2022年 · 第14卷第01期

2021年国内外糖尿病领域在预防、诊断、治疗、管理等方面都取得了一系列重要进展，笔者对重要进展进行总结，内容涵盖国际糖尿病联盟发布的糖尿病地图，在1型糖尿病、2型糖尿病研究和临床治疗领域的进展，并对国内外2021年发布的重要指南与共识进行梳理。

我国2型糖尿病（T2DM）患病率不断攀升，持续寻找并更新管理糖尿病的策略始终为糖尿病治疗的长期战略目标。美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究协会鼓励T2DM患者进行恰当的生活管理，改变生活方式，其中包括进行合理医学营养治疗的饮食管理。间歇性禁食是在特定时间段内限定热量摄入的一种饮食管理手段。自2018年起，围绕间歇性禁食的研究遍地开花，呈现出一派欣欣向荣的景象。对于这一新的理念，如何结合它的实际作用将其运用到T2DM患者的生活方式管理中，可谓是机遇与挑战并存，需要我们更加全面地看待问题。

天津妊娠期糖尿病预防项目始于1998年，监测了市内6区的妊娠期糖尿病（GDM）的患病率，探索了GDM的危险因素，研发了GDM预测模型。该项目发现，孕15周内生活方式干预可降低20%的GDM风险；强化生活方式干预GDM可改善妊娠结局，降低巨大儿发生率；GDM增加母亲产后糖尿病风险，其峰值在产后3~6年和40岁之前；妊娠期干预GDM对母亲产后糖尿病无效，但产后3年内生活方式干预可降低糖尿病危险因素及43%的糖尿病风险；GDM后代儿童期肥胖增高，但孕期干预GDM对后代婴幼儿期及儿童期肥胖无效。我们呼吁建立连续的，贯穿于孕前、孕中及产后的GDM综合防控策略。

为规范成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）的综合管理，中国医师协会内分泌代谢科医师分会和国家代谢性疾病临床医学研究中心（长沙）特组织专家，结合国内外最新研究证据，制定了《成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识（2021版）》，笔者就相关更新及要点内容进行解读。

短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，适用于糖化血红蛋白≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L，或伴有明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者，以及已经使用多种口服降糖药联合治疗3个月以上血糖仍明显升高（如糖化血红蛋白≥9.0%），或使用胰岛素治疗并经过充分的剂量调整血糖仍未达标的2型糖尿病患者。实施短期胰岛素强化治疗有助于快速减轻高糖毒性，改善患者预后。从事相关内容研究的内分泌专家组成了《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会，以2017年《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》为基础，结合最新的循证医学证据和研究新进展，形成了《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》。内容涵盖短期胰岛素强化治疗的定义和临床获益、治疗的适用人群、血糖控制目标和治疗方案、短期胰岛素强化治疗的后续血糖管理、2型糖尿病特殊人群的短期胰岛素治疗注意事项、低血糖发生的原因及对策等，并给出了2型糖尿病患者的短期胰岛素强化治疗路径，以期指导临床治疗，使患者获益。

目的 探讨妊娠期糖尿病（GDM）对双胎妊娠母婴围产结局的影响。 方法 对2013年1月至2019年10月在北京市海淀区妇幼保健院住院分娩的772例双绒毛膜性双胎妊娠孕妇进行回顾性研究，收集孕妇基本信息和母婴围产结局数据（包括年龄、孕产次、孕周、受孕方式、分娩方式）及孕产妇及新生儿并发症等。所有研究对象于孕24~28周行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），根据OGTT结果将研究对象分为GDM组（157例）和糖耐量正常（NGT）组（615例）。137例GDM孕妇检测了糖化血红蛋白（HbA1c）。按照HbA1c是否达标，将GDM孕妇分为血糖控制未达标的GDM组（HbA1c≥5.5%，25例）和血糖控制达标的GDM组（HbA1c<5.5%，112例）。组间各指标的比较采用t检验、秩和检验、χ²检验或Fisher确切概率法。 结果 GDM组双胎妊娠孕妇年龄明显大于NGT组孕妇，差异有统计学意义（P<0.001）。GDM组≥35岁的高龄孕妇比例高于NGT组［分别为28.0%（44/157）和17.1%（105/615），P=0.002］。GDM组孕前肥胖患病率较NGT组高，差异具有统计学意义（P=0.002）。GDM组与NGT组双胎妊娠孕妇在分娩孕周、剖宫产率、早产率，胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、胎盘早剥、产后出血发生率以及新生儿低出生体重、呼吸窘迫、畸形/发育异常、双胎一胎死亡及转入新生儿重症监护室发生率等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。血糖控制达标的GDM组、血糖控制未达标的GDM组和NGT组孕妇比较，分娩孕周、剖宫产率、早产率以及胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、胎盘早剥、产后出血发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。然而，血糖控制未达标的GDM组可见早产、胎儿生长受限、胎膜早破发生率呈增加趋势，但差异均无统计学意义（P>0.05），三组子代结局差异也无统计学意义（P>0.05）。 结论 双胎妊娠女性中，GDM未增加母婴不良围产结局。

目的 探讨妊娠期糖尿病（GDM）孕妇分娩前糖化血红蛋白（HbA1c）与新生儿血糖及出生体重的相关性。 方法 选取2018年9月至2020年12月于西南医科大学附属医院分娩的178例GDM孕妇及其新生儿作为研究对象。以分娩前1周内的HbA1c反映GDM孕妇分娩前2~3个月的血糖控制水平，将GDM孕妇分为HbA1c≥6%组（45例）和HbA1c<6%组（133例）。收集新生儿出生体重及出生后早期血糖值作为结局指标。采用Pearson相关分析和Spearman偏相关分析法分析孕妇分娩前HbA1c与新生儿初始血糖的线性相关性，采用多元线性回归模型分析分娩前HbA1c水平与新生儿出生体重的相关性。采用多元logistic回归分析法分析新生儿低血糖和大于胎龄儿（LGA）的发生风险。 结果 与分娩前HbA1c≥6%组相比，HbA1c<6%组GDM孕妇的新生儿初始血糖更高［分别为（3.5±1.4）和（2.8±1.3）mmol/L，t=2.85，P<0.01］。Pearson相关分析显示，分娩前HbA1c与新生儿初始血糖呈负相关（r=-0.25，P<0.001）；采用Spearman偏相关分析控制混杂因素，该负相关关系仍然存在（r=-0.27，P<0.001）。多元线性回归分析结果显示，在排除胎龄等因素的影响后，分娩前HbA1c每降低0.1%，新生儿的出生体重减少24 g（β=24，95%CI 16~33，P<0.001）。将HbA1c以连续变量进入logistic回归模型，调整相关混杂因素后，GDM孕妇分娩前HbA1c每降低0.1%，其新生儿的低血糖发生风险降低12%（OR=0.88，95%CI 0.82~0.95，P<0.001），LGA的发生风险降低8%（OR=0.92，95%CI 0.87~0.97，P<0.01）。将HbA1c以二分类变量进入多元logistic回归模型并调整相关混杂因素，与分娩前HbA1c≥6%组的GDM孕妇相比较，分娩前HbA1c<6%组的GDM孕妇，其子代新生儿低血糖（OR=0.23，95%CI 0.09~0.59）及LGA（OR=0.30，95%CI 0.12~0.71）的发生风险均降低，差异具有统计学意义（均P<0.01）。 结论 GDM孕妇分娩前HbA1c与新生儿血糖及出生体重相关，良好的血糖控制能显著降低新生儿低血糖及LGA的发生率。

目的 探讨妊娠期糖尿病（GDM）孕妇血清氧化三甲胺（TMAO）及其相关代谢产物与胰岛素抵抗（IR）和β细胞功能的相关性。 方法 本研究为横断面研究。选取2010年10月至2012年8月天津市内六城区的GDM孕妇，收集其身高、体重，并计算其孕早期体重指数（BMI）；测量记录空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素、TMAO及其相关代谢产物［三甲胺（TMA）、左旋肉碱、氯化胆碱、甜菜碱］水平等资料。分别计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和稳态模型评估β细胞功能指数（HOMA-β）。根据孕早期BMI，将所有孕妇分为超重组（BMI≥24.0 kg/m2）和非超重组（BMI<24.0 kg/m2）。运用三分位数法，将孕妇的IR水平根据HOMA-IR分为低水平组（HOMA-IR<2.17）、中水平组（HOMA-IR 2.17~3.39）和高水平组（HOMA-IR>3.39）；将孕妇的β细胞功能根据HOMA-β分为低水平组（HOMA-β<118.70）、中水平组（HOMA-β 118.70~184.91）和高水平组（HOMA-β>184.91）。3组间比较采用方差分析、Kruskal-Wallis H检验或χ²检验，采用Spearman相关和偏相关分析法分析TMAO及其相关代谢产物与HOMA-IR和HOMA-β之间的相关性。 结果 共纳入145例GDM孕妇，HOMA-IR高、中、低水平组分别为48、49、48例，HOMA-β高、中、低水平组也分别为48、49、48例。TMA在HOMA-IR高、中、低水平组间差异有统计学意义（P<0.05）。Spearman相关分析结果显示，TMA与HOMA-IR呈正相关（r=0.19，P<0.05），调整年龄、BMI后进行偏相关分析显示，两者仍呈正相关（r=0.17，P<0.05），而其与HOMA-β无相关性（P>0.05）。TMAO与HOMA-IR、HOMA-β均无相关性（P>0.05）。超重组TMA水平与HOMA-IR水平呈正相关（r=0.32，P<0.05），该相关关系在调整年龄后略有提升（r=0.43，P<0.05）。非超重组TMA水平与HOMA-IR水平无相关性（P>0.05）。 结论 GDM孕妇肠道菌群代谢产物TMA水平与HOMA-IR存在正相关关系，且该关联独立于年龄及孕早期BMI。

目的 探讨不同遗传风险的妊娠期糖尿病（GDM）患者产后接受饮食和生活方式综合干预的效果。 方法 于2009年8月至2013年9月选取“天津市GDM女性产后生活方式干预研究”中曾经诊断为GDM但产后尚未发展为糖尿病的患者，收集患者干预前空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、总胆固醇（TC）、体重、腰围、膳食纤维摄入量>20 g/d情况、业余健身运动>30 min/d情况等指标，收集患者身高和体重并计算体重指数（BMI）。对患者进行饮食和生活方式的综合干预，于干预后1年再次收集相关指标，计算各指标（包括2hPG、TC、体重、体重改变百分比、BMI、腰围和体脂率等）的改变值。检测可能与产后2型糖尿病（T2DM）发病相关的11个单核苷酸多态性（SNP）。综合所有11个目标SNP的风险等位基因数量之和，得到个体综合遗传风险得分（GRS），根据GRS中位数，将患者分为低遗传风险组（GRS<10.00）和高遗传风险组（GRS≥10.00）。分别在低、高遗传风险分层内，根据干预措施将患者分为生活方式干预组和对照组。采用t检验或χ²检验分别对低、高遗传风险患者中干预组和对照组的相关指标进行比较。 结果 共675例患者纳入研究。其中，低遗传风险患者292例（干预组和对照组分别为142例和150例），高遗传风险患者383例（干预组和对照组分别为188例和195例）。在低遗传风险GDM患者中，与对照组相比，干预组膳食纤维摄入量>20 g/d的达标率更高（P=0.037）；血糖异常率更低（P=0.012）；2hPG改变和TC改变更优，差异均有统计学意义（P<0.05）。在高遗传风险GDM患者中，与对照组相比，干预组的业余健身运动>30 min/d达标率更高（P=0.003）；空腹胰岛素改变更优（P=0.038）；干预组的体重改变、体重改变百分比、BMI改变、腰围改变和体脂率改变幅度更大，两组间差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 产后饮食和生活方式综合干预对不同遗传风险的GDM患者均相对有效。低遗传风险GDM患者接受综合干预后膳食纤维摄入增多，餐后血糖和血脂改善更明显，血糖异常率更低。高遗传风险GDM患者接受综合干预后体重改变、体重改变百分比、BMI改变、腰围改变和体脂率改变幅度更大，减重效果更为明显，胰岛素改善效果更为明显。

目的 比较并筛选具有较高诊断效能的新型简化胰岛素抵抗评价指标。 方法 于2019年10月至2020年10月在北京协和医院连续选择未患2型糖尿病或糖耐量异常的健康受试者，收集受试者基本人口学信息及临床指标，包括身高、体重、腰围、空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹胰岛素（FINS），计算体重指数（BMI）和稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。计算TG/HDL-C比值、TG-葡萄糖（TyG）指数、TyG-BMI指数（TyG-BMI）、TyG-腰围指数（TyG-WC）、内脏脂肪指数（VAI）、脂质蓄积指数（LAP）、胰岛素抵抗代谢指数（METS-IR）、胰岛素敏感性评分（e-IS）作为新型简化胰岛素抵抗评价指标。将受试者根据BMI值分为体重正常组（BMI<24 kg/m2）和超重肥胖组（24 kg/m2≤BMI<30 kg/m2）。采用t检验比较两组间临床指标及简化胰岛素抵抗评价指标的差异，采用Pearson相关分析法分析简化胰岛素抵抗评价指标与HOMA-IR之间的相关性。以HOMA-IR作为参照标准，采用受试者工作特征曲线分析不同简化胰岛素抵抗评价指标对胰岛素抵抗状态的诊断效能并计算曲线下面积（AUC）。 结果 共纳入136例受试者，年龄（43.80±10.52）岁，其中男45例，女91例。体重正常组40例，超重肥胖组96例。与体重正常组相比，超重肥胖组受试者的腰围、HOMA-IR、TG/HDL-C比值、TyG指数、TyG-BMI、TyG-WC、VAI、LAP、METS-IR均显著升高，差异均具有统计学意义（P<0.05）。在所有受试者中，FPG、TG/HDL-C比值、TyG指数、TyG-BMI、TyG-WC、VAI、LAP、METS-IR与HOMA-IR呈正相关（r=0.409~0.478），e-IS与HOMA-IR呈负相关（r=-0.290），差异均有统计学意义（P<0.05）。TyG指数、TyG-BMI、LAP、METS-IR对于评价胰岛素抵抗状态具有较高的AUC（0.701~0.736）。 结论 TyG指数、TyG-BMI、LAP、METS-IR等在中国成年人群中评价胰岛素敏感性具有一定的预测价值。

目的 探讨达格列净对2型糖尿病（T2DM）合并高血压患者醛固酮/肾素浓度比值（ARR）的影响。 方法 选取2019年9月至2020年12月就诊于北京怀柔医院内分泌科的T2DM合并高血压患者。测量并记录患者治疗前体重、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿酸、血浆肾素浓度、醛固酮水平等指标，并计算患者ARR。予患者达格列净治疗12周，再次收集相关血液学指标并计算患者ARR。采用配对t检验或Mann‐Whitney U检验对治疗前后ARR及相关指标进行比较。 结果 共纳入患者20例。其ARR在治疗前后分别为0.86（0.73，1.20）和0.95（0.72，1.32），治疗前后差异无统计学意义（Z=1.12，P=0.263）。达格列净治疗12周后，患者的FPG（Z=-3.62，P<0.001）、HbA1c（Z=-3.76，P<0.001）、体重（Z=-3.19，P=0.001）、尿酸（Z=-2.71，P=0.014）较治疗前均有下降，治疗前后差异均有统计学意义。 结论 达格列净对T2DM合并高血压患者的ARR无影响，其具有降低血糖、减轻体重、改善尿酸代谢等作用。

目的 通过前瞻性研究设计明确血压控制不佳是否为痛性糖尿病周围神经病变（DPN）发病的危险因素。 方法 本研究为前瞻性研究。自2014年起从上海5家社区卫生中心纳入年龄≥18岁未诊断DPN的患者。记录所有患者在基线纳入和随访结束时的基本资料、实验室检查和密西根神经病变筛查量表检查结果，并在随访结束时接受神经病理性疼痛问卷评估和神经传导功能检查。根据痛性DPN标准，将患者分为非DPN组、痛性DPN组和无痛性DPN组。比较非DPN组、痛性DPN组和无痛性DPN组患者基线及随访时临床资料，分析痛性DPN组和无痛性DPN组患者基线（收缩压、舒张压）、随访（收缩压、舒张压）以及随访和基线时血压差值的差异，并采用χ²检验比较血压控制不佳组（≥130/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）和血压控制良好组（<130/80 mmHg）痛性DPN发生率的差异，采用多因素logistic回归模型进一步分析血压控制不佳与痛性DPN之间的关系。 结果 最终纳入315例T2DM患者，随访（5.06±1.14）年，将患者分为非DPN组152例、痛性DPN组74例和无痛性DPN组89例。与非DPN组患者相比，痛性DPN组和无痛性DPN组患者基线的年龄、腰围和空腹血糖明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；痛性DPN组患者基线时的糖尿病病程、收缩压和舒张压明显高于非DPN组患者（P<0.05）。痛性DPN组患者随访时的收缩压（P=0.030）和舒张压（P=0.007）明显高于无痛性DPN组，差异有统计学意义（P<0.05）。基线血压控制不佳组患者132例，血压控制良好组患者30例，基线血压控制不佳组痛性DPN的发生率49.24%（65/132）高于基线血压控制良好组26.67%（8/30），差异有统计学意义（P=0.025）。校正体重指数、糖化血红蛋白、年龄、性别、吸烟、饮酒、T2DM病程、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、服用血管紧张素转化酶抑制剂、其他降压药及二甲双胍后，血压控制不佳仍然与痛性DPN相关（OR=17.921，95%CI为1.497~214.593）。 结论 血压控制不佳为T2DM患者痛性DPN的危险因素。

糖尿病是常见的慢性病之一，可引发多个系统的并发症。表观遗传失调在疾病的发生中至关重要，对mRNA的可逆化学修饰是控制基因表达的重要调控机制。N6-甲基腺嘌呤（m6A）修饰的失调与糖尿病及其并发症的发生相关。笔者对m6A调控在糖尿病和相关并发症中的最新发现进行综述。

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病常见且严重的微血管并发症之一，也是全球范围内成年人视力丧失的主要原因。光学相干断层扫描血管成像（OCTA）是一种无创的眼底血管成像技术，可高分辨率地识别视网膜脉络膜血流运动信息，对活体组织的视网膜脉络膜血管进行成像，同时还可以实现对视网膜脉络膜各层血管的分层分析并能够量化血管参数。OCTA现已广泛应用于视网膜脉络膜血管性疾病的诊断、监测、管理和随访，如DR、脉络膜新生血管、年龄相关性黄斑变性等。该文就OCTA在DR中的应用进展进行综述。

混杂是临床研究中重要的偏倚来源之一，在观察性或干预性糖尿病研究中均不可避免。多因素分析方法是数据分析阶段常见的校正混杂因素的统计学方法，笔者将以糖尿病研究为例，介绍几种常见的多因素分析方法及运用多因素分析方法校正混杂因素时需要注意的问题。