2004年 · 第84卷第16期

左心室肥厚(LVH) 及左心室舒张功能不全(DHF)是心血管疾病发生、发展的重要中间环节,被称为心血管病事件的中间终点,如不控制可进展为终末性心力衰竭.高血压是导致LVH和DHF的最重要疾病,然而,人们在降压的同时往往忽略对LVH逆转及舒张功能不全的干预,因此应加强对这些中间终点治疗的认识。

心血管防治技术发展迅速,在过去的半个世纪中不断取得重大的进展和突破.值得关注的是,每当心血管疾病防治技术提高到一个新水平时,欧美一些发达国家都对重大技术成就进行科学整合,及时形成疾病防治的新模式,构建相应的先进服务系统.这对于充分发挥现代医学科技成就的作用有重要的意义。

早在一个世纪前就有人提出造血细胞和血管细胞可能有一个共同的干细胞--血液血管干细胞(hemangioblast).血液血管干细胞可以发育分化成造血干细胞(HSC)和血管干细胞(angioblast),后两者进一步分化增殖形成血细胞和血管两大系统.但直到近几年,才有实验研究证实了血液血管干细胞的存在,并可通过免疫磁珠或流式细胞仪等技术进行鉴别和分离纯化.这些干细胞虽然数量很少,但其双重分化潜能使之成为临床移植治疗血液和血管性疾病的候选干细胞。

近年来通过外源性细胞移入,重塑心脏结构和改善心脏功能的研究已成为世界研究热点.如选用不同的供体细胞,如胎儿心肌细胞、胚胎干细胞、成骨骼肌细胞、平滑肌细胞等进行心肌移植可在梗死心肌区域存活、分化,并改善心脏功能.但也发现上述细胞或是存在伦理道德问题,或是缺乏心肌特有的生理功能,故难以在临床广泛应用.随着分子生物学的发展,尤其是"干细胞生物工程"的蓬勃开展,骨髓含有多分化潜能和自我复制的干细胞,为细胞移植重建坏死心肌、逆转心室重塑,提供了理想的细胞。

成体干细胞的可塑性(plasticity)是目前临床治疗性应用的基础,但一直备受争议.特别是2002年Nature杂志发表了Terada和Ying等将标记有绿色荧光蛋白(GFP)的骨髓间充质干细胞(MSC)与胚胎干细胞(ES)进行共培养,观察到形成GFP+ES样细胞后,这种争论与质疑便进一步受到人们的关注,并引发了相关论战.但在争论的背后,临床的某些领域,如心血管、中枢神经系统,下肢缺血性疾病治疗等,已在利用这一特性进行相关的治疗研究,据报道已取得了喜人的治疗效果.因此,这种临床治疗性应用超越理论突破的现象既是对基础科学研究本身,也是对伦理以及管理制度提出的挑战。

我们从2001年开始进行胚胎干细胞向肝细胞方向的诱导分化研究,大体分3个阶段:肝细胞在胚胎细胞分化系统中的获得及功能表达;肝细胞分化率的检测及提高;胚胎细胞来源的肝细胞移植在动物急性肝衰竭中的应用。

一、干细胞与组织工程学的基本概念 　　干细胞是指具有自我更新、高度增殖和多向分化潜能的一类未分化细胞,主要分为两大类:一类是胚胎组织来源,可以分化为3个胚层的各种细胞,如胚胎干细胞(embryonic stem cell,ESC);另一类是源于成体组织,能够产生所在特定组织的各种细胞,称为成体干细胞,如骨髓间质干细胞(bone marrow stromal stem cell,BMSC)、神经干细胞(neural stem cell,NSC)、视网膜干细胞以及角膜缘干细胞等。

终末期缺血性心脏病,常因大量功能组织细胞丧失而导致严重心力衰竭.对于这类疾病的治疗,最近研究显示干细胞移植有可能取代受损组织细胞并建立新的血管恢复功能.对这一治疗措施的探索已经成为当前世界心血管病学研究的焦点之一。

在全世界范围内,干细胞研究正在如火如荼地进行,新发现和新突破不断涌现,成体干细胞就是其中一个引人注目的领域.作为成体组织中具有自我更新和一定分化潜能的干细胞,成体干细胞是除胚胎干细胞外的另一种"种子细胞"来源,因其取材相对容易,来源丰富,可实现个体化治疗、可能避免免疫排斥反应及有些种类的干细胞无伦理问题而具有广阔的应用前景.目前研究比较多的成体干细胞有:骨髓间充质干细胞、神经干细胞、造血干细胞、皮肤干细胞、脂肪干细胞等。

目前,研究人员正积极开展以成体干细胞为基础的再生医学临床试验研究.成体干细胞移植是一个复杂的工程,应当遵守我国<药物临床试验质量管理规范(2003)>制定的全部准则;另一方面,由于作为体细胞产品的特殊性,利用成体干细胞治疗疾病将具有一些新的特点。

阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征(obstructive sleep apnea/hypoventilation syndrome,OSAHS)为常见疾病.有关OSAHS与心脏、肾脏的损害等研究目前报道较多.OSAHS也可引起血液学改变,包括红细胞增多、血小板活化、血栓性疾病增加等,其原因与反复发生夜间缺氧有关.夜间反复发生的低氧血症能刺激肾脏释放促红细胞生成素(erythropoietin 　　EPO),这可能与红细胞增多症有关[1].EPO是红细胞生成、分化成熟的重要刺激因子,最近研究认为EPO有许多生理作用.为此,本研究通过测定OSAHS患者不同时间的EPO水平,并与对照组进行比较,探讨OSAHS患者血清EPO释放的昼夜规律。

外伤性脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome,FES)是指全身多发性损伤或长骨骨折时,脂肪颗粒游离,在组织内压力增大情况下进入血液循环,成为脂肪栓子,造成体内多脏器的脂肪栓塞.多为严重创伤或骨折后的紧急危重合并症,如果未能及时发现并予以正确治疗,往往导致不良后果.我科自1998年8月至2003年8月共诊治创伤后脂肪栓塞19例,现分析报道如下。

流行病学研究发现,非甾体抗炎药(NSAIDs)可以减少大肠癌、肺癌、乳腺癌及前列腺癌等多种恶性肿瘤的发生.目前认为该作用与环氧合酶2(COX-2)相关.检测发现,多种恶性肿瘤组织中存在COX-2高表达,选择性抑制COX-2可以达到预防或治疗肿瘤的目的.本研究旨在明确卵巢上皮性癌中COX-2的表达情况,以期为卵巢上皮性癌的防治提供新思路。

组织微阵列/组织芯片技术是最近伴随基因芯片技术而发展的一种新方法,本研究对上海交通大学附属第一人民医院耳鼻喉-头颈外科85例喉癌患者的组织标本进行了研究,分析喉癌组织中环氧合酶(COX)-2、血管内皮生长因子(VEGF)和基质金属蛋白酶(MMP)-2等的表达,及探讨上述因素与流行病史,临床肿瘤、淋巴、转移分类(TNM分期)、病理分型、淋巴结转移、预后的关系,预测肿瘤的转归与预后,为手术及术后的综合治疗提供依据。

目的 分析抗磷脂综合征 (APS) 的临床特点、诊断和治疗方法,提高对本病的认识.方法对诊断明确、资料完整的61例APS患者的临床特点进行回顾性分析.结果 61例患者中,男女比为1∶3.1.共有原发性APS 10例和继发性APS 51例,在51例继发性APS中,继发于自身免疫性疾病者48例 (94.1%),其中系统性红斑狼疮33例 (64.7%).61例患者中有49例发生血栓事件,共93例次,以消化系统 (21例次,22.6%),肺部 (19例次,20.4%),神经系统(17例次,18.3%)和下肢深静脉血栓 (16例次,17.2%)多见,另外还包括肾上腺和冠脉血栓等.37例有生育史的女性患者中17例 (45.9%)有病态妊娠史.61例患者中有47例 (77.0%) 抗心磷脂抗体 (ACL) 阳性,38例 (62.3%) 狼疮抗凝物 (LA) 阳性,二者之间存在相关性 (P＜0.01).结论 APS以血栓形成、病态妊娠和ACL和/或LA阳性为特点;血栓好发部位为消化系统、肺、神经系统和深静脉.ACL、LA和临床表现之间存在显著相关性 (P＜0.01),但LA与临床表现的相关性大于ACL.抗血小板和长期抗凝治疗是主要的治疗方法。

目的 评价P504S免疫组织化学染色在前列腺腺癌活检标本病理诊断中的应用价值.方法观察P504S在150例前列腺腺癌和相关疾病[良性前列腺增生(BPH)、前列腺上皮内肿瘤(PIN)、不典型小腺体增生(ASAP)]前列腺标本中的免疫组织化学染色情况,并结合HE切片、前列腺特异抗原(PSA)和CK34βE12免疫组织化学染色及临床资料进行分析.结果在105例前列腺腺癌病例中,P504S染色阳性率为98.1%,其中弥漫阳性率(≥+++)为97.1%,染色情况与Gleason评分、患病年龄、血清总PSA值的关系无显著意义.在腺癌病例中:24例癌周有PIN,全部P504S弥漫阳性;82例周边有良性前列腺腺体,其中有8例P504S呈(+)(9.6%);8例周边有基底细胞增生(BCH),P504S均为阴性.在42例BPH中10例P504S呈(+)(23.8%),1例(++)(2.4%);在3例ASAP中未见阳性.结论 P504S是诊断前列腺腺癌的阳性标记物,具有较佳的敏感性(97.1%)和特异性(86.0%).在进行前列腺腺癌及其相关疾病的组织病理学诊断及鉴别时,还应结合HE切片、PSA、CK34βE12和p63等免疫组织化学染色情况以及临床资料。

目的 通过比较特发性脊柱侧凸患者胸弯顶点处凸侧、凹侧椎旁肌的钙调蛋白(CaM)和神经元型一氧化氮合酶(nNOS)表达的差异,探讨椎旁肌在脊柱侧凸中可能的作用机制.方法本研究选择了2001年8～12月期间北京协和医院收治的胸椎侧凸畸形患者10例,手术中取脊柱侧凸患者顶椎凸侧、凹侧椎旁肌肉组织各1块,采用免疫组织化学和Western杂交检测脊柱侧凸椎旁肌组织中CaM和nNOS基因的表达,采用HE染色和SA染色检测椎旁肌组织肌纤维形态.结果 HE染色和SA染色显示脊柱侧凸患者凸侧肌纤维比其凹侧及正常对照的肌纤维明显变细.免疫组织化学和Western杂交显示凸侧肌肉组织CaM和nNOS的表达量明显降低.结论脊柱侧凸患者双侧椎旁肌CaM 和nNOS表达不均衡,可能在特发性脊柱侧凸发生发展中发挥作用。

目的 全面评价去细胞组织工程同种心脏瓣膜的生物学、生物力学及免疫学特性.方法采用低渗液-去污剂[0.5 %去氧胆酸(DOA),1% DOA,1%Triton]-核酸酶去细胞法,测定了47例去细胞同种心脏瓣膜去细胞前后组织学、免疫学、组织厚度、组织含水量、热皱缩温度、组织基因组DNA 含量、胶原蛋白含量、应力应变曲线、破坏强度及组织伸长比变化.结果组织学检查1%DOA 24 h组完整地去除了同种心脏瓣膜、管壁及肌肉组织中所有的细胞成分,保留了完整的细胞外基质;免疫组织化学证实白细胞DR(HLA-DR)抗原表达明显下降;组织基因组DNA含量显著下降(瓣叶下降91.14%,管壁下降91.53%);与去细胞前相比,只有管壁组织的含水量(去细胞前75.4±1.8,去细胞后82.0±0.7,P＜0.05)明显增加,组织厚度、瓣叶组织含水量、热皱缩温度、应力应变曲线、破坏强度及组织伸长比差异无显著意义.结论低渗液-去污剂(1%DOA)-核酸酶去细胞法方便有效,去细胞组织工程同种心脏瓣膜的生物学及生物力学特性稳定,免疫性显著下降,符合机体的要求,为受体细胞化组织工程心脏瓣膜的研制提供了可靠的天然的纤维支架材料。

目的 探讨严重呼吸综合征(SARS)患者康复期股骨头缺血性坏死和骨质疏松的影响因素.方法利用病历资料调查患者治疗期间的糖皮质激素用法和一般情况,在患者出院3个月后应用酶联免疫吸附实验(ELISA)和间接免疫荧光法(IFA)测定血清抗体IgG,应用磁共振(MRI)和定量超声(QUS)分别测定股骨头缺血性坏死和骨质疏松,统计分析采用Logistic多元回归法和协方差分析.结果全疗程使用的糖皮质激素总量平均为4949 mg±2959 mg,糖皮质激素应用天数平均为24 d±5 d,其应用天数主要集中在16～30 d,使用冲击疗法的病例有23例,其持续天数平均为8 d±4 d,减药速度平均为33 mg/d±26 mg/d.40例患者中,血清抗体IgG测定阴性4例,阳性36例,其吸光度值平均为0.91±0.24.股骨头坏死Ⅰ期有12例(双侧坏死9例,单纯左侧3例),无坏死患者例数28例;骨质疏松2例,骨密度减低30例,正常8例.QUS检查ZBUA平均为(-1.26±0.53),TBUA平均为(-1.49±0.59),ZVOS平均为(-0.53±0.30),TVOS平均为(-0.65±0.05).股骨头缺血性坏死的影响因素有后期活动量、糖皮质激素总量和糖皮质激素冲击疗法的持续天数;骨密度的影响因素有年龄、冲击疗法和糖皮质激素总量;骨结构和骨弹性的影响因素有冲击疗法、冲击疗法持续的天数;血清抗体IgG与患者康复期股骨头缺血性坏死、骨质疏松在统计学上无联系.结论 SARS患者康复期短时间内股骨头缺血性坏死和骨质破坏的发病率均很高,股骨头缺血性坏死主要与治疗期间糖皮质激素总量、糖皮质激素冲击疗法的使用持续天数和康复期的活动量有关;骨密度的减低主要与年龄、冲击疗法、糖皮质激素总量、最大剂量和冲击天数的交互作用等变量有关;骨质结构的破坏主要与糖皮质激素冲击疗法、冲击疗法持续的天数、最大剂量和冲击天数的交互作用等变量有关.SARS病毒对股骨头缺血性坏死和骨质疏松可能没有作用。

目的 研究Ⅰ型先天性厚甲症患者KRT6A基因突变情况,为建立该病的基因诊断与遗传咨询提供依据.方法提取1例Ⅰ型先天性厚甲症患者及家系成员和50名正常对照外周血白细胞基因组DNA,设计针对KRT6A基因的特异引物,采用聚合酶链反应(PCR)扩增基因的全部编码序列,DNA直接测序明确具体的突变位置和方式,限制性内切酶反应验证基因突变.结果 PCR结合DNA测序发现患者KRT6A基因第7外显子存在异常;第1385位核苷酸由胸腺嘧啶(T)突变为鸟嘌呤(G),导致KRT6A角蛋白2B螺旋区末端第462位密码子由异亮氨酸(I)变成丝氨酸(S),即发生I462S错义突变.患者父母及与家系无血缘关系的50名正常对照均未发现此突变,提示I462S为一种新生突变(de novo mutation).结论 KRT6A基因I462S新生错义突变是导致该例患者Ⅰ型先天性厚甲症的特异突变。

脑红蛋白(neuroglobin,NGB)是继血红蛋白和肌红蛋白之后发现的第三类携氧球蛋白,它主要在脑内高表达,可特异性地为脑供氧[1].NGB的发现开辟了脑缺氧研究的新方向,也为治疗缺血缺氧性脑疾病带来了新的希望.本实验室在国际上率先克隆了大鼠和人NGB的全长cDNA序列,并进行了组织分布、抗体制备等一系列研究[2-4].已有研究表明,缺氧和NGB的表达密切相关[5].在临床上,脑缺血尤其是各种原因导致的急性脑缺血是脑缺氧损伤性疾病的重要原因,而目前关于脑内缺血缺氧性损伤后NGB表达的变化情况尚缺乏详细资料.为此,我们采用沙鼠脑缺血模型系统地研究了急性脑缺血后脑内NGB在不同时间点表达的变化情况,旨在为脑缺血缺氧相关疾病的发病机理和临床治疗提供依据。

目的 探索超顺磁性氧化铁纳米粒子(SPIO)标记神经干细胞体的方法及其检测手段,研究标记细胞移植后在活体上磁共振信号的改变.方法分离培养新生鼠皮层神经干细胞,使用SPIO和多聚赖氨酸联合标记神经干细胞;将标记后的神经干细胞移植入Wistar 大鼠脑内,应用不同的扫描序列对脑内移植的神经干细胞进行示踪.结果体外标记的神经干细胞普鲁士蓝染色见细胞浆内有许多蓝染的铁颗粒,电镜检查表明SPIO颗粒存在于标记细胞的吞饮小泡及细胞基质内,标记后的细胞可正常分化.脑内移植的标记细胞在磁共振上呈明显的低信号改变,以GRE T*2序列信号改变最为明显.结论超顺磁性氧化铁粒子可以用来标记神经干细胞,且对细胞增殖、分化无影响,SPIO颗粒存在于标记细胞的吞饮小泡及细胞基质内.标记后体内移植的神经干细胞可以在MR上产生明显的低信号改变。

目的 探讨DNA载体途径的RNA干扰技术抑制肿瘤细胞的作用及机理.方法构建针对人端粒酶逆转录酶亚基(hTERT)的mRNA干扰质粒PSG-AS及对照质粒PSG-CTR,并将其分别转染HCCLM3肝癌细胞.Western 印迹测定hTERT的表达量;末端重复片断扩增-酶联免疫吸附(TRAP-ELISA)方法测定细胞端粒酶活性;流式细胞仪测定细胞凋亡率,MTS法测定细胞生长曲线以观察PSG-AS对细胞的生长抑制作用.结果转染PSG-AS 的HCCLM3细胞 hTERT表达量减低,端粒酶活性抑制率为76%;PSG-AS转染细胞后凋亡率较PSG-CTR组明显升高(t=11.47,P<0.01),细胞生长受抑.结论 PSG-AS作用HCCLM3肝癌细胞后,通过对hTERT表达量和端粒酶活性的抑制,促进细胞凋亡和抑制细胞的增殖,此法可能成为抑制肿瘤细胞的新途径。

病历摘要 　　患者女,51岁.因发热伴全身酸痛不适2 d于2003年10月15日入院.患者发病前无诱因,体温波动在37.5℃左右,发热无规律,多在下午出现.入院2 d后出现轻微咳嗽,无痰.无胸痛、胸闷、喘息及咯血等症状.既往无重要病史.入院体格检查:体温 36.2℃,脉搏 70次/min,呼吸14次/min,血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).全身皮肤无黄染、皮疹、出血点,颜面无水肿,浅表淋巴结无肿大.双下肺可闻及湿啰音,呈中水泡音,右侧腋中线区域可闻及爆裂音.心率70次/min,心律齐.腹软,全腹无压痛,肝脾肋下未及。

免疫纳米磁珠的诞生为肿瘤细胞生物诊断提供了先进的分离手段[1].本研究旨在探讨建立一种应用纳米免疫磁性分离技术(IMS),通过外周血液能快速、灵敏、简便地检测早期肺癌患者循环肿瘤细胞(CTC)的方法,以利于发现早期肺癌患者隐性微转移、监测术后患者肿瘤复发与转移、评估患者预后以及制定治疗方案。

随着社会的进步和医学模式的改变,重视患者知情同意权已变为一种需要和行动.通过对<医疗事故处理条例>的学习,对诊疗知情同意书在临床中的运用有了新的认识。

肥胖与胰岛素抵抗等可导致冠状动脉性心脏病的代谢性危险因素密切相关.在肥胖人群日益壮大的今天,如何减少肥胖引发的新陈代谢异常已成为医学界日益关注的焦点.吸脂疗法是否可作为一种潜在的治疗方法一直具有争议.美国华盛顿大学医学院的Samuel Klein博士等新近就此进行的一项试验表明,吸脂并不能改善胰岛素在各种组织中的敏感度,也不能帮助降低其他导致冠脉性心脏病的代谢因素的危险度.该论文已经发表在<新英格兰医学杂志>上(NEJM,2004,350:2549-2557)。

例1 男,62岁,因阵发性心前区疼痛加重2 d入院.既往冠心病史11年,2年前患下壁心肌梗死,吸烟史30年(30支/d),糖尿病史6年.体格检查:心率87次/min,心尖区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音.入院时心电图:Ⅱ、Ⅲ、avF导联病理性Q波,V1～V5导联T波倒置.发作时心电图:V1～V6导联ST段压低>0.1 mV.辅助检查:甘油三酯2.56 mmol/L,总胆固醇6.85 mmol/L.心脏彩色超声:下壁、左室前壁、前壁心尖部运动幅度降低.诊断为:冠心病,陈旧下壁心肌梗死,梗死后心绞痛,糖尿病,高脂血症.入院后冠状动脉造影示:前降支近中段严重自发夹层,夹层病变远端可见冠状动脉肌桥(长约18 mm,狭窄程度Noble分级Ⅲ级),血流心肌梗死溶栓试验(TIMI)Ⅲ级(图1);右冠状动脉起始至第2段和第3段反折处严重自发夹层,第3段70%局限狭窄,血流TIMI Ⅲ级.考虑前降支为导致梗死后心绞痛的"罪犯"血管,植入2个3.0 mm×32 mm Express支架覆盖夹层病变与肌桥.术后随访6个月,患者无不良主诉。

患者女,40岁.因间歇性肌痛、发热4个月于2004年2月4日入院.患者于2003年10月无明显诱因出现双下肢肌肉疼痛,随后感双上臂、肩背及腰部肌肉疼痛,伴畏冷,发热,体温达38～39℃,当地诊所多次给予"地塞米松"注射后体温正常,肌肉疼痛缓解,但7～10 d后又复发,且肌肉疼痛加重伴肌无力,不能翻身起床及行走.无光过敏及雷诺现象,无牙龈出血、鼻衄.体格检查:体温38℃,全身皮肤未见紫癜及淤斑,浅表淋巴结无肿大,面部无红斑.下唇黏膜内可见2个绿豆大小溃疡,胸骨中下段压痛。

近几十年来人们逐渐认识到血小板在动脉血栓事件中的重要作用,尤其近5到10年,随着动脉血栓形成机制研究的不断深入和大型临床试验的广泛开展,越来越多的证据支持将抗血小板药物应用于临床.药物的选择也不仅仅是阿司匹林,噻氯匹啶和氯吡格雷等新药对心血管系统疾病的辅助治疗作用已得到广泛证实.有效的静脉药物如糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂也已应用于临床。

急性呼吸衰竭的治疗多在医院ICU内进行,而慢性呼吸衰竭患者因发生速度相对缓慢、机体内环境有足够的时间进行代偿,多不需要紧急救治.对慢性呼吸衰竭治疗的重点是对患者进行康复期训练和指导,增强呼吸功能储备,避免导致呼吸功能恶化的诱因,减少慢性呼吸衰竭急性恶化的次数.从长期和预防的角度来看,慢性呼吸衰竭康复期的治疗在呼吸衰竭的整体治疗中占有重要位置,是急需加强的重点工作之一.近年来,该领域的进展主要表现在下述几方面:(1)长期氧疗(long term oxygen therapy,LTOT)在慢性呼吸衰竭中的应用和评价;(2)家庭内机械通气技术的应用及与LTOT的结合;(3)运动康复技术的应用等.本文将就上述问题重点讨论。

一、重复原则及其作用 　　1.重复原则的概念:重复通常有三层含义,即"重复取样"、"重复测量"和"重复实验".从同一个样品中多次取样,测量某定量指标的数值,称为"重复取样";对接受某种处理的个体,随着时间的推移,对其进行多次观测,称为"重复测量";实验设计中所讲的重复原则指的是"重复实验",即在相同的实验条件下,做两次或两次以上的独立实验.这里的"独立"是指要用不同的个体或样品做实验,而不是在同一个体或样品上做多次实验.整个实验设计所包括的各组内重复实验次数之和,称为样本大小或样本含量。