2023年 · 第15卷第02期

《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》是我国首部基层糖尿病中医指南。指南制订过程严格遵循循证临床实践指南的制订方法和步骤，重视中医理论的指导，吸纳了近年来中医药治疗糖尿病的最新研究证据。通过对全国1 150名医师进行调研、31名医师进行访谈，了解基层医疗现状，从而构建了指南的临床问题，力求该指南在基层具有实用性和可操作性。指南编撰过程中，召开多轮专家会议，来自全国50多所医院的80多名中西医专家参与了讨论。指南充分发挥中医“治未病”的优势，强调早筛查、早评估、早干预，倡导针刺、耳穴、穴位贴敷、穴位按摩、穴位埋线等中医非药物疗法，并将代茶饮、传统锻炼功法融入防治体系，从重点解决患者常见症状入手提升患者的生命质量，强调综合管理模式，尤其对内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师共同参与的“三师共管”团队诊疗模式进行了推荐。为便于医务人员深入理解及更好地应用本指南，现对指南的制订背景和方法学要点进行概述，并对指南关键内容进行解读。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和2型糖尿病（T2DM）十分常见，两者常常互为因果。大量流行病学研究结果显示NAFLD显著增加T2DM发病风险，其机制尚不十分清楚。肝脏是机体糖脂代谢的重要调节器官，在维持机体血糖和血脂稳态上发挥关键作用。该文系统阐述了NAFLD的发生发展规律和机制，尤其介绍了肝脏糖代谢异常与高血糖之间的关系。NAFLD肝脏通过产生大量的17羟孕酮，增加去泛素化酶USP14基因表达促进糖异生过程，增加肝糖输出，升高血糖。通过改善脂肪肝可有效减少糖尿病的发病风险，对于糖尿病的防治具有重要意义。

为提高基层中医糖尿病防治水平和服务能力，使中医学在基层糖尿病防治中发挥作用，国家中医药管理局委托中华中医药学会糖尿病基层防治专家指导委员会组织制定了《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》。指南遵循中医理论和循证医学证据，以基层临床实用性和可操作性为出发点，组织中西医临床专家、内分泌学专家、循证方法学专家、流行病学专家、药学专家、运动学专家、营养学专家、基层全科医师代表等多学科专家以《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》和《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》等内容为基础制订。本指南突出中医治未病的优势，提倡非药物疗法，将代茶饮、传统锻炼功法融入防治体系，从重点解决患者常见症状入手提升患者的生命质量，强调综合管理模式，推荐内分泌糖尿病专科医师、中医师、健康管理师共同参与的“三师共管”诊疗模式。指南的主要内容包括适用范围、规范性引用文件、术语和定义、基层中医药防治管理的要求、筛查评估和诊断、生活方式预防与调护、常见危险因素的中医预防、糖尿病常见症状治疗、糖尿病前期、糖尿病、糖尿病常见并发症等。

糖尿病患者是新型冠状病毒感染后进展为重症及危重症的高危人群，而新型冠状病毒感染亦可造成其血糖波动、诱发糖尿病酮症酸中毒甚至威胁生命。1型糖尿病患者血糖波动大，更易发生酮症酸中毒；在新型冠状病毒感染期间的血糖控制和健康管理对于避免急性并发症、住院及不良预后亟须重视。本指南基于国内外新型冠状病毒感染诊治的临床经验及证据，从饮食、运动、胰岛素调整、血糖监测、糖尿病酮症及酮症酸中毒识别处理以及心理支持等方面进行阐述，旨在提高1型糖尿病人群在新型冠状病毒感染期间的管理水平，改善其生存质量。

糖皮质激素广泛用于治疗新型冠状病毒感染重型和危重型患者，诱发的高血糖是临床十分突出的问题。具有发生率高、发生速度快、血糖升高显著以及午后高血糖等临床特点，需要临时进行额外的、更积极的血糖管理。接受糖皮质激素治疗前应注重询问病史和进行糖代谢筛查，根据糖代谢状态实施血糖监测，建议非糖尿病患者监测下午4点血糖以早期发现高血糖，糖尿病患者则监测多点血糖。降糖策略需依据患者病情和血糖谱制定，血糖轻度升高者予以合理的口服降糖药或胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗；血糖明显升高（>16.7 mmol/L）、既往使用胰岛素治疗或给予肠内外营养者建议采用胰岛素治疗。制定本管理共识旨在加强新型冠状病毒感染患者接受糖皮质激素治疗期间的血糖管理，并改善预后。

目的 探讨门冬胰岛素50注射液（锐舒霖®50）治疗2型糖尿病（T2DM）的有效性及安全性。 方法 本研究为一项多中心、随机、开放、平行、阳性对照的Ⅲ期临床研究。自2016年7月29日至2019年9月12日纳入来自全国27家中心口服药治疗后血糖控制不佳的T2DM患者542例，根据区组随机方法将受试者以2∶1的比例分配进入锐舒霖®50组或诺和锐®50组。治疗24周后，比较两组受试者治疗前后糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）的变化，以及试验结束时低血糖事件和不良事件发生率、门冬胰岛素特异性抗体阳性率。有效性指标采用全分析集（FAS）和符合方案集（PPS）数据分析，安全性指标采用安全性数据集（SS）分析。组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验和χ2检验。 结果 本研究共纳入T2DM患者542例，锐舒霖®50组364例、诺和锐®50组178例。FAS受试者532例（锐舒霖®50组356例、诺和锐®50组176例），PPS受试者485例（锐舒霖®50组325例、诺和锐®50组160例），SS受试者533例（锐舒霖®50组357例、诺和锐®50组176例）。经过24周治疗后，锐舒霖®50组和诺和锐®50组T2DM患者的HbA1c分别下降1.56%±1.42%和1.54%±1.27%，FPG分别下降（1.94±3.08）和（1.43±2.53）mmol/L，2hPG分别下降（4.66±5.40）和（4.21±5.36）mmol/L，上述指标组内降幅差异均具有统计学意义（P<0.001），两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。锐舒霖®50组和诺和锐®50组T2DM患者的总体低血糖事件发生率［分别为65.27%（233/357）和68.18%（120/176）］、不良事件发生率［分别为79.55%（284/357）和72.73%（128/176）］与门冬胰岛素特异性抗体阳性率［24周时分别为55.03%（186/338）和57.83%（96/166）］相近，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 锐舒霖®50和诺和锐®50控制血糖的总体疗效和安全性相当，具有临床应用价值。

目的 构建适合糖尿病足溃疡（DFU）患者的非负重运动项目，并评价其可行性。 方法 基于启发式框架，于2021年9—10月在中南大学湘雅医院招募109例DFU患者作为研究对象，采用横断面调查、质性访谈、汉化方案和专家会议的方法形成基于自我决定理论的非负重运动项目；并于同年11—12月招募15例DFU患者开展类实验研究评价其安全性和可行性。收集研究对象进行非负重运动干预前后糖化血红蛋白（HbA1c）、踝肱指数（ABI）、下肢肌力和溃疡面积。采用配对样本t检验对干预前后指标进行比较。 结果 DFU患者运动行为不佳，其运动障碍包含心理、生理和环境障碍3个主题。通过专家会议构建的非负重运动项目围绕DFU患者的运动障碍，开设自我、能力和环境需求主题课程并配备运动视频及手册。类实验研究结果显示，87%（13/15）的DFU患者完成了非负重运动项目（每周至少进行2次运动干预），干预期间无心血管事件（心绞痛发作、猝死）、代谢紊乱（低血糖、高血糖）及骨、关节、韧带损伤等不良事件发生；与干预前相比，干预后DFU患者的ABI和下肢肌力均升高，HbA1c和溃疡面积均下降（P<0.05）。 结论 构建的非负重运动项目符合中国DFU患者临床情境和运动心理，具有较好的安全性和可行性。

目的 系统评价钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）对2型糖尿病（T2DM）患者发生酮症酸中毒（DKA）风险的影响。 方法 计算机检索美国国立医学图书馆数据库（Pubmed）、医学文摘数据库（Embase）和Cochrane循证医学数据库（Cochrane Library）从建库至2021年11月30日收录的有关SGLT2i治疗T2DM患者的随机对照试验（RCT）。提取纳入文献的样本量、研究对象年龄、体重指数（BMI）、发生DKA情况、使用降糖药种类及时间。采用RevMan 5.4软件进行Meta分析，二分类变量用相对危险度（RR）值及95%CI作为效应量。 结果 共纳入36个RCT涉及69 760例T2DM患者，共发生DKA事件139个，其中SGLT2i组106个，对照组33个。与对照组相比，SGLT2i组发生DKA的风险更高（RR=2.70，95%CI 1.83~3.98，P<0.001）。亚组分析显示，与各自的对照组相比，年龄>60岁（RR=2.72，95%CI 1.83~4.04，P<0.001）、BMI≥31 kg/m2（RR=2.72，95%CI 1.82~4.06，P<0.001）、用药时间>52周（RR=2.72，95%CI 1.83~4.04，P<0.001）接受SGLT2i治疗的T2DM患者发生DKA的风险更高；在药物种类亚组中，卡格列净（RR=4.81，95%CI 1.69~13.63，P=0.003）、埃格列净（RR=4.09，95%CI 1.10~15.19，P=0.040）比对照组发生DKA的风险更高。 结论 SGLT2i会增加T2DM患者发生DKA的风险。而且年龄越大、BMI越高、用药时间越长，发生DKA的风险越高，并且DKA的高风险与药物种类有关。

目的 探讨棕色脂肪源性神经调节蛋白4（NRG4）对糖尿病肾病（DN）小鼠炎症的保护作用。 方法 采用高脂饲料喂养联合腹腔注射链脲佐菌素建立DN小鼠模型，造模成功后将野生型（WT）和NRG4基因敲除（KO）小鼠分为WT-DN+绿色荧光蛋白（D-WT-GFP）组、KO-DN+绿色荧光蛋白（D-KO-GFP）组、KO-DN+NRG4（D-KO-NRG4）组，D-WT-GFP组和D-KO-GFP组在小鼠肩胛间区棕色脂肪一次性注射腺相关病毒绿色荧光蛋白，D-KO-NRG4组注射腺相关病毒转录NRG4。另设普通饲料喂养WT小鼠作为对照组（WT-CON）。每组6只。8周实验结束后，检测各组小鼠糖化血红蛋白（HbA1c）、血清甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、游离脂肪酸（FFA）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清白细胞介素（IL）-1β、IL-6和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等指标。采用过碘酸希夫染色和电镜观察足细胞损伤情况及肾组织病理改变。采用免疫组织化学法检测肾组织F4/80表达。采用实时荧光定量聚合酶链反应分析各组小鼠肾组织IL-1β、IL-6、TNF-α mRNA表达量。采用Western blotting法检测D-KO-GFP组与D-KO-NRG4组小鼠各组织NRG4蛋白表达水平。采用单因素方差分析比较组间差异。采用Pearson相关分析法分析血清NRG4水平与血清炎症因子、UACR、肾组织F4/80表达的相关性。 结果 与D-WT-GFP组相比，D-KO-GFP组小鼠UACR明显升高（P<0.01），肾小球面积增大，系膜基质增生和足细胞损伤，血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平显著升高且肾组织中IL-1β、IL-6、TNF-α的mRNA表达也升高（P<0.01），同时肾组织F4/80表达增加（P<0.01）。此外，与D-WT-GFP组相比，D-KO-GFP组小鼠HbA1c、TG、TC、FFA、LDL-C水平升高且体重增加（P<0.01）。而与D-KO-GFP组相比，D-KO-NRG4组小鼠UACR水平降低（P<0.01），肾脏炎症指标F4/80表达降低（P<0.01），HbA1c、TG、TC、FFA、LDL-C水平下降且体重降低（P<0.01）。Pearson相关分析结果显示，血清NRG4与IL-1β、IL-6、TNF-α、UACR、肾组织F4/80表达呈负相关（r=-0.548、-0.637、-0.553、-0.503、-0.554，均P<0.05）。Western blotting结果显示，D-KO-NRG4组小鼠棕色脂肪中NRG4蛋白表达水平较高，而肝脏、肾脏、骨骼肌和白色脂肪中NRG4的表达水平较低（P<0.05）。 结论 棕色脂肪源性NRG4可以降低DN小鼠抑制肾脏炎症反应，降低蛋白尿，减轻DN肾脏损伤。

目的 探讨丁酸钠（NaB）是否通过组蛋白丁酰化修饰改善糖尿病肾脏病（DKD）炎症和纤维化。 方法 无特定病原体（SPF）级C57BL/6雄性小鼠24只，8周龄、16~17 g。采用随机数字表法将其分为正常对照组（NC组）、高脂饮食联合链脲佐菌素（50 mg/kg）复制的DKD模型组（DKD组）、NaB溶液（每48小时40 mg/kg）腹腔注射干预组（DKD+NaB组），每组8只。体外培养肾系膜细胞，分为正常葡萄糖（NG）组（5.56 mmol/L葡萄糖）、高糖（HG）组（30 mmol/L葡萄糖）、HG+NaB组（30 mmol/L葡萄糖和1 mmol/L NaB）、HG+NaB+乙酰转移酶活性转录共激活因子（P300）抑制剂（A485）组（30 mmol/L葡萄糖、1 mmol/L NaB和10 μmol/L A485）。采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测各组小鼠血清炎症因子［单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、白细胞介素-6（IL-6）］水平，及尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），采用Western blotting法检测各组小鼠肾脏组织和肾系膜细胞IL-6、MCP-1和转化生长因子-β（TGF-β）、泛丁酰化、H3K9丁酰化的蛋白表达水平，采用qRT-PCR检测各组小鼠肾脏组织和肾系膜细胞TGF-β、纤连蛋白（Fn）、P300的mRNA表达水平。采用HE、Masson染色观察小鼠肾脏组织硬化及纤维化程度。采用单因素方差分析进行组间比较。 结果 体内实验结果表明，与DKD组比较，DKD+NaB组小鼠UACR、血清IL-6、MCP-1水平均下降，肾脏组织的TGF-β和Fn的蛋白、mRNA表达均下降，泛丁酰化修饰、H3K9丁酰化修饰以及P300的蛋白、mRNA表达均明显上调（均P<0.05）；HE、Masson染色显示，小鼠肾脏组织硬化及纤维化程度改善。体外实验结果表明，NaB呈浓度依赖性上调肾系膜细胞泛丁酰化和H3K9丁酰化修饰水平；与HG组比较，HG+NaB组肾系膜细胞泛丁酰化和H3K9丁酰化修饰均明显上调，IL-6和TGF-β的蛋白表达均下调；与HG+NaB组相比，HG+NaB+A485组的肾系膜细胞泛丁酰化和H3K9丁酰化修饰均下调，MCP-1、IL-6的蛋白、TGF-β的蛋白及mRNA、Fn的mRNA表达均上调（均P<0.05）。 结论 NaB可能通过组蛋白丁酰化修饰途径，抑制肾脏炎症及纤维化基因表达，改善DKD肾脏损伤。

在传统糖尿病管理模式中，院内血糖监测管理数据准确性差，个性化方案少，非内分泌科高血糖频发，会诊率低，全院缺乏专业规范的血糖管理；院外患者较多且自我血糖管理意识差，医师一对多，管理难度增大，难以实现有效的追踪管理，所以糖尿病等慢病一经诊断亟需科学且持续的规范管理。但院内外数据割裂、医患互动缺失等因素阻碍了医师对患者的全病程管理与服务。广西玉林市第一人民医院积极思考应对临床血糖监测管理的现状问题，在“全院血糖管理中心”临床实践中，以全方位智能血糖管理系统为糖尿病防控的抓手，实现以患者为中心，从面向医务人员的“智慧医疗”、面向患者的“智慧服务”、面向医院的“智慧管理”3个维度，深度融合门诊、住院、出院、居家全场景全流程血糖管理，完成诊前、诊中、诊后场景全覆盖。通过全院血糖管理一体化的顶层设计，打通科室壁垒，建立以内分泌科为主导的多学科协作模式，为全院血糖异常患者制定个体化方案、血糖控制目标及随访计划，使每位住院患者的血糖水平得到控制，以减少住院患者因糖代谢紊乱所致的相关疾病死亡率、感染等，缩短术前等待时间、住院时间，节省有限的医疗资源，使广大患者获益。

报道1例27岁确诊的LMNA基因杂合突变所致家族性局部脂肪代谢障碍（FPLD）2型家系。先证者以“发现血糖升高6年余”为主诉收入住院，结合临床资料及家族史诊断为FPLD 2型。先证者及其父母全外显子高通量二代测序结果显示存在LMNA基因c.1444C>T（p.R482W）杂合突变。先证者予以胰岛素强化治疗，辅以调脂治疗，血糖控制较前稳定，血脂异常较前明显改善。该文结合文献探讨LMNA基因突变致FPLD患者的临床特征、诊治要点，旨在提高临床对其认识。

报道1例合并WFS1和APPL1基因突变的青少年起病的成人型糖尿病（MODY）患者的诊疗经过。患者为13岁女童，因“发现血糖升高2年余”入院。入院后行外周血遗传性糖尿病相关基因测序，检测到其携带WFS1：c.992_994dup（p.lle332dup）和APPL1：c.1696-3C>G（p.？）各一个杂合变异，结合患者临床表现与辅助检查，考虑患者为MODY。该文通过对患者诊疗过程进行回顾，以期提高临床对MODY早期诊断的意识，并进行适当管理及遗传咨询。

人体内的尿酸作为细胞嘌呤代谢的最终产物，在不同范围内可能分别起到促氧化和抗氧化这两种完全相反的作用。既往多数研究主要针对高尿酸血症的促氧化特性对代谢性疾病的影响，已有多项研究证实高尿酸血症与高血压、糖尿病、慢性肾脏病、冠状动脉粥样硬化等疾病相互影响。但最近的一些研究表明，尿酸过高或过低时均可能促进慢性疾病的发生和发展。2型糖尿病患者易合并尿酸代谢异常，已有研究者发现尿酸水平变化与微血管并发症有关。该文就血清尿酸对糖尿病微血管并发症的影响和可能机制进行综述。

妊娠期糖尿病（GDM）是常见的妊娠期代谢异常疾病。近年来研究表明，补体系统在GDM中发挥重要作用。补体是免疫系统的组成部分，补体活化对维持健康妊娠至关重要。补体活化异常可通过多种方式影响GDM的发生发展，如作为炎症因子介导母体全身和胎盘组织炎症从而促进胰岛素抵抗，形成膜攻击复合物导致宿主自身免疫损伤等。同时，GDM的发生也会导致补体异常，进一步增加GDM和GDM相关并发症的易感性。该文就补体调节蛋白参与GDM的机制和研究进展进行综述。

角膜共聚焦显微镜（CCM）作为一种新兴检测手段，能够无创、快速、准确地检测糖尿病患者角膜神经的改变。近年来，越来越多的研究发现糖尿病患者角膜神经改变与糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病等慢性并发症的发生发展密切相关，因而利用CCM技术检测的角膜神经相关参数有望成为糖尿病慢性并发症早期识别及筛查的标志物之一。该文就角膜神经改变与糖尿病慢性并发症的研究进展作一综述。

糖尿病皮肤病变是最常见但最容易被忽视的糖尿病并发症之一，严重影响患者的生存质量，甚至导致糖尿病足的发生。近年来研究提出，糖尿病皮肤病变可在一定程度上预测糖尿病并发症的进展、糖尿病足的发生，因此对于糖尿病皮肤病变的早期诊断及治疗具有重要意义。但目前关于糖尿病皮肤病变的发病机制仍未完全阐明，糖尿病皮肤病变的早期防治也未引起临床上的重视，因此不乏见到因皮肤病变导致严重糖尿病足并最终截肢的病例。该文结合国内外最新进展，从皮肤结构、慢性炎症损伤、皮肤微环境等方面，归纳总结糖尿病患者皮肤病变的病理生理改变，探讨糖尿病皮肤功能障碍潜在的发病机制，阐述皮肤微生态对于糖尿病皮肤病变的影响，为糖尿病皮肤病变的早期诊断和治疗提供理论依据。

糖尿病足溃疡常迟延愈合，形成慢性伤口，生物膜相关感染难以有效控制，逐步导致截肢等不良结局，是糖尿病患者致残、致死的主要原因。传统抗菌、清创、负压吸引等治疗方式存在不足，生物材料科学的发展为糖尿病足溃疡提供了新的治疗思路。该文就糖尿病足溃疡慢性伤口的形成机制、生物膜的附着及新型敷料的研究进展进行综述。

多囊卵巢综合征（PCOS）增加包括妊娠期糖尿病（GDM）在内的多种妊娠并发症的发生风险，但临床存在显著异质性。该文从PCOS对妊娠的影响、PCOS发生GDM的危险因素、合并GDM的PCOS与单纯GDM或单纯PCOS对妊娠的影响、预防PCOS患者发生GDM等方面进行综述。