2005年 · 第85卷第30期

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,发病率呈明显上升趋势.近年来虽然在诊断和治疗方面取得了一定进展,但是仍令人不满意,主要原因是在确诊时肿瘤多是中晚期,部分已发生肝脏转移,20%～40%的患者由于局部病变范围广或已发现远处转移而无法达到根治性切除.即使获得根治性手术切除的患者也只有70%～80%存活期5年;根治切除术后肝、肺转移仍较多见, 特别是Dukes′C期患者[1].现就有关结直肠癌肝转移的治疗问题谈几点看法。

胃癌严重危害着我国国民的健康,高居消化道肿瘤发病率之首.经过医学界几代人数十年的不懈努力,胃癌的疗效已获得了明显的进步,但总体治愈率仍难以令人满意,死亡率居高不下.究其原因,一方面是与我国国民经济水平不高、大众保健意识薄弱等原因导致的早期胃癌检出率低有关,另一方面也表明现有的进展期胃癌的治疗方式需要进一步改进和提高。

化疗在妇科恶性肿瘤的治疗中占有重要地位.长期以来,手术、放疗和化疗一直被视为妇科恶性肿瘤三大主要治疗手段.随着新的有效化疗药物的不断问世和医学模式的转变,化疗在妇科恶性肿瘤治疗中的价值也发生了很大的变化.化疗作为全身性的治疗措施能有效控制肿瘤的生长、扩散和转移,对一些化疗高度敏感的妇科恶性肿瘤化疗可以达到治愈疗效.另外,化疗所导致的不可逆严重毒副反应与手术和放疗相比,相对较小,这对保护患者的器官和功能,提高患者的生存质量有非常重要的意义.化疗已开始从妇科肿瘤辅助性治疗向主导性治疗过渡,化疗与手术,放疗和免疫治疗相结合的综合治疗是妇科恶性肿瘤治疗的发展趋势.在妇科恶性肿瘤的治疗中,如何合理使用化疗,充分发挥其治疗作用,减少其严重毒副反应,是临床极为关注的问题.中华医学杂志本期刊登的3篇有关妇科恶性肿瘤化疗的相关论文,从不同角度,多个层面反映了化疗在妇科恶性肿瘤治疗中的作用,对临床治疗很有帮助.掌握化疗原则,制定有效策略,是合理使用妇科恶性肿瘤化疗的关键。

手术和化疗的综合应用,是目前治疗中、晚期卵巢癌,尤其是上皮性卵巢癌的首选疗法.手术强调切除癌灶的彻底性;化疗要求正确使用有效方案和预防耐药的产生.卵巢癌化疗耐药性的问题是目前研究的热点。

目的 探讨采用新的临床分期后,甲氨蝶呤单药初次化疗治疗低危妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)的疗效及其影响因素.方法对61例接受甲氨蝶呤单药化疗的GTN患者根据2000年国际妇产科联盟(FIGO)临床分期标准进行重新评分,收集其中低危患者的临床资料进行回顾性分析,对患者年龄、化疗前血人绒毛膜促性腺激素(hCG)、末次妊娠性质、开始治疗距末次妊娠间隔时间、临床分期和预后评分、肺部X线和CT检查结果、病灶大小、不同给药方案与其疗效进行单因素和多因素分析.结果在61例低危GTN患者中对51例采用甲氨蝶呤5日化疗,35例(68.6%)近期完全缓解;10例采用甲氨蝶呤+甲酰四氢叶酸化疗,3例获近期完全缓解;其余患者经更换化疗方案后均达近期完全缓解.经单因素分析,化疗前hCG、距末次妊娠时间、病灶大小、FIGO评分、不同给药方案与甲氨蝶呤单药化疗疗效显著相关(P均﹤0.05).经向后删除法二项分类Logistic回归多因素分析, 结果甲氨蝶呤的给药方案、FIGO预后评分和化疗前的hCG水平与甲氨蝶呤单药化疗疗效显著相关(OR值分别为2.476、1.431和1.001).结论采用新的FIGO临床分期后,对低危GTN首选甲氨蝶呤单药化疗仍是一种选择,但其缓解率有所下降;甲氨蝶呤方案、FIGO预后评分和化疗前的血hCG水平是甲氨蝶呤单药化疗疗效的独立影响因素。

目的 评价盐酸伊立替康联合顺铂方案治疗宫颈癌的疗效,观察该方案治疗宫颈癌的毒副反应,探讨化学治疗在宫颈癌治疗中的地位.方法对46例宫颈癌患者采用了盐酸伊立替康联合顺铂方案治疗,用药方案为盐酸伊立替康60 mg/m2于第1、8、15天溶于250 ml生理盐水静脉注射1 h,顺铂60 mg/m2 于5%葡萄糖500 ml中静脉注射4 h,第1天,每28 d重复疗程.46例患者的病理类型分别为:鳞状细胞癌43例,腺癌2例,小细胞癌1例.结果 41例Ⅰb～Ⅲb患者采用该方案新辅助化疗,化疗1～2疗程后,完全缓解4例,占9.8%;部分缓解30例,占73.2%;疾病稳定7例占17.1%;疾病进展0例;总有效率为82.9%.化疗前Ⅱb 期和Ⅲb期患者共29例不能手术,化疗后20例患者的宫旁至盆壁无瘤间隙≥3 cm而行根治性子宫切除术,可手术率为69%.5例复发患者化疗4～6个疗程后,完全缓解 1例,部分缓解 2例,疾病稳定 2例,疾病进展 0例,总有效 3例.主要毒副反应为骨髓抑制和腹泻.结论盐酸伊立替康联合顺铂方案新辅助治疗宫颈癌疗效好,为晚期患者赢得了手术时机,改善了这些患者治疗后的生活质量,且副反应可耐受,易处理.对以前未接受铂类药物化疗的复发宫颈癌患者的近期疗效亦可以。

目的 比较泰素周疗和铂尔定联合化疗与泰素3周疗法和铂尔定联合化疗作为卵巢癌一线化疗的效果,观察两种联合方案的毒性作用及两种联合方案对卵巢癌患者两年生存期的影响.方法采用多中心对照研究的方法,将手术后病理学诊断为晚期卵巢上皮癌的125例患者分为两组.(1)周疗组:51例患者,泰素60～80 mg/m2,每周给药1次,共6次.铂尔定(药释曲线=5.0)仅在第1周,第4周用完泰素后给药.8周为1个疗程,化疗6周,休息2周.2个疗程(16周)后评价疗效.(2)3周疗法组:74例,泰素175 mg/m2, 3 h静脉滴注.铂尔定:(药释曲线面积为5.0),每疗程的第一天联合应用泰素+铂尔定,3周为1个疗程,用药6个疗程(18周)后评价疗效.结果 (1)CA125下降情况: 经手术和化疗后102例(81.6%)患者CA125呈现满意的下降,其中3周疗法组为58例(78.4%),周疗组为44例(86.3%), 两组比较差异无统计学意义(P>0.05).(2)病情复发和未控情况:①总的复发和/或未控病例有32例,占26.4%.3周疗法组复发和/或未控病例有22例(29.7%), 其中停化疗>6个月的复发有8例, 停化疗<6月的复发有9例,肿瘤持续进展为5例.周疗组复发和/或未控病例有10例(19.6%), 其中停化疗>6个月的复发有2例, 停化疗<6个月的复发有6例,肿瘤持续进展为2例,两组在病情复发和未控发生率上差异无显著意义 (P>0.05).②肿瘤复发平均时间: 3周疗法组平均复发时间为15.7个月, 周疗组平均复发时间为13.6个月(P>0.05).③无瘤生存时间(progress-free survival, PFS)3周疗法组平均复发时间为16.5个月, 周疗组平均复发时间为15.6个月(P>0.05).④生存情况: 3周疗法组1年生存率为95.2%,2年生存率为78.7%;周疗组1年生存率为93.9%,2年生存率为85.3%,两组在1年和2年生存率上差异无统计学意义意义 (P>0.05).(3)毒副反应的情况: 在血液毒性方面: 3周疗法组,有34例发生3～4度骨髓抑制,发生率为45.9%,周疗组有14例发生3～4度骨髓抑制,发生率为27.5%,两组差异有统计学意义(P<0.05).在神经毒性方面3周疗法的发生率略低于周疗组,但差异无统计学意义(P>0.05).其他的毒性反应,两组比较差异无统计学意义 (P>0.05).结论 (1)泰素的临床疗效周疗与3周疗法相同.(2)泰素周疗的骨髓抑制发生率明显低于3周疗法,其他的毒性作用与3周疗法比较差异无统计学意义.(3)泰素周疗的毒副反应较轻,更适用于年迈体弱的患者和门诊化疗。

目的 观察MAGE-3抗原肽脉冲的树突状细胞(DC/MAGE-3)作为肿瘤疫苗抑制小鼠胃癌移植瘤生长的作用.方法检测了MAGE-3抗原肽诱导出的细胞毒性T淋巴细胞(CTL)对小鼠前胃癌细胞株MFC细胞的杀伤活性.在免疫保护实验中先用DC/MAGE-3(1×106个细胞/只)于小鼠皮下注射免疫两次,然后接种MFC细胞(5×105个细胞/只);在免疫治疗实验中先接种MFC细胞(5×105个细胞/只),然后在皮下注射DC/MAGE-3(1×106个细胞/只)两次,并以感冒病毒核蛋白抗原肽脉冲的DC(DC/Nup)及空白DC作为对照,观察小鼠肿瘤的生长情况及其存活期并进行统计学处理.结果 (1)MAGE-3抗原肽诱导出的CTL细胞对MFC细胞有较高的杀伤活性;(2)在免疫保护实验和免疫治疗实验中DC/MAGE-3可以明显地延缓肿瘤的生长,延长小鼠的生存时间(P<0.05).结论 MAGE-3抗原肽脉冲的DC可通过加强抗原递呈激活肿瘤特异性CTL而具有明显的抗肿瘤活性。

目的 探讨胃次全切除后残胃、十二指肠、连续性空肠间置术的临床疗效.方法将远端胃癌患者54例,分为两组,A组(26例)胃次全切除后应用手工缝合或管状消化道吻合器行残胃与空肠、十二指肠与空肠的端侧吻合,再行空肠侧侧吻合,将胃空肠吻合口的近端空肠和十二指肠空肠吻合口的远端空肠分别结扎阻断,以形成连续的间置空肠;B组(28例)胃次全切除后行BillrothⅡ式消化道重建;统计两组患者消化道重建的时间,术后3个月和6个月的体重、预后营养指数(PNI)、Visick分级指数.结果两组患者术后均顺利恢复,未发生吻合口漏或梗阻等术后并发症;A、B组平均消化道重建时间分别为53 min±9 min和57 min±6 min(t=-2.145,P=0.037);术后6个月时A组体重和PNI均恢复到手术前水平,而B组虽有所恢复,但与术前相比差异仍有统计学意义.术后6个月Visick分级指数A组明显优于B组(u=2.1,P<0.05).结论残胃、十二指肠、连续空肠间置术能够使食物通过十二指肠,恢复生理通道,并降低胃次全切除术时消化道重建的难度,避免胆汁反流,改善生活质量。

目的 分析淋巴结转移率(rN)和数量分级与胃癌预后及病理因素的关系.方法对比分析341例胃癌患者rN分级和1997年第5版TNM分期的淋巴结分级标准(pN)与患者预后及反映胃癌生物学行为的病理因素的关系.结果 rN分级中,rN1组术后5年生存率为69.9%,rN2组为45.7%,rN3组为10.6%,3组患者术后生存率差异有统计学意义(χ2=14.38,P均<0.05);在同一pN分级组中,再按rN分级比较5年生存率差异亦有统计学意义,而在同一rN分级组中,再按pN分级比较5年生存率差异均无统计学意义;COX模型分析表明,rN分级是反映胃癌预后最主要的独立指标;淋巴结转移率分级与肿瘤大小、浸润深度及大体类型间的差异有统计学意义(P均<0.05);rN分级与日本胃癌规约中的淋巴结转移分站有相关性.结论 rN分级可更好的指导胃癌的治疗和预后判断,有助于完善胃癌的TNM分期体系。

目的 检测二氢嘧啶脱氢酶(DPD)在人结直肠癌组织中的表达水平,并探讨其临床意义.方法以西安交通大学第一医院行结直肠癌根治术患者的53例标本为材料,采用免疫组织化学方法检测其DPD表达水平.结果 DPD表达主要见于肿瘤细胞胞浆中,胞核中也可见到,DPD阳性表达患者39例,占73.58%.DPD在不同病理组织学分级中的表达水平差异有统计学意义,DPD表达水平与化疗疗效无关(P>0.05).Kaplan-Meier生存分析提示:DPD阳性表达者的生存期与DPD阴性表达者的生存期差异有统计学意义,DPD阳性表达者的5年生存率为12.97%,而阴性表达者的5年生存率为42.86%(P<0.05),结果提示DPD表达阳性患者的预后较阴性表达者差.结论 DPD表达可作为判断结直肠癌患者预后的参考指标之一。

目的 凋亡相关基因FAS及其配体FASL系统与肿瘤发生关系密切.本研究主要探讨FAS-1377G/A和FASL-844T/C多态与大肠癌风险的关系.方法采用聚合酶链反应(PCR)和限制性片段长度多态性(RFLP)分析方法,检测了382 例大肠癌患者和648例配对的正常对照者FAS-1377G/A和FASL-844T/C多态基因型,比较不同基因型与大肠癌发生的关系.结果与FAS-1377GG基因型和FASL-844TT基因型者相比,FAS-1377AA基因型和FASL-844CC基因型携带者罹患大肠癌的风险分别增加了64.0%(95% CI, 1.11～2.44)和69.0%(95% CI, 1.03～2.78).同时,我们发现这两个多态在大肠癌发生过程中存在明显的基因-基因交互作用,同时携带FAS-1377AA和FASL-844CC基因型者发生大肠癌的风险是同时携带FAS-1377 GG/GA和FASL-844TT/TC基因型者的3.6倍(95% CI, 2.09～3.60).结论凋亡相关基因FAS-1377G/A及其配体FASL-844T/C多态可能是中国人大肠癌的遗传易感因素。

目的 探讨结直肠癌发生和肝转移相关蛋白及其与肝转移的关系.方法采用等电聚焦/SDS聚丙烯酰胺双向凝胶电泳法,对比分析结直肠癌原发灶、癌旁肠黏膜和肝转移灶中蛋白质组表达差异,经质谱分析、鉴定差异蛋白点;采用细胞转染方法,将差异蛋白基因导入到结直肠癌细胞,观察细胞生物学行为改变.结果结直肠癌原发灶、肝转移灶与正常肠黏膜蛋白质组分在PH 7.0～9.5范围内有明显差别.分析13个差异蛋白点,其中2个蛋白点在癌原发灶组织中表达下调,5个蛋白点在原发灶组织中表达上调,6个蛋白点在肝转移组织中表达上调.经质谱鉴定,碳酸酐酶Ⅱ(CAⅡ)在癌组织中表达下调,磷酸甘油酸激酶Ⅰ、延胡索酸水合酶、醛缩酶A在原发灶中表达上调,精氨酸酶,谷胱甘肽S-转移酶A3在肝转移灶中表达上调.将碳酸酐酶Ⅱ cDNA克隆转染HR-8348细胞后,癌细胞侵袭、趋化运动能力及耐药性均明显减弱.结论结直肠癌原发灶和肝转移灶蛋白质组表达有显著差异,碳酸酐酶Ⅱ表达下调和精氨酸酶、谷胱甘肽S-转移酶A3增强表达可使结直肠癌细胞生物学行为发生改变并促进肝转移发生。

目的 抑癌基因的杂合缺失(LOH)被认为是结直肠癌形成的通路之一,本实验拟通过对染色体10q23～24区的LOH分析,发现高频杂合缺失区域并筛查与结直肠癌相关的抑癌基因.方法 7个荧光标记的微卫星引物(围绕D10S185位点)与83例结直肠癌的肿瘤和正常组织进行聚合酶链反应(PCR)反应.产物在ABI Prism 377自动荧光测序仪进行电泳,以GeneScan3.1和Genotyper 2.1软件进行扫描以及杂合缺失分析LOH.与临床病理因素之间的关系比较采用χ2检验.结果 7个位点平均杂合缺失率为36.11%,以D10S583位点最高,达54.84%;最低是D10S205,21.3%.发现两个高频杂合缺失区域:一个在D10S583和D10S185之间,大约0.9 cM(10q23.33)的距离;另一个在D10S1709和D10S1265位点之间,大约1.5 cM(10q24.2～24.31)的距离.D10S1265位点的杂合缺失与Dukes分期显著相关,其余位点与临床病理因素均无显著相关.结论在散发性结直肠癌10q23-24发现了两个高频LOH区域:10q23.33和10q24.2～24.31.除对磷脂酶同族蛋白(PTEN)基因外,10q上可能存在与散发性结直肠癌相关的其他抑癌基因。

循证医学是基于证据的医学实践[1].无论医学实践模式如何,最终必须给病人带来健康收益.只有有效干预措施才能产生真正的效益, 误用无效措施意味着对资源的浪费和病人不必要的伤害.科学研究是证明医学措施效果最可靠的方法,循证医学是一场将科学研究结果转化成健康效益的行动。

对循证医学的理解和预期影响着社会资源的配置,影响着循证医学的发展和作用的发挥.<中华医学杂志>2004年刊登了两篇述评,论述我国循证医学(活动)中主要的误区和循证医学的定位[1,2].第2篇述评前配发的编者按介绍了组织循证医学讨论或争鸣的目的.<中华医学杂志>组织的探讨活动一定能够促进全国医务人员更加深入、广泛和合理地开展循证活动.在探讨循证医学的定义、概念、内涵、本质和地位时,应说明探讨的基点、方向和评判的标准,再将具有代表性的几种主要观点纳入评判标准进行分析,从而选出或"合成"一种相对合理的观点.用于给循证医学定位的观点都反应了循证医学的某些特性,但用方法学学科来诠释循证医学似更为合适。

近年来伴随神经系统可塑性理论的成熟,早期精细运动技能发育与认知发展的关系引起了脑科学工作者的极大兴趣.心理学,行为学,神经解剖、功能学,神经电生理、分子生物学等多领域研究提示早期精细运动技能发育可能与脑认知发育进程存在时间和空间的重合,早期精细运动技能的顺利发育和有效发展可能利于早期脑结构和功能成熟,进而促进认知系统发展.本文综述相关研究进展,以期为脑潜能的进一步开发提供线索。

局部晚期宫颈癌(locally advanced cervical cancer)是指具有预后不良因素的高危宫颈癌,其广义的范围包括宫颈癌Ⅰb2～Ⅳa期,狭义则指局部肿瘤≥4 cm的早期宫颈癌[1] .放射治疗是其传统治疗方法,但5年生存率只有40%左右[2,3].因此国内外许多学者试图通过手术技巧、放射设备和技术的不断改进来改变这种状况,但并未奏效,故人们又把注意力转移到化疗.自从上世纪80年代开始,新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NACT)逐渐应用于局部晚期宫颈癌,尽管有文献认为其对局部晚期宫颈癌的治疗有积极意义,但迄今仍存在着争议.为此,我们将近年来国内外该方面进展情况综述如下。

胰胆管异常连接(APBDJ)可引起多种胆系胰腺疾病,尤其是其恶变倾向更引人注目,APBDJ并发胰胆管十二指肠连接区(PDDU)癌临床既少见,又难发现,我们近期发现了2例并发PDDU癌的APBDJ病例,现将诊治经验总结如下。

患儿,女,5个月,因发热2 d入院.患儿于出生后3个月至入院前,反复发热3次,体温在38.5℃～40.2℃之间.前2次仅为单纯发热而无其他伴随症状,均在当地医院门诊,按上呼吸道感染诊治.第3次因高热(体温在40.2℃)伴抽搐1次,在当地医院拟诊为脑膜炎收入院.入院后血液检查,白细胞16.0×109/L、淋巴细胞42%、中性粒细胞48%;脑脊液、颅脑CT、胸片等多种检查,除白细胞增高外均无异常发现。

胸腺扩大切除是目前治疗重症肌无力的首选方法,其疗效优于单纯药物治疗.本研究应用美国重症肌无力协会2000年发表的定量重症肌无力评分(Quantitive MG score,QMG)[1],对121例重症肌无力患者术后疗效及其影响因素的作用进行研究分析。

下腰椎椎间孔是神经根容易被卡压的部位,其发生率占所有神经根卡压的8%～11%[1].但一些生物力学实验研究表明当椎间孔狭窄发生时,神经根并不被椎间孔本身直接卡压[2].有关下腰椎椎间孔内韧带的形态学研究证实椎间孔内存在椎间孔出口区横韧带与神经根关系十分密切,可能在神经根卡压的发生中起到一定的作用[3].我们对椎间孔出口区横韧带和神经根的相关解剖结构进行了生物力学实验研究,观察在椎间盘高度丢失时椎间孔出口区横韧带卡压神经根的病理变化.

IL-5反义寡核苷酸能够抑制哮喘大鼠CD4+T淋巴细胞IL-5mRNA和蛋白质的表达,抑制效率近60%[1].在基因治疗的载体工具中,腺相关病毒(AAV)具有很多优点,它几乎不会引起宿主的免疫反应,并可将目的基因整合到染色体上,使外源基因可以长期表达,因而在科学研究中得到广泛的运用[2,3].我们构建了插入反义IL-5序列的重组腺相关病毒真核表达载体质粒pasIL-5/rAAV,并观察转染该质粒对哮喘大鼠CD4+T淋巴细胞IL-5 mRNA和蛋白质表达的影响。

动物实验研究表明经食管监测动脉氧饱和度(transesophageal arterial oxygen saturation,SteO2)比体表脉搏氧饱和度(SpO2)更加敏感[1],本实验旨在探讨临床应用SteO2对缺氧急骤变化的快速响应性能,以期指导临床监测。

环状吻合器痔环切术(stapled hemorrhoidopexy)由Longo医生发明以来,手术已经标准化,并在很多国家得到应用.多项对照研究显示采用该术式后,患者术后的疼痛明显减轻,康复快.但绝大部分的研究报告均来自于高度专业化的肛肠中心,且缺乏术后远期效果的报道.为此Gravie等在法国的7个医学中心进行了一项为期2年的前瞻性、随机对照临床研究,比较环状吻合器痔环切术和传统的Milligan-Morgan痔切除术的远期手术疗效,结果发表在2005年7月的<外科年报>上(Ann Surg,2005, 242:29-35)。

遗传病的治疗一直是国内外遗传界研究的热点,但是,目前大多数遗传病仍缺乏有效的治疗手段.X-连锁肾上腺脑白质营养不良(X-linked adrenoleukodystrophy, X-ALD)是一种X连锁隐性遗传性疾病,北京大学第一医院儿科和血液科合作于2004年8月和2005年5月先后对2例X-ALD患儿进行了造血干细胞移植(HCT)治疗.2例患儿均经过临床和实验室家系遗传疾病筛查确诊为早期X-ALD,均采用父亲HCT治疗后,其中1例患儿已随访近1年,通过定期神经系统及生长发育评估等临床观察,确定移植治疗后病情稳定.另一例还在随访观察中。