2019年 · 第55卷第10期

随着近视眼高发以及低龄化，青少年高度近视眼问题日益凸显。高度近视眼眼底发生病理性改变的风险增加，其并发症会对视觉质量造成严重影响。高度近视眼眼底并发症的发生机制尚不明确。在近视眼发展过程中，脉络膜变薄可能最先发生，并可能通过影响视网膜和巩膜的血液供应，刺激近视眼向高度近视眼发展，诱发眼底的病理性转变。目前病理性近视眼的治疗方法有限且无法逆转视觉损伤，因此对于高度近视眼眼底并发症需从预防源头做起，以预防近视眼发生、控制近视眼进展以及抑制单纯性高度近视眼病理性转变为主攻方向。本文提出应加强对近视眼病理性演变规律的认识，从而探索建立近视眼眼底病变预警指标体系及高度近视眼健康管理模式，促进早期发现和干预，多管齐下防控高度近视眼眼底并发症的发生和发展，避免因近视眼病理性眼底改变导致盲和视力损伤，提高大众的生活质量。（中华眼科杂志，2019，55：721-725）

视网膜母细胞瘤（RB）是严重危害婴幼儿生命及视功能最常见的眼内恶性肿瘤。为规范RB的临床诊疗，中华医学会眼科学分会眼底病学组和眼整形眼眶病学组联合中华医学会儿科学分会眼科学组，组织国内相关专家，经过反复讨论，提出我国RB诊疗的规范化意见，以供眼科临床医师在临床实践中参照应用。（中华眼科杂志，2019，55：726-738）

目的 分析内界膜剥除联合空气填充治疗大特发性黄斑裂孔（IMH）的手术效果，探讨裂孔直径与一次手术裂孔闭合率的关系。 方法 回顾性研究。纳入2015年7月至2019年1月就诊于北京同仁医院、黄斑裂孔最小径>400 μm、行玻璃体切除联合内界膜剥除术的IMH患者282例（300只眼），其中男性56例（61只眼），女性226例（239只眼），年龄65（62,68）岁。2016年7月以前接受手术的患者，玻璃体腔内采用惰性气体填充，此后采用消毒空气填充。测量所有患眼的黄斑裂孔最小径，按裂孔最小径每50 μm为一区间进行分组，以卡方检验比较各组裂孔不同填充物的一次手术裂孔闭合率。以受试者工作特征（ROC）曲线分析消毒空气填充者裂孔最小径与IMH一次闭合率关系。 结果 黄斑裂孔最小径为（615.7±126.0）μm，总体一次手术裂孔闭合率为91.7%（275/300），术后BCVA为0.5（0.3, 0.7），较术前的0.1（0.05, 0.2）提高，差异有统计学意义（P<0.001）。消毒空气填充者187例，一次手术裂孔闭合率（88.2%，165/187）总体显著低于惰性气体填充者（97.3%，110/113），差异有统计学意义（P=0.005）。消毒空气填充者各区间一次手术裂孔闭合率最高为100%，650 μm以上各区间闭合率渐降，与最高闭合率相比差异均具有统计学意义（P<0.05）;ROC曲线显示裂孔最小径大于664.5 μm者一次闭合率显著降低（P<0.001）。以消毒空气填充，650 μm以下裂孔一次闭合率（96.1%，123/128）与惰性气体填充（100.0%,67/67）相当（P=0.17），大于650 μm裂孔一次闭合率（71.2%，42/59）较惰性气体填充（93.5%,43/46）显著降低，差异有统计学意义（P=0.002）。无论何种气体填充，小于650 μm IMH术后BCVA均较大于650 μm者显著为优，差异有统计学意义（P<0.01）。小于650 μm的IMH，两种气体填充视力预后水平相当，大于650 μm者亦然。 结论 对于消毒空气填充者，IMH裂孔最小径与手术闭合率及视力预后密切相关，大于650 μm的IMH解剖和功能预后均较小于650 μm者显著降低，提示对于此类大IMH，可以考虑联合其他内界膜处理技术以期改善手术预后。（中华眼科杂志，2019，55：739-746）

目的 探讨黄斑裂孔内界膜撕除术后视网膜内层远期的形态学改变特点。 方法 回顾性病例研究。收集2015至2018年间诊断为特发性黄斑裂孔、于北京中日友好医院行25G玻璃体切除+内界膜撕除（或反折）+长效气体填充术的患者。共纳入特发性黄斑裂孔术后患者17例（19只眼），其中男性4例（4只眼），女性13例（15只眼）；年龄（62.7±5.2）岁。通过相干光层析成像术（OCT）获得患者黄斑区视网膜厚度地形图、黄斑区神经节细胞复合体（mGCC）地形图及病损概率图、黄斑区视网膜血管扫描及en-face扫描结果。综合分析术后视网膜内层形态学改变的影像学特点。 结果 19只眼中，内界膜撕除者9只眼，内界膜荷包样反折8只眼，上方180°内界膜反折2只眼。黄斑裂孔最小径为（543.06±220.17）μm，最大径为（947.18±319.12）μm；患者随访时间为（21.05±9.66）个月，末次随访视力0.45±0.35。19只特发性黄斑裂孔患眼中，所有患眼的黄斑裂孔均于术后闭合，且所有患眼均出现了神经纤维层松解样外观（DONFL）、同轴黄斑区暗斑（CMDS）及mGCC变薄改变。其中行内界膜上方180°反折的2只眼CMDS与mGCC改变主要见于视网膜上方，余17只眼为黄斑周围弥漫性病变，大致与内界膜撕除范围对应。2只眼在视网膜血管扫描结果上可清晰见到视网膜毛细血管密度降低。 结论 黄斑裂孔内界膜撕除术后视网膜内层远期形态改变显著，可见DONFL和CMDS样改变，改变累及mGCC。（中华眼科杂志，2019，55：747-756）

目的 探讨特发性黄斑前膜（IMEM）相干光层析血管成像术（OCTA）检查黄斑中心凹无血管区（FAZ）面积及毛细血管丛血流密度的改变及其与视力的相关性。 方法 横断面研究。收集2016年1月至2017年12月在温州医科大学附属眼视光医院杭州院区确诊为IMEM的患者42例（51只眼）作为IMEM组，其中男性15例，女性27例，年龄（64.8±7.7）岁。另从这42例患者中选取23只健康眼作为对照组。所有患者均行裂隙灯显微镜联合前置镜、最佳矫正视力（BCVA）、OCTA及眼底照片检查。采用OCTA自带软件进行3 mm×3mm图片中FAZ面积、中心凹以及中心凹旁各方位（上方、下方、鼻侧、颞侧）的深层及浅层毛细血管丛血流密度、视网膜厚度的测量。将IMEM眼与黄斑前膜患者对侧健眼进行比较。并分析IMEM眼中OCTA这些参数改变与BCVA的相关性。组间比较采用独立样本t检验及MannWhitney检验，相关性分析采用Spearman相关系数研究。 结果 IMEM组LogMAR BCVA为0.40（0.15，0.70），对照组LogMAR BCVA为0.10（0.05，0.22）。IMEM组FAZ面积为（0.09±0.05）mm2，对照组FAZ面积（0.34±0.13）mm2。IMEM组较对照组，BCVA差（Z=-4.443，P<0.001）、FAZ面积缩小（t=-9.198，P<0.001）、中心凹以及中心凹旁视网膜厚度均增加（P<0.001）。IMEM组深层及浅层中心凹血流密度增加（t=4.280、9.079，P<0.01）；中心凹旁血流密度，深层上、下、鼻、颞均较对照组减小（P<0.05）；浅层上、下、鼻侧较对照组减小（t=−2.759，Z=−3.3358，Z=−2.108，P<0.05），颞侧（t=−1.632，P=0.107）差异无统计学意义。BCVA与FAZ面积呈负相关（r=-0.337，P=0.017），与黄斑中心凹厚度呈正相关（r=0.324，P=0.020）。BCVA与中心凹血流密度无相关性（P>0.05），与深层毛细血管丛血流密度无相关性（P>0.05），而与浅层中心凹旁毛细血管丛血流密度有相关性（P<0.05）。 结论 OCTA可见IMEM眼较健康眼FAZ面积缩小，毛细血管丛中心凹血流密度增加，中心凹旁血流密度减少。FAZ越小，中心凹旁浅层血流密度越小，视力越差。而视力与深层血流密度无相关性。IMEM黄斑区的血流改变可能会导致视力的改变。（中华眼科杂志，2019，55：757-762）

目的 探讨免散瞳超广角眼底照相仪筛查人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者或获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者眼底疾病效果与传统散瞳后前置镜眼底检查的一致性。 方法 横断面研究。选取2018年10至12月就诊于首都医科大学附属北京佑安医院眼科的HIV感染或AIDS患者80例（158只眼），年龄（36.34±10.75）岁；其中男性77例（96.3%），女性3例（3.7%）。应用非接触式超广角眼底照相，进行免散瞳眼底图像采集，而后由另一位眼科医师进行散瞳后裂隙灯显微镜下前置镜眼底检查，分别记录每种检査方法下受检眼是否存在眼底改变，病变类型及位置。检査结果不一致时由眼底病专家结合多种检查进行评判。两种检查结果进行Kappa一致性检验及配对四格表卡方检验。 结果 80例（158只眼）患者中有52例（65.0%）有眼底改变，28例（35.0%）双眼均正常；79只眼（50.0%）眼底正常，79只眼（50.0%）患病。有眼底改变的79只眼中，61只眼（77.2%）为HIV相关的眼底病变，18只眼（22.8%）为非HIV相关的眼底改变；79只患眼中52只眼（65.8%）表现为后极部或以后极部为主的病变，27只眼（34.2%）表现为单纯周边视网膜病变。超广角眼底照相和前置镜眼底检查对HIV相关性视网膜微血管病变的检出率分别是17.7%（28/158）和18.4%（29/158）（χ2=47.909，P=1.000）；对巨细胞病毒性视网膜炎的检出率均为8.2%（13/158）（χ2=158.00，P=1.000）；对HIV相关性眼底病变检出率均为36.1%（57/158）（χ2=71.066，P=1.000）；对眼底病灶检出率分别为41.8%（66/158）和47.5%（75/158）（χ2=63.514，P=0.136）；对后极或后极部为主的病变检出率分别为33.5%（53/158）和31.0%（49/158）（χ2=108.268，P=0.388）；对单纯周边部病变的检出率分别为6.4%（10/158）和16.5%（26/158）（χ2=42.001，P=0.000）。两种检査方法对眼底病灶、HIV相关性眼底病变、HIV相关性视网膜微血管病变和单纯周边部病变检出结果一致性属中等水平（Kappa值分别为0.630、0.671、0.551和0.450）；对后极或后极部为主的病变的检出结果一致性好（Kappa值=0.826）；对巨细胞病毒性视网膜炎的检出结果完全一致（Kappa值=1.0）。 结论 免散瞳超广角眼底照相对HIV感染者或AIDS患者巨细胞病毒性视网膜炎或其他后极部病变筛查效果与传统散瞳前置镜眼底检查结果有较好的一致性。（中华眼科杂志，2019，55：763-768）

目的 探讨采用同位素标记相对和绝对定量（iTRAQ）技术的蛋白组学分析筛选增生性糖尿病视网膜病变（PDR）患者与玻璃体混浊患者玻璃体液之间差异表达蛋白的可行性，寻找PDR防治的新靶点。 方法 实验研究。收集2016年9月至2017年11月在天津医科大学眼科医院就诊的PDR的患者28例，随机数字表法随机分为2个PDR组，每组14例；另将诊断为玻璃体混浊的患者4例作为对照组，随机分为2个对照组，每组2例。PDR患者与玻璃体混浊患者的平均年龄分别为52和64岁。将每组患者的样本混合后提取蛋白，行iTRAQ标记，根据液相质谱-串联质谱检测（LC-MS/MS）分析结果，行差异蛋白分析及相应蛋白基因本体论（GO）数据库功能富集及京都基因与基因组（KEGG）数据库通路图显著性富集分析。对玻璃体液蛋白谱的相对定量结果进行独立样本t检验，结合差异倍数（FC）和P值判定蛋白表达量变化。 结果 根据不同患者的玻璃体液蛋白表达谱信息，发现其间共存在26个差异表达蛋白，PDR包括7个上调蛋白和19个下调蛋白，如视黄酸受体反应蛋白2（Chemerin）（PDR1组=85.0，PDR2组=83.0，对照1组=119.6，对照2组=120.2，FC=0.710，P=0.001）、轴突生长导向因子4B（Semaphorin 4B，Sema 4B）（PDR1组=64.4，PDR2组=68.8，对照1组=135.4，对照2组=146.0，FC=0.473，P=0.023）、载脂蛋白B（Apolipoprotein，ApoB）（PDR1组=104.4，PDR2组=106.6，对照1组=89.0，对照2组=85.3，FC=1.211，P=0.024）和热休克蛋白70（Heat shock protein 70，HSP70）（PDR1组=69.3，PDR2组=75.0，对照1组=137.7，对照2组=138.3，FC=0.523，P=0.026）与PDR的发生发展密切相关。通过对差异蛋白的GO功能显著性富集分析显示，差异基因的功能划分为生物过程、分子功能及细胞组分形成3大板块。差异表达基因功能涉及细胞代谢过程、有机氮化合物代谢过程、碳水化合物衍生物代谢过程及转移酶活化、跨膜信号受体活化等诸多方面。KEGG Pathway显著性富集分析结果显示，Chemerin参与的蛋白激酶B（Akt）信号通路，Sema 4B参与的磷脂酰肌醇3-激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）信号通路，及缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）信号通路在2个组玻璃体液间存在差异。 结论 应用iTRAQ标记结合LC-MS/MS定量蛋白组学为筛选有生物学意义的差异表达蛋白提供良好的平台，进而为差异蛋白定量检测及低丰度差异蛋白筛选奠定基础。Chemerin、Sema 4B、ApoB和HSP70可作为PDR防治的新靶点。（中华眼科杂志，2019，55：769-776）

目的 探讨温州地区原发性开角型青光眼（POAG）患者视野缺损进展的危险因素。 方法 前瞻性巢式病例对照研究。收集2014年3月至2018年4月于温州医科大学附属眼视光医院进行的温州青光眼进展研究中确诊的POAG患者，随访中观察患者视野缺损进展情况，采用青光眼进展分析法将患眼分为视野缺损进展组和视野缺损非进展组。采用Lenstar眼科光学生物仪测量眼轴长度和中央角膜厚度（CCT）；根据每次随访时测得的眼压确定基线眼压及随访期间的眼压波动值（标准差）、平均眼压、最高眼压、最低眼压、眼压范围，视野缺损非进展组眼压数据截至最近一次随访，视野缺损进展组眼压数据截至进展当次随访。采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验及Cox比例风险模型进行统计学分析。 结果 共纳入分析140例（140只眼）患者，其中男性67例，女性73例。19.3%（27/140）的患眼出现视野缺损进展，进展的中位时间为24.0（16.0，40.0）个月。视野缺损进展组、视野缺损非进展组眼轴长度分别为23.58（23.05，24.24）、23.91（23.10，24.91）mm（P=0.111），CCT分别为531.0（512.0，565.0）、535.0（518.5，552.0）μm（P=0.897），差异均无统计学意义；两组基线年龄分别为71.0（68.0，74.0）、68.0（58.0，72.0）岁（Z=-2.872，P=0.004），视野指数改变速率分别为-3.50（-7.10，-1.80）、0.40（-0.60，1.40）%/年（Z=-6.823，P<0.01），随访平均眼压分别为（16.2±2.7）、（15.1±2.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（t=-2.215，P=0.028），随访眼压波动值分别为（2.6±1.3）、（2.0±0.7）mmHg（t=-2.175，P=0.038），差异均有统计学意义。多因素Cox比例风险模型显示基线年龄（HR=1.080；95%CI：1.019~1.143）、基线眼压（HR=1.120；95%CI：1.016~1.236）、随访平均眼压（HR=1.145；95%CI：1.001~1.309）及眼压波动值（HR=1.750；95%CI：1.193~2.566）越大，视野缺损进展风险越大；眼轴长度（HR=0.725；95%CI：0.532~0.988）越大，视野缺损进展风险越小。未发现CCT与视野缺损进展的关系（HR=1.000；95%CI：0.988~1.011）。 结论 温州地区POAG人群中基线年龄大、基线眼压高、随访平均眼压高及眼压波动值大、眼轴长度短为POAG视野缺损进展的危险因素。（中华眼科杂志，2019，55：777-784）

8岁女童因左眼痛伴视力下降来诊，眼科检查发现双眼角膜中央上皮弥漫点状着染，睑板腺开口阻塞，睑缘红肿，睫毛脱落，双眼睑皮肤粗糙，眉毛脱落，全身查体：无发，牙齿缺如，皮肤角化，患儿母亲具有相同的症状和体征，诊断为先天性外胚层发育不良。（中华眼科杂志，2019，55：785-787）

患者男性，47岁，因右眼疼痛、畏光伴视力下降2个月就诊，患者全身皮肤鱼鳞样改变、秃发、眉毛和睫毛缺失，双眼眼睑睑板腺开口闭锁，右眼角膜溃疡穿孔。诊断为毛囊性鱼鳞病伴畏光、秃发综合征。于眼科行右眼结膜瓣覆盖术和双眼睑缘融合术，使用保湿润滑眼液和眼膏，取得了较好的效果。（中华眼科杂志，2019，55：788-789）

病理性近视眼指高度近视眼伴眼底病理性改变，继发脉络膜新生血管是其严重并发症之一，也是导致视力下降的主要因素。目前一线治疗方法是抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗，具有疗效确定、安全性高、视力预后较好等优势。常用抗VEGF药物包括贝伐单克隆抗体、雷珠单克隆抗体、阿柏西普、康柏西普。主要治疗方案包括1+ pro re nata（PRN）和3+PRN，临床多以雷珠单克隆抗体治疗病理性近视眼继发脉络膜新生血管的Ⅱ期临床试验提出的标准对再注射进行评估。本文针对抗VEGF治疗的优势、药物选择、治疗方案及再注射标准，对相关研究进展进行综述，以期为临床治疗提供参考。（中华眼科杂志，2019，55：791-795）

视觉器官作为人体重要的器官之一，与全身其他器官及系统密不可分。随着医学的不断进步，临床发现许多系统性疾病可出现眼部症状和体征，甚至以眼病首诊，这就要求眼科医师须具有扎实的医学基础知识和丰富的临床经验，既要熟悉眼科专业知识，又要了解全身各种疾病与眼部的关系，做到早诊断、早治疗，从而使患者获得满意的治疗效果。本文对结节病、淋巴瘤和神经系统疾病等几种常首诊眼科的系统性疾病进行总结，以期为眼科临床工作提供参考。（中华眼科杂志，2019，55：796-800）