2021年 · 第13卷第03期

临床上常用的糖尿病周围神经病变（DPN）的检测方法仅能识别中至重度神经病变，常导致DPN的诊断为时已晚。在DPN早期小神经纤维即会受损，近年来出现了许多针对小神经纤维功能和结构检查的新技术，小纤维损伤和修复的评估可能是评价糖尿病神经并发症治疗临床试验疗效的关键。

糖尿病足手术是治疗的一个关键组成部分。笔者重点对糖尿病足手术的认识及手术的分级、糖尿病足的外科处理原则、夏科足和足整形手术进行阐释。对需要手术治疗的糖尿病足患者，需要注意进行合理的分级，进行早期治疗。手术的成功需要多学科联合诊治，从整体上对患者进行诊治，持续的监测和多学科团队的治疗也是完整预防策略的重要部分。

目的 分析不同程度下肢动脉病变和组织微循环状况对伤口负压治疗糖尿病足溃疡疗效的影响。 方法 该研究为观察性研究。选取2015年11月至2019年11月在广西壮族自治区人民医院内分泌代谢科糖尿病足治疗中心住院的糖尿病足溃疡患者（Wagner分级2~3级）共75例，根据下肢血管彩色超声、踝肱指数（ABI）、经皮氧分压（TcPO2）检查结果分为血管病变A、B、C三组，每组进行为期2周的负压辅助闭合技术治疗。于负压前、负压2周末测定溃疡面积、肉芽面积的变化。组间比较采用了Wilcoxon秩和检验及Kruskal-Wallis检验，相关因素及影响因素采用Spearman相关分析和多重线性回归分析，评价负压治疗2周末三组溃疡面积减少值、肉芽面积增加值的差异和影响因素。 结果 血管病变A、B、C三组患者（分别为27、29、19例）的溃疡面积、肉芽面积在负压前与负压2周末组内比较差异均有统计学意义（P<0.05），其中三组患者的负压2周末溃疡面积缩小值及缩小率、肉芽面积增加值和增加率在组间比较中，C组与A、B组差异有统计学意义（P<0.05），A组与B组差异无统计学意义（P>0.05）。负压2周末溃疡面积缩小值与糖尿病病程（r=-0.311）、ABI（r=0.394）、TcPO2（r=0.301）、下肢血管彩色超声（r=-0.292）具有相关性（均P<0.05）。负压2周末肉芽面积增加值与TcPO2（r=0.239）、下肢血管彩色超声（r=-0.207）具有相关性（P<0.05）。负压2周末溃疡面积缩小值的影响因素是ABI、糖尿病病程（P<0.05）；负压2周末肉芽面积增加值的影响因素是TcPO2（P<0.05）。 结论 糖尿病下肢动脉病变程度和组织微循环状况对负压辅助闭合技术治疗糖尿病足溃疡的疗效具有重要影响，下肢血管病变及组织微循环障碍程度越严重，伤口负压治疗效果越差。

目的 探讨Wagner 3~4级糖尿病足趾坏疽患者经趾骨截趾联合皮缘缝合的疗效，并对其影响因素进行分析。 方法 回顾性分析2016年1月至2020年6月空军特色医学中心内分泌科收治的，发生于足趾部的糖尿病坏疽且Wagner分级3~4级的患者资料，均行经趾骨截趾联合皮缘缝合术。根据创面愈合情况将患者分为甲级愈合组和非甲级愈合组，观察两组患者的临床资料，并采用t检验、非参数检验和χ²检验进行比较；根据术后是否应用抗生素及抗生素应用疗程分为未用抗生素组、抗生素应用7 d组和抗生素应用14 d组，比较各组患者的创面甲级愈合率；根据术后缝合情况，将患者分为一期缝合组和延期缝合组，比较各组患者的创面甲级愈合率。采用Kaplan-Meier生存曲线分析一期缝合与延期缝合组间创面随时间变化的愈合率。 结果 45例患者纳入研究，44例（97.8%）患者创面愈合，缝合至创面愈合时间为14（14，20）d。甲级愈合33例（73.3%），乙级及丙级愈合11例（24.4%），1例（2.2%）行更高平面截肢。甲级愈合组趾肱指数（TBI）≥0.7为60.6%（20/33），高于非甲级愈合组16.7%（2/12），差异有统计学意义（χ²=5.155，P=0.023）。术后抗生素甲级愈合组84.8%（28/33）高于非甲级愈合组的25.0%（3/12），差异有统计学意义（χ²=12.047，P=0.001）。术后未用抗生素组14例，甲级愈合5例；抗生素应用7 d组17例，甲级愈合16例；抗生素应用14 d组14例，甲级愈合12例。术后抗生素应用7 d组与应用14 d组创面甲级愈合率差异无统计学意义（P=0.859）。一期缝合组37例，甲级愈合率78.4%（29/37）；延期缝合组8例，甲级愈合4例。一期缝合组截趾术至创面愈合时间14.00（14.00，14.00）d，延期缝合组19.50（18.25，28.75）d，差异有统计学意义（Z=-3.591，P=0.001）。 结论 对于糖尿病足趾坏疽的患者，在软组织感染得到有效控制下，TBI≥0.7时截趾联合一期缝合并辅以短期抗感染治疗是糖尿病足趾坏疽患者的有效治疗方案。

目的 探讨羧甲基壳聚糖生物胶液负压滴灌治疗糖尿病足溃疡的临床疗效。 方法 为前瞻性研究。收集2019年2月至2020年3月北京中医药大学东直门医院的60例糖尿病足患者，采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组，各30例。对照组在基础治疗的同时采用生理盐水滴灌负压治疗，试验组采用羧甲基壳聚糖生物胶液进行滴灌负压治疗。治疗14 d，记录两组患者的的创面容积减少值以及糖尿病足溃疡疗效指标评分，并采用t检验和秩和检验进行比较。观察记录不良事件和不良反应。 结果 对照组中有1例患者在负压治疗中出现渗漏，最终共59例患者完成并纳入统计数据。治疗后试验组患者的创面容积减少值为9.00（7.75，12.00） ml，对照组为5.00（3.00，6.00） ml，试验组优于对照组，差异有统计学意义（Z=-4.444，P<0.01）。试验组治疗后糖尿病足溃疡疗效指标评分为（16.96±1.74）分，对照组为（20.40±7.06）分，差异有统计学意义（t=-2.544，P=0.014）。两组患者安全性指标监测均无异常变化，无严重不良事件及反应。 结论 羧甲基壳聚糖生物胶液作为滴灌液进行负压滴灌治疗可以促进糖尿病足溃疡，效果优于生理盐水。

目的 探讨糖尿病足患者溃疡愈合后5年复发和死亡结局，并对其危险因素进行分析。 方法 采用前瞻性队列研究的方法，选择2013年1月至2014年12月在天津医科大学朱宪彝纪念医院足病科住院的糖尿病足溃疡愈合的317例患者为研究对象，随访5年后记录患者足溃疡复发和死亡的情况，并分别采用二元logistic回归法和Cox比例风险回归模型进行危险因素分析。 结果 317例患者中完成随访者292例，随访率92.1%。随访患者5年累计复发率为71.2%（208/292）。5年间同一部位复发率29.8%（62/208），多次复发率41.3%（86/208），前足部位的复发率最高为32.7%（68/208），具有骨髓炎的122例患者中溃疡复发率为73.8%（90/122）。5年累计死亡率为39.7%（116/292），复发患者的死亡率高于未复发患者［分别为44.2%（92/208）和28.6%（24/84）］，差异具有统计学意义（P<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示：年龄、骨髓炎、足部护理行为、照顾者反应、糖化血红蛋白、下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）分期、终末期肾病为糖尿病足患者溃疡复发的独立影响因素（P<0.05）。Bathel指数、照顾者反应、糖化血红蛋白、LEAD分期、终末期肾病、心脏事件为死亡的独立影响因素（P<0.05）。 结论 糖尿病足溃疡复发的危险因素主要是年龄、骨髓炎、足部护理行为；患者死亡的危险因素是Bathel指数、心脏事件；照顾者反应、糖化血红蛋白、LEAD Ⅳ期、肾病5期同时是患者溃疡复发和死亡的危险因素。

目的 探讨糖尿病性大疱病（BD）的临床特点，并分析影响预后的因素。 方法 回顾性分析2016年10月至2020年9月河南省人民医院诊断明确的76例BD患者资料，分析其临床特点。根据治疗20 d患者的临床转归将患者分为预后良好组和预后不良组，对比两组患者临床资料的差异，包括性别、年龄、糖尿病病程、大疱部位及大小等，检测血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标。采用χ²检验比较两组患者的临床资料，再运用logistic回归模型分析影响预后的相关因素。 结果 76例BD患者纳入研究，男67例、女9例，年龄（62.2±13.3）岁，糖尿病病程（11.2±7.2）年。所有患者发病前均无明显诱因，在正常皮肤上可见张力性大疱。大疱部位位于下肢68例、上肢8例，面积（14.9±11.7）cm2，63例（82.9%）大疱合并感染。治疗20 d，预后良好组42例，预后不良组34例。预后不良组的年龄≥60岁、大疱病史≥10 d、大疱面积≥20 cm2、大疱感染程度重、HbA1c≥9%、白细胞计数≥9.5×109/L、C反应蛋白≥10 mg/L、ALB<35 g/L、周围血管病变程度重的患者所占比例明显高于预后良好组，差异有统计学意义（P<0.05）。logistic回归分析结果显示，大疱面积大、大疱感染程度重、HbA1c高是预后不良的独立危险因素（P均<0.05）。 结论 BD多发于糖尿病病程长、血糖控制不佳的老年男性糖尿病患者。大疱面积、继发感染、血糖控制不佳是影响预后的独立危险因素。

目的 探讨2型糖尿病患者糖化血红蛋白指数（HGI）与糖尿病心脏自主神经病变（DCAN）的相关性及HGI在DCAN发病风险预测中的作用。 方法 本研究为回顾性研究。选取2017年10月至2020 年5月在重庆医科大学附属第一医院内分泌科住院的993例2型糖尿病患者作为研究对象。收集所有患者的性别、年龄、糖尿病家族史、糖尿病病程、收缩压及舒张压、体质指数（BMI）等资料，检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、血肌酐、高敏C反应蛋白（hs-CRP）等指标，并计算预估肾小球滤过率（eGFR）。留取24 h晨尿测定尿微量白蛋白/肌酐（UACR）。根据FPG与HbA1c建立线性回归方程并计算HGI。根据HGI 数值，采用三分位法将患者分为低HGI组、中HGI组及高HGI组三组，使用单因素方差分析及χ²检验分析各组间基线资料差异，多因素logistic回归分析法分析DCAN患病的危险因素。 结果 993例2型糖尿病患者中，DCAN组293例，非DCAN组700例，DCAN的发病率为29.5%（293/993），低HGI组（331例）、中HGI组（331例）及高HGI组（331例）三组DCAN的发病率分别为15.1%（50/331）、28.7%（95/331）、44.7%（148/331），随着HGI水平的增高，DCAN的发生率随之增加，三组间差异有统计学意义（χ²=69.50，P<0.01）。多因素logistic回归分析原始模型显示，随着HGI的增加，DCAN的患病率也随之增加［优势比1.445，95%可信区间（CI）1.281~1.629），P<0.01］。在校正年龄、糖尿病家族史、FPG、HbA1c、hs-CRP、UACR>30 mg/g、eGFR、BMI、高血压、血脂异常等混杂因素后，HGI为DCAN的独立危险因素［优势比1.578（95%CI 1.378~1.808），P<0.01］。高HGI 组患者发生DCAN的风险是低HGI 组的4.545倍（95%CI 3.137~6.585，P<0.05），中HGI组发生DCAN的风险是低HGI 的2.262倍（95%CI 1.541~3.320，P<0.05）。 结论 HGI与2型糖尿病患者DCAN发病密切相关，HGI检测有望用于临床上糖尿病患者并发心脏自主神经病变等并发症的个性化风险评估和预测。

目的 比较江苏省城乡居民不同糖代谢状态人群视网膜病变患病率并分析其相关影响因素。 方法 本研究为横断面研究。于2017年4至7月采用分层多阶段随机抽样对江苏省盐城盐都区、镇江句容市抽取4 074名18~70岁居民进行问卷调查、体格检查、血糖检测和眼底筛查。以糖尿病视网膜病变（DR）早期治疗研究分级≥20定义为糖尿病特征性视网膜病变。根据血糖检测结果将研究对象分为血糖正常组（NGR组）、糖尿病前期组（IGR组）及初诊2型糖尿病组（T2DM组）。收集上述研究对象的人口学特征、疾病史等一般资料，测量收缩压（SBP）和舒张压（DBP），计算体质指数（BMI）、腰臀比和腰围身高比，检测空腹血糖（FPG）、口服葡萄糖耐量试验餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）等指标。采用χ²检验比较相同糖代谢状态不同特征人群视网膜病变患病率，采用1∶4匹配的条件logistic回归分析法对DR的影响因素进行单因素和多因素分析。 结果 最终纳入3 666例受试者，其中NGR组1 915例，IGR组1 186例，新诊断T2DM组565例。新诊断T2DM组中DR患病率最高，为10.27%（58/565），其次是IGR患者，为4.38%（52/1 186），NGR人群中糖尿病特征性视网膜病变患病率为2.77%（53/1 915）。三组视网膜病变患病率在不同性别、年龄、职业、教育程度、有无糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史之间的差异无统计学意义（均P>0.05）。NGR组中，肥胖者糖尿病特征性视网膜病变患病率显著高于体重正常及过低者［分别为5.05%（14/277）和2.57%（22/856）、2.17%（17/782），P=0.044］。新诊断T2DM组中，高血压者DR患病率显著高于非高血压者［分别为12.57%（42/334）和6.93%（16/231），P=0.032］。1∶4匹配的病例对照单因素分析结果显示，有糖尿病家族史、高SBP、高DBP、高BMI、高FPG、高2hPG、高HbA1c、高ALT可能与DR的发生有关（均P<0.05）。多因素logistic分析结果显示，收缩压≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腰围身高比≥0.5，高BMI和高FPG是DR的危险因素（优势比分别为6.130、2.738、1.128、1.449，均P<0.05）。 结论 江苏省城乡居民不同糖代谢状态人群视网膜病变患病率较高，NGR和IGR人群中已有糖尿病特征性视网膜病变发生。高血压、高血糖及肥胖均会增加各类糖代谢状态人群发生DR的风险。

目的 利用空腹甘油三酯及葡萄糖简易指数（TyG）评估类风湿关节炎（RA）患者中的胰岛素抵抗（IR），并探讨RA患者IR的相关因素。 方法 选取2019年1月至12月新疆维吾尔自治区人民医院风湿免疫科未使用激素的RA患者177例，根据病程长短分为极早期RA（病程<6月）共45例，早期RA（病程6个月至2年）共64例，非早期RA（病程>2年）共68例，并收集对照组68例。详细记录患者一般资料、实验室检查结果，计算胰岛素抵抗的稳态模型评估（HOMA-IR）指数和TyG指数，用基于红细胞沉降率的28个关节疾病活动评分（DAS28-ESR）评估RA患者疾病活动度。观察比较极早期RA组、早期RA组、非早期RA组和对照组受试者的一般资料和实验室检查指标，并观察RA患者与非RA患者的IR情况。RA患者根据不同TyG指数水平，分为TyG≥1.15组和TyG<1.15组，观察一般资料及实验室指标的情况。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析TyG指数诊断RA患者IR的灵敏度及特异度，采用logistic回归分析RA组中IR的影响因素。 结果 TyG指数在RA组水平高于正常对照组（P<0.05），在早期RA组中水平最高。RA组患者类风湿因子（RF）（r=0.215）、红细胞沉降率（ESR）（r=0.216）、C反应蛋白（CRP）（r=0.219）、超敏C反应蛋白（r=0.235）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（r=0.240）、DAS28-ESR（r=0.393）与TyG指数呈正相关（P<0.05）。TyG指数判断RA患者IR的最佳切值为1.15，灵敏度为76.4%，特异度为84.8%，约登指数为0.612，曲线下面积为0.823（95%可信区间0.755~0.892）。TyG≥1.15组患者的类风湿因子、hsCRP、DAS28-ESR水平高于TyG<1.15组，HDL-C水平低于TyG<1.15组，差异有统计学意义（P<0.05）。低水平HDL-C、RF阳性与TyG≥1.15独立相关（P<0.05）。 结论 TyG指数是一种初步筛选RA患者IR的可行方法。RA患者IR增加与疾病活动、炎症因子有关，低HDL-C、RF阳性是RA患者IR独立危险因素。

本文报道1个经基因检测确诊为青少年起病的成人型糖尿病（MODY）10型家系。提取先证者外周血DNA，进行特殊类型糖尿病检测包的二代测序。将基因检测结果与遗传学数据库比对，从而发现可疑致病突变，并对先证者亲属相应位点进行Sanger测序验证，结果发现先证者及其两名家系成员于胰岛素基因第2外显子区域发生错义突变c.137G>A（p.R46Q），未检测到该位点突变的家系成员未发病。对先证者及其家系成员的临床资料，包括胰岛β细胞功能评估、并发症及合并症筛查、血糖控制情况等进行分析，并通过文献检索总结国内外已报道的MODY10的临床特点及分子机制。

本文中报道一例因“糖尿病酮症酸中毒”就诊的26岁男性患者，查体发现患者消瘦，外生殖器未发育。实验室检查显示糖化血红蛋白10.7%，C肽0.38 ng/ml。谷氨酸脱羧酶抗体阳性。促卵泡激素、促黄体生成素、睾酮均低于正常。骨龄14岁。染色体核型分析为46，XY。诊断为特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）合并1型糖尿病。基因检测示成纤维细胞生长因子受体1错义杂合突变。IHH合并1型糖尿病非常少见，发生机制不明，基因检测结果相关性有待进一步研究。

1例慢性皮肤黏膜念珠菌病合并1型糖尿病7岁女童患者就诊于儿科，分析其临床特点及治疗过程，并抽提其与父母的基因组DNA，高通量测序并用Sanger测序验证。该患者出现真菌性肺炎、支气管扩张、血清铁减低、甲状旁腺激素水平下降。氟康唑联合抗生素及丙球治疗，规律使用胰岛素、糖尿病饮食，能减缓病情发展。该患者基因检测证实信号转导与转录激活因子1（STAT1）基因存在杂合错义新生突变c.1154C>T，P.Thr385Met，提示STAT1基因突变是导致慢性皮肤黏膜念珠菌病合并1型糖尿病原因之一，少数患者甲状旁腺激素可下降，基因检测有助于早期诊断。

脂肪萎缩糖尿病是一类由于胰岛素作用的遗传缺陷所致的特殊类型糖尿病，本文中报道了一例脂肪萎缩糖尿病女性患者，于青春期以高血糖伴酮症、胰腺炎起病，起病时空腹C肽低，诊断为特发1型糖尿病后，进一步检查发现患者月经紊乱，全身体脂比例降低，部分脂肪萎缩以及皮肤黑棘皮样改变，辅助检查显示高血糖和高甘油三酯血症，肝功能异常，空腹与餐后C肽明显增高，重度脂肪肝及双侧卵巢多囊样改变。并且其父亲亦存在部分脂肪萎缩和高甘油三酯血症，经基因检测提示该患者及其父亲均存在LMNA Lys486Glu突变，由于该患者起病方式较为特殊，其脂肪萎缩范围较同型患者更广，且存在LAMN基因新的氨基酸改变，提示可能为家族性部分脂肪萎缩糖尿病2型这一新的亚型。

生长分化因子15（GDF15）是一种主要由活化的巨噬细胞分泌的蛋白质，能够参与调控肿瘤发生、炎症反应、组织损伤等多种生物学效应。近年来研究发现，脂肪细胞也能分泌GDF15，并在肥胖症及相关代谢性疾病中发挥重要作用。在肥胖症患者中，GDF15水平代偿性升高，其不仅能够作用于中枢神经系统抑制食欲、减少摄食，还能作用于周围神经系统激活迷走神经延缓胃肠排空，刺激交感神经促进脂肪分解和产热，从而达到减重的目的。另外，在肥胖症相关代谢性疾病的发生发展中，GDF15不仅能改善糖尿病患者的胰岛素抵抗和炎症反应，抑制胰岛β细胞凋亡；还能促进非酒精性脂肪性肝病患者肝脏脂肪分解和减轻肝脏炎症反应。因此，GDF15非常有望成为未来研发肥胖症及其相关代谢性疾病药物的重要靶点。

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病常见的微血管慢性并发症之一，其发病机制复杂，一直是国内外研究的热点之一。近年来，越来越多的证据表明DR可能是一种小胶质细胞参与的慢性低度炎性疾病。视网膜小胶质细胞是视网膜的免疫细胞，参与DR神经变性和血视网膜屏障破坏。了解视网膜小胶质细胞的功能、活化、调节及其参与DR发病及治疗机制，可更好地为DR的预防和治疗开辟新途径。

O连接N-乙酰氨基葡萄糖（O-GlcNAc）糖基化修饰是一种常见的蛋白质翻译后修饰，其在胰岛素抵抗及糖尿病并发症中发挥着重要作用。近年来相关研究证明O-GlcNAc糖基化修饰与糖尿病肾病密切相关，高糖状态下进入氨基己糖生物合成途径的葡萄糖通量增加，O-GlcNAc糖基化修饰水平增加，其通过修饰特定的蛋白，诱导基底膜损伤、细胞肥大、足细胞功能障碍、间质纤维化等病理改变，参与糖尿病肾病的发生发展。抑制 O-GlcNAc糖基化修饰可减轻相关组织的糖毒性，延缓向终末期肾病进展，为临床诊疗提供针对性策略。

自我管理教育是糖尿病治疗的关键，然而真实世界中糖尿病患者参与自我管理教育的情况却不容乐观。本文从国内外糖尿病患者自我管理教育参与的研究现况、影响因素及干预现状等方面进行综述，旨在为研制针对性干预措施，提高患者对自我管理教育的参与提供借鉴。

2型糖尿病患者肿瘤发生风险及死亡风险均显著增加。二甲双胍作为公认的一线降糖药物，近年来有越来越多的研究发现，服用二甲双胍的糖尿病患者较未服用二甲双胍的患者相比，肿瘤发生风险及死亡率均有所下降。体内外研究也表明，二甲双胍可通过多种机制，发挥抑制肿瘤生长的作用，其中对能量代谢的调控可能起到重要作用。本文主要从能量代谢角度探讨二甲双胍在肿瘤中的作用及其可能的抗肿瘤作用机制。

随机对照试验（RCT）是评价某种药物或某种干预手段安全性和有效性的金标准，合理的设计是高质量RCT和科学评判试验结果的核心。笔者将以经典的糖尿病临床干预试验，包括糖尿病患者健康行动（Look AHEAD）及糖尿病心血管风险控制行动（ACCORD）试验为例，对RCT的设计要点进行探讨，以期为未来开展糖尿病防治RCT研究的设计和开展提供参考。