2019年 · 第55卷第12期

干眼已经成为眼科门诊的常见疾病，随着检查及治疗设备的不断开发和应用，眼科医师对干眼的认识程度得到提高，干眼的诊疗水平也不断提升。然而，目前干眼的临床诊疗工作存在过多依赖设备诊断而忽略常规检查，给予患者的检查项目缺乏针对性；对结果的分析缺乏科学性；对治疗方法的选择缺乏严谨性等问题。本文通过强调注重问诊及临床症状的分析，加强干眼的基本检查，循序渐进扩展检查范围，合理、有针对性制定治疗方案，提出规范诊断、合理治疗是干眼门诊需要达到的目标。（中华眼科杂志，2019，55：881-884）

干眼是最常见的眼科疾病，以泪膜稳态失衡为主要特征，并伴有眼部不适症状。但在临床工作中，部分干眼患者眼部有明显症状而无体征，给干眼的临床诊治带来困扰。功能性疾病是指由于大脑皮层功能失调导致自主神经功能紊乱而产生一系列临床症状，但组织结构未发生改变的一类非器质性疾病，临床表现为具有疾病的症状但缺乏确切体征及异常检查结果以明确诊断。根据功能性疾病的特点，本文提出"功能性干眼"的概念，并对其可能的机制、临床表现、处理以及目前存在的问题进行阐述，以期眼科医师共同关注并进行深入研究和探讨。（中华眼科杂志，2019，55：885-890）

圆锥角膜是好发于青春期、以角膜扩张变薄并向前呈锥形突起为特征的致盲性眼病。在我国圆锥角膜的诊断标准和治疗方式不统一，尚存在诸多争议。近年来眼科新的诊断设备和诊疗技术不断发展，规范我国临床圆锥角膜的诊治工作非常必要。为此中华医学会眼科学分会角膜病学组经过充分讨论，制定本共识，以期为临床工作提供指导性意见。（中华眼科杂志，2019，55：891-895）

随着近视眼在我国发病率逐年增高及各种治疗技术不断进步，激光角膜屈光手术成为矫正屈光不正的重要方式之一，围手术期的合理用药是保证手术成功、降低并发症的重要环节，但目前国内外尚无相关统一认识和方法。为此中国微循环委员会眼微循环屈光专委会与中华医学会眼科学分会相关专业学组的专家经过讨论，达成共识意见，以进一步规范我国激光角膜屈光手术的围手术期用药，提高手术质量。（中华眼科杂志，2019，55：896-903）

目的 探讨角膜地形图引导的个性化准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（LASEK）联合快速角膜胶原交联（CXL）治疗早期圆锥角膜的安全性及有效性。 方法 前瞻性自身对照研究。纳入2016年12月至2017年9月在北京大学第三医院就诊并拟接受手术治疗的KC1~KC3级（Amsler与Muckenhirn标准）早期圆锥角膜患者进行研究。按经典的个性化LASEK方法，用角膜地形图引导的准分子激光进行个性化消融。激光消融完成后用0.1%核黄素浸泡角膜基质床10 min，以30 mW/cm2紫外线照射4 min。术后随访12个月以上，观察裸眼视力、屈光度、最佳矫正视力、角膜地形图、中央角膜内皮细胞密度（ECD）、六角形细胞百分比（HEX）和细胞面积变异系数（CV）等各项指标，记录并发症。对正态分布的变量手术前后变化采用Dunnett-t检验，对非正态分布的变量采用Wilcoxon检验。 结果 本研究纳入早期圆锥角膜患者19例（20只眼），其中男性13例（14只眼），女性6例（6只眼）；年龄（24.7±8.0）岁。术后12个月所有患眼最佳矫正视力相比术前未见降低；无改变、提高1行、提高2行、提高3行或以上者别为4只眼（20%）、3只眼（15%）、3只眼（15%）、10只眼（50%）。术后3个月裸眼视力、最佳矫正视力、等效球镜度数、柱镜度数与术前相比均差异无统计学意义（P>0.05）。术后6和12个月，最佳矫正视力与术前相比有所提高（t=3.095，3.079；P<0.05）；柱镜度数降低（t=-2.890，-2.435；P<0.05）；裸眼视力和等效球镜度数差异无统计学意义（P>0.05）。角膜顶点曲率显著降低（Z=-2.903，P<0.01）；4.5 mm瞳孔对应范围内的角膜平均曲率显著降低（Z=-2.667，P<0.01）；角膜最薄点厚度下降，从术前（461.9±31.1）mm降低至术后（416.6±27.0）μm（Z=-3.059，P<0.01）；角膜变得规则：角膜前表面非对称性指数与术前相比显著降低（Z=-2.667，P<0.01）；反映角膜光学质量的各项指数较术前改善。术前后ECD、HEX和CV差异均无统计学意义（P>0.05）。术后12个月，角膜上皮下雾状混浊0、0.5、1、2级者分别为4只眼（20%）、11只眼（55%）、4只眼（20%）、1只眼（5%）。 结论 角膜地形图引导个性化LASEK联合快速CXL，对于早期圆锥角膜的治疗安全有效，可在阻止圆锥角膜进展的同时，显著改善角膜的规则性，以此提高患者术后的最佳矫正视力。（中华眼科杂志，2019，55：904-910）

目的 探讨基于机器学习的数据模型对于正常角膜、亚临床圆锥角膜和圆锥角膜的诊断情况。 方法 诊断性研究。收集2016年1月至2019年1月就诊于天津市眼科医院年龄（28.4±8.2）岁的近视眼患者2 018例。由2名经验丰富的眼科专家根据角膜地形图诊断并标注为圆锥角膜、亚临床圆锥角膜和正常角膜。采用计算机随机采样方法随机选取其中80%（1 615例）患者的数据作为训练集，另20%（403例）患者的数据作验证集。借助梯度提升树（GBDT）算法提取28个角膜参数特征，建立数据模型对患者角膜情况进行诊断，采用十折交叉验证法验证模型的诊断准确率，并采用受试者工作特征曲线评价数据模型与标注情况及高年资住院医师标注情况的敏感度与特异度。 结果 模型诊断准确率为95.53%。验证集受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.9966。模型诊断亚临床圆锥角膜与正常角膜的准确率为96.67%，验证集AUC为0.9936；诊断圆锥角膜与正常角膜的准确率为98.91%，验证集AUC为0.998 2。模型的诊断准确率为95.53%，明显优于高年资住院医师（93.55%）。 结论 借助机器学习方法建立的数据模型诊断亚临床期圆锥角膜有较高的准确率，可极大提升年轻和基层医师的临床诊断效率和准确率。（中华眼科杂志，2019，55：911-915）

目的 探讨桥状瓣穿透性角膜移植术和带角巩膜缘全板层角膜移植术对球形角膜的治疗效果。 方法 回顾性病例研究。收集2010年1月至2015年12月于青岛眼科医院进行手术治疗的5例（8只眼）球形角膜患者的资料，其中男性4例，女性1例年龄3~67岁。记录患者的病史、诊断、视力、屈光状态、中央角膜厚度、手术方式及术后情况，随访1.0~4.5年。 结果 3只眼行桥状瓣穿透性角膜移植术（2只眼因外伤导致角膜穿通伤，1只眼后弹力层脱离），5只眼行带角巩膜缘全板层角膜移植术治疗。5例患者中，3例较年幼的患者同时合并蓝巩膜。术前患者视力均低于0.05，行带角巩膜缘全板层角膜移植术的患者术后平均视力为0.2，行桥状瓣穿透角膜移植术的患者术后平均视力为0.5，行桥状瓣穿透性角膜移植术的3只眼术后角膜上皮均在1周内完全愈合，且未再次出现角膜上皮缺损。行全板层角膜移植术的1只眼术后角膜上皮持续缺损，行睑裂缝合术治疗后上皮愈合；另一只眼术后角膜上皮愈合缓慢，戴角膜绷带镜2个月后角膜上皮完全愈合；其余3只眼角膜上皮均在1周内完全愈合。行桥状瓣穿透性角膜移植术的患眼中有2只眼在术后2个月时发生角膜植片免疫排斥，给予抗排斥治疗后角膜植片恢复透明；行全板层角膜移植术的患者无角膜植片免疫排斥发生。 结论 对角膜持续变薄，矫正视力不能提高的球形角膜患者行含角巩膜缘的全板层角膜移植术可有效加固角膜，避免轻微外伤导致的角膜贯通伤，提高患者视力。对于已发生无法修复的角膜贯通伤或后弹力层脱离的患者行桥状瓣穿透性角膜移植术亦可获得良好的视力预后。（中华眼科杂志，2019，55：916-922）

目的 探讨自体角膜缘干细胞种植（SLET）治疗单眼角膜缘干细胞缺乏（LSCD）的效果。 方法 回顾性病例研究。收集2018年4至11月在北京同仁医院眼科中心因眼表烧伤造成单眼LSCD而行SLET的患者7例（7只眼），其中男性6例，女性1例；右眼5例，左眼2例；年龄12~49岁。记录患者的一般情况、病因、病程、手术史、是否合并睑球粘连、术前及术后6个月的视力情况、术后并发症等资料。所有患者术后随访时间≥6个月。 结果 7例患者（7只眼）接受了SLET手术，随访期间所有患眼均能形成完整且稳定的角膜上皮，合并有睑球粘连的病例睑球粘连分离完全，眼球运动恢复，且无并发症的产生。术前所有患眼视力均≤0.3，其中5只眼<0.1。术后6个月视力均较术前有不同程度的提高，其中4只眼≥0.3。 结论 SLET治疗单眼LSCD安全、有效。其成功率及术后视力提高情况与既往报道的其他手术方式结果相似甚至更好。（中华眼科杂志，2019，55：923-927）

目的 探讨加替沙星在兔离体角膜和巩膜的透过性，为开发新的给药途径提供依据。 方法 实验研究。采用Franz扩散池和健康成年新西兰雄性兔的角膜、巩膜进行渗透实验，以加替沙星滴眼液和眼用凝胶为受试药物，用已验证的液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）在规定的时间点测定渗透液中加替沙星的浓度，考察累积渗透量（Qn）、表观渗透系数（Papp）等。对不同剂型药物的渗透参数采用t检验进行比较。 结果 加替沙星的线性范围为5~1 000 ng/ml，日内和日间精密度在1.7%~2.8%和1.0%~2.3%。加替沙星滴眼液在兔离体角膜和巩膜的Qn分别为177.57和517.52 μg/cm2；Papp为4.34和12.51 cm/s；而加替沙星眼用凝胶在兔离体角膜和巩膜的Qn分别为151.87和411.05 μg/cm2；Papp为3.66和9.21 cm/s。 结论 无论加替沙星滴眼液还是眼用凝胶兔离体巩膜累积渗透量和表观渗透系数都明显高于角膜，提示开发巩膜给药途径将有潜在优势。（中华眼科杂志，2019，55：928-932）

目的 探讨人脐带间充质干细胞（HUMSC）外泌体对缺氧条件下人视网膜色素上皮（RPE）细胞的增殖、凋亡及迁移生物学特性的影响。 方法 实验研究。组织块贴壁培养法原代培养HUMSC，扩增传代至第4代，流式细胞仪鉴定其细胞表面标志物；收集培养第4代HUMSC无血清培养基，分离提取外泌体，在电镜下观察其超微结构并用免疫印迹法鉴定其CD63、CD9蛋白表达；体外培养RPE细胞用噻唑蓝（MTT）法检测缺氧0、1、2、3、4、5 d的细胞增殖情况；用细胞划痕实验检测缺氧0、24、48、72 h的细胞迁移情况，并结合细胞凋亡实验确定缺氧时间。处于生长旺盛期的RPE细胞分为5个组，分别为对照组、缺氧组及不同剂量外泌体预处理组（100、200、300 μg/ml），培育48 h后采用MTT法观察各组细胞的增殖能力，Annexin V/碘化丙啶（PI）双染流式细胞术观察细胞凋亡，细胞划痕实验中观察各组细胞的迁移功能。 结果 流式细胞仪检测第4代HUMSC的表面标志CD105、CD73、CD90呈强阳性表达，体外诱导成脂和成骨细胞，提示分离培养的HUMSC具有MSC特异性表型。分离的外泌体经扫描电镜观察可见大小不一的球状膜性结构，且免疫印迹法结果提示CD63、CD9呈阳性表达。体外培养RPE在缺氧0、1、2、3、4、5 d用MTT法检测细胞增殖结果：与对照组比较，吸光度（A）值差异均有统计学意义，前2 d随缺氧时间延长，RPE细胞的增殖能力逐渐增强（A值为1.862±0.135和2.278±0.244）；3 d后RPE细胞的增殖能力逐渐减弱（A值为1.419±0.124和1.599±0.156）。细胞划痕实验结果：随着缺氧时间的延长，RPE细胞迁移距离逐渐增加，至72 h全部长满且无缝隙。RPE细胞凋亡实验检测结果：缺氧前2 d，随缺氧时间延长细胞凋亡数量有差别[3.628%±1.348%、20.123%±1.183%]，3 d时细胞凋亡数量较多（42.290%±3.217%），与2 d比较差异有统计学意义。缺氧48 h后MTT法检测细胞增殖结果：与对照组（1.870±0.499）比较，缺氧组（2.616±0.307）细胞增殖数显著增加（t=-3.116，P<0.05）；与缺氧组比较，外泌体预处理组细胞增殖数减少（2.041±0.115、1.931±0.205、1.929±0.025）（t=-4.290，-4.547，-5.286；P<0.01），外泌体各剂量组之间差异无统计学意义（F=1.181，P>0.05）。采用Annexin V/PI双染流式细胞仪观察细胞凋亡结果：与对照组（1.180%±0.689%）比较，缺氧组细胞凋亡数（19.273%±1.194%）显著增加（t=-32.141，P<0.01）；与缺氧组比较，外泌体预处理组的细胞凋亡数显著减少（12.318%±1.087%、11.878%±1.348%、11.090%±1.716%；t=-10.547，-10.057，-9.589；P<0.01），外泌体各剂量组之间差异无统计学意义（F=1.173，P>0.05）。细胞划痕实验结果：与对照组比较，缺氧组细胞迁移距离显著增加；与缺氧组比较，外泌体预处理组细胞迁移距离减小（t=11.766，10.770，11.311；P<0.01]，外泌体各剂量组之间差异无统计学意义（F=1.179，P>0.05）。 结论 HUMSC外泌体可有效抑制缺氧状态下人RPE细胞增殖、凋亡及迁移，为寻找缺氧导致RPE相关疾病的研究和治疗提供理论依据。（中华眼科杂志，2019，55：933-941）

目的 探讨前节相干光层析成像术（OCT）指导下准分子激光屈光治疗联合切削伴有屈光不正的角膜混浊的安全性和有效性。 方法 回顾性研究。2013年1月至2015年1月山东省眼科医院采用准分子激光屈光治疗联合切削伴有屈光不正的角膜混浊者共7例（12只眼），年龄（30.3±18.0）岁。前节OCT测量角膜混浊的深度。先进行屈光性切削再进行治疗性切削，角膜混浊深度减去角膜上皮厚度和屈光性切削深度即为治疗性切削深度。记录术后3、6、12个月角膜混浊分级、裸眼视力、最佳矫正视力、主觉验光。 结果 术前12只眼角膜混浊程度均>1级，术后12个月8只眼角膜混浊程度≤1级。术后3、6和12个月有效性指数分别为0.96、1.04和1.04；安全性指数分别为1.10、1.22和1.27。与术前最佳矫正视力相比，术后12个月最佳矫正视力4只眼提高2行，7只眼提高1行，1只眼相等。术前球镜度数（0.29±2.57）D，术后12个月（0.95±1.30）D；术前柱镜度数为（-2.37±2.48）D，术后12个月（-1.23±1.19）D。 结论 前节OCT指导下准分子激光屈光治疗联合切削伴有屈光不正的角膜混浊安全、有效、可靠。（中华眼科杂志，2019，55：942-945）

自幼患有寻常型鱼鳞病的14岁患儿因双眼视物模糊的就诊，查体可见双眼角膜深基质存在点片状混浊。通过对STS基因编码外显子的检测提示STS基因完全缺失。活体激光共聚焦显微镜下可见角膜后弹力层前的深基质层细胞上（或合并细胞外）的细砂沙样外观。（中华眼科杂志，2019，55：946-949）

患者男性，63岁，板栗刺扎伤后左眼抗菌治疗改善不明显，以真菌性角膜溃疡收入院。可见鼻下方角膜灰白色浸润，可见伪足；共聚焦显微镜下可见真菌菌丝影像。病灶区组织涂片后检到真菌菌丝，同时有革兰阳性长丝状细菌。细菌经16S rRNA序列分析，确定为链霉菌属；真菌培养后经鉴定为茎点霉属。诊断为左眼链霉菌合并真菌性角膜炎。经药物敏感性试验结果给予对应抗菌药物效果良好，5个月随访无复发。（中华眼科杂志，2019，55：950-952）

1例主诉为运动后黑矇10余年，右眼视力下降1个月就诊于眼科，既往双上肢动脉搏动消失，专科检查右眼玻璃体大量积血，眼底窥不清，左眼视网膜散在点状微血管瘤、新生血管及出血点，行磁共振血管成像、荧光素眼底血管造影检查，诊断为右眼玻璃体出血、双眼缺血性视网膜病变、右眼视网膜裂孔、双眼视盘新生血管、大动脉炎，接受右眼玻璃体切除，双眼抗血管内皮生长因子治疗，视网膜激光光凝，大动脉炎内科治疗后眼部及全身情况明显好转。（中华眼科杂志，2019，55：953-955）

单纯疱疹病毒性角膜基质炎（HSK）是由单纯疱疹病毒感染角膜深部基质所引起的免疫性疾病，伴有角膜免疫-炎性反应损伤以及新生血管形成，最终引起角膜混浊和视力下降。HSK容易反复发作，引起角膜基质的慢性炎性反应。新生血管在HSK病理过程中起关键作用，抑制新生血管形成将有助于控制疾病发展。本文针对HSK的病理机制、角膜新生血管形成过程中各细胞因子和调节因子的作用以及角膜新生血管可能的预防和控制方法，对最新研究进展进行汇总和分析，以期为临床研究提供参考。（中华眼科杂志，2019，55：956-960）