2004年 · 第84卷第22期

为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了《抗菌药物临床应用指导原则》，现予发布施行。

由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：

为维护中华医学杂志的声誉和广大读者的利益，根据中华医学会杂志社的统一要求，中华医学杂志编辑委员会就一稿两投和一稿两用问题的处理声明如下。

抗感染药物是临床各科医生治疗感染不可缺少的一类药物,其销售额占所有药物的30%以上.抗感染药物应用适当与否,不仅直接关系到患者生命的安危,也关系到医疗资源的合理使用,以及致病微生物耐药的发展趋势.抗感染药物应用不规范是一个世界性的问题,但在我国表现得更突出.及时、有效制止抗感染药物的滥用,不仅关系到当代人的健康,也关系到我们的后代将来如何面对"超级耐药微生物"引起的感染。

应用抗感染药物治疗小儿感染性疾病是儿科医生最常见的问题.小儿由于机体免疫力低,且经常合并营养紊乱性疾病;同时受社会-经济等因素影响,容易发生感染性疾病,应用抗生素治疗细菌性疾病更是临床上最重要和有效的方法.自青霉素发明和应用以来半个多世纪,抗生素在治疗各种细菌性传染病和严重感染性疾病时发挥了重要作用,许多严重危害儿童健康的疾病如伤寒、霍乱、鼠疫以及猩红热、百日咳等已经得到有效的遏制.但随着抗生素的推广也出现了过度应用的现象,其后果就是导致细菌产生耐药以及层出不穷的药物不良反应,应引起医生重视。

近年来随着医学的发展和社会的进步,有关医学模式的问题已经成为人们关注的话题.对于医学模式也有不同的定义.伍汉文[ 1 ] 认为:"医学模式是人们对医学工作的整体认识",而梁浩材[ 2 ]则认为:"模式是指观察问题和解决问题的方式方法,而不是指具体的技术或药物".无论那种定义,它都涉及医学是什麽?医学的目的是什麽?这一基本问题.当前讨论的话题主要是,医学由生物医学模式向社会·心理·生物医学模式转变,和由"经验医学"向"循证医学"转变的相关问题.这两个转变之间有一定的关联,但又不是一个性质的问题.前者可以说是对医学是什麽这一问题的哲学、社会学的思考,是哲学意义上的转变;而后者则是医学研究和实践中方法学模式转变的问题,它与医学的哲学模式转变不属于同一层次的问题。

药代动力学与药效学是药理学研究的相互关联的两个方面重要方面,抗菌药物药代动力学与药效学特征有其独特之处,相关研究对指导临床用药具有重要价值。

细菌生物被膜(bacterial biofilm, BBF)是细菌为适应自然环境、有利于生存而特有的生命现象,系指细菌吸附于惰性物体如生物医学材料或机体粘膜表面后,分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等多糖蛋白复合物,使细菌相互粘连并将其自身克隆聚集缠绕其中形成的膜样物。

致病菌耐药性的快速发展使临床抗感染治疗面临越来越大的困难.在生长繁殖过程中,细菌可通过自发突变产生耐药基因,也可以通过质粒、噬菌体、转座子等可移动的遗传物质获得外源性耐药基因,在耐药基因存在的前提下,抗菌药物所产生的选择压力可以使细菌中的耐药亚群逐渐发展成为优势菌群。

超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)是由质粒介导的能水解氧亚氨基β-内酰胺(oxyimino β-lactams)抗生素,并可被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(clavulanic acid,CA)所抑制的一类β-内酰胺酶.自1983年德国首先报道了产生ESBLs的臭鼻克雷伯菌以来[1],ESBLs已成世界性流行.ESBLs主要由克雷伯菌属和大肠埃希菌产生,也可由其他肠杆菌科细菌、不动杆菌以及铜绿假单胞菌产生.我国的流行情况也极为严重,给革兰阴性菌感染的治疗带来了很大的困难。

目的 建立防耐药变异浓度(MPC)体外测定方法,并测定氟喹诺酮类(FQ)药物对金黄色葡萄球菌的MPC.方法肉汤法富集1010 CFU/ml金黄色葡萄球菌ATCC25923和20株对环丙沙星敏感的金黄色葡萄球菌临床分离菌,采用平板稀释法测定莫西沙星、加替沙星、帕珠沙星和环丙沙星对金黄色葡萄球菌的最低抑菌浓度(MIC)、MIC99、初测MPC(MPCpr)及MPC.结果莫西沙星、加替沙星、帕珠沙星和环丙沙星对金黄色葡萄球菌ATCC25923的MPC分别为0.18、0.3、0.75 l和1.8 μg/ml,选择指数(MPC/MIC99)分别为9.0、7.5、8.0和10.6.而以上药物对20株临床分离菌的MPCpr90值分别为1、1、4和8 μg/ml,MPCpr90/MIC90分别为8、8、16和16.结论莫西沙星和加替沙星限制金黄色葡萄球菌耐药突变株选择的能力优于帕珠沙星和环丙沙星.结合药代动力学参数,莫西沙星和加替沙星对环丙沙星敏感的金黄色葡萄球菌临床分离菌能有效限制耐药突变株的选择,而环丙沙星则容易选择出耐药突变株。

目的 比较头孢地尼、头孢泊肟酯与头孢克洛三种药物药代动力学/药效学参数,评估推荐给药方案的合理性.方法用琼脂稀释法测定三种抗生素对238株临床分离社区感染细菌抗菌活性,拉丁方设计研究三种药物在12名健康男性单剂口服后药代动力学参数,利用药代动力学方程和最低抑菌浓度(MIC)值计算抗菌药物对各种细菌的血药浓度维持在MIC以上时间(T>MIC).结果头孢地尼除对青霉素不敏感肺炎链球菌抗菌活性较差外,对其他细菌的MIC90为0.031～1 mg/L.头孢泊肟抗菌作用与头孢地尼相似,但对葡萄球菌抗菌活性较差.头孢克洛对大多数细菌的抗菌作用不如前两个药物;药代动力学研究表明,口服头孢克洛250 mg后药物吸收较快,血药峰浓度为4.95 mg/L±2.41 mg/L,消除半衰期0.69 h±0.6 h;口服头孢地尼与头孢泊肟酯100 mg后,血药浓度达峰时间(Tmax)、血药峰浓度(Cmax)与消除半衰期(T1/2β)分别为2.5 h±0.48 h、0.81 mg/L±0.19 mg/L、1.73 h±0.3 h与2.38 h±0.43 h、1.12 mg/L±0.28 mg/L、1.92 h±0.55 h.T>MIC时间测定表明头孢地尼每日3次给药对多数细菌可达到给药间隙的40%以上,头孢泊肟推荐给药方案对葡萄球菌基本缺乏T>MIC时间,头孢克洛口服250 mg对大多细菌低于期望值.结论头孢地尼对常见社区感染菌具有良好的抗菌活性,口服100 mg每日3次T>MIC能达预期要求;头孢泊肟对葡萄球菌作用较差,头孢克洛250 mg给药剂量偏低,临床用药需进行调整。

目的 对临床产质粒介导AmpC酶大肠埃希菌的耐药表型以及分子生物学特性进行研究,以期发现新的头孢菌素酶.方法对从临床分离的大肠埃希氏菌先后用纸片扩散法、三维试验、等电聚焦试验以及微量稀释法等进行表型检测.然后用接合试验、多重PCR以及基因测序等方法进行分子生物学研究.结果 719株受试的大肠埃希菌经三维试验,等电聚焦以及酶抑制试验表明有6株细菌都能够产一种等电点(PI)为8.9的能够被氯唑西林抑制而不能被克拉维酸抑制的β-内酰胺酶.用微量稀释法检测表明这些菌株对多种三代头孢菌素耐药,但对头孢吡肟、亚胺培南和美洛培南均敏感.接合试验表明它们携带的AmpC酶具有转移性,多重PCR检测表明这些基因来源于费氏枸橼酸杆菌家族,DNA测序表明该基因和CMY-2以及CMY-7有99%的同源性,为一种新的CMY型头孢菌素酶.结论发现了一种新的CMY型头孢菌素酶,它介导了高产AmpC酶大肠埃希菌对多种抗生素的耐药,其耐药性能够水平传播。

目的 评价头孢地尼治疗社区获得性轻、中度细菌性肺炎的有效性与安全性.方法采用前瞻性随机单盲平行对照临床试验,比较头孢地尼和头孢克洛在治疗社区获得性轻、中度细菌性肺炎的临床和细菌学效果及不良反应.用头孢地尼治疗社区获得性肺炎33例(头孢地尼组),予头孢地尼每次100 mg,口服,每日3次;以头孢克洛治疗31例作为对照药物(头孢克洛组),予头孢克洛每次500 mg,口服,每日3次.两组疗程均为7～14 d.结果头孢地尼组与头孢克洛组的临床痊愈率分别为84.8%和77.4%,有效率分别为93.9%和87.1%,细菌阳性率分别为81.8%和80.7%,细菌清除率分别为96.3%和88.0%,不良反应发生率分别3% 和6.5%,以上结果经统计学处理,两组差异均无显著意义(P>0.05).头孢地尼组与头孢克洛组的平均用药时间分别为10.8±1.6 d和12.1±1.7 d,两组比较,具有高度显著性差异(P<0.01).结论头孢地尼治疗社区获得性轻、中度细菌性肺炎安全、有效并可缩短疗程。

目的 比较头孢曲松和头孢哌酮加舒巴坦(舒普深)两种药剂在急性化脓性胆管炎患者行胆总管引流术前后,控制感染的临床疗效、胆汁细菌清除率和费用.方法患者随机分为头孢曲松组(R组)和舒普深组(S组),每组95例.手术前分别静脉滴注头孢曲松2 g或舒普深2 g,术后R组每天1次,S组每天2次.两组均同时用甲硝唑.结果两组有效率均为98.9%(94/95),但R组的感染症状累计残存率下降比S组快,Log-Rankχ2= 6.7901, P=0.0092.胆汁细菌清除率:术后第3天R组为:72.0%(36/50),S-组为41.3%(19/46),P=0.0037(精确概率法).药费:R组为S组的1/2弱.结论头孢曲松和舒普深控制感染的有效率相等,前者消除感染症状和清除胆汁中的细菌比后者快,费用也更省。

目的 探讨嗜麦芽窄食单胞菌所产金属β-内酰胺酶的酶学特性及分子生物学特征. 方法以MBL-E试验筛查到的一株产金属β-内酰胺酶(MBL)嗜麦芽窄食单胞菌750为研究对象;MBL的等电点、对酶抑制剂的酶稳定性及抗生素的水解率按常规测定;抽提细菌染色体、PCR扩增blaMBL全基因并进行测序;构建blaMBL-pET32a(+)重组体,并在大肠杆菌BL21(DE3)中进行表达.结果菌株750仅产一种β-内酰胺酶,其pI为6.6;以对亚胺培南的水解率为100%计,对青霉素、拉氧头孢、头孢他啶、氨曲南的相对水解率分别依次为1420%、27%、9%和1%,酶活性可被EDTA抑制,但不受克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂影响.染色体DNA模板的PCR结果显示,酶全基因全长为867 bp,经序列分析和同源性比较,与已报道的金属酶L1的编码基因blaS(注册号AJ291672)和blaL1(AF010282)的核苷酸同源性均为99.31%,推定的氨基酸序列同源性分别为99.31%和98.96%.大肠杆菌BL21(DE3)转化含酶基因的blaMBL-pET32a(+)重组质粒后,MBL- E试验为产MBL阳性,对亚胺培南和头孢他啶的MIC分别为12 mg/L和2 mg/L,对亚胺培南的MIC较母株低10倍左右;SDS-PAGE分析发现,融合基因表达的蛋白为48kDa,其中酶蛋白约为26kDa.结论嗜麦芽窄食单胞菌750所产MBL为染色体介导的L1型金属酶;构建的含酶基因的重组体blaMBL-pET32a(+)在大肠杆菌BL21(DE3)成功表达并重现其耐药特征;表达株对亚胺培南的耐药水平低于母株提示MBL仅是菌株750耐药性决定因素之一。

目的 探讨高分化甲状腺癌(DTC)喉气管受侵的治疗及预后.方法回顾性分析1976～1996年间86例DTC侵犯喉气管的患者资料.根据肿瘤侵犯喉气管的范围和程度不同分别行肿瘤削除术39例、根治性切除21例(气管窗式切除11例、气管袖状切除8例和全喉切除2例)和姑息性切除26例.部分患者术后补充放疗.生存率比较采用Kaplan-Meier法.结果① 39例喉气管局限性受侵行肿瘤削除术者,5年和10年生存率分别为92.3%(36/39) 和75.9% (22/29).术后放疗9例,术后未放疗30例.对于肿瘤削除术患者, 术后放疗与术后未放疗,其5年和10年生存率差异均无显著性(P>0.05).② 21例肿瘤侵及喉气管腔内行根治性切除者,5年和10年生存率分别为85.7% (18/21) 和53.9% (7/13).术后放疗11例,术后未放疗10例.对于肿瘤侵及喉气管腔内行根治性切除者,术后放疗与术后未放疗,其5年和10年生存率差异均无显著性(P>0.05).③26例姑息切除患者,5年和10年生存率分别为50.0% (13/26) 和19.2% (5/26).9例术后放疗患者,5年和10年生存率分别为77.8%(7/9) 和55.6% (5/9).17例术后未放疗患者,5年生存率为35.3%(6/17),随访10年无生存者.对于姑息切除组,术后放疗比术后未放疗患者10年生存率明显提高,两者差异有显著性(P<0.01).结论 DTC喉气管受侵尚未侵及腔内黏膜层者可采用肿瘤削除术得以根治.穿透喉气管腔内黏膜层者应行肿瘤根治性切除以避免窒息等并发症的发生,延长患者的生存.术后放疗对于肉眼根治者疗效并不肯定,但可明显提高姑息性切除患者的生存。

慢性肾功能不全(CRI),终末期肾衰时的透析治疗常给患者及社会带来沉重的经济负担 .羟苯磺酸钙是一种微血管保护剂,具有降低血小板粘附和血粘度,改善微循环障碍[1] 等作用,主要用于糖尿病微血管病变[2] .我们应用羟苯磺酸钙治疗CRI患者,旨在观察其对肾功能的影响,为临床CRI患者延长非透析治疗时间,延缓透析寻求治疗途径。

编者按近年来,循证医学的概念已在我国迅速推广,在医学界引起广泛关注.最近,有不少作者对循证医学的概念、定义提出了自己的看法.赵一鸣教授的"循证医学如何定位"一文,就对循证医学是一种思想、还是一门学科、或者是一种方法提出了自己的看法.这是一件很好的事情.因为每一种新理念的出现,人们对其态度、理解、分析和应用各异.结合我国的实际情况对循证医学的理解和认识上的探讨,必将对循证医学在我国的发展起到积极的作用.有这么多人提出不同的看法,说明大家对循证医学在我国的发展十分关心,也说明了它的重要性.通过讨论,可以澄清一些概念,纠正一些不当的认识.读者不一定长篇大论,但可以对某一观点发表自己的意见。

溶血磷脂酸(LPA)有促进动脉粥样硬化的作用.LPA增加血管内皮细胞的通透性、促进血管平滑肌细胞迁移、增殖,导致血管形态的重塑等[1].浓度并不很高的溶血磷脂酸可导致大鼠颈总动脉新内膜的明显增生[2,3]. LPA是带有1-脂酰-甘油-3-磷酸形式的分子家族[4],LPA主要是由血小板活化而产生的.在低密度脂蛋白温和氧化成为氧化低密度脂蛋白的过程中也可以产生溶血磷脂酸.本研究拟评价阿司匹林降低缺血性脑血管病患者血浆LPA水平的作用,以及年龄和病程等的影响.

脊髓血管畸形一般分为髓内动静脉畸形(SAVM)、髓周动静脉瘘(PMAVF)和硬脊膜动静脉瘘 (SDAVF)[1,2].广义上还包括肿瘤增生性血管病变,如血管母细胞瘤和海绵状血管瘤[3].其诊断主要依靠病史、磁共振成像(MRI) 和数字减影血管造影(DSA).由于脊髓血管畸形复杂的解剖,漏诊、误诊的可能比较大.本研究回顾我院全脊髓血管造影资料,分析误诊和漏诊的病例及其原因。

一、误用正态分布法描述呈偏态分布的资料 　　例1:原文题目<牙周炎治疗后龈沟液中弹性蛋白酶水平的变化>,为观察龈沟液(GCF)中细胞外弹性蛋白酶(EA-S)和细胞内弹性蛋白酶(EA-P)在牙周基础治疗前后的变化.取成人牙周炎患者8例,男3例,女5例.从每例患者口腔内选取不相邻的邻面颊侧压周位点3～8个,先不做口腔洁净指导和治疗,取GCF样本,然后行口腔卫生指导,全面洁治及深部刮治等基础治疗,6周后再取GCF样本,原文资料的表达见表1.

患者女,39岁,因头痛,发热,下肢浮肿3个月余于2003年7月22日入我院.于2003年4月出现头痛,发热达38.6℃,下肿浮肿入当地医院.体检仅有咽充血++,扁桃体I度,双足背轻度浮肿,余无异常.检查血常规白细胞(WBC),红细胞(RBC),血红蛋白(Hb),血小板(PLT)均减少。

目的 探讨反义survivin-脂质体复合物对胰腺癌细胞增殖和凋亡效应的影响及机制,为胰腺癌及survivin阳性肿瘤的治疗提供理论依据. 方法用脂质体介导survivin反义寡核苷酸转染胰腺癌细胞系PANC-1细胞;通过RT-PCR、Western 印迹试验检测survivin表达水平;MTT法测量细胞生长情况;流式细胞术测定caspase-3活性及凋亡率;电镜观察细胞形态学变化;应用激光共聚焦显微镜免疫荧光分析法评价脂质体反义复合物在亚细胞水平对survivin蛋白分子的影响. 结果反义survivin脂质体复合物有效下调survivin表达水平,并呈剂量依赖关系,IC50值为300 nmol/L,最大效应浓度为500 nmol/L,此时表达水平下调了80%.类似细胞生长抑制结果为MTT实验所证实.与此同时,caspase-3活性和凋亡率随转染时间延长而逐渐递增,并出现凋亡形态学变化,如胞浆空泡变性、核浓缩和核碎裂.免疫荧光分析,标记有FITC-绿荧光染色的survivin蛋白分子在未转染的细胞浆中清晰可见,并呈"斑点"状分布;而在转染细胞中几乎没有发现,但是符合细胞凋亡的形态学特征.结论靶向抑制联系细胞增殖和凋亡的关键分子-survivin在胰腺癌治疗中有良好的应用前景。

目的 探讨碱性纤维母细胞生成因子(bFGF)活化低氧诱导因子(HIF-1)的机制及其参与的信号通路,为抗肿瘤血管生成的研究提供新的实验依据.方法以人乳腺癌细胞系T47D为对象,采用Western印迹方法检测细胞内HIF-1α及磷酸化Akt,ERK1/2,p38蛋白质的表达;采用双萤光素酶系统检测HIF-1转录活性.结果 bFGF以时间和剂量依赖性的方式诱导HIF-1α蛋白表达,同时激活PI-3K/Akt和MEK1/ERK信号通路.分别应用FGFR1阻断剂SU5402以及PI-3K激酶抑制剂LY294002,MEK1激酶抑制剂PD98059,p38激酶抑制剂SB203580可以明显阻断bFGF对PI-3K/Akt,MEK1/ERK及p38信号通路的激活, 但只有SU5402和LY294002可以阻断bFGF对HIF-1α蛋白表达的刺激作用,阻断效率达100% . bFGF增加HIF-1的转录活性,这一作用分别被PI-3K和MEK1激酶抑制剂抑制,抑制率分别为94.8% 和81.7% .结论 bFGF 对HIF-1有明显活化作用.PI-3K/Akt和MEK1/ERK信号通路以不同机制共同调节这一过程,其中PI-3K/Akt信号通路起着更为重要的调节作用。

目的 由已构建的人源单链可变区噬菌体抗体库中制备出抗SSA/Ro单克隆抗体,并对这些抗体的基因序列进行分析.方法将冻存的抗体库菌种复苏制备噬菌体抗体库.用PCR、基因序列分析及酶切的方法对其进行鉴定.以组织培养皿法对该噬菌体抗体库进行富集筛选,用ELISA方法对富集后次级抗体库进行鉴定.制备单克隆抗体并鉴定其特异性,对单克隆抗体的可变区基因序列进行测序分析.结果所制备的噬菌体抗体库的滴度为1.6×1012 cfu/ml,外源基因的插入重组率为80%,插入片断为人抗体可变区基因,且该抗体库具有良好的多样性.富集筛选回收的噬菌体数逐渐增加,富集后的抗SSA/Ro噬菌体抗体次级库吸光度(A)值为富集前的2.8倍,且该次级库有良好的抗SSA/Ro特异性.经富集制备出5个特异性抗SSA/Ro单克隆抗体,这些单克隆抗体重链及轻链可变区基因分别与VH1、VH3、VH4、Vκ1、Vκ2、Vκ3基因家族有高度同源性.结论本实验室构建的scFv噬菌体抗体库可以用于特异性抗体的筛选及单克隆抗体的制备.制备出的抗SSA/Ro单克隆抗体可变区基因序列与人胚系基因比较有突变,为研究相关疾病的发病机理开创了新的途径。

TGF-β是一种多功能的细胞因子,可调节细胞的分化、增殖和凋亡.它对多种上皮细胞尤其是支气管上皮细胞的生长、增殖有很强的抑制作用[1].Smad7作为TGF-β信号转导通路的抑制分子,可以抑制TGF-β信号在胞浆内的传导[2].我们以永生化人支气管上皮细胞BEP2D,及恶性转化的BERP35T2细胞为基础所做的研究表明:Smad7基因的表达随细胞恶性度增高而增高[3],Smad7表达高的细胞增殖能力强,TGF-β对该细胞介导的生长抑制效应弱,说明Smad7表达增高同BEP2D细胞恶性转化有关[4].国外研究还表明,Smad7参与TGF-β1对前列腺癌细胞凋亡的调控[5].为了进一步调查在人支气管上皮细胞恶性转化过程中,Smad7所起的作用,我们通过RNAi技术使Smad7基因沉默后,检测细胞的增殖能力是否改变,TGF-β1对Smad7基因沉默细胞的作用有无相应变化及细胞的凋亡率有无变化。

肿瘤的发生发展与宿主免疫功能低下有关,而机体正常的免疫反应则依赖于两类细胞因子即Th1与Th2型细胞因子之间的平衡.近年研究表明,细胞因子对肿瘤的发生、发展及预后有着密切关系.白细胞介素10(IL-10)主要由Th2细胞分泌,被认为是一种潜在的免疫抑制因子.目前关于卵巢癌细胞能否表达IL-10尚存在争论.本实验通过对上皮性卵巢肿瘤组织及卵巢癌细胞株IL-10表达情况的研究,来探讨其异常表达的临床意义。

2004年9月28日,世界卫生组织网站(http://www.who.int/csr/don)首次发布于禽流感病毒感染存在于人与人之间传播可能性的调查结果。

急性肺动脉血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism , APTE)是一种严重危害我国人民健康的常见疾病,目前已渐成为国内医学界的共识.不仅其本身致残率与致死率均很高,且可使原发疾病预后更为恶劣,是我国目前重点需要解决的医疗保健问题之一,因此APTE的诊断及治疗技术研究已被列入国家"九.五"、"十.五"攻关项目.随着认识的提高,经验的积累以及设备条件的改善,目前我国对APTE的诊疗水平已明显提高,特别是对于APTE溶栓治疗的探索,已逐步走向成熟.现主要讲述APTE溶栓治疗的相关问题,以期对国内APTE溶栓治疗方案的规范化有所贡献。