2005年 · 第85卷第32期

目前,脑血管疾病高居人口死因首位,与心血管疾病和恶性肿瘤相比,脑血管疾病存活患者的致残率较高.我国脑卒中发病率高达250/10万,居世界第二位.脑血管疾病防治的循证医学研究,一直被国家列为疾病研究重大攻关课题.脑血管疾病外科治疗是神经外科学的一个重要领域,在今年6月召开的第13届世界神经外科大会(13th World Congress of Neurological Surgery)的1000多篇论文中,涉及脑血管外科领域的论文大约占1/5,大会组织了十几个专题报告,分别在脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、烟雾病、高血压脑出血以及脑血管介入治疗等领域展开了深入讨论.我国自"七五"攻关以来在脑血管疾病外科诊治方面,已取得了一定成果,降低了脑血管疾病死亡率和致残率,但与西方发达国家相比,在对疾病的病因学认识、规范化的微创诊治技术普及等方面还存在一定差距.如蛛网膜下腔出血的年发病率为6/10万～9/10万,因颅内动脉瘤破裂引起者占51%,甚至还有高达83.4%的报道.但在我国对动脉瘤患者的治疗每年还不超过5000例.大量患者因未进行或无条件进行脑血管造影等病因学检查,无法得到及时正确的治疗,结果因再出血而死亡.这样,既浪费大量医疗资源,又给家庭和社会造成了经济负担。

颅内后循环动脉瘤是指发生于基底动脉、椎动脉颅内段及椎-基底动脉分支的动脉瘤.后循环动脉瘤约占颅内动脉瘤的15%,其中基底动脉分叉部及主要分支大脑后动脉和小脑上动脉动脉瘤最为常见,约占后循环动脉瘤的50%[1]。

目的 模拟和了解培养的人视网膜色素上皮细胞 (hRPE)单核细胞趋化蛋白-1 (MCP-1) 和白介素-8 (IL-8) 的表达,可能在原发性视网膜脱离形成早期的作用.方法将胶原包被的磁珠悬液加入培养的hRPE细胞,孵育并洗去未结合的磁珠.用逆转录-聚合酶链反应和酶联免疫反应分别测定hRPE细胞在磁场垂直方向力作用下,以及在细胞松弛素D处理后,各时间点的MCP-1和IL-8的mRNA和培养液上清中的蛋白水平.结果不受磁场作用的hRPE表达极低的MCP-1及IL-8.在牵拉力作用下,MCP-1及IL-8的表达有2个峰值.其mRNA的第1个峰值出现在0.5 h内,分别达到3.30 ng/L ± 0.12 ng/L和1.88 ng/L ± 0.08 ng/L.蛋白水平的第1个峰值出现在1 h内,分别为552.05 ng/L ± 7.64 ng/L和236.67 ng/L± 14.30 ng/L.第2个峰值出现在4 h左右.细胞松弛素D预处理后两种因子的表达和分泌量均明显降低,分别为2.36 ng/L ± 0.27 ng/L和1.64 ng/L ± 0.08 ng/L,以及353.80 ng/L ± 16.68 ng/L和101.86 ng/L ± 15.92 ng/L.结论机械牵拉力可诱导hRPE细胞表达MCP-1和IL-8,这种作用在细胞松弛素D预处理后出现部分抑制,提示其影响有细胞骨架的参与,这两种炎性因子在视网膜脱离发生的起始阶段起到一定作用。

目的 探讨Toll样受体( TLR)1～9在人眼角膜上皮和上皮细胞系的表达及其功能性.方法以健康人外周血单个核细胞(PBMC)为阳性对照,收集20例健康青年人角膜上皮标本和培养永生化人角膜上皮细胞系(THCE)细胞,用半定量反转录聚合酶链反应检测TLR1～9 mRNA表达; Western 印迹检测TLR2、4的蛋白质表达;TLR3和TLR4的配体对THCE刺激后酶联免疫检测分泌IL-8的变化,结合抗体封闭实验,研究角膜上皮TLR的功能性.结果与PBMC比较,人角膜上皮强表达TLR1、2、3、5、6、9,弱表达TLR8,微弱表达TLR4; 20例角膜上皮标本中发现1例TLR3、4、6、8阴性表达,1例TLR5微弱表达;人角膜上皮在蛋白质水平表达TLR2、4;THCE细胞与人角膜上皮有相似的TLR表达谱;LPS和PolyI:C刺激THCE 1、4、8 h 后IL-8分泌增加,8 h 时分别达到对照组的10倍和7倍(均P<0.05),抗体封闭TLR4可以阻断LPS诱导的IL-8分泌.结论人角膜上皮表达TLR1～9,但不同TLRs表达水平有差异.THCE是研究人角膜上皮TLR表达和功能的良好细胞系。

目的 寻找能更全面反映阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)病理损害程度的多导睡眠监测(PSG)指标.方法以合适的呼吸暂停低通气指数(AHI)将重度患者分组,体现其病情严重程度间的差异性.对621例监测者的主观症状评估量表结果与多导睡眠监测指标进行分析.结果患者AHI、呼吸暂停低通气时间指数(AHTI)、最低血氧饱和度与ESS前7项总分(ESS7)、晨起口干、白天精力与困倦感,均存在极显著相关性(P<0.01),与返酸、烧心症状存在显著相关性(均P<0.05).AHTI、 AHI与ESS7相关(r=0.344, 0.317); 与晨起口干相关(r=0.261, 0.239); 与返酸,烧心症状相关(r=0.137, 0.138).以AHI≥70次/h区分重度与极重度患者晨起口干、返酸、烧心症状及ESS7均存在极显著差异性(均P<0.01).结论呼吸暂停及低通气时间指数AHTI与AHI密切相关,并能更加全面的反映OSAHS病理损害的严重程度.重度患者之间病情严重程度存在差异,以AHI≥70次/h区分重度与极重度间差异显著。

目的 探讨马方综合征合并主动脉根部瘤手术时机、手术方法和疗效总结.方法 1995年2月至2004年10月手术治疗马方综合征主动脉根部瘤84例,其中主动脉夹层41例(Debakey Ⅰ型32例、Debakey Ⅱ型 9例),根部瘤合并中～重度主动脉瓣关闭不全52例,根部瘤直径平均 68 mm±14 mm;术前心功能(NYHA)Ⅰ～Ⅱ级43例,Ⅲ级30例,Ⅳ级11例.本组施行Bentall手术68例,Wheat手术6例,Cabrol手术5例,主动脉瓣替换加升主动脉成形术5例.其中急诊手术28例,择期手术56例.同期施行二尖瓣成形术3例,二尖瓣替换术3例.结果全组术后死亡3例,病死率 3.57%.5例失访,76例随访3～117个月(平均55个月±31个月).心功能Ⅰ～Ⅱ级74例,Ⅲ级2例.结论 Bentall手术是治疗马方综合征根部瘤的首选方法,远期随访效果良好。

目的 探讨肝硬化门静脉高压症(PHT)时局部血管紧张素原mRNA表达与核因子-κB(NF-κB)的活化在门静脉高压症性血管病变中的意义.方法采用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)方法检测肝硬化门静脉高压症病人脾脏动、静脉组织和正常血管局部血管紧张素原mRNA的表达情况,用化学发光凝胶电泳迁移率实验(EMSA)方法检测局部NF-κB的活性. 结果对照组内脾脏动、静脉组织局部血管紧张素原mRNA分别为0.23±0.12、0.18±0.10,显著低于肝硬化门静脉高压症组脾动脉、脾静脉组织局部血管紧张素原mRNA的表达0.48±0.21、0.43±0.16 (P<0.05);对照组脾动、静脉局部NF-κB未被检测到明显的活性,而于肝硬化门静脉高压症组检测到显著具有活性的NF-κB表达(P<0.05). 结论肝硬化门静脉高压病人局部血管紧张素原mRNA表达增强,NF-κB的活化,可能是肝硬化门静脉高压症时内脏血管病变形成和发展的原因之一。

临床决策(clinical decision)关系着人的健康和生命,是最复杂、最需要谨慎实践的一个过程.从信息管理角度来看,临床决策实质上是一个医学信息交流的过程.成功的临床决策是一个由信息获取、信息评价、信息利用组成的十分复杂的链式过程.决策者首先要从不同的来源获得信息,包括患者的临床资料(病史、体格检查、实验室资料),患者的要求、价值、期望,医生的临床经验、外部的规定和限制以及科学的证据等,然后谨慎地评估各种信息的价值,最后通过多方协议作出决策。

目的 对比高血压脑出血的传统开颅、CT引导血肿吸引和微骨窗入路三种手术方法,分析手术疗效.方法 2001年9月至2003年11月10日,国内135家医疗单位手术治疗2464例出血性脑卒中病例,完成3个月随访,采用多中心单盲研究方法比较不同手术方式疗效.结果 2464例中传统组639例,微骨窗组409例,吸引组1416例.1个月累计病死率19.3%,3个月累计病死率21.1%.术前Glasgow昏迷评分(GCS)≤8分的病人,术后3个月病死率是GCS≥8分的3.5倍;术后有并发症者,术后3个月病死率是无并发症者的4.4倍;丘脑出血术后3个月病死率是皮层出血病人的2.4倍.3个月的病死率传统组(24.6%)高于微骨窗组(17.6%)和吸引组(20.6%).三组间术后并发症,传统组(29.9%)与吸引组(24.8%)差异具有统计学意义(P＝0.015).结论微骨窗入路及CT引导吸引术组治疗高血压脑出血的手术病死率与致残率,以及预后的改善情况,优于传统开颅组。

目的 探讨不同球囊闭塞试验(BOT)判断标准的可靠性以及减少并发症的策略. 方法对86例脑血管病患者进行了BOT,并分析其中38例行动脉闭塞治疗患者的预后.结果常规BOT方法阳性率为10.47%(9/86),阴性率为89.53%(77/86);联合交叉充盈试验的阳性率为36.05%(31/86),阴性率为63.95%(55/86).动脉闭塞治疗后脑缺血发生率为8.33%(3/36).技术性并发症发生率为3.49%(3/86).结论 (1)目前BOT能提供基本准确的评估结果.(2)交叉充盈试验和降压试验能有效提高BOT的特异度.(3)将传统方法与新影像技术相结合,寻找客观、定量的指标作为判断标准是今后BOT改进的方向。

目的 探讨颅内血管外皮细胞瘤的诊断治疗方法.方法回顾性分析自1993年1月至2004年6月华山医院神经外科收治的63例颅内血管外皮细胞瘤的临床表现、影像学表现、病理检查及治疗.结果 63例患者中58例获得肿瘤全切除,5例行次全切除.手术后56例症状好转或不变,6例症状有所加重,1例术后死于并发症.术后获得随访38例,其中34例接受放射治疗,随访期为3～84个月,平均25个月.30例恢复良好,2例有远处转移(至腰骶椎),6例肿瘤复发(均行再次手术,3例恢复尚可,2例有所加重,1例死于术后颅内感染等并发症).结论颅内血管外皮细胞瘤是一类血供丰富的肿瘤,虽然生长较慢但是具有复发及转移的性质,因此手术应彻底切除肿瘤,术中应准备充足的血源,术前行部分供血动脉的栓塞对于减少术中出血、更安全地切除肿瘤有所帮助,同时辅以术后放射治疗以延缓复发,延长患者的生存期。

目的 探讨微骨窗入路(锁孔入路)治疗颅内动脉瘤的手术技术和治疗效果.方法采用微骨窗入路对56例58个颅内动脉瘤施行直接手术夹闭.56例动脉瘤中前交通动脉瘤23例,颈内-后交通动脉瘤29例(双侧动脉瘤2例),颈内动脉瘤4例.手术经眶上入路22例,翼点入路18例,眉弓切口经眶入路16例.对33例患者使用神经内镜辅助手术.结果对56例动脉瘤的手术,成功地夹闭58个动脉瘤.对2例双侧后交通动脉瘤均经一侧入路一次夹闭.术后37例患者经复查脑血管造影,证实动脉瘤消失.无手术死亡病例.未发生与手术入路相关的并发症.结论微骨窗入路开颅治疗颅内动脉瘤在技术上是可行的.不仅减少了手术创伤,缩短了手术时间,治疗效果也理想。

目的 探讨颅内海绵状血管畸形(ICM)患者CCM1基因突变的情况. 方法收集经手术病理证实的ICM患者25例,均为汉族,其中家族性ICM 7例.以30例正常健康人作为对照组.抽取两组对象的静脉血,提取基因组DNA、PCR,扩增CCM1基因8、9、11、12、13、15、16、17、18号外显子及部分两侧相邻的内含子、DNA测序,结果与GenBank比较. 结果 ICM患者中有11例被检测出7个新的CCM1基因突变,突变率为44%(11/25).其中错义突变3个: 12号外显子,1160A→C(Q387P)、1172C→T(S391F);13号外显子,1405A→C(N469H),插入突变2个: 8号外显子,704insT(K246stop);18号外显子,2138insG(T733stop),内含子突变1个:IVS12-4C→T,同义突变1个:17号外显子,1875C→T(F625F).除了1875C→T的同义突变可能为基因多态性以外,其他被发现的CCM1基因突变均导致编码KRIT蛋白的变化.对照组的CCM1基因未检测出异常.家族性ICM的CCM1基因突变率高于散发性ICM,两者比较差异有统计学意义(P<0.05). 结论国人ICM患者同样存在CCM1基因的突变,导致编码的KRIT1蛋白功能改变或缺失,这与ICM发病相关,是ICM发病的遗传学基础。

目的 研究颈总动脉(CCA)瘤破裂后假性动脉瘤的形成过程与机理.方法运用创伤法及显微外科技术,制作20只犬真性动脉瘤(AN)破裂出血后形成假性动脉瘤(真性合并假性动脉瘤,T+F)模型,术后1、2、3、4、8周行彩色多普勒超声、磁共振成像(MRI)、磁共振血管成像(MRA)、数字减影血管成像(DSA)检查,光镜及电镜观察真性和假性动脉瘤的病理改变,计算流体动力学(CFD)模拟分析真性和假性动脉瘤内的血流速度、压力和切应力的分布情况.结果成功建立11只鼠T+F模型,3只颈总动脉闭塞,2只真性AN闭塞,4只形成了真性AN而未形成假性AN.假性动脉瘤内的血流速度很慢,真性动脉瘤瘤口远端底边的切应力最高,而真性与假性动脉瘤交界的部位切应力不高.结论验证了T+F形成的病理生理过程,提示假性动脉瘤的形成和生长可能与其内的压力有关.由于假性动脉瘤的形成,T+F在血流动力学的影响下更容易破裂出血,应当积极地行确定性的外科治疗。

病历摘要 　　例1,男,52岁.因间断性头痛、头晕,伴心悸、大汗3年,加重1 d急诊入院,症状每次持续3～5 min自行缓解,期间血压多在140～150/69～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),未曾规律治疗.入院后,血压极不稳定,骤升骤降,最高达300/160 mm Hg,进行对症治疗.入院后第2天,突然出现右腰部剧烈疼痛,伴大汗、面部苍白,四肢冷,呼之不应,脉搏细弱,血压为0,经重症监护病房抢救后,血压波动在170/90 mm Hg左右 .彩色超声显示右肾上极10.2 cm×9.5 cm×9.0 cm低回声肿物,不规则,模糊不清,肿物内部回声不均匀,腹腔内可见液性暗区.CT示:右肾上腺区一圆形肿物,大小10 cm×9 cm×8 cm,边缘不整,其内混杂密度.尽管血压平稳,但疼痛持续性加重,CT检查发现右侧腹膜后大量出血并进行性增多.根据病史及辅助检查疑诊为嗜铬细胞瘤自发破裂出血,急诊行腹主动脉造影,发现右肾上腺动脉出血,行超选择动脉栓塞.栓塞术后患者血压较平稳,维持在130～160/90～110 mm Hg左右,仍有腹痛,但较栓塞前明显减轻,患者可以耐受.1周后在全麻下行右肾上腺肿瘤切除,术中见肿物与周围粘连,肿物与周围界限不清,切除肿瘤.术后病理诊断:嗜铬细胞瘤并破裂出血.随访10个月,无肿瘤复发,患者血压恢复正常。

对于成年哺乳动物来说,只有神经发生区域:室下区(subventricular zone, SVZ)和海马齿状回的颗粒下层(subgranular zone, SGZ)的神经干细胞,可以在体内向神经元分化,而其他区域的神经干细胞在体内只能分化为神经胶质细胞[1].但将神经发生区域的干细胞移植到非神经发生区域,则只能分化为胶质细胞;而非神经发生区域的干细胞移植到神经发生区域后,就能向神经元分化;这无疑会使我们想到体内环境存在某种调节神经干细胞分化的机制.目前对神经干细胞生物学特性影响因素的研究多集中在某些单个因子的领域,这些研究虽可以反映某些因子的作用途径,但尚无法全面了解神经干细胞在体内复杂环境下的生物学特性.神经干细胞巢(neural stem cell niche)的发现,为我们全面了解神经干细胞的生物学特性提供了切入点.神经干细胞巢是指能对神经干细胞产生影响的周围结构,主要包括附近的支持细胞、胞外基质和微血管网等.而神经干细胞巢对神经干细胞生物学特性的影响是通过复杂的微环境信号传导来调控的,因此这种巢穴的概念更多地被认为是生物化学概念而非解剖概念[2]。

临床资料 　　患儿男,8岁.因异基因骨髓移植后7个月,皮疹3个月,发热伴气促5 d于2004年6月入院.2003年10月确诊为急性淋巴细胞性白血病.骨髓移植后因发生慢性移植物抗宿主病(GVHD)而长期口服甲泼尼龙12 mg/d,环孢素A(CsA)45 mg/d.入院时查体:体温39.7℃,脉搏110 次/min,呼吸48 次/min,血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).全身皮肤见散在暗红色斑疹.表浅淋巴结无肿大.呼吸急促,双肺底少许湿啰音,心律规整.其余检查阴性.血象、肝肾功能检查均正常.血巨细胞病毒抗原CMV-pp65检查阴性,巨细胞病毒抗体CMV-IgG阴性.动脉血气分析:pH 7.427,吸入气氧浓度(FiO2) 0.4,PaO2 63.1 mm Hg, PaCO239 mm Hg,P(A-a)O2 35.8 mm Hg.X线胸片示双肺间质性肺炎.初步诊断:(1)急性淋巴细胞性白血病、骨髓移植术后;(2)慢性GVHD;(3)肺部感染;(4)急性低氧血症性呼吸衰竭。

2005年6月19～24日第十三届世界神经外科大会(13th World Congress of Neurological Surgery)在摩洛哥南部城市马拉喀什召开.由世界神经外科联盟(World Federation of Neurosurgical Societies)组织的世界神经外科大会每四年召开一次,这次大会收到论文1800余篇,近100个国家的4000余名神经外科医师参加了大会.中华医学会神经外科学分会组织我国将近150名神经外科医生参加了这次盛会.大会讨论内容涉及神经外科学的各个领域,现将主要相关情况介绍如下。

原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤,对该类患者的首次正确合理的诊断和治疗是改善预后的关键.随着腹腔镜胆囊切除术的普及推广和腔镜下胆囊切除术指征的不适当的扩大,意外胆囊癌的发生率有所提高[1].探索一种能够在术中对可疑病变进行快速准确的诊断方法势必可以减少对意外胆囊癌的不合理治疗.有研究报道,分子振动光谱尤其是傅里叶变换红外光谱(Fourier transform infrared spectroscopy,FTIR)能在分子水平对组织状态作出快速准确的判断,并在胃肠肿瘤组织方面也取得了一些初步的结果[2-4].本研究应用FTIR方法对胆囊癌组织进行研究,为该技术的临床应用探索实验基础。

桡骨头骨折是临床常见的损伤,根据骨折移位、累及范围以及是否合并肘关节脱位可将其分为MasonⅠ-Ⅳ型,其中Ⅱ型及Ⅲ型骨折移位明显,在治疗方案选择和结果判断上争议颇多。

对于心力衰竭的发病原理最近几十年不断有新的理论出现.Sutter等在2005年6月出版的美国<急诊医学>[Emery Med,2005,37(6):18-25]上讨论了尿钠肽对心力衰竭的诊断用途和治疗作用。

Eye World亚太中文版创刊号于2005年6月和广大中国眼科工作者见面了,创刊发行时正值第18届亚太白内障及屈光手术医师学会年会在北京召开.这是中华医学会眼科分会为国内外学术交流、加快眼科新知识和新技术向我国传播、进一步提高我国眼科临床服务和科学研究水平所作出的新努力,必将在一定程度上推动我国眼科事业(尤其在白内障和屈光手术领域)的发展。