎间盘切除14例,双侧经椎间孔椎间盘切除4例.手术平均时间82.3 min,术中平均出血323 ml,无脊髓神经损伤.术后随访12～54个月,平均19.8个月.优11例,良4例,可3例,优良率83.3%.术后未见症状加重或复发,椎间隙高度及腰椎前凸恢复良好,无内固定失败等并发症.结论TLIF可彻底切除椎间盘,可恢复并维持腰椎正常生理曲度,防止术后腰椎失稳,是治疗高位腰椎间盘突出症的有效的手术方式之一。

目的 临床验证枢椎侧块枢椎椎弓根钉棒技术治疗不稳定寰椎骨折的可行性和可靠性及其价值.方法共收治寰椎骨折17例,其中不稳定性寰椎骨折为14例,对11例进行了有限内固定.11例中有6例合并轴向不稳及横韧带断裂;1例合并C2椎板骨折;余4例均为单纯轴向不稳.在解剖定位和透视辅助下进行枢椎侧块螺钉和C2椎弓根钉的置入后,两侧分别行钉棒联结固定;棒间横连接加压进行枢椎侧块的分离复位,恢复原有的枕骨、寰椎、枢椎间解剖吻合关系,合并轴向不稳及横韧带损伤者行C1-C2植骨融合术.结果平均手术时间124 min(90～176 min);平均失血量432ml(270～1200 ml);平均透视时间18 s;11例患者均未发生神经、椎动脉和其他手术相关并发症.全部患者均于术后5日颈托固定后下地行走;术后脊髓损伤症状无加重.1例因电刀灼伤C1-C2间段椎动脉致椎动脉破裂,止血纱布、骨水泥填塞止血,未出现颅脑缺血症状.3个月颈椎侧位X线片显示均获得骨性愈合,无明显不稳征象.经术后CT证实骨折复位.结论针对具有不稳定性的寰椎骨折或合并寰横韧带损伤患者可在解剖定位和透视辅助下进行寰椎侧块枢椎椎弓根钉棒及横连接加压固定,达到枕骨、寰椎、枢椎间的解剖复位和维持,该短节段的生理性修复技术成功应用于严重寰椎骨折治疗有可能改变原有的治疗观念。

目的 探索椎间融合器在腰椎后路再手术中应用的适应证及技术要领.方法回顾性分析17例腰椎后路再手术,手术顺序为腰椎椎管减压、硬膜及神经根粘连松解、椎间盘髓核摘除、 后路椎间融合器植入、经椎弓根内固定、腰椎横突间植骨术.定期随访,按Macnab法疗效标准评定临床效果.腰椎椎间融合效果按照Brantigan评定标准进行评价.结果手术涉及的23个椎间隙(L3-45例,L4-58例,L5-S14例)内植入27枚融合器,所有患者术后2周下地行走,出院时伤口均一期愈合,无神经损伤;5例术中硬膜破裂,缝合后未发生脑脊液漏.Macnab法疗效评定标准,88.2%的患者术前下肢的神经症状明显缓解,运动能力明显改善,对手术效果满意,术后定期复查X线片并评价手术效果,平均随访18个月(12～43个月).Brantigan评定标准评价未见内固定失败迹象,术后半年腰椎融合成功,手术疗效始终稳定.结论后路腰椎再手术中使用椎间融合器既解决了神经卡压的问题,消除了椎间盘源性的疼痛,恢复腰椎的生理曲度及对线,同时又完成了腰椎的内固定以及前柱的融合,可以获得良好的疗效。

目的 探讨一期前后联合入路内固定治疗颈椎多节段骨折脱位.方法对1997至2003年9例同时伴有颈椎前后柱损伤的颈椎多节段骨折脱位患者的病历资料进行回顾性分析.其中男性8例,女性1例,年龄24～63岁.7例连续型损伤的病例均行前路减压植骨融合钢板内固定加后路椎板减压侧块螺钉钢板固定;2例Ⅱ型齿突骨折合并下颈椎骨折脱位的患者行前路齿突螺钉固定加下颈椎后方侧块螺钉固定.术前均行颅骨牵引,手术在全麻下操作.采用Frankel分级和ASIA运动指数评分评估患者的神经功能,其中Frankel A4例,Frankel B 2例,Frankel C 2例,Frankel E 1例.ASIA运动指数评分平均为31.3分.术后平均随访2年7个月.结果随访患者获得满意的复位固定及融合,无手术并发症.无钢板螺钉松动或断裂.3例患者神经损伤有恢复,其中2例神经根功能恢复,1例脊髓功能恢复正常.ASIA运动指数评分平均为63.8分.结论一期前后路联合内固定的方法,短时间内使多节段颈椎损伤获得减压和稳定,最大限度地为神经功能的恢复创造了条件并便于早期功能锻炼,是可行的治疗颈椎多节段损伤的选择。

病历摘要 　　患者女,24岁,因呕吐、腹泻、低热2个月余,腰痛、尿频、尿急7 d于2005年9月12日北京协和医院普通内科.患者曾于2005年6月在日本进食生鱼片后出现恶心、呕吐、低热,伴腹泻,黄色稀水样便,3～4次/d.在日本当地诊所检查:血白细胞2.2×109/L,嗜酸性粒细胞12.0%.尿蛋白(+++).

自1966年证实脂质双分子层能够通透水分子以来,被动扩散一直被认为是水通透生物膜结构的惟一方式[1]。

临床资料 　　患者女性,68岁,高血压病史6年,2004年12月因突发头痛呕吐伴左侧肢体瘫痪、很快进入昏迷0.5 h急诊入院.

资料记载,第一例矫治脊柱侧凸的手术始于19世纪中后叶.1839年法国医生Jules Gue'rin试图应用切断椎旁肌辅以支具固定治疗脊柱侧凸.他报道了应用该种方法成功治愈了50名患者。

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)首先或主要累及与发声直接相关的喉肌的病例极为少见.近15年来我院就医的1450例MG患者中,我们共发现7例以声带麻痹为首发或突出(包括伴发)表现(占4.8%o),该类型MG的临床特征尚未见专门详尽的论述.特分析报道如下。

腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Tooth disease,CMT)是人类最常见的具有高度临床和遗传异质性的周围神经单基因遗传病[1]。

患者男,49岁.颜面部出现紫红色斑块并逐渐增多6个月余,于2004年12月来浙江大学医学院附属邵逸夫医院就诊.患者于2004年6月初无明显诱因额部出现一紫红色斑块,无明显的自觉症状,未予治疗,皮疹逐渐扩大并增多,扩展至颜面部,去当地医院就诊,诊断未明而给予外用艾洛松及抗组胺药治疗,无明显疗效,皮疹继续增多。