2006年 · 第86卷第17期

循证医学的中心理念是医生在处理临床问题时应该将当前最佳的研究证据与自己的临床经验结合起来,根据病人的需求,在诊断、预后和治疗等方面作出最佳决策.循证医学强调临床医师应在仔细采集病史和体格检查的基础上,根据临床实践中需要解决的问题,进行有效的文献检索,并对其进行评价,找到最适宜和有力的证据,通过严谨的判断,将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于对每个具体病人的服务。

20世纪90年代以来的研究充分证明,在慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)的患者中,神经-内分泌异常所致的左室重构是导致心功能减退和临床不良预后的主要原因.左室重构的病理改变包括两个方面:一是心肌细胞的肥大、坏死和凋亡,二是成纤维细胞的增生和心肌间质纤维化.以往研究的焦点主要集中于心肌细胞结构和功能异常的预防和逆转,但近年来人们逐渐认识到,心肌纤维化在心力衰竭的发生和发展中起有十分重要的作用,因而已成为心力衰竭治疗的一个新靶标。

扩张型心肌病(DCM)是导致心力衰竭的主要心肌疾病之一,其发病率有逐年增长和低龄化趋势,针对心力衰竭治疗是该病治疗的基本方法.随着临床和实验研究的深入,已发现病毒持续感染、免疫应答异常和遗传因素与扩张型心肌病的发生密切相关,尤其近十余年来一系列抗心肌自身抗体(包括抗线粒体ADP/ATP载体抗体、抗β1-肾上腺素能受体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗M2-胆碱能受体抗体等)在该病患者体内的发现及其作用机制的阐明,充分证明自身免疫机制在其发病中起重要作用。

目的 探讨膈神经移位术对不同年龄小儿呼吸系统的远期影响及其规律.方法从1998年3月至2001年4月收治34例臂丛神经损伤患儿,按手术时年龄分为0～12个月组(17例),13～36个月组(11例)和37～60个月组(6例).手术方式均采用膈神经移位术,术后随访3～7年,平均4.03年.随访时以34名同龄健康儿童作为对照进行配对(身高、体重、性别相同)研究.行常规体检、肺功能(潮气、通气功能及脉冲振荡检查)测定、血气分析及胸透观察膈肌活动度.结果与对照组相比,膈神经移位术时年龄0～12、13～36个月组患儿肺容量及肺顺应性较低(最大肺活量为0.9 L±0.2 L、1.2 L±0.4 L vs.1.3 L±0.3 L、1.4 L±0.5 L,一秒量为0.8 L±0.1 L、0.9 L±0.1 L vs.1.0 L±0.1 L、1.0 L±0.1 L,均P＜0.05),而37～60个月组肺功能与对照组差异无统计学意义(最大肺活量为1.6 L±0.4 L vs.1.8 L±0.5 L,一秒量为1.5 L±0.1 L vs.1.6 L±0.3 L,均P＞0.05).3组患儿血气分析结果与对照组比较均无明显差异.胸透显示膈神经移位术后,患侧膈顶较对侧抬高0.5～3.5个肋间,平均1.93个肋间,膈顶高度差各组间差异有统计学意义(均P＜0.05).术时年龄0～12、13～36个月组患儿术后反复性呼吸道感染的发生率分别为47.1%(8/17例)和27.3%(3/11例),胸廓畸形的发生率分别为41.2%(7/17例)、9.1%(1/11例),术时年龄0～12个月的患儿尚有17.6%(3/17例)出现不同程度的消化系统症状,而术时年龄37～60个月组的患儿均无上述临床表现.结论年龄小于3岁的患儿行膈神经移位术可能对呼吸系统、胸廓发育及消化系统产生不良影响,手术年龄越小影响越显著,而3岁以上患儿膈神经切断无上述影响。

目的 观察评价慢性鼻窦炎(CRS)筛窦骨质的病理变化特点和病变规律.方法回顾性分析40例CRS患者及16例正常对照组筛窦黏膜标本,采用HE、抗酒石酸酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、Van Gieson等染色观察筛窦黏膜及骨质的病理学改变,分别对黏膜炎症、黏骨膜及筛骨的组织学改变和骨组织重新塑型活性进行观察评分.结果 CRS筛窦标本黏膜炎症程度平均评分为2.30±0.88,显著高于对照组评分1.38±0.81(P=0.001);CRS筛窦标本黏骨膜和骨质组织病理改变评分1.65±0.84,显著高于对照组评分1.00±0.73(P=0.004);CRS筛窦标本骨质重塑活性评分2.15±0.74,显著高于对照组评分1.56±0.63(P=0.007).CRS患者的黏膜炎症评分与黏骨膜和骨组织病理评分(R=0.047,P=0.772)、骨组织的重新塑型活性(R=0.021,P=0.897)无明显相关性.结论 CRS筛骨的组织学观察发现筛骨有显著的纤维化,重新塑型和编织骨结构的特征.CRS筛骨发生了类似于慢性骨髓炎的病理学改变,其中突出的是骨吸收,新骨形成和纤维化。

目的 探讨肺炎支原体(MP)现时感染的临床特点.方法回顾性分析2003年4月至2004年4月间发现的双份血清MP抗体(颗粒凝集试验)滴度4倍及以上增长的13例MP现时感染患者的临床资料,所有患者年龄在17～34岁.结果查到MP抗体滴度4倍及以上升高的时间在病程的第6～17天;6例初次查抗体阴性.最常见的症状是发热(13/13)、咳嗽(11/13)、咽痛(5/13)、轻度头痛(5/13);均无鼻塞、打喷嚏,无病例出现皮疹、耳痛.咽部均有充血.外周血白细胞总数均不高.X线胸片诊断肺炎10例.适量大环内酯类+喹诺酮类抗生素治疗效果好,阿奇霉素与红霉素疗效无明显差异.结论 MP主要感染青少年且易导致肺炎.肺外并发症少见.一次血清特异性抗体阳性不宜作为MP现时感染的临床诊断标准。

目的 观察高迁移率族蛋白1(HMGB1)对人脐静脉内皮细胞(HUVEC)释放细胞因子的影响及其对脂多糖(LPS)诱导细胞因子白细胞介素6(IL-6)表达的作用.方法用LiquiChip液相蛋白芯片系统检测重组HMGB1蛋白(15 ng/ml)诱导HUVEC11种细胞因子/趋化因子的水平变化;检测不同浓度HMGB1(0～75 ng/ml)刺激后不同时间点(0、1、3、6、12和24 h)HUVEC分泌IL-6的水平以及HMGB1(15 ng/ml)与LPS(10 ng/ml)共同刺激对HUVEC分泌IL-6的影响.结果 HMGB1刺激后HUVEC分泌粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、干扰素γ(IFN-γ)、IL-6、IL-8和单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)的水平明显升高(均P＜0.01),分别是对照(未加刺激)的5.7、4.2、27.8、12.8和5.4倍;HMGB1蛋白以时间和剂量依赖方式诱导IL-6的分泌,在刺激后3～6 h,IL-6水平开始增加,在6 h时IL-6由对照的32 pg/ml±21 pg/ml增加到75 pg/ml±22 pg/ml(P＜0.01),12 h(453 pg/ml±78 pg/ml)～24 h(901 pg/ml±184 pg/ml)持续升高(P＜0.01);随着HMGB1浓度的增加,IL-6的水平也明显增加,当HMGB1浓度为3、15、75 ng/ml时,IL-6分别是155 pg/ml±33 pg/ml、901 pg/ml±184 pg/ml、1508 pg/ml±378 pg/ml,与基础值32 pg/ml±21 pg/ml相比,差异有统计学意义(P＜0.01).分别用LPS(10 ng/ml)和HMGB1(15 ng/ml)单独刺激HUVEC时,IL-6的含量从基础的32 pg/ml±22 pg/ml分别增加至289 pg/ml+42 pg/ml和901 pg/ml±184 pg/ml(均P＜0.01);如果用二者共同刺激HUVEC,IL-6的生成量大大增加(2361 pg/ml±299 pg/ml),二者存在协同作用(F=69.405,P＜0.01).结论 HMGB1蛋白可诱导HUVEC释放多种炎性细胞因子;HMGB1诱导IL-6的上调具有时效性和量效性关系,并可协同LPS刺激HUVEC释放IL-6,在脓毒症的发生和发展中起重要作用。

目的 探讨慢性失眠症患者出生月份的分布规律.方法对北京大学第三医院睡眠中心2004年9月至2005年11月间连续就诊的1020例慢性失眠症患者的出生月份分布情况进行统计分析,同时以该院产科1994-2004年10年之间出生的13 254名新生儿的出生月份分布情况作为背景对照,比较分析慢性失眠症患者的出生月份分布规律.结果本组1020例慢性失眠症患者中,从1月份至12月份出生的患者人数分别为114例(11.2%)、90例(8.8%)、65例(6.4%)、67例(6.6%)、56例(5.5%)、56例(5.5%)、66例(6.5%)、78例(7.6%)、64例(6.3%)、91例(8.9%)、126例(12.4%)和147例(14.4%).将慢性失眠症患者出生月份分布情况与作为背景对照的13 254名新生儿的出生月份分布情况进行对比分析,显示慢性失眠症患者在11、12、1月份出生者较高,共387例(37.9%),而在5、6、7月份出生者最低,仅178例(17.4%),而13 254名新生儿在全年各月份的出生人数基本在同一水平,患者组与对照组相比差异有统计学意义(χ2=75.098,P＜0.01).结论 11～1月出生者可能与成年以后发生慢性失眠症存在一定内在关联性。

突发公共卫生事件是指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件,其决策的正确与否直接关系到人民群众的健康和生命安全.由于这种危机发生突然、来势凶猛、类型多样、危重病例高度集中,不仅是对疾病预防控制机构,而且是对城市医疗管理水平和政府行政管理水平的严峻挑战.同时由于反应时间有限,必须马上做出决策,信息不可靠或不完备,应对危机所需的人力和物力可能超过实际储备等,这使突发公共卫生事件决策变得异常复杂而艰难[1].突发公共卫生事件是社会发展到现阶段必须予以重视的问题,作为公共卫生管理者,应该了解有哪些因素可能影响突发公共卫生事件决策,从而提高科学决策的水平。

目的 评价B型利钠肽(BNP)在左心衰竭患者中的诊断价值.方法对243例左心衰竭患者和111例正常人,以荧光免疫的方法测定静脉全血BNP.左心衰竭患者再分为左室射血分数(LVEF)≤40%(n=111)和＞40%组(n=132);心衰代偿组(NYHA Ⅰ～Ⅱ级,n=110)和失代偿组(NYHAⅢ～Ⅳ,n=133).比较各组BNP的水平,评价其对左室收缩性心力衰竭的诊断价值.结果 BNP在左心衰竭组显著高于正常组(292.0 ng/L vs 17.9 ng/L,P＜0.001),在LVEF≤40%组明显高于LVEF＞40%组(471.0 ng/L vs 138.5 ng/L,P＜0.001),在心衰失代偿组明显高于心衰代偿组(579.0 ng/L vs84.8 ng/L,P＜0.001).BNP在诊断左心衰竭组受试者工作特性曲线下面积(AUC)=0.927、LVEF≤40%组(AUC=0.989)、心衰失代偿组(AUC=0.991)以及区分代偿与失代偿组(AUC=0.941)时的AUC最高,诊断准确性好.以90.0 ng/L为阈值点时,诊断有无左心衰、LVEF≤40%和失代偿心衰的阳性预测值分别为98.9%、98.1%和98.5%,阴性预测值分别为64.5%、94.0%和96.5%.以50.0 ng/L为阈值点时,诊断LVEF＞40%及代偿心衰的阳性预测值分别为88.0%和84.7%,阴性预测值为72.6%和72.1%.结论 BNP对LVEF严重受损及失代偿性心力衰竭有重要诊断价值.建议临床采用90.0 ng/L作为左心衰竭、LVEF≤40%及心衰失代偿患者的诊断阈值;采用50.0 ng/L做为LVEF＞40%及代偿心衰的诊断阈值。

目的 观察心区交感神经阻滞对严重心力衰竭患者左心室舒张功能的影响.方法 随机选择有严重心力衰竭,左心室射血分数＜35%的扩张型心肌病患者39例,分为心区交感神经阻滞组(TEB组)和对照组.对照组给予常规抗心力衰竭治疗,TEB组在给予药物治疗的同时,予以TEB.于治疗前和治疗后1个月行超声心动图检查,测量左心房内径(Lad)、左心室内径(LVEDd)、左心室射血分数(EF),二尖瓣环6个位点心肌组织舒张早期速度和舒张晚期速度(Em和Am),并取平均值(MEm和MAm),比较两组上述指标变化.结果 TEB组Lad、LVEDd显著缩小(LVEDd:66mm±6 mm vs 71 mm±6 mm,P＜0.05),EF显著增加(35%±7%vs 23%±6%,P＜0.05),二尖瓣环6个位点的Em和3个位点的Am均显著增加,MEm和MAm也显著增加(MEm:5.7 cm/s±1.5 cm/s vs7.1 m/s±1.7 cm/s,P＜0.05),对照组Lad、LVEDd和EF无显著变化,二尖瓣环只有2个位点Em显著增加,Am、MEm和MAm均无变化.结论同常规治疗相比,TEB能在缩小严重心力衰竭患者左心室腔径、增强射血功能的同时显著改善左心室舒张功能。

目的 研究肌浆网钙ATP酶2a(SERCA2a)转基因在非缺血性和缺血性心力衰竭中的治疗价值.方法构建含SERCA2a cDNA的重组腺病毒和腺相关病毒载体,制备腹主动脉缩窄和心肌梗死心力衰竭两种心衰大鼠模型,分别采用经膈将病毒液(2×1011病毒颗粒)注入心包腔,和局部心肌注射方法导入病毒,术后10～30 d经颈动脉插管至左心室进行血流动力学检测.结果重组腺相关病毒rAAV2-SERCA2a导入主动脉束扎心衰大鼠心包腔后10 d、30 d其血流动力学与对照治疗组(rAAV2-EGFP)组相比有明显改善,30 d左室收缩压(LVSP)、左室内压最大上升速率(+dp/dt)、左室内压最大下降速率(-dp/dt)分别提高57%(94 mm Hg vs 147 mm Hg)、110%(5350 mm Hg/s vs11225 mm Hg/s)和99.8%(4198 mm Hg/s vs 8390 mm Hg/s),左室舒张末压(LVEDP)则降低60%(22 mm Hg vs 9 mm Hg).转导SERCA2a后,rAAV-SERCA2a导入组在30 d时SERCA2a蛋白质表达明显高于心衰组和rAAV2-EGFP导入组,达到对照组大鼠水平.重组腺病毒rAV-SERCA2a导入心肌梗死心力衰竭心衰大鼠心肌后21 d血流动力学明显优于rAAV2-EGFP导入组,LVSP、+dp/dt和-dp/dt分别提高28%(86 mm Hg vs 110 mm Hg)、41%(4272 mm Hg/s vs 6026 mm Hg/s)和71%(2789 mm Hg/s vs 4756 mm Hg/s),LVEDP则降低70%(3.89 mm Hg vs-5.34 mm Hg),但未能纠正至对照组水平.结论重组腺相关病毒rAAV2-SERCA2a和腺病毒rAV-SERCA2a,介导SERCA2a在大鼠心肌过表达,可有效改善心衰大鼠模型血流动力学状况。

奈西立肽(nesiritide)是治疗心力衰竭的一种新药,2001年获准使用后临床推广迅速.然而在最近几个月中,奈西立肽的安全性受到了质疑.本文就此药物的研究进展作一介绍。

1972年,Delgado等[1]首次报道了真正意义上的组织微透析技术.Eklund等[2]于1991年最早将微透析技术应用于肾脏的研究.此后,在科研人员的努力下,肾微透析技术不断发展.1994年,Baranowski等[3]第一次将微透析技术应用于肾组织间液(renal interstitial fluid,RIF)腺苷的取样.由于该技术是从活体肾组织间液中直接取样,因此样品中腺苷浓度能更加真实反映肾内腺苷的含量。

临床资料 　　患者女,28岁,主因剖宫产术后15 d,渐进性皮肤黄染、少尿、憋气12 d,于2004年3月4日入院.患者孕1产1,孕期各项检查正常.于2004年2月15日因孕足月伴胎动增加入河北省某医院妇产科,2004年2月17日因头盆不称(巨大儿)行剖宫产手术,顺利产一4.5 kg男婴,术中血压平稳,出血不多,术后尿量正常.自2004年2月20日始患者逐渐出现皮肤瘙痒、周身黄染、酱油色尿、心悸乏力、上腹不适伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,且尿量逐渐减少至500～800 ml/d,至2月25日患者体温升高至38.5℃,尿量减少至100 ml/d,心率120次/min,伴有胸闷憋气、双下肢水肿.检查血常规:白细胞19.5×109/L,血红蛋白58g/L,血小板85×109/L,中性粒细胞0.88,外周血涂片可见畸形红细胞.血生化:丙氨酸氨基转移酶56 IU/L,间接胆红素45.3 μmol/L,尿素氮22 mmol/L,肌酐624.3 μmol/L。

既往,国内有关流行病学资料显示[1,2],我国癫痫以全面型癫痫为主,发作类型以全面性发作占多数,病因以原发性和隐源性为主.近年来随着脑电图和神经影像学等先进检查手段的广泛应用,癫痫临床分类和病因诊断准确性明显提高.为此,本研究对我院癫痫中心近一年来就诊的癫痫患者临床分类和病因特点进行总结报道。

Arnold-Chiari畸形为一组先天性疾病,其发病机理目前尚不十分清楚.对该病的手术治疗方法较多,但效果不一致.我们总结了北京天坛医院1997年1月至2003年12月行显微手术治疗的Arnold Chiari畸形98例,现将结果报道如下。

蛛网膜下腔出血(SAH)约占全部脑卒中的5%～10%,其中85%出血原因为颅内动脉瘤破裂[1,2].脑积水作为SAH后较为常见的并发症可导致患者明显的神经功能损害,加速病情进展甚至导致死亡.本研究主要针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的发生进行测查,并对其临床转归和治疗方法进行分析。

目前多数学者主张在常规矫正器质病变的同时,施行右心房迷宫术、右心房孤立术及各种心房迷宫手术,以治疗器质性心脏病并发房扑/房颤(atrialflutter/fabrilation,AF),但此类手术较为复杂,并且术后其他手术并发症和围手术期死亡率显著增加[1,2].我们自2001年10月至2005年1月,对器质性心脏病并发持续性AF患者,尝试用改良房切口的方法进行治疗,并与常规房切口手术进行对比,以分析此法对AF及其他房性折返性心律失常的治疗效果。

多潜能的神经干细胞(NSC)已经成为修复中枢神经系统损伤的细胞替代物,为神经系统疾病的治疗提供了一种新的途径[1].虽然已有大量的动物实验证实NSC移植能够有效地治疗帕金森病[2,3],但临床应用存在许多问题[4].目前仍缺乏有效的监测手段在体观察NSC移植后的情况.而在多种成像方式中,磁共振能同时提供近细胞级(约25～50 μm)分辨率的影像,通过示踪移植磁化标记细胞可以了解其在宿主活体内的分布[5].我们利用超顺磁氧化铁(SPIO)标记NSC,对帕金森病大鼠进行脑内移植治疗,应用磁共振成像观察移植后NSC的分布和迁徙情况。

泌尿系统与生殖系统在胚胎发育中同源,解剖关系密切.女性尿道和膀胱均有雌激素受体分布,绝经后女性又是下尿路症状的高发人群.因此,雌激素与膀胱的关系,一直受到关注.膀胱主要由平滑肌和胶原组成,膀胱的胶原纤维主要为Ⅰ型和Ⅲ型[1].尤其Ⅲ型胶原蛋白含量是膀胱顺应性的决定因素,其含量增加会导致膀胱壁弹性丧失和平滑肌功能减退[2].本研究通过比较正常对照、去卵巢、去卵巢后分别补充雌激素及植物雌激素大鼠的尿动力学参数,检测膀胱组织中Ⅰ型、Ⅲ型胶原蛋白基因的表达,进一步评价雌激素植物激素对膀胱功能和可能与这些功能相关的胶原的影响,现将结果报道如下。

患者男,41岁,因精神意识障碍1d会诊.7 d前行食管癌手术.体格检查:嗜睡,表情淡漠,有答非所问,虚构,双眼外展不全伴自发眼震,指鼻及跟膝胫试验准稳,肌力Ⅴ级,站立不稳,无病理征.实验室检查轻度贫血,余化验均正常.病后3 d头MR示双侧延髓、脑桥、中脑导水管周围、乳头体及丘脑内侧对称性病灶,T1呈稍低信号、T2、DWI及FLAIR呈高信号(图1),病后8个月复查MR上述病灶消失(图2).立即予维生素B1100 mg和复合B静滴,24h病情明显改善:神清,虚构消失,双眼外展到位,眼震减轻,可独自站立,行走不稳.病后30 d及8个月步基宽,步态欠稳.饮酒20年,每天250～400 g白酒。

患者男,35岁.因反复尿频、尿急1年半,腰痛、左下肢麻木无力半年于2003年2月12日入院.1年半前曾出现尿频,尿急,排尿时间延长,伴关节痛、发热,就诊时发现面蝶形红斑,肢端红斑、坏死性皮损;血常规白细胞2.6×109/L;免疫学检查:抗核抗体阴性,抗双链DNA抗体1∶20,抗SS-A抗体和抗SS-B抗体阳性;予口服甲基泼尼松龙40 mg/d,症状缓解,减量至20 mg/d维持.半年前渐感腰痛,活动时明显,左下肢麻木、无力,时有蚁爬感,渐发展至右下肢;小便有时难解,有时尿失禁;大便有时失禁。

由复旦大学附属肿瘤医院欧周罗博士编著的《肿瘤学缩略语词典》近日已由上海中医药大学出版社正式出版发行。

我国著作权法公布以来，已得到社会各界的广泛重视，作为医学科技期刊必须不折不扣地执行著作权法。为此将本刊对作者署名和志谢的有关要求重申如下。

一项最新研究表明,长期降低密度脂蛋白胆固醇(LDL胆固醇)水平可使冠心病(coronary heart disease,CHD)发生的危险率降低88%,这项发现也为降脂治疗指明了一种可能的新靶标.本研究由美国达拉斯德克萨斯大学西南医学中心的Helen H.Hobbs博士主持进行,发表于2006年3月出版的<新英格兰医学杂志>上(N Engl JMed,2006,354:1264-1272)。

肥胖和偏头痛均为人群多发病,在美国,偏头痛和肥胖(包括超重)的患病率分别为12%和64%,二者均为心血管疾病独立的危险因素.肥胖患者发生慢性日间头痛的危险比正常体重的人高5倍,是慢性日间头痛的危险因素,那么肥胖是否为偏头痛的危险因素呢?以艾伯特-爱因斯坦(Albert Einstein)医学院M.E.Bigal博士为首的专家在美国巴尔的摩、亚特兰大和费城等多个大城市进行了多中心的人群调查,研究结果发表在近期的<神经病学>杂志上(Neurology,2006,66:545-550)。