2021年 · 第13卷第01期

外源性糖皮质激素（GC）摄入过多及内源性GC分泌过多均有可能通过多种机制引起血糖不同程度升高。使用外源性GC后的血糖监测方案和类固醇糖尿病的降糖方案均需考虑其午后血糖升高为主的特点。要充分了解GC所致糖代谢异常的特点和临床筛查评估策略，采取恰当方式进行处理，才能达到较好的治疗效果。

糖尿病已成为导致终末期肾病（ESRD）的首要原因。糖尿病合并ESRD的患者血糖变异性较大，易出现高血糖及低血糖事件，这与ESRD患者的糖代谢紊乱有密切关联。ESRD患者血糖波动的风险因肾脏糖异生减少、肾脏胰岛素清除受损、尿毒症导致的胰岛素降解缺陷、血液透析过程中红细胞葡萄糖摄取增加、拮抗胰岛素激素（皮质醇、生长激素）反应受损、营养缺乏等因素而增加。了解ESRD患者糖代谢紊乱的变化，有助于临床医生更好地管理糖尿病合并ESRD患者的血糖，提高生存质量。

临床常见的肝脏疾病与糖代谢异常密切相关，其病理机制涉及胰岛素抵抗和胰岛功能损伤。病毒性肝炎、代谢相关脂肪性肝病、肝移植术后等合并糖代谢异常具有其特定的临床特点，晚期及终末期肝病患者更易于发生低血糖。选择降糖药物时需要考虑肝病类型及肝功能情况。常用的降糖药物除具有降糖作用外，部分药物还具有改善肝脏病变的潜在益处。

随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率明显增高，亟需对老年糖尿病患者进行规范化管理。国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会以及中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织专家撰写了《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》。本指南共十九章，内容包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素管理、急慢性并发症管理、老年糖尿病共患疾病及特殊情况的管理等。本指南强调老年糖尿病患者存在高度异质性，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略。提出了适合老年糖尿病患者的血糖管理路径、简约治疗理念和“去强化治疗策略”。本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对老年糖尿病患者进行全方位、全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖尿病患者的临床结局。

笔者通过对《骨髓作为糖尿病血管并发症的靶器官和帮凶》一文进行介绍和解读，旨在提高认识。着重介绍糖尿病时骨髓所发生的变化及骨髓变化后对糖尿病合并周围动脉病变，尤其是严重威胁肢体的缺血带来的影响及其机制，并提出预防骨髓的恶化可以有助于糖尿病足的治疗和护理，为临床在治疗糖尿病合并严重威胁肢体的缺血从骨髓的角度提供新的思路和方法。

国际糖尿病足工作组发布的《糖尿病足溃疡的外科血管重建与修复手术》中，系统总结了糖尿病外周动脉疾病（PAD）患者保足的手术方法和最新进展。笔者对包括至股总动脉的流入道病变、远端旁路手术、小腿动脉的旁路手术、孤立腘动脉节段的旁路手术、足部动脉旁路手术、动静脉瘘、静脉动脉化和游离组织移植进行了详细阐述。

目的 探讨长效生长抑素类似物（SSA）对正常糖耐量及糖尿病前期的垂体生长激素腺瘤患者糖代谢的影响及其影响因素。 方法 回顾性分析2015年1月至2020年6月在复旦大学附属华山医院垂体瘤中心接受SSA治疗的垂体生长激素瘤患者用药前后的临床资料，根据糖代谢状态将患者分为正常糖耐量（NGT）组和糖尿病前期（preDM）组。分析用药前后糖代谢状态的变化、胰岛素抵抗和β细胞功能变化。患者使用SSA 3个月后复查口服葡萄糖耐量试验评估糖代谢状态，根据不同糖代谢状态的变化进行亚组分析（分为血糖恶化组、血糖稳定组和血糖好转组），采用Pearson分析法评估影响糖代谢变化的相关因素。使用SSA前、后各项指标的比较采用配对t检验或Wilcoxon秩和检验。 结果 最终纳入71例患者，其中NGT组36例、preDM组35例。所有患者采用SSA治疗后的空腹血糖明显上升，分别为（5.8±0.7）、（5.2±0.5）mmol/L，稳态模型评估β细胞功能指数下降，分别为4.2（2.1，6.3）和2.3（1.3，4.8），差异均有统计学意义（P<0.05）。采用SSA治疗后，NGT组中41.7%（15/36）的患者糖代谢状态进展成preDM，preDM组22.9%（8/35）的患者进展成糖尿病。血糖恶化组（24例）患者的年龄为（37.4±11.8）岁，低于血糖稳定组（32例）的（45.7±12.5）岁。血糖恶化组的生长激素变化率为-30.3%（-70.5%，11.3%），低于血糖稳定组的-70.3%（-91.4%，-40.4%），差异有统计学意义（P<0.05）。患者用药前后空腹血糖变化值、生长激素谷值变化率均与稳态模型评估胰岛素抵抗指数变化率呈正相关（r值分别为0.318、0.251，P值分别为0.013、0.030）。 结论 SSA会使部分生长激素瘤患者血糖升高。年轻的、药物疗效不佳的患者用药后更容易发生糖代谢的恶化。

目的 比较利拉鲁肽联合甘精胰岛素与基础-餐时胰岛素强化治疗对新诊断2型糖尿病的疗效及安全性。 方法 采用前瞻性设计，选取2019年1月至2020年6月在福建医科大学附属泉州第一医院内分泌科住院的新诊断2型糖尿病患者150例，根据随机数字表法将纳入患者按1∶1随机分为利拉鲁肽联合甘精胰岛素组（试验组，75例）及基础-餐时胰岛素组（对照组，75例）。基础-餐时胰岛素组三餐前注射门冬胰岛素，睡前注射甘精胰岛素，给予强化治疗4周。主要研究终点为血糖达标时间，次要终点为第4周时体重较基线改变、稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）变化及低血糖情况。分别采用t检验、配对t检验、协方差分析及χ²检验进行统计分析。 结果 试验组和对照组分别有72和73例。试验组共有3例（4.0%）发生4次低血糖，对照组有10例（13.3%）发生14次低血糖，差异具有统计学意义（χ²=4.227，P=0.040）。经强化治疗4周后，试验组血糖达标时间为（6.0±1.8）d，对照组为（5.6±1.7）d，差异无统计学意义（t=1.396，P=0.165）。第4周结束时，试验组体重较基线下降（1.61±0.73）kg，差异有统计学意义（t=2.224，P=0.029），对照组体重较基线上升（1.15±0.81）kg，差异无统计学意义（t=1.413，P=0.162）。试验组HOMA-IR较基线下降6.24±0.34，对照组HOMA-IR较基线下降5.80±0.29，差异均有统计学意义（t=18.642、19.853，均P<0.01）。采用协方差分析发现，利拉鲁肽联合甘精胰岛素可以较基础-餐时胰岛素方案进一步改善HOMA-IR（F=2.620，P=0.027）。 结论 利拉鲁肽联合甘精胰岛素不仅对新诊断2型糖尿病的疗效不劣于基础-餐时胰岛素强化治疗方案，且还具有减轻体重、减少低血糖风险以及改善胰岛素抵抗的优势。

目的 探讨中性粒细胞/淋巴细胞（NLR）和血小板/淋巴细胞（PLR）与2型糖尿病（T2DM）患者肾小管损伤的相关性。 方法 收集2018年9月至2019年9月于中南大学湘雅三医院住院治疗的268例T2DM患者，根据尿白蛋白/肌酐比值（UACR），将其分为正常白蛋白尿组（UACR<30 mg/g）、微量白蛋白尿组（30 mg/g≤UACR<300 mg/g）和大量白蛋白尿组（UACR≥300 mg/g）。收集纳入患者的一般临床资料。空腹抽取肘静脉血检测血常规以及糖化血红蛋白、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等生化指标，计算NLR、PLR和预估肾小球滤过率（eGFR），并检测尿α1微球蛋白（α1-MG）、β2-微球蛋白（β2-MG）、视黄醇结合蛋白（RBP）、尿肌酐（Ucr），以α1-MG/Ucr、β2-MG/Ucr和RBP/Ucr作为反映肾小管损伤的指标。采用χ²检验、方差分析及非参数检验对各组指标的差异进行比较，采用Spearman相关分析法分析各炎性指标与肾损伤标志物的相关性，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析模型预测价值。 结果 大量白蛋白尿组（94例）的NLR和PLR明显高于正常白蛋白尿组（94例）和微量白蛋白尿组（80例），微量白蛋白尿组NLR高于正常白蛋白尿组，差异有统计学意义（均P<0.05）。随着NLR、PLR四分位数的递增，患者UACR及RBP/Ucr、α1-MG/Ucr、β2-MG/Ucr逐渐升高，差异具有统计学意义（均P<0.05）。Spearman相关分析显示，NLR、PLR与UACR、RBP/Ucr、α1-MG/Ucr、β2-MG/Ucr均呈正相关（r=0.254~0.385，均P<0.01），与eGFR呈负相关（r=-0.328、-0.151，均P<0.01）。ROC曲线显示，NLR判定UACR>30 mg/g、eGFR<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1及肾小管损伤的曲线下面积（AUC）分别为0.700、0.679、0.717、0.702、0.737，灵敏度分别为75.29%、85.87%、80.88%、83.74%、85.59%，均优于PLR（AUC分别为0.639、0.639、0.659、0.644、0.676，灵敏度分别为58.05%、75.00%、63.24%、65.04%、58.56%）和hs-CRP（AUC分别为0.597、0.559、0.618、0.644、0.653，灵敏度分别为62.50%、30.12%、63.93%、68.42%、70.87%）。 结论 NLR和PLR与T2DM患者肾小管损伤密切相关，NLR在综合反映肾小球及肾小管损伤方面优于PLR和hs-CRP。

目的 探讨达格列净对2型糖尿病（T2DM）早期糖尿病肾病（DKD）患者尿外泌体微RNA（miRNA）的影响。 方法 选取2018年9月至2019年9月于徐州医科大学附属淮安医院内分泌科住院的T2DM早期DKD患者60例。将纳入的患者按照尿微量白蛋白与尿肌酐比值（UACR）进行分组，其中30 mg/g<UACR<300 mg/g者纳入DKD组（20例），UACR<30 mg/g的40例T2DM患者按照随机数字表法分为传统降糖药物治疗组（20例）和达格列净治疗组（DAP组，20例），DKD组和DAP组均用10 mg/d达格列净治疗3个月。另选取同期门诊体检健康者20例作为对照组。检测空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）及血脂等生化指标。计算体质指数（BMI）。运用实时聚合酶链反应、芯片法测定尿外泌体miRNA水平。组间比较采用t检验、单因素方差分析、χ²检验、Wilcoxon秩和检验或Mann-Whitney U检验。 结果 DAP组患者治疗后与治疗前相比，体重、BMI、FPG及餐后2 h血糖水平均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。DKD组患者治疗后与治疗前相比，体重、BMI、HbA1c、FPG、餐后2 h血糖及UACR水平均降低，差异有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，传统药物治疗组中5种miRNA（miR-let-7b-5p、miR-21-5p、miR-182-5p、miR-200c-3p和miR-423-5p）表达上调，差异具有统计学意义（P<0.05）；DKD组与传统药物治疗组相比，上述5种miRNA表达亦上调，差异具有统计学意义（P<0.05）。DKD组治疗后上述5种miRNA的表达较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 T2DM早期DKD患者存在多种尿外泌体miRNA表达的失调，达格列净可下调细胞外泌体miRNA的表达。

目的 探讨艾塞那肽对高糖诱导的小鼠足细胞损伤的作用及相关机制。 方法 将足细胞系MPC5细胞按照不同葡萄糖培养浓度和干预因素分为以下5组：正糖对照组（5.5 mmol/L葡萄糖，n=3）、甘露醇高渗对照组（5.5 mmol/L葡萄糖+19.5 mmol/L甘露醇，n=3）、高糖组（25.0 mmol/L葡萄糖，n=3）、高糖+艾塞那肽组（25.0 mmol/L葡萄糖+100 nmol/L艾塞那肽，n=3）和高糖+艾塞那肽+LY294002组（25.0 mmol/L葡萄糖+100 nmol/L艾塞那肽+50 μmol/L磷脂酰肌醇-3-激酶抑制剂LY294002，n=3）。采用原位缺口末端标记法荧光染色观察细胞凋亡，膜联蛋白Ⅴ-异硫氰酸荧光素/碘化丙啶双染法检测细胞凋亡率，Western blot检测细胞内裂孔膜肾病蛋白（nephrin）、磷酸化蛋白激酶B（p-AKT）以及磷酸化Bcl-xL/Bcl-2 相关死亡启动子（p-BAD）水平。多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用最小显著性差异t检验。 结果 与正糖对照组和甘露醇高渗对照组比较，高糖组足细胞凋亡率显著增加［分别为（28.60±2.65）%、（4.50±0.75）%和（4.55±0.65）%，t=-19.19、-19.15，均P<0.01］，细胞内nephrin蛋白表达降低（分别为0.22±0.03、0.72±0.06和0.73±0.08，t=11.43、11.52，均P<0.01），p-AKT和p-BAD蛋白表达下调（分别为0.14±0.03、0.83±0.06和0.86±0.04，0.16±0.03、0.66±0.06和0.68±0.04，均P<0.01）。与高糖组比较，高糖+艾塞那肽组足细胞凋亡率显著下降，细胞内nephrin表达升高，p-AKT和p-BAD蛋白表达上调（均P<0.01）。而高糖+艾塞那肽+LY294002组较高糖+艾塞那肽组足细胞凋亡率增加，细胞内nephrin蛋白表达降低，p-AKT和p-BAD蛋白表达下调（均P<0.05）。 结论 艾塞那肽通过上调足细胞中nephrin蛋白表达和减少足细胞凋亡从而保护高糖诱导的足细胞，其机制可能与激活AKT/BAD信号途径有关。

近来应用程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂治疗肿瘤越来越普遍，其不良反应也逐渐被认识。今报道2例应用PD-1抑制剂后引起高血糖症患者。病例1，女性，87岁，因“口腔鳞癌”应用信迪利单抗3个周期后出现口干多饮多尿，最终进展为1型糖尿病合并酮症，予胰岛素治疗后血糖较平稳，最终因原发病进展死亡。病例2，男性，49岁，因“肾癌”应用纳武利尤单抗18个周期后出现血糖异常升高，予调整降糖方案后，血糖逐步平稳。对于应用PD-1抑制剂患者，临床医生需加强观察内分泌腺体功能的随访，及时制定个体化治疗方案。

青少年的成人起病型糖尿病（MODY）5型在中国人群中较为罕见，且临床表现不典型，临床医师对其认识不足，极易误诊漏诊。本研究报道了一例MODY 5型患者，具有罕见的多脏器表型异常，包括背侧胰腺发育不全、肾萎缩、肾囊肿、肝功能异常、低镁血症等，经过基因检测，明确为肝细胞核因子1β基因外显子2~5杂合缺失导致，是一个特殊的自发基因变异，国内外均尚未见报道。本研究补充了我国该类患者的病例资料，建议对于无家族史，但存在早发糖尿病和肾脏疾病的患者应排查MODY 5，以明确分子诊断，实现精准医疗。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是近年来在临床逐渐得到广泛应用的一类降糖药物。此外，目前的研究表明，除了安全有效的降糖效应以外，SGLT2抑制剂在改善心血管结局方面具有明确的益处，然而机制研究还尚不明确，目前的研究表明，SGLT2抑制剂可能从保护心脏结构和功能、延缓动脉粥样硬化进程、改善心血管高危因素等多个方面发挥保护作用。

原发性醛固酮增多症（PA）占高血压人群的5%~15%，是一类容易被忽略的常见病。PA患者易伴发糖代谢紊乱，约23.0%~35.3%的PA患者会伴发糖尿病或糖耐量异常。其机制可能为高醛固酮影响了胰岛β细胞功能和靶组织对胰岛素的敏感性。PA与脂代谢异常的研究证据尚不充分。现就PA患者的糖脂代谢特征及发生机制进行综述。

糖尿病大血管病变是糖尿病引起致残和致死的重要原因，严重威胁着糖尿病患者的预后及生存率。糖尿病大血管病变主要表现为糖尿病相关性大血管动脉粥样硬化，而氧化应激作为动脉粥样硬化的重要病理生理机制，在糖尿病大血管病变中也发挥着重要作用。因此，减轻机体氧化损伤或增加抗氧化能力也被认为是糖尿病大血管病变预防和治疗的重点。近年来，新型降糖药物钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂不仅表现出显著的心血管获益，还具有抗氧化作用。本文将综述SGLT2抑制剂相关的抗氧化机制， 以期为糖尿病大血管病变提供新的治疗靶点和新思路。

代谢综合征（MS）是以多重代谢紊乱聚集为特征的临床症候群，可显著增加心血管疾病和2型糖尿病的风险，然而目前缺乏有效的治疗药物。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂是一种促进尿糖排泄的新型降糖药物，并被证实可轻度降低体重、改善高血压和血脂紊乱，其潜在的心血管保护效应和多靶点作用越来越被重视。

随着大型医疗机构向研究型医院转型的规划和循证医学的不断推广，临床医生在完成临床医疗基本工作的同时，参与临床研究的热情高涨。然而如何提高临床研究的质量，产生高水平、规范化的临床研究成果是当前面临的巨大挑战。凝练好的临床研究问题是开展高质量临床研究的前提条件。笔者将通过阐述临床研究问题的属性和来源，探讨如何在临床工作中提出好的临床研究问题。

胰源性糖尿病是由于胰腺外分泌疾病导致的糖尿病，主要病因为慢性胰腺炎和胰腺癌。目前尚无肯定的诊断标准，容易被忽视和漏诊。胰源性糖尿病患者血糖波动大，胰岛素需要量小，不容易出现糖尿病酮症酸中毒，主要的治疗药物为胰岛素，部分早期患者可使用二甲双胍。