2004年 · 第84卷第20期

20多年前人们曾乐观地认为,结核病已成为一个防有措施、治有办法的疾病,好像在不远的将来,它就会被人类控制、消灭.然而从十几年前起,情况发生了变化。

由于各国政府的缺乏认识和不重视、移民和难民的增加、HIV感染和艾滋病的流行以及多重耐药结核病病例的增加,全球结核病患者人数较前增加.据世界卫生组织(WHO)统计,世界人口的1/3都染有结核,每年有8百万人因感染结核而发病,其中每年有超过25万名儿童死于结核病.由于儿童家庭接触密切,特别容易感染结核,这些已感染而未经诊治的儿童即隐性结核感染者,将成为未来成人结核的巨大隐患.为了实现控制和消灭结核病的目标,必须消减现有已感染者并不再产生新的感染者.因此,儿童隐性结核感染的诊断和治疗是儿科医生不可忽视的问题。

结核病治疗方案一旦决定,治疗成败的关键就取决于结核病患儿对结核病化疗的顺从性和能否坚持全程的治疗.既往小儿原发性肺结核的治疗多为长疗程的抗结核病治疗,部分患儿难以坚持全程、规律的治疗,患儿及家长对治疗的顺从性不高致使病情复发,并增加了耐药结核菌株的产生。

儿童结核性脑膜炎(结脑)不治均以死亡而终,延误治疗则增加病死率并易导致脑神经后遗症.早期,快速诊断、及时治疗至关重要,但由于结脑的病理相当复杂,症状个体变异很大,特别早期患儿缺乏特异性症状和体征、使早期诊断不易.现结合个人临床经验就其诊断和鉴别诊断等有关问题加以讨论.

一、儿童结核病耐药的流行病学 　　国内缺乏有关儿童结核病耐药的流行病学资料,因儿童结核病耐药大多数为原发性耐药,由耐药的成人结核病患者传染而来,感染了耐药的结核杆菌后发病[1].因此,成人结核病的耐药资料可间接反映出儿童结核病耐药的情况.2000年我国第4次结核病流行病学的调查结果显示,我国临床分离株的总耐药率高达27.8%,其中原发耐药率为18.6%,继发耐药率为46.5%,耐多药率为10.7%。

结核病是严重危害人们身体健康的传染病.20世纪 80年代以来,随着耐药、结核病合并HIV及移民等情况的加剧,结核病在全球出现"复燃"趋势,以致世界卫生组织(WHO)于1993年宣布全球结核病处于"紧急状态".目前,全球结核病感染者约为世界人口的1/3,每年新发活动性结核患者约800万人[1],死亡约200万～300万人[2]。

目的 分析中国儿童结核病流行情况.方法总结从1979～2000年全国4次结核病流行病学抽样调查(流调)资料,并对儿童(0～14岁)结核病疫情进行分析.结果 4次结核病流调0～14岁儿童结核感染率分别为8.8%、9.6%、7.5%和9.0%;1979、1990、2000年儿童活动性肺结核患病率分别为241.7/10万、172.1/10万、91.8/10万,儿童结核杆菌培养阳性(菌阳)肺结核患病率1990年、2000年为12.7/10万、12.3/10万,儿童痰涂片抗酸杆菌阳性(涂阳)肺结核患病率1979年、1990年、2000年分别为7.5/10万、7.5/10万、6.7/10万.结合人口资料,估算2000年约有2608万0～14岁儿童感染结核,活动性肺结核患儿约26.6万,菌阳肺结核患儿约3.6万,涂阳肺结核患儿约1.9万,分别占同期所有病例的4.5%、5.9%、1.8%、1.3%;4次流调城市及农村儿童结核感染率之比分别为1.8、1.8、1.7、1.2.结论 1979～2000年,儿童结核感染率并没有很大的下降;儿童结核中菌阴肺结核患儿占有相当比例;儿童结核病疫情城乡差别正在缩小;用常规监测数据来代替大规模流调是趋势;在新的、更为有效的疫苗发明以前,卡介苗接种仍将是我国结核病控制工作的重要内容之一。

目的 研究X型胶原基因在椎间盘内的分布及其在特发性脊柱侧凸发病中的作用.方法收集14例特发性脊柱侧凸患者顶椎及中间椎椎间盘共28个,13例已知病因的脊柱侧凸患者顶椎及中间椎椎间盘共26个为对照.3例突然死亡的正常青少年椎间盘共6个作为正常对照.采用免疫组织化学技术和RNA探针原位杂交技术研究X型胶原基因mRNA在椎间盘内不同部位的分布.终板软骨内X型胶原原位杂交图像输入图像分析系统,比较X型胶原mRNA含量在不同部位的分布.结果 X型胶原主要分布于肥大的软骨细胞周围,mRNA分布于终板软骨内肥大的软骨细胞.在少量侧凸患者髓核内也可见其少量阳性表达,但与病因无关.特发性侧凸组顶椎及中间椎,已知病因组顶椎及中间椎X型胶原mRNA含量均高于正常对照组(P<0.05),而特发性侧凸组与已知病因组间差异无显著意义(P>0.05).结论 X型胶原主要分布于终板软骨内肥大软骨细胞,髓核内部分类软骨细胞也具有分泌作用.侧凸患者X型胶原表达量显著增高主要由于长期应力引起了软骨的早期钙化.X型胶原在侧凸患者髓核内的表达可能是髓核内类软骨细胞异常应力下分泌的结果。

目的 探讨细胞色素氧化酶P450 2C19(CYP2C19)和CYP2C9基因型对癫痫患者苯妥英血药浓度的影响.方法对32例癫痫患者应用变性高效液相技术分析中国人常见的2个CYP2C19和1个CYP2C9等位基因变异,应用荧光偏振免疫法测定患者苯妥英的血药浓度,在进行标准化以排除剂量和体重对血药浓度的影响后,分析CYP2C19和CYP2C9基因型和苯妥英血药浓度的关系.结果服用单一苯妥英药物的32例患者中,CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C9*3等位基因频率分别为31%、8%和6%.根据携带CYP2C19和CYP2C9突变等位基因的数量,将患者分为基因型为CYP2C19*1/*1合并CYP2C9*1/*1的野生型纯合子强代谢者(EM),基因型为CYP2C19*1/*2或CYP2C19*1/*3的杂合中间代谢者(IM),基因型为CYP2C19*2/*2或CYP2C19*2/*3或CYP2C19*1/*2合并CYP2C9*1/*3的突变型纯合子弱代谢者(PM).3组频率分别为34%、44%、和22%.并且突变基因携带数量与标准化血药浓度呈正相关.PM患者服用同等剂量苯妥英时血药浓度比EM患者高34% (P<0.01).结论苯妥英代谢受CYP2C9和CYP2C19基因调控.根据患者CYP2C19和CYP2C9基因型可以预测患者的药物浓度,有利于临床选择适宜的苯妥英初始剂量。

目的 了解严重急性呼吸综合征(SARS)患者康复后短期内血清中冠状病毒特异性抗体IgG的产生水平及其动态变化,为该病的下一步预防、监测及疫苗的保护效力等提供线索.方法自2003年5～12月,每隔2～4周抽取IgG抗体阳性的SARS康复者的血液,经病毒灭活后分离血清,用酶联免疫吸附法对SARS病毒特异性抗体IgG进行检测.结果用Stata 7.0软件进行分析.结果康复期SARS患者以出院后约35 d时抗体平均水平最高.8个月内,IgG抗体平均水平呈逐渐下降趋势,降幅约为27.3%(8个月间的抗体水平经统计学检验差异有显著意义:F＝5.7652,P＝0.0046).结论全部SARS康复者皆产生了冠状病毒特异的IgG类抗体,但随着康复时间的推移,该抗体呈逐渐下降趋势.应对该抗体进行长期的监测。

目的 探讨采用扩大经蝶窦入路切除鞍区和斜坡巨大肿瘤的方法.方法鞍区和斜坡巨大肿瘤患者28例,男19例,女9例;年龄17～67岁,平均47.8岁;病程1～14年,平均6.2年.其中,侵袭性垂体巨大腺瘤13例,脊索瘤10例,骨巨细胞瘤2例,垂体转移癌2例,垂体内分泌癌1例.肿瘤直径为3.0～5.5 cm;向前方及额叶底部生长2例,向侧方生长侵入海绵窦7例,向后方斜坡方向生长19例.28例患者均采用扩大经蝶窦入路显微外科切除肿瘤.结果手术显微镜下全部切除肿瘤19例,次全切除6例,大部分切除3例.随诊6个月至4年,2例垂体转移癌和1例脊索瘤的残留肿瘤增大,其余患者肿瘤无复发.结论采用扩大经蝶窦入路切除鞍区巨大肿瘤,显露满意,切除较彻底,无明显手术并发症。

目的 探讨腹腔镜肝切除对肝脏良性肿瘤的治疗价值.方法不阻断肝脏血流的情况下,应用多功能手术解剖器(PMOD)进行完全腹腔镜下肝切除14 例,其中肝海绵状血管瘤11例,肝脏局灶性结节性增生1例,肝脏肉芽肿性炎症1例,肝囊肿纤维化1例.结果 14例腹腔镜肝切除术均获成功.无中转开腹,无术后死亡,无术后并发症发生.平均手术时间153.6 min,术后平均住院时间6.4 d.随访35.6 个月(3～44 个月)无一例复发.结论对于有症状或诊断不明的肝脏肿块,同时伴胆囊结石(需手术切除)的肝脏血管瘤患者,采用PMOD进行腹腔镜肝切除是一种安全有效的治疗手段。

目的 探讨肿瘤组织来源的热休克蛋白90-肽复合物(HSP90-PC)诱导产生特异性细胞毒性T淋巴细胞(CTL)的作用.方法高压液相色谱法分离纯化肾腺癌患者肿瘤组织HSP90-PC,同时从该患者外周血扩增树突状细胞及T细胞,以提取的HSP90-PC冲击树突状细胞, 将致敏的树突状细胞与T细胞混合,流式细胞仪检测特异性CD8+ CTL的增殖情况.结果肿瘤组织来源的HSP90-PC致敏的树突状细胞可显著诱导T细胞增殖生成CD8+ CTL.结论从肿瘤组织中提取的HSP90-PC具有良好的免疫原性,用其致敏的树突状细胞可有效诱导CTL增殖,从而为肿瘤的免疫治疗提供了新的方法和依据。

目的 探讨胰岛素瘤发病的可能机制,寻找鉴别胰岛素瘤良恶性的分子遗传学指标.方法 40个胰岛素瘤肿瘤标本(8个恶性,32个良性)经显微切割获取肿瘤组织和正常对照组织,并提取相应的基因组DNA.用聚合酶链反应(PCR)检测MEN-1基因以及22号染色体长臂(22q)的杂合缺失(LOH).结果 40.0%的肿瘤发生MEN-1的LOH,75.0%的肿瘤发生22q的LOH. 22q12(D22S 929与D22S 280之间)和22q13.3是LOH的2个频发区域,分别占30个22q LOH的37.0%(11/30)和47.0%(14/30).在D22S 280位点,有8个肿瘤标本发生D22S 280 LOH,但无一例发生MEN-1 LOH,而无D22S280 LOH 的30个肿瘤标本中,有14个发生MEN-1 LOH(47.0%)(P=0.016).在第2个频发区中,14个发生LOH的肿瘤有6个(43.0%)为恶性,26个无LOH肿瘤中有2个(8.0%)为恶性(P＝0.0088).结论在D22S 280位点上发生LOH可能是一个与MEN-1基因无关的独立的胰岛素瘤致病因素.发生22q13.3 LOH可能与肿瘤恶性相关。

关于星形胶质细胞对中枢神经系统内环境稳定和可塑性的影响,及对神经元微环境的调控、再生的作用日益受到学者们的重视.但目前对星形胶质细胞在脑出血后的活化机制研究较少.本研究应用人脑出血后的尸检标本,采用苏木素-伊红(HE)形态学观察和免疫组织化学方法,对脑出血周围组织进行研究,观察神经胶原纤维酸性蛋白(GFAP)和细胞周期蛋白D1(cyclinD1)的动态变化,进一步探索星形胶质细胞在脑出血后的变化规律及机制,为临床治疗和新药的开发研制提供新的思路。

可乐定属咪唑啉类化合物,是α2受体激动剂,从20世纪80年代起可乐定作为添加剂就应用在许多局部麻醉及区域阻滞技术上[1].我们对北京积水潭医院2003年利用碳酸利多卡因、罗哌卡因和布比卡因添加可乐定(150 μg)对腋路臂丛神经阻滞麻醉效果进行了观察,现报道如下。

目的 探讨软骨细胞与骨髓基质细胞(BMSC)共培养体外构建软骨的可行性,以阐明软骨细胞能否诱导BMSC向软骨细胞分化并形成软骨组织. 方法分别培养猪的BMSC与耳软骨细胞,将2种细胞按8:2(BMSC:软骨细胞)比例混匀,以5.0×107/ml的终浓度接种于聚羟基乙酸/聚乳酸支架(PGA/PLA,直径9 mm,高3 mm)作为共培养组,相同终浓度的单纯软骨细胞和单纯BMSC分别接种于相同支架作为阳性对照及阴性对照,1.0×107/ml(相当于共培养组中软骨细胞数)的单纯软骨细胞接种作为低浓度软骨细胞对照.每组各接种6例标本,每例接种细胞悬液200 μl.全部标本均于体外培养8周后取材,通过大体观察、湿重测定、蛋白多糖含量测定、组织学及免疫组织化学等相关检测对新生软骨进行评价. 结果各组细胞均与材料支架黏附良好.共培养组及阳性对照组(软骨细胞组)体外培养8周后均形成了成熟的软骨组织,并基本保持了复合物初始的大小和形状,2组新生软骨外观及组织学特征基本相同,免疫组织化学也显示2组均表达软骨特异性细胞外基质Ⅱ型胶原.定量测定结果表明,共培养组的平均湿重和蛋白多糖含量均达到阳性对照组的80%以上.阴性对照组(单纯BMSC组)在体外培养过程中逐渐皱缩变形,仅在组织块边缘的局部区域形成了极少量软骨样组织.低浓度软骨细胞组在体外培养过程中也出现了明显的皱缩变形,新生软骨平均湿重仅达到阳性对照组的40%左右,组织学显示只在局部形成了不连续的软骨组织. 结论软骨微环境在BMSC成软骨分化及体外软骨形成中具有重要作用,软骨细胞能有效地诱导BMSC向软骨细胞分化并促进BMSC体外软骨形成。

目的 研究端粒酶催化亚基反义寡核苷酸在体内、外对子宫内膜癌增殖的抑制作用,探讨反义抑制端粒酶治疗子宫内膜癌的可行性.方法以端粒酶催化亚单位基因(hTERT)为靶点设计合成硫代反义寡核苷酸(AODN),评价AODN对子宫内膜癌HEC-1A细胞株的抑制作用.采用四甲基偶氮唑蓝(MTT)法检测AODN对细胞增殖能力及细胞生长的影响;用逆转录聚合酶链反应技术(RT-PCR)、定量端粒酶重复扩增法(TRAP)检测AODN对hTERT基因转录及细胞端粒酶活性.建立子宫内膜癌裸鼠皮下移植瘤模型,在体内观察AODN的作用特征.结果不同浓度的AODN转染细胞后,均不同程度的影响细胞的生长.AODN作用后细胞的端粒酶活性及hTERT mRNA的表达显著降低,且这种抑制作用具有明显的时间和剂量依赖性.低、高剂量AODN两组的对荷瘤鼠肿瘤生长的抑制率分别为34.20 % 和89.21 %,顺铂联合AODN抑瘤率达75.30 %.硫代AODN治疗后端粒酶活性下降87.32%. 结论 hTERT-AODN能够有效地抑制子宫内膜癌细胞生长,且与细胞毒性药物顺铂有很好的协同增效作用,hTERT基因的反义治疗有望成为内膜癌预防和治疗的新型药物。

目的 观察早期肠内营养(EN)对急性坏死型胰腺炎(ANP)犬肠屏障功能的影响.方法采用胰管内注入5%牛磺胆酸钠胰蛋白酶混合液(1 ml/kg)诱导犬ANP模型.ANP犬随机分为肠外营养(TPN)组(5条),生理盐水(NS)组(5条)和EN组(20条).EN组中又分为十二指肠肠内高能营养多聚合剂营养(DP)组、十二指肠肠内营养混悬液营养(DN)组、空肠肠内高能营养多聚合剂营养(JP)组和空肠肠内营养混悬液营养(JN)组,每组各5条犬.诱导ANP后24 h开始分别实施EN或TPN,维持5 d.造模后第1、2、3、4、5天测定外周血内毒素和D-乳酸含量.造模后第2、5天,经造瘘管予犬肠通透性测试液(内含乳果糖2 g、甘露醇1 g)后,留取6 h尿液,检测尿液乳果糖/甘露醇比值.实验第7天处死动物,取胰腺组织行HE染色观察其组织病理学改变;取空肠、回肠和结肠作HE染色,行肠黏膜形态学观察.留取犬粪便,提取各组犬粪便总DNA,获得反映肠道菌群组成特征的(ERIC)指纹图谱.结果 (1)光镜见胰腺组织炎症细胞浸润、间质出血和腺泡坏死,以NS组尤甚,EN组相对程度较轻.(2)EN组小肠绒毛高度和小肠、结肠黏膜厚度均高于TPN组和NS组;而TPN组小肠绒毛高度和小肠、结肠黏膜厚度则高于NS组.(3)术后NS组血浆内毒素、D-乳酸的含量和尿乳果糖/甘露醇比值呈逐渐升高趋势,于第5天达峰值.与NS组相比,TPN组血浆内毒素、D-乳酸的含量和尿乳果糖/甘露醇比值也逐渐升高,但各时间点数值均低于NS组,于第5天两者差异有显著意义(P<0.05).而EN组血浆内毒素、D-乳酸的含量和尿乳果糖/甘露醇比值呈逐渐下降趋势,明显低于NS组与TPN组(P<0.05).(4)NS组和TPN组的基因重复一致序列(ERIC)优势条带数目、结构分布差异较大,EN组的ERIC优势条带数目、结构分布趋于相似.结论 EN有助于维持ANP犬肠屏障结构和功能,纠正肠道菌群失调,从而降低内毒素血症。

目的 探讨血管抑素蛋白对体外培养的鼠视网膜微血管内皮细胞(REC)生长的抑制作用及其抑制视网膜新生血管形成的效果.方法从血浆中分离血管抑素. 原代培养鼠视网膜微血管内皮细胞,四甲基偶氮唑盐(MTT)比色法检测不同浓度的血管抑素对其生长的抑制作用.高浓度氧诱导C57BL/6J小鼠建立视网膜缺血性病变动物模型.将30只小鼠分为5组:正常组;高氧对照组;实验Ⅰ组(血管抑素浓度150 μg/μl);实验Ⅱ组(血管抑素浓度200 μg/μl);实验Ⅲ组(血管抑素浓度300 μg/μl),计数各组小鼠视网膜新生血管内皮细胞核数,并加以比较.结果血管抑素在体外能显著抑制视网膜微血管内皮细胞增殖,其半数有效剂量(ED50)约为130 μg/ml. 吸入高氧的鼠不论是对照组还是血管抑素治疗组每只眼均可见突出内界膜的新生血管内皮细胞,发生率为100%.实验Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组与高氧对照组相比小鼠视网膜新生血管细胞核数分别减少了42%、57%、82%.结论血管抑素在体外能有效地抑制视网膜微血管内皮细胞增殖.血管抑素能有效抑制高氧诱导的小鼠视网膜新生血管形成。

氯高铁血红素(hemin)是血红素氧化酶1(HO-1)的诱导剂,它可通过诱导HO-1表达对多种肾病发挥保护作用;同时, 氯高铁血红素也是一种铁络合物,在治疗缺铁性贫血方面有着其他铁剂如葡萄糖酸亚铁(FG)等不可替代的优势[1].本实验以FG为对照,研究氯高铁血红素在慢性肾功能衰竭(CRF)大鼠中的作用,探讨其可能的作用机制。

病历摘要 　　患者男,68岁,因咳嗽、痰中带血2个月于2002年7月10日入院.2002年5月初患者出现间歇性咳嗽,伴咳血黏痰,痰中含血量时多时少,有时呈整口鲜红色血痰.不发热,无胸痛,无气促或呼吸困难.有高血压病史,自服降压药治疗.无特殊家族史.体格检查:体温37.2℃,脉搏84次/min,呼吸18次/min,血压140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

患者男,15岁.发作性左腰痛5年,自10岁起出现左中上腹疼痛,向左腰放射,约1周至1个月发作1次,无尿路刺激征,无肉眼血尿,在当地医院对症治疗后,症状缓解。

中国社会经济建设的改革与发展令世人瞩目, 国民也都深有体会, 它正在推动上层建筑中各领域、各层次制度的改革,其中医疗制度的改革正在初步探索和实践之中。

一、合理选用实验设计类型的指导思想 　　面对一个具体的实验研究问题,究竟应该选择什么实验设计类型合适呢?首先应考虑拟考察的实验因素的个数、各因素的水平数以及是否要考察因素之间的交互作用;其次,应考虑必须加以控制的区组因素(即重要的非实验因素)的个数及其水平数;第三,应结合专业知识,考虑因素在施加时有无特殊要求,如"同时施加,还是分先后顺序施加";同一个因素的各水平作用于受试对象时有无特殊要求,如"每一个受试对象只能接受因素的一个水平,还是可以接受因素的多个水平";第四,实验者在经济、时间等方面的承受能力.将以上4方面综合起来考虑,是针对具体问题合理选用实验设计类型的基本指导思想。

内容全面：(1)内含中华儿科杂志自1950年创刊至2003年底的全部文章，不仅有述评、专论、论著、综述，也有临床病例(理)讨论、论著摘要、临床经验交流、病例报告等；(2)所有文章都是以全文的形式收录，其格式与原版杂志完全相同。

例1 男,62岁,发现胰尾占位性病变2年,伴腰背部剧烈疼痛.因肿瘤包绕腹腔干和脾动脉,无法行手术治疗,予5-氟脲嘧啶、丝裂霉素等介入化疗5个疗程,并予硫酸吗啡控释片(美施康定)对症止痛治疗.随着疼痛的加重,美施康定剂量也逐渐增至420 mg/d,而疼痛控制欠佳,视觉模拟疼痛评分(VAS)10分,并出现恶心、呕吐、便秘、尿潴留等药物副作用。

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis of the lower extremity, DVT)是常见病、多发病,致残率高并有一定的死亡率.预防肺动脉栓塞,清除血栓,恢复下肢深静脉的通畅血流,保存静脉瓣膜功能,预防血栓复发是治疗急性DVT的理想目标.要达到这一目标,除卧床休息,抬高患肢等一般治疗外,还需采用抗凝、溶栓和手术取栓等多种方法治疗。