2009年 · 第45卷第04期

葡萄膜黑色素瘤(UM)是成年人最常见的原发性眼内恶性肿瘤.目前已有的多种治疗方法尚未有效地改善患者的生命预后和提高生存率.基于上述问题,我们需要思考的是:对于UM我们还能做些什么?本文着重对于该肿瘤综合治疗中的局部保存治疗、预测评估肿瘤转移风险、早期发现肿瘤转移的检测以及是否需要对患者进行全身辅助治疗等问题进行评述.期望通过对肿瘤的病因学研究以及对各种治疗方法联合应用的治疗效果进行大样本前瞻性长期对照研究,能够寻找到既可保存患者眼球和有用视力,又能最大限度地改善患者生命预后的治疗方法;努力提高和推进我国UM的临床诊治水平。

眼眶血管性疾病是最常见的一类眼眶病变,主要包括血管瘤和血管畸形,临床表现复杂、治疗方法多样.规范分类是选择合理治疗方案的重要前提,美国和加拿大的眼眶学界已根据病理类型和血液动力学特点,对眼眶血管性疾病提出了确切的分类,并日益被欧美眼眶外科医师广泛采用.但目前我国眼眶血管性疾病研究仍沿用传统的形态学分类,该分类未能明确眼眶血管瘤和血管畸形之间的细胞病理学差异,且忽略了眼眶血管畸形的血液动力学特征,给临床治疗带来很多不必要的问题.应充分认识眼眶血管性疾病病理和血液动力学分类方法的优点,积极推广应用,为针对性地选择适当的治疗方法提供依据,提高我国眼眶血管性疾病的临床治疗水平。

目的 探讨视乳头色素细胞瘤的临床表现和随诊观察的结果.方法 回顾性系列病例研究.回顾分析1978至2007年间确诊的10例视乳头色素细胞瘤患者的临床资料.检在项目包括直接、间接眼底镜及裂隙灯前置镜查眼底,眼底照相,荧光素眼底血管造影(FFA),吲哚氰绿眼底血管造影(ICGA),相干光断层扫描(OCT)及B超扫描等.结果 10例患者中男性9例、女性1例,年龄30～58岁,平均43岁.10例均为单眼患病,左、右眼各5例.视力:光感2例,0.1者1例,其余7例均为1.0以上.1例有广泛视网膜下积液,B超扫描显示视乳头上有一肿物,经玻璃体细针吸取肿瘤组织后活检,诊断为良性色素细胞瘤.1例,在1年的观察中,肿瘤隆起增加,视野缺损扩大,邻近玻璃体色素颗粒增多,为除外恶性变,应患者要求摘除眼球.病理诊断为良性视乳头色素细胞瘤,肿瘤细胞生长活跃,但无恶性改变.其他为8例色素性隆起肿物,位于视乳头上或有部分越过边界,在随诊1.0～18.0年(平均3.5年)的观察中,视力未减退,肿瘤无变化.其中1例经FFA或ICGA检查发现为双侧脉络膜斑痣.结论 视乳头色素细胞瘤是眼内良性肿瘤,一般不影响视力但应长期随诊观察。

目的 研究脉络膜转移癌的临床特征,以便早期诊断及与其他脉络膜肿瘤进行鉴别诊断.方法 本研究为回顾性系列病例研究.通过病历,收集患者视力检查、裂隙灯显微镜眼前节检查、问接检眼镜眼底检查、荧光素眼底血管造影(FFA)、吲哚氰绿血管造影(ICGA)、相干光断层扫描(OCT)及A超和B超扫描、磁共振(URI)以及胸部CT检查等资料.结果 共5例(9只眼)脉络膜转移癌,单眼1例,双眼4例.男性1例,女性4例;年龄31～56岁,中位数年龄45岁.症状:视力减退4例,视物变形1例.眼部检查:视力≤0.05且<0.3者4只眼;≤0.3且<0.7者2只眼;≥0.7者3只眼.原发癌来自肺癌者3例,乳腺癌1例,胃癌1例.肿瘤转移至眼的时间:2例为眼科首诊发现,3例分别为1年半、4年及5年.眼底特征:脉络膜转移癌表现为黄白色扁平形隆起者比球形隆起更多见,或伴斑驳样色素沉着及视网膜下液体或视网膜脱离.转移癌位于黄斑部和近视乳头者共6只眼,黄斑和赤道部之间3只眼.孤立转移灶5只眼,多个转移灶4只眼.FFA表现为瘤体呈现斑驳样强荧光,晚期有荧光素渗漏.ICGA表现为遮蔽荧光和弱荧光.A超扫描显示转移灶呈现中等不规则内反射.B超扫描显示扁平实质性隆起.眼部MRI显示肿瘤处表现为中等短T1W和短T2W信号.血清肿瘤标志物增高:3例癌抗原分别为16.28 μg/L、4.95μ/L、癌抗原125增高为160.50 kU/L.结论 脉络膜是最常发生转移癌的部位.脉络膜转移癌可发生在原发癌诊断之前,当患者眼底有黄白色扁平形隆起病灶时,尤其是双眼有病灶者,眼A、B超扫描、胸部CT及癌抗原检查以排除来自肺和乳腺的原发癌是很重要的。

目的 分析总结眼眶腺样囊性癌的治疗方法及影响预后的因素,为改善预后提供帮助.方法 采用回顾性系列病例研究,分析1991年1月至2006年7月就诊的75例眼眶腺样囊性癌患者的手术记录、病理分型及随访记录.相关数据采用χ2检验和Fisher精确检验进行统计分析.结果 眼眶实体型腺样囊性癌的2年复发率为85%(17/20)、5年复发率为100%(19/19),而腺样.管状型则分别为23.53%(8/34)和64.52%(20/31),差异有统计学意义(2年,χ2=19.14,P=0.000;5年,Fisher精确检验,P=0.003).前者发生局部蔓延和远处转移例数亦多于后者.肿瘤切除术后放射治疗的5年复发率为70%(14/20),低于单纯手术切除的复发率92.86%(13/14)(Fisher精确检验,P=0.198).首次手术行眶内容物剜除术的5年复发率为25%(1/4),低于复发后再行眶内容物剜除术的病例为75%(6/8)(Fisher精确检验,P=0.222),γ刀、粒子刀、化疗及生物治疗的效果不能确定.局部蔓延主要是至颅内、副鼻窦和颞窝,远处转移可到达肺、骨、肝、耳前淋巴结.5年远处转移率为25.71%(9/35),肺转移和骨转移各占33.33%(3/9).5年生存率74.29%(26/35),死亡率25.71%(9/35),无瘤生存率37.14%(13/35),10年无瘤生存率17.14%(6/35).最常见的死亡原因是颅内蔓延.肿瘤切除联合放射治疗可以使5年生存率提高到80%(16/20).结论 腺样囊性癌是高度恶性的眼眶肿瘤,复发率和死亡率均较高,病理分型、治疗方法均影响预后.采取综合治疗方法,可以减少复发,提高生存率。

目的 检测P-糖蛋白(P-Gp)、多药耐药基因相关蛋白(MRP)及肺耐药相关蛋白(LRP)在视网膜母细胞瘤(Rb)中的表达及临床意义;初步分析Rb患者临床病理指标与MRP间的关系;探讨Rb多药耐药现象的可能机制.方法 实验研究.应用免疫组织化学染色方法检测P-gp、MRP、LRP在75例Rb肿瘤标本中的表达情况.分析3种蛋白表达的相关性及其与患者年龄、性别、眼别、临床表现、组织病理分化程度等临床病理指标的相关性.各蛋白表达情况与一般临床特点、组织病理学特征的比较采用卡方检验,各蛋白间的相关性采用多元相关分析.结果 P-Gp、LRP、MRP蛋自在Rb中阳性表达率分别为64.0%、25.3%、36.0%.P-gp与LRP、P-gp与MRP、LRP与MRP的共表达阳性率分别为18.7%、32.0%、20.0%.P-gp、LRP、MRP在分化型Rb组织中的阳性表达率均高于杀分化型,且组间差异具有统计学意义(χ2=8.002,χ2=17.327,χ2=28.421;P<0.05).3种蛋白的表达均与年龄、性别、眼别无关(χ2=0.003～3.385,P>0.05).P-gp、LRP的表达分别与MRP的表达其有相关性(r=0.389,r=0.521;P<0.05).结论 Rb原发性多药耐药的形成是一个多因素、多步弱的复杂过程,与包括P-gp、LRP、MRP等在内的多项因素的参与有关.P-gp、LRP、MRP蛋白可以作为反映Rb耐药的分子基础,耐药相关标志的联合检测更有利于准确判断Rb的多药耐药状态,为Rb化学治疗提供科学的理论依据。

目的 探讨视网膜母细胞瘤(Rb)标本中是否存在血管生成拟态(VM),并分析VM与Rb临床病理特征及其与缺氧诱导因子-1αa(HIF-1α)、血管内皮生长因子(VEGF)蛋白表达的关系,进一步阐述VM的临床意义.方法 实验研究.收集60例Rb患者、10例正常人视网膜组织石蜡标本及相关临床病理资料,应用过碘酸-雪夫(PAS)与CD34双重染色以及免疫组织化学染色法检测60例Rb中是否存在VM和分布,观察与临床病理学特征的关系特点;检测HIF-1α、VEGF蛋白表达,分析Rb瘤组织中VM与HIF-1α、VEGF表达的关系;用CD34抗体进行肿瘤血管内皮染色,并计数肿瘤微血管密度(MVD).Rb和正常视网膜组织中的VM、HIF-1α、VEGF蛋白阳性表达的比较采用χ2检验;VM阳性组和VM阴性组的MVD值的比较采用q检验.结果 HE染色法观察到Rb中存在VM,其为Rb细胞构成的管腔样结构,无内皮细胞衬覆,腔内可见红细胞.CD34和PAS双重染色结合CD34、神经元特异性烯醇化酶(NSE)免疫组织化学染色进一步证明Rb中存在VM,60例Rb中VM阳性率为18.33%(11/60),其中随着R-E分级的增高,VM阳性表达率明显增加,差别具有统计学意义(χ2=8.861,P<0.05);分化型Rb中VM阳性率(4.34%)低于未分化型中VM阳性率(22.02%)(χ2=4.872,P<0.05);此外,HIF-1α、VEGF在Rb的VM形成过程中的阳性表达率依次为VM阳性组大于VM阴性组大于正常组;微血管密度计数高低与VM的表达有关,VM阴性组的MVD值(49.77±2.05)高于VM阳性组MVD值(36.53±1.15).结论 Rb中存在VM,且肿瘤恶性程度越高,形成VM能力越强.存在VM的Rb组织HIF-1α、VEGF高表达,提示HIF-1α、VEGF在VM的形成中可能起促进作用。

目的 研究30～50个月正常儿童立体视发育情况.方法 前瞻性研究.对152名30～50个月的儿童进行视力、眼位及立体视的检查.其中立体视检查采用Titmus、RPS、TNO 3种方法进行.对不同年龄组儿童的立体视功能进行比较,探索立体视在此年龄段的发育状况.结果 119人完成检查且视力≥0.6,年龄为32～50个月;12人完成检查但视力<0.6,年龄为34～49个月;有21人因为不合作未完成检查,年龄为30～49个月.不合作儿童的平均年龄低于能够合作完成检查的儿童(P<0.01).视力≥0.6的119人中,达到Titmus 60"、Titmus 100"和RPS 60"的百分比与年龄间存在正相关.将这119人按年龄以每5个月为一组分为4组,46～50个月组达到Titmus 60"、Titmua 100"和RPS 60"的人数百分比高于前3组(P<0.05).119名儿童中有89.9%的儿童达到Titmus 100",94.1%的儿童达到RPS 200",95.0%的儿童达到TNO 240".结论 30～50个月儿童的立体视功能仍处于发育过程中.此年龄段儿童中大约90%能够达到Titmus 100",RPS 200"和TNO 240"的立体视锐度.RPS不包含单眼线索,且提供了匹配图形,适宜在小儿眼科临床中应用。

目的 观察白内障超声乳化联合囊袋内可调节人工晶状体植入术的效果.方法 病例对照研究.全部患者行白内障超声乳化联合囊袋内人工晶状体植入术,根据植入人工晶状体的不同分为试验组:22例(30只眼)植入可调节人工晶状体,对照组:22例(29只眼)植入单焦点人工晶状体.观察并记录术后6个月和12个月时术眼远、近视力,主观调节幅度,应用OCULUS Pentacam三维前段分析仪测量2%毛果芸香碱眼液诱导前后的前房深度变化值.各观察指标数据以均数±标准差表示.使用SPSS13.0软件对数据进行分析.采用两组独立样本t检验比较两组各观察指标,以P<0.05为差异有统计学意义.结果 术后随访期间,试验组患者的裸眼近视力和最佳远视力矫正后的近视力与对照组患者相比,有统计学差异(P=0.000),两组患者的最佳矫正视力差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月时,应用主观移近法测得的主观调节幅度,试验组为(1.60±0.57)D,对照组为(1.10±0.70)D.前房深度变化值试验组为(0.50±0.37)mm,对照组为(0.08±0.06)mm.术后12个月时,应用主观移近法测得的主观调节幅度,试验组为(1.38±0.52)D,对照组为(1.06±0.61)D.前房深度变化值试验组为(0.30±0.27)mm,对照组为(0.10±0.09)mm.结论 与传统的单焦点人工晶状体相比,Tetraflex可调节人工晶状体可以为患者提供较好的近视力和主观调节幅度,但远期疗效有下降趋势。

目的 探讨基于光路追踪、动态视网膜镜以及Hartmann-Shack原理的3种像差仪对波阵面像差测量的重复性与差异性.方法 一致性研究.选取3种不同类型的像差仪--光路追踪型(iTrace)、动态视网膜镜型(OPD-Scan)以及Hartmann-Shack(WASCA)像差仪分别对45例(86只眼)研究对象进行像差测量,对所测球镜柱镜值,总高阶像差、球差、彗差值进行统计学分析.本研究中对测量数据进行正态性及方差齐性检验后,采用配伍组设计的方差分析(ANOVA),组间两两比较采用Tukey分析检验.不同仪器间像差测量差值与等效球镜值均有较好的相关性研究采用Pearson相关性分析.结果 3种仪器的总高阶像差、球差、彗差均方根测量值均有较好的重复性.等效球镜值小于-6.00 D者,3种仪器所测量等效球镜值、总高阶像差均方根值之间差异无统计学意义.主觉验光等效球镜值大于等于-6.00 D者中,iTrace所测量的球镜值、柱镜值与主觉验光、OPD及WASCA像差仪测茸结果之间差异存在统计学意义(P<0.01),iTrace所测总高阶像差与彗差均方根值高于另两种像差仪(P<0.01),且该组中iTrace与OPD、WASCA像差仪的总高阶像差测鼍差值分别与等效球镜值之间存在部分相关性(r=-0.418,-0.399;P<0.01).结论 3种不同类型的波阵面像差仪各自的测量重复性好,但对相同眼的测量结果并不一致,这可能与各仪器的设计原理不同有关。

目的 了解复合式小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼(PACG)的眼压控制情况及并发症.方法 回顺性系列病例研究.将PACG分为原发性急性闭角型青光眼(APACG)急性发作期、慢性期及原发性慢性闭角型青光眼(CPACG)慢性期和晚期,分别对复合式小梁切除术患者手术前后眼压、最佳矫正视力、手术并发症等指标进行观察,分析复合式小梁切除术治疗APACG与CPACG的眼压控制情况.采用SPSS 12.0统计学软件进行数据处理.手术后患者视力变化及转归情况的等级资料分析采用秩和检验,组间年龄、眼压等定量资料比较采用独立样本的t检验,手术前后不同时期眼压值的比较采用单因素重复测量资料的方差分析.结果 接受复合式小梁切除术的PACG患者共82例(96只眼).其中APACG患者37例(40只眼),CPACG患者45例(56只眼);术后随访时间(中位数)分别是24个月和25个月,APACG与CPACG患者术后随访时间差异无统计学意义(Z=-0.146,P=0.886).APACG患者术前眼压(53.6±17.9)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),术后出院时眼压(10.5±4.9)mm Hg,最终随访时眼压降至(14.0±10.3)mm Hg.CPACG患者的术前眼压(36.8±13.8)mm Hg,术后出院时眼压(11.7±4.2)mm Hg,最终随访时眼压(13.8±4.5)mm Hg.APACG患者(F=100.783)和CPACG患者(F=54.383)手术前与手术后眼压差异均有统计学意义(P<0.01).APACG患者中,有38只眼(95.0%)手术后无需使用降眼压药物,眼压即可控制在21 mm Hg以下;其中急性发作期33只眼,慢性期5只眼.CPACG患者中有50只眼(89.3%)手术后无需使用降眼压药物,眼压即可控制在21 mm Hg以下;其中进展期45只眼,晚期6只眼.所有PACG患者在小梁切除术后均以视力下降比例为高,手术后最常见的并发症为浅前房.结论 复合式小梁切除术后,APACG急性发作期和慢性期及CPACG进展期和晚期的眼压控制均较好,表明小梁切除术是治疗PACG和控制眼压的有效方式之一.但是复合式小梁切除术后视力降低比例较高是不可忽视的重要问题。

目的 探讨应用活体激光共焦显微镜观察正常人球结膜的组织结构.方法 横断而研究.2008年2月至7月选择50名无眼部外伤、感染及配戴接触镜史,且裂隙灯显微镜检查无异常的正常人的50只眼作为研究对象.使用激光共焦显微镜对其上方、下方、鼻侧及颞侧球结膜进行检查,各层图像均被记录,分析球结膜各层形态,并对上皮细胞、杯状细胞及树突状细胞密度进行计数.运用单因素方差分析对各层上皮细胞密度和各方位杯状细胞密度进行统计学分析,运用最小显著性差异分析组间差异.结果 球结膜上皮浅表层细胞体积较大,排列松散,胞核呈低反光,细胞平均密度为(1643±206)个/mm2.中间层细胞呈卵圆形,体积较小,排列紧密,胞核呈点状高反光,细胞平均密度为(4693±228)个/mm2.基底层细胞呈多边形,排列规整,有清晰而高亮的细胞边界,细胞平均密度为(4420±230)个/mm2.经统计学分析3种上皮细胞密度存在显著件差异(F=1160.312,P=0.000).类似杯状细胞的细胞呈圆形,胞体较大,胞内充满透亮颗粒,成团或散在分布,细胞的平均密度为(432±72)个/mm2.树突状细胞呈高反光颗粒,伴树枝状突起,分散于结膜各层,细胞的平均密度为(22±25)个/mm2.在结膜上皮与固有层之间,存在一层致密的高反光的基底膜.球结膜固有层由高度血管化的疏松结缔组织组成,可见大量小规则的条状纤维或大片的网状纤维,弥散分布小圆周高亮的游走细胞,还可清晰观察到血管中血液的流动.结论 活体激光共焦显微镜是研究球结膜组织结构的一种有效上具,为眼表疾病的临床诊断提供了快速而无创的检查手段。

原发性开角型青光眼(POAG)进展的危险因素包括全身性及眼部因素,眼部因素包括眼压及非眼压因素.在以往的多中心研究中,眼压对于由高眼压症发展为POAG及其在POAG进展中的作用已经明确,而目前降低眼压也是临床惟一有效地延缓、控制青光眼视神经损害进展的主要因素.制定目标眼压,进行降眼压治疗尤其是控制昼夜眼压波动对于阻止青光眼进展非常重要.非眼压危险因素包括高龄、中央角膜厚度增厚、视乳头出血、晶状体囊膜剥脱征、初始的青光眼严重程度及双眼罹患青光眼等.其他因素包括近视、青光眼家族史、眼部低灌注压、低血压、心血管疾病、高血压、高血脂等血管或血液性因素.POAG进展的危险因素研究在一定程度上揭示了POAG的发病机制及临床发病规律,对于指导临床医师决定随诊频率、选择治疗方案及提高治疗效率意义重大。

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继2008年中华医学会中华眼科杂志编委会成功举办“全国眼科临床合理用药专题学术研讨会”和“全国眼科临床新技术与新设备应用专题学术研讨会”后，应广大眼科医师的要求，由本刊主办、浙江省医学会眼科学分会协办的“第一届中华眼科中青年论坛（暨组稿会）”将于2009年6月19—23日在浙江省杭州市召开，内容集眼科药品的合理应用及新技术与新设备推广于一体，重在全面提高眼科医师的诊疗水平。

始建于1989年的天津医科大学眼科中心在2009年迎来了她的20周岁生日。为了庆祝其成立20周年以及眼科中心创始人袁佳琴教授从教66周年，2009年9月24至28日将在天津赛象大酒店举办由天津医科大学眼科中心、中华医学会眼科学分会、中华眼底病杂志及国际视网膜基金会联合主办的天津医科大学眼科中心第八届国际会议暨中国眼底病论坛——神经眼科研讨会。

随着准分子激光屈光性角膜手术在临床上的广泛应用，越来越多的眼科医务工作者和研究者不仅仅重视其临床效果的评估，更进一步把焦点集中于其基础理论的研究。近年来，眼科医务工作者在准分子激光治疗眼屈光不正方面取得了很好的经验。

核转录因子-κB(nuclear factor-kappa B,NF-κB)是调节细胞基因转录的关键因子,参与多种细胞增殖、凋亡相关基因的转录调控[1-2],在肿瘤的发生发展过程中发挥重要作用.视网膜母细胞瘤(retinoblaatoma,Rb)是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤,近年来化疗逐渐成为一线疗法应用于眼内Rb的治疗,并取得了良好的效果。

患者女性,20岁,因"头面部肿物20年余"于2007年12月3日入住我院.患者自出生时右侧眼睑有一米粒大小肿物,随年龄增长逐渐弥漫性增大,但右眼球正常存在,能视物.随肿物长大,右上眼睑往下移,逐渐将右眼球遮盖,睑裂随肿物增长而下移,右眼视物不见,右眼球与右睑裂分离.既往体健,否认家族史.查体:一般情况可,心肺腹未见明显阳性体征.%邹海兰,Email:paihoo@163.com 通信作者

患者男性,21岁.因左眼睑及颌面部肿胀1年,来天津医科大学眼科中心就诊.患者1年前无明显诱因出现左侧眼睑及同侧颌面部肿胀,无明显疼痛、发热等不适,外院诊断为左眼眶及颌面部炎性假瘤,予以糖皮质激素(强的松龙)治疗后症状缓解,停药后短期内复发.全身检查:体温36℃,左面部及腮腺区弥漫性肿胀,可扪及硬块(图1),无明显压痛,皮肤温度正常,淋巴结未见明显肿大,心、肺、肝、脾未见明显异常。

角膜后弹力层脱离(Descemet's membrane detachment)是一种少见的严重手术并发症,小范围局限的脱离经保守治疗可以自愈,广泛的脱离多需行复位手术,手术复位不成功者多行全层角膜移植手术.故临床上少见长期广泛的后弹力层脱离病例.2006年9月首都医科大学附属北京同仁医院、北京同仁眼科中心诊治1例白内障术后后弹力层脱离104 d后经手术成功复位的患者:

患者女性,47岁.因双眼视力下降2个月余,于2007年6月1日来北京医院眼科就诊.眼部检查:右眼远视力为0.3,近视力为J7,早期治疗糖尿病视网膜病变研究(earlytreatment diabetic retinopathy study,ETDRS)视力表检查为45个字母;左眼远视力为0.25,近视力为J7,ETDRS视力表检查为43个字母.诊断:双眼血管样条纹伴双眼黄斑中心凹下脉络膜新生血管膜.给予玻璃体腔注射Lucentis 0.5 mg治疗。