2022年 · 第14卷第11期

1型糖尿病（T1DM）因胰岛功能衰竭、胰岛素绝对缺乏，患者血糖波动大，治疗与管理困难。近十年国内外T1DM研究取得了重要进展，《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》应运而生。2021版指南在2012版首部《中国1型糖尿病诊治指南》的基础上更新修订，强调个体化精准诊治，推动新知识、新理念、新技术和新方法的综合应用，旨在规范我国T1DM的诊断治疗和综合管理，提高T1DM及其血糖、并发症的控制与预防水平，持续改进患者生活质量。

随着降糖药物种类扩充和临床研究证据的积累，2型糖尿病治疗理念也在由单纯的降糖导向不断向个体化、综合性、以患者为中心的方向演变。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的大量疗效和心血管结局试验证据推动其在国内外糖尿病管理指南中的地位不断上升。笔者将从以患者为中心的治疗理念的角度，分析GLP-1RA在指南中地位提升的原因及循证证据。

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）对糖尿病微血管病变具有多效性保护作用。笔者主要阐述GLP-1RA对糖尿病肾脏病、糖尿病视网膜病变和糖尿病周围神经病变的保护机制和临床研究进展。GLP-1RA的肾脏保护机制包括抗炎和抗氧化应激；调节电解质平衡，促进尿钠排泄；改善血流动力学，缓解高滤过状态；抑制肾脏纤维化的形成，并受多重代谢因素的影响。但GLP-1RA糖尿病微血管病变保护背后复杂的机制仍有待进一步发掘，仍需要更多的临床研究来阐明。

近十年国内外1型糖尿病研究取得了重要进展，诊疗新方法和血糖监测等新技术不断问世，相关临床研究证据持续丰富。中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会、中华医学会内分泌学分会和中华医学会儿科学分会，共同组织专家对2012版《中国1型糖尿病诊治指南》修订更新，形成了《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》。本指南共20章，内容涵盖中国1型糖尿病流行病学、诊断与分型、血糖监测、教育与管理、胰岛素治疗、医学营养治疗、运动治疗、胰腺与胰岛移植、低血糖防治、急慢性并发症、特殊时期临床管理、社会心理问题及对策、预测与预防等。本指南的发布将有助于进一步规范临床诊疗行为，促进行业水平提高和进步，改善患者生活质量与临床结局。

目的 探讨血红蛋白糖化指数（HGI）对糖尿病诊断的影响。 方法 本研究利用中国2型糖尿病患者恶性肿瘤发生风险的流行病学（REACTION）研究北京分中心的基线数据，选取2012年1至8月来自北京市石景山区苹果园社区资料完整的9 705名受试者作为研究对象。对受试者进行问卷调查及体格检查，检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖负荷后2 h血糖以及血脂。利用空腹血糖和HbA1c绘制散点图并建立线性回归方程，将每名受试者的FPG代入方程即得到个人的预测HbA1c值，计算HGI，HGI=实测HbA1c-预测HbA1c。最终纳入8 480名≥40岁无糖尿病史受试者。依据HGI水平三分位切点将最终纳入分析的8 480名受试者分为低HGI、中HGI、高HGI组3组，分别依据HbA1c和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果诊断糖尿病，采用χ2检验比较3组间的糖尿病检出率，Cohen′s kappa系数评价2种标准的诊断一致性。使用有序多分类logisitc回归分析法分析HGI的影响因素。 结果 低HGI组（HGI<-0.197 3）2 841例，中HGI组（-0.197 3≤HGI<0.135 9）2 979例，高HGI组（HGI≥0.135 9）2 660例。单独以HbA1c≥6.5%作为诊断标准，共有905例（10.7%）被诊断为糖尿病，其中高HGI组受试者占比高达74.8%（677/905），远高于中HGI组［15.5%（140/905）］和低HGI组［9.7%（88/905）］，3组间差异有统计学意义（P<0.001）。HbA1c和OGTT的诊断一致性较差（κ=0.488），HGI是影响两者诊断一致性的主要因素。以HGI三分位分组作为因变量，有序多分类logistic回归分析结果显示，高龄、女性性别、体重指数、低密度脂蛋白胆固醇、糖负荷后2 h血糖和服用调脂药物是高HGI的影响因素（均P<0.05）。 结论 单独以HbA1c为糖尿病诊断标准可能会导致高HGI表型个体过度诊断，而对低HGI表型则诊断不足。

目的 评价2型糖尿病（T2DM）患者不同肥胖指标与发生糖尿病肾脏病（DKD）的风险关系，并比较不同指标的预测效果。 方法 本研究为前瞻性队列研究。选取2006年1月1日至2019年12月31日在中国台湾李氏联合诊所6个中心定期接受健康体检的T2DM患者作为研究对象。收集患者的一般资料、实验室检查指标，并计算体重指数（BMI）、腰臀比（WHR）、脂肪聚集指数（LAP）、内脏脂肪指数（VAI）、身体圆度指数（BRI）。根据患者随访结束时是否发生DKD分为DKD组和无DKD（NDKD）组。组间差异的比较采用t检验、Mann-Whitney U检验或χ2检验。采用Cox比例风险回归模型研究5种肥胖指标与发生DKD之间的关系。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析5种肥胖指标对预测DKD风险的诊断效能。 结果 共纳入2 628例T2DM患者，经过（7.53±3.10）年的随访后，检出DKD患者840例，检出率为31.9%。与NDKD组（1 788例）患者相比，DKD组男性比例高，年龄较大，高血压占比更高，糖尿病病程更长且未进行降糖治疗的患者占比多（均P<0.05）。Cox比例风险回归结果显示，在校正混杂变量后，BMI、WHR、VAI、LAP、BRI与DKD的发生密切相关（P<0.05）。ROC曲线结果显示，在5种肥胖指标中，LAP预测DKD的效果较好［曲线下面积（AUC）=0.616，95%CI 0.592~0.639］，BMI的预测效果最弱（AUC=0.550，95%CI 0.526~0.574）。传统肥胖指标（BMI、WHR）和新型肥胖指标（LAP、VAI、BRI）的AUC比较差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 BMI、WHR、VAI、LAP和BRI的增加会增加T2DM患者患DKD的风险，其中LAP预测DKD发生的效果较好。

目的 探讨残余胆固醇（RC）对早期糖尿病肾脏病（DKD）的预测作用。 方法 回顾性收集2020年1月至2021年7月于徐州医科大学附属医院内分泌科住院的2型糖尿病（T2DM）患者978例作为研究对象，采用简单随机抽样方法按7∶3比例分为训练集（685例）和测试集（293例）。收集研究对象的一般资料和实验室指标，计算研究对象RC及尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。在训练集中，运用Spearman相关分析法分析RC与UACR、肾功能指标的相关性，受试者工作特征曲线（ROC）分析各血脂指标预测早期DKD的临床价值。将各临床变量进行单因素logistic回归分析，将单因素有意义变量纳入多因素逐步回归分析，筛选出的变量用于列线图的构建，并在测试集进行验证。ROC曲线下面积（AUC）、校准曲线、Hosmer-Lemeshow检验和决策曲线分析（DCA）用于评估列线图的效能。 结果 在训练集中，Spearman相关分析显示，RC与UACR（r=0.418）、尿α1-微球蛋白（r=0.124）、血肌酐（r=0.128）、尿酸（r=0.292）均呈正相关（均P<0.001）。RC预测早期DKD的AUC为0.779（95%CI 0.746~0.810），灵敏度为65.90%，特异度为72.85%，最佳诊断值为0.81 mmol/L。多因素逐步回归分析结果显示，糖尿病视网膜病变（OR=1.778，95%CI 1.170~2.702）、糖尿病病程（OR=1.05，95%CI 1.024~1.076）、收缩压（OR=1.009，95%CI 1.001~1.018）、糖化血红蛋白（OR=1.163，95%CI 1.065~1.270）、尿酸（OR=1.002，95%CI 1.000~1.005）、RC（OR=1.860，95%CI 1.389~2.491）为T2DM患者发生早期DKD的影响因素，差异均有统计学意义（均P<0.05）。训练集和测试集预测T2DM患者发生早期DKD风险ROC曲线的AUC（95%CI）分别为0.740（0.698~0.782）和0.737（0.666~0.808）。Hosmer-Lemeshow检验显示该列线图模型拟合度较好（χ2=12.16，P=0.144）。DCA法显示在训练集和测试集中，当早期DKD风险阈值概率分别在8%~58%和10%~50%之间时，预测T2DM患者发生早期DKD风险的净收益更高。 结论 RC对早期DKD有较高的预测价值，所构建的列线图可较好预测早期DKD的发生。

目的 探讨低血糖对2型糖尿病（T2DM）患者自我管理行为的影响及路径分析。 方法 为横断面研究。采用便利抽样法，选择自2019年3至8月在天津医科大学朱宪彝纪念医院住院的1 180例T2DM患者作为研究对象。使用自行设计的一般资料调查表、中文版低血糖恐惧-忧虑量表（CHFSII-WS）、低血糖感知受损评估表-Gold法、糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）进行问卷调查。采用路径分析方法探索低血糖与自我管理行为的关系。组间比较采用t检验、单因素方差分析。采用多元线性回归分析法分析低血糖对T2DM患者自我管理行为的影响。运用AMOS 24.0软件进行路径分析，使用偏差校正的非参数百分位Bootstrap方法检验间接效应。 结果 患者SDSCA总分为（32.1±14.2）分。单因素分析结果显示，不同低血糖频次、低血糖类型、低血糖预防教育、低血糖恐惧感和低血糖感知状况的T2DM患者的SDSCA得分差异均有统计学意义（P<0.001）。多元线性回归分析结果显示，假性低血糖、症状性低血糖、参加低血糖预防教育、低血糖恐惧感得分≥10分、没有发生过低血糖是T2DM患者自我管理行为的影响因素（β=-0.216~0.218，均P<0.05）。路径分析结果显示，低血糖预防教育、低血糖类型对T2DM患者自我管理行为产生直接效应和间接效应，总效应值分别为0.257、0.177；低血糖恐惧感有直接效应，效应值为0.155；低血糖感知状态有间接效应，效应值为0.03。 结论 低血糖预防教育、低血糖类型、低血糖恐惧感和低血糖感知状态对T2DM患者自我管理行为有正向作用。

目的 建立并验证老年2型糖尿病（T2DM）患者急性缺血性脑卒中列线图预测模型。 方法 回顾性分析2018年1月至2021年8月在兰州大学第二医院老年病科及神经内科住院的T2DM患者（445例）。按3∶1比例将患者分为建模组和验证组。其中，选取2018年1月至2020年8月就诊的334例患者为建模组，采用最小绝对收缩和选择算法（Lasso）回归筛选老年T2DM患者急性缺血性脑卒中最佳预测因子，应用R软件构建列线图模型。采用Bootstrap法进行内部验证，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算一致性指数（C-index）评估模型预测性能。选取2020年9月至2021年8月的老年T2DM患者共111例为验证组，对列线图模型进行外部验证。绘制校准曲线，计算C-index、Brier分值、校准截距、校准斜率综合评估模型区分度与校准度。 结果 在建模组中，Lasso结合logistic回归分析结果显示，糖尿病合并高血压病程（OR=1.05，95%CI 1.01~1.10）、收缩压（OR=2.40，95%CI 1.74~3.40）、单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值（OR=1.34，95%CI 1.14~1.58）、游离三碘甲状腺原氨酸（OR=0.36，95%CI 0.20~0.64）、颈内动脉斑块面积（OR=1.45，95%CI 1.19~1.79）、颅内动脉狭窄程度（OR=4.77，95%CI 2.60~9.81）是老年T2DM并发急性缺血性脑卒中最佳预测因子。ROC曲线结果显示，建模组的C-index为0.862（95%CI 0.824~0.900），经Bootstrap法进行内部验，得出的C-index、特异度、灵敏度分别为0.852（95%CI 0.812~0.895）、76.1%、80.1%。验证组的C-index、特异度、灵敏度分别为0.867（95%CI 0.803~0.932）、75.4%、82.0%。校准曲线结果显示，Brier分值为0.149，校准截距为-0.149，校准斜率为1.096。 结论 该研究构建的列线图预测模型，具有良好的区分度与校准度，对于临床老年T2DM急性缺血性脑卒中的早期预测具有较好的价值。

目的 系统评价胰高糖素样肽-1（GLP-1）/抑胃肽（GIP）双受体激动剂Tirzepatide对比安慰剂或其他降糖药物治疗2型糖尿病（T2DM）的疗效和安全性。 方法 计算机检索美国国立医学图书馆数据库（PubMed）、荷兰医学文摘数据库（Embase）、循证医学数据库（the Cochrane Library）、科学引文数据库（Web of Science）、中国生物医学文献数据库（Sinomed）、中国知网（CNKI）、万方数据库和维普数据库，收集比较Tirzepatide（试验组）和安慰剂或其他降糖药物（对照组）治疗T2DM疗效与安全性的随机对照试验（RCT），检索时限均为从建库至2022年4月。由两位评价员独立筛选文献，并从文献中提取资料和评价被纳入研究的偏倚风险后，采用RevMan 5.4软件对数据进行Meta分析。 结果 共纳入6项研究，6 528例T2DM患者。Meta分析结果显示，与安慰剂组、GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）组、胰岛素组相比，Tirzepatide能有效降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平［安慰剂组、GLP-1RA组、胰岛素组分别为：加权均值差（WMD）=-1.84%，95%CI -2.05%~-1.63%；WMD=-0.61%，95%CI -0.83%~-0.39%；WMD=-0.90%，95%CI -1.06%~-0.75%；均P<0.01］，降低空腹血清血糖（FSG）水平（安慰剂组WMD=-2.79 mmol/L，95%CI -3.49~-2.09 mmol/L；GLP-1RA组WMD=-0.93 mmol/L，95%CI -1.28~-0.58 mmol/L；均P<0.01），提高HbA1c达标率（安慰剂组、GLP-1RA组、胰岛素组分别为OR=32.36，95%CI 24.10~43.44；OR=2.33，95%CI 1.59~3.44；OR=5.71，95%CI 3.99~8.18；均P<0.01）。除降糖作用外，Tirzepatide还具有减轻体重、降低血压和血脂的作用。Tirzepatide组与对照组相比，治疗过程中不增加患者低血糖、药物过敏及严重不良反应事件的发生率，但Tirzepatide组胃肠道不良反应发生率高于对照组（P<0.05）。 结论 Tirzepatide能够降低HbA1c、FSG、体重，提高HbA1c达标率，降低血压和血脂水平，同时不增加低血糖、药物过敏及严重不良反应事件的发生率。

该文报道1例肝细胞核因子1α基因c.1137delT p.Val379fs杂合突变所致的青少年起病的成人型糖尿病3型病例。患者，女，28岁，以“血糖升高4年半，视力下降3年半”为主诉入院，左眼失明，无光感，明确诊断后调整控糖方案为格列喹酮、沙格列汀联合夜间长效胰岛素控制血糖，现控制良好。患者视网膜病变进展快速，对此类患者的眼部并发症筛查及诊治需要特别关注。

该文报道1例GATA6基因杂合突变所致的青少年起病的糖尿病临床特征，并文献回顾GATA6基因突变型糖尿病的病例特点。患者，男，16岁，诊断为1型糖尿病6年，伴有先天性心脏病病史，应用全外显子测序对患者进行分析，并用Sanger测序进行验证。基因测序结果显示，患者GATA6基因4号外显子存在c.1367G>A杂合突变，患者父母均未发现相同的变异，为自发性突变。进一步影像学检查提示部分胰腺发育不全、胆囊缺失。患者使用胰岛素期间频发低血糖，胰岛素自身抗体阳性，考虑合并外源性胰岛素自身免疫综合征。上述结果为临床医师诊断青少年起病的糖尿病伴发多脏器受损提供思路，避免误诊、漏诊。

报道1例应用司美格鲁肽治疗血糖控制不佳合并慢性重度肾功能不全糖尿病患者的诊疗经过。患者为49岁男性，诊断为2型糖尿病（T2DM）18年，病情复杂，有严重的肾功能不全，在口服降糖药物、应用胰岛素以及口服钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂效果均欠佳的情况下，应用司美格鲁肽治疗40 d，实现了血糖、糖化血红蛋白的达标，并停用了口服降糖药及短效胰岛素，同时达到减轻体重、降脂、降压的效果，患者肾功能的进行性恶化被改变。该例患者的诊疗经过提示我们，对于T2DM患者，长效胰高糖素样肽-1受体激动剂的多重保护作用使其满足了肾衰一体化的治疗需求，对于重度肾功不全患者其是一种有效、安全、便捷的用药选择。

该文回顾性分析1例在同济大学附属东方医院内分泌科就诊的2型糖尿病合并多发心血管疾病患者使用口服降糖药治疗后，转换为长效胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂周制剂司美格鲁肽治疗的诊疗过程并进行文献复习。患者为56岁男性，因“发现血糖升高18年，血糖控制不佳半个月”入院，入院后完善各项检查，明确诊断为2型糖尿病合并多个动脉粥样硬化性心血管疾病。予胰岛素泵联合口服二甲双胍降糖治疗，逐步简化方案为二甲双胍0.5 g，3次/d，司美格鲁肽1 mg，1次/周，血糖控制良好，患者满意。司美格鲁肽是一种新型长效GLP-1受体激动剂，与其他口服降糖药物联合使用可实现平稳降糖的目标，且一周一次的使用相较于GLP-1类似物短效制剂患者依从性好，且对于合并高血压和心血管疾病患者带来更多获益。

回顾性分析1例在河南省人民医院内分泌代谢病科住院合并心血管疾病（CVD）高风险的长病程2型糖尿病（T2DM）患者在给予胰岛素强化治疗后，先后应用利拉鲁肽和司美格鲁肽序贯治疗的诊疗过程并进行文献复习。患者为60岁女性，体型肥胖，合并高血压、血脂异常，既往T2DM病史15年，长期应用胰岛素降糖治疗，评估胰岛功能及CVD风险后，出院时调整治疗方案为利拉鲁肽（1.2 mg/d），联合二甲双胍0.5 g（3次/d）、卡格列净100 mg（1次/d）。随访期间将利拉鲁肽调整为司美格鲁肽0.5 mg（1次/周），观察3个月后，患者血糖平稳，体重达标，依从性良好。对于存在CVD高危因素或有动脉粥样硬化性心血管疾病的T2DM患者，长效胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）司美格鲁肽可联合其他降糖药物，简化用药、平稳降糖，同时实现CVD获益。

报道1例在厦门大学附属中山医院内分泌科就诊口服药物治疗转换为司美格鲁肽治疗新诊断的2型糖尿病（T2DM）伴肥胖的患者。26岁女性患者，主因“月经不规律，发现血糖升高7个月”就诊。否认家族遗传性疾病史。多次查空腹静脉血浆葡萄糖>7.0 mmol/L，糖化血红蛋白>6.5%，体型肥胖，体重指数31.9 kg/m2，无糖尿病家族史，病程中无“三多一少”症状，无糖尿病酮症酸中毒倾向，且糖尿病相关抗体均阴性，甲状腺功能、甲状旁腺功能、昼夜皮质醇节律、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、性激素等未见明显异常，糖尿病分型诊断为T2DM。患者拒绝胰岛素强化治疗，在口服药的基础上加用司美格鲁肽，从0.25 mg（1次/周）起始，逐渐加量至1.0 mg（1次/周），停用口服药，空腹和餐后血糖均控制良好，体重下降约3.5 kg，月经正常来潮。

肠促胰素是由胃肠道产生的内分泌因子，包括胰高糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP），其主要作用是增加葡萄糖刺激后的胰岛素分泌。2型糖尿病（T2DM）患者的肠促胰素效应是减弱或消失的。单独应用GIP不能降低T2DM患者血糖，但其与GLP-1联合使用时，产生协同作用，通过对胰岛β细胞双重作用来增强胰岛素分泌，对大脑两种受体信号通路的激活产生更强烈的抑制食欲作用，同时GIP增强脂肪组织的脂质缓冲能力，改善胰岛素抵抗，从而提高降糖、减重和降脂的疗效，且不良反应更少。该文回顾了GIP和GLP-1在治疗T2DM中的协同作用，尤其是GIP在调控脂质代谢方面复杂性的研究进展。

铁死亡是一种铁依赖和可调节的细胞死亡模式，归因于脂质过氧化的积累和氧化还原失衡。近年来，越来越多的研究表明铁死亡可能在糖尿病及其并发症等多种疾病的发生发展中发挥重要作用，但其具体的病理生理过程和作为治疗靶点的确切效果尚不清楚。本文就铁死亡及其在糖尿病和相关并发症中作用的研究进展作一综述。

该文介绍了糖尿病足患者就诊延迟的概念及其国内外研究现状，分别从患者和社会相关方面总结了糖尿病足患者就诊延迟的影响因素，并综述了目前减少糖尿病足患者就诊延迟的干预方法，以期为国内构建减少糖尿病足患者就诊延迟的干预方案提供参考。