2020年 · 第12卷第11期

糖尿病大血管并发症是2型糖尿病患者致残和致死的首要原因，严重影响患者生存质量，值得高度重视。随着大型循证研究结果的公布，糖尿病大血管并发症防治理念迭代更新，从“降糖为中心”逐渐向“控制血糖与改善心血管事件和死亡结局并重”的综合管理预防模式转变。近年虽然不断有如血糖在目标范围内时间（TIR）等新的血糖控制评价指标出现，但目前糖化血红蛋白（HbA1c）作为评估糖尿病并发症发生风险的关键指标，其重要地位仍不可撼动。新型降糖药物的心血管结局研究（CVOT）为糖尿病患者带来新曙光，促使其临床应用地位急剧上升，但是仍有需要进一步探索和解析的空间。

糖尿病的诊断依据决定了控制血糖是糖尿病治疗的首要任务，降低血糖可消除高血糖症状，预防急性代谢紊乱，提高患者生活质量，防治微血管病变并发症。改善糖尿病患者的动脉粥样性心血管疾病（ASCVD）的预后必须全面控制心血管疾病的危险因素。部分降糖药物胰高糖素样肽1受体激动剂或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂具有降糖外改善和延缓ASCVD、心力衰竭及慢性肾脏疾病的作用，为改善2型糖尿病患者的预后提供了新的选择。

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是糖尿病重要的慢性并发症，既往对于ASCVD主要聚焦于冠心病，而对在我国发病率更高的脑卒中关注较少。糖尿病卒中较非糖尿病有更高的致死及致残率，综合管理策略可降低糖尿病卒中的发生并改善预后。本文主要涉及糖尿病卒中的流行病学、临床特征、病理生理学、一级预防综合策略，以及急性与慢性卒中血糖管理。

分析糖尿病下肢动脉病变及糖尿病足的危害，对中国2型糖尿病（T2DM）下肢动脉病变筛查研究（China-DiaLEAD）的结果及临床意义进行解读，介绍中国T2DM下肢动脉病变（LEAD）的危险因素、防治现状及T2DM LEAD患者初步风险评估模型，推动中国T2DM LEAD患者的早诊断及早治疗，为相关指南的更新提供证据。

微循环障碍是糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy, DPN）发生的重要病理生理基础之一。糖尿病患者血糖控制不佳可导致微血管基底膜增厚、内皮细胞肿胀增生和血管通透性增加等血管结构改变，同时伴有血管舒张功能障碍和血液流变学异常，而微循环的这些变化可通过引发能量代谢障碍、山梨醇积聚和肌醇耗竭及氧化应激异常增高等效应进而造成DPN的发生发展。前列腺素E1、前列环素衍生物和胰激肽原酶和磷酸二酯酶抑制剂等药物可通过不同机制改善微循环障碍，增加神经组织血流灌注，减轻神经组织缺血缺氧性损伤。

目的 比较成人1型和2型糖尿病患者动脉粥样硬化病变，并分别在成人1型和2型糖尿病患者中比较自身颈动脉和下肢动脉粥样硬化病变。 方法 选取2007年1月至2009年6月上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科住院的年龄在18岁及以上成人1型糖尿病患者192例和成人2型糖尿病患者196例。应用血管多普勒超声评估颈动脉和下肢动脉粥样硬化病变包括动脉内膜-中层厚度、斑块和狭窄。首先比较成人1型和2型糖尿病患者动脉粥样硬化病变，然后分别在两组人群中比较颈动脉和下肢动脉粥样硬化病变。组间比较采用t检验，一致性检验采用Kappa系数检验。 结果 校正年龄、性别和糖尿病病程后，成人2型糖尿病患者颈动脉内膜-中层厚度明显大于成人1型糖尿病患者［（0.83±0.19）比（0.76±0.17） mm， t=4.882， P<0.05］，颈动脉斑块和狭窄患病率（分别为48.0%及9.2%）也明显高于成人1型糖尿病患者颈动脉斑块和狭窄患病率（χ²=24.319、5.828，均P<0.05）。成人1型和2型糖尿病患者下肢动脉斑块（分别为56.8%，χ²=4.314， P<0.05；69.4%，χ²=18.559， P<0.001）和狭窄（χ²=6.534、4.493，均P<0.05）的患病率均明显高于自身颈动脉斑块和狭窄的患病率。 结论 成人2型糖尿病动脉粥样硬化病变比成人1型糖尿病更为严重且成人糖尿病患者下肢动脉粥样硬化病变较颈动脉粥样硬化病变更为严重，颈动脉和下肢动脉超声的联合检查对提高成人糖尿病患者动脉粥样硬化的检出率意义重大。

目的 研究大连地区居民非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与心血管危险因素聚集的相关性。 方法 依托中华医学会发起的REACTION研究，选取2011年8至12月期间参加调查的大连地区随访的社区居民，共计10 207人，在2014年7至12月期间进行随访。根据non-HDL-C、LDL-C值四分位将受试者分为Q1、Q2、Q3和Q4及q1、q2、q3和q4组，分析non-HDL-C、LDL-C与心血管危险因素聚集之间的相关性。组间均数比较采用单因素方差分析，相关分析采用Spearman相关分析、偏相关分析及二元logistic回归分析。 结果 （1）Q1、Q2、Q3和Q4组心血管危险因素聚集的发生率为37.3%、42.1%、44.4%和51.6%，差异有统计学意义（χ²=35.361，P<0.001），q1、q2、q3和q4组心血管危险因素聚集的发生率为40.9%、42.6%、42.9%和49.2%，差异有统计学意义（χ²=19.888，P<0.001）。（2）Spearman相关分析显示在校正年龄、性别和吸烟情况进行的偏相关分析中，心血管危险因素聚集与non-HDL-C、LDL-C仍呈正相关（r=0.092、r=0.046，P<0.05）。（3）以2014年新发心血管危险因素聚集为终点事件，对随访数据行Cox回归分析，结果发现non-HDL-C和LDL-C分别与年龄、吸烟情况进入方程，差异均有统计学意义［non-HDL-C、年龄和吸烟情况的HR（95%CI）分别为：1.248（1.181~1.318）、0.988（0.980~0.996）、1.616（1.285~2.033）；LDL-C、年龄和吸烟情况的HR（95%CI）分别为1.236（1.159~1.319）、0.990（0.982~0.997）、1.627（1.293~2.046）， 均P<0.05］。 结论 （1）随着non-HDL-C和LDL-C的升高，大连地区居民心血管危险因素聚集的发生率呈逐渐增加趋势。（2）大连地区居民non-HDL-C和LDL-C均是心血管危险因素聚集的独立危险因素。

目的 评估采用2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见（简称《意见》）对2型糖尿病住院患者的血糖管理效果。 方法 2017年11月至2018年12月，选取全国参与《意见》培训的30家医院的320例接受基础加餐时4针胰岛素强化治疗的2型糖尿病（T2DM）患者，将320例患者分为遵循意见组（206例）和未遵循意见组（114例），其中遵循意见组遵循《意见》进行强化治疗，未遵循意见组未按照《意见》中的强化治疗方案进行治疗。每天7次行指尖血血糖监测，根据指血血糖调整胰岛素剂量；同时开始佩戴扫描式葡萄糖监测（FGM）系统，维持7~14 d。观察两组患者的血糖波动和血糖在目标范围内时间（TIR），并采用独立样本t检验、χ²检验或Fisher精确概率法比较。 结果 遵循意见组血糖波动指标血糖水平的标准差（SDBG）、餐后血糖波动幅度（PPGE）、最大血糖波动幅度（LAGE）、日间血糖平均绝对差（MODD）均低于未遵循意见组，但差异无统计学意义（P均>0.05）。遵循意见组和未遵循意见组TIR≥70%的患者比例第1天分别为19%和17%、第2天分别为21%和22%，第4天分别为33%和26%，第7天分别为45%和36%，遵循意见组多高于未遵循意见组，且随着治疗时间延长，趋势越发明显。在血糖达标率方面，治疗期间两组的血糖达标率均逐日提高，但达标率和达标速度遵循意见组均优于未遵循意见组，第3、4、5、6、7天两组的血糖达标率分别为14%和6%、21%和10%、24%和14%、36%和12%、38%和22%。血糖控制水平，治疗第7天，遵循意见组的空腹血糖水平更低，分别为7.0和7.7 mmol/L。血糖达标时，遵循意见组基础胰岛素占比在40%~60%的比例逐日下降，第3、4、5、6、7天时分别为93%、90%、76%、60%、59%；未遵循意见组则呈现上升趋势。 结论 遵循《意见》有助于改善血糖达标，但是对血糖波动无明显改善。

目的 探讨二甲双胍联合胰岛素与单纯胰岛素治疗在糖尿病合并妊娠患者中血糖控制及围产结局的差异。 方法 前瞻性收集2015年1月至2018年12月孕早期在北京协和医院单中心建档、常规产检并分娩的1型糖尿病（T1DM）或2型糖尿病（T2DM）合并妊娠患者。为达到血糖控制目标，按照治疗方案分为二甲双胍联用组和单纯胰岛素组。对各组患者的血糖控制情况及围产结局进行分析。计量资料的比较采用独立样本t检验（正态分布）或Mann-Whitney U检验（偏态分布），计数资料两组间比较采用χ²检验。 结果 最终入组80例患者，T1DM组41例，T2DM组39例；二甲双胍联用组21例，单纯胰岛素组59例。T1DM组孕期血糖水平总体高于T2DM组，孕早、中、晚期的HbA1c和糖化白蛋白（GA）差异均有统计学意义（P<0.05）；T1DM组孕晚期胰岛素用量较T2DM大，差异也具有统计学意义（P<0.05）。T1DM组和T2DM组在分娩孕周、剖宫产率、早产率、孕期并发症、新生儿身长、体重、1 min Apgar评分、低出生体重儿、巨大儿、新生儿低血糖、其他新生儿并发症及先天畸形等围产结局的差异无统计学意义（P>0.05）。二甲双胍联用前糖化血红蛋白（HbA1c）和GA均较单纯胰岛素组更高（P<0.05），而联用后HbA1c和GA差异无统计学意义（P>0.05）。二甲双胍联用组较单纯胰岛素组孕晚期胰岛素用量均更少（P<0.05）。二甲双胍联用组新生儿低血糖风险降低（P=0.032）。 结论 T1DM合并妊娠时胰岛素用量较T2DM合并妊娠更大，孕期二甲双胍联合胰岛素治疗可使血糖控制改善，显著减少胰岛素用量，且可减少新生儿低血糖发生。

目的 比较口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断的糖调节受损（IGR）和糖化血红蛋白（HbA1c）定义的糖尿病前期（PreDM）人群的临床特征。 方法 本研究为横断面研究。2019年7至11月在北京市延庆区招募符合成人糖尿病高危人群定义且未接受过任何干预的受试者402例。分别用75 g OGTT和HbA1c评估糖代谢状态，测量身高、体重、收缩压（SBP）、舒张压（DBP），检测空腹血糖（FPG）、负荷后2 h血糖（2 h PG）、空腹胰岛素（FINS）、负荷后2 h胰岛素（2 h INS）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等。计算体质指数（BMI）、稳态模型评估β细胞功能指数（HOMA-β）、稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、Matsuda指数等。根据2019年美国糖尿病学会标准分为IGR组和HbA1c定义的PreDM组，比较两组间各临床指标的差异。两组间比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验，多组间比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis H检验。计数资料比较采用χ²检验。 结果 排除5例血红蛋白<110 g/L的受试者，共有397例受试者进行糖代谢状态评估。根据OGTT诊断IGR 161例（40.6%），根据HbA1c诊断PreDM 188例（47.4%）。与IGR组相比，PreDM组BMI［（28.7±9.2）和（26.1±3.7）kg/m2，t=-3.335，P<0.01］和Matsuda指数［4.64（3.21，6.89）和4.08（2.85，5.95），Z=-2.443，P<0.05］更高，FPG［（5.7±0.5）和（5.9±0.6）mmol/L，t=3.611，P<0.01］、2 h PG［（7.4±1.9）和（8.7±1.6） mmol/L，t=6.757，P<0.01］及2 h INS［（56.8±45.7）和（69.3±50.5）mIU/L，t=2.418，P<0.05］更低，SBP、DBP、FINS、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HOMA-β及HOMA-IR差异无统计学意义（均P>0.05）。进一步分析显示，与IGR但HbA1c<5.7%亚组相比，单纯符合PreDM亚组中2 h PG和2 h INS更低、HbA1c更高（均P<0.05），BMI、SBP、DBP、FPG、FINS、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HOMA-β、HOMA-IR及Matsuda指数差异无统计学意义（均P>0.05）。 结论 IGR与HbA1c定义的PreDM两组人群之间，不仅血糖变化谱有所不同，而且BMI、胰岛素敏感性、胰岛β细胞功能等指标也存在差异。

目的 探究正常糖代谢人群血尿酸（SUA）水平与胰岛素原（PI）的关系，评估SUA对早期胰岛β细胞功能的影响。 方法 收集2018年4至12月于海南省海口市和万宁市经75 g口服葡萄糖耐量试验确认的999例糖代谢正常的成年人，其中男337例，女662例，平均年龄（44.45±12.97）岁。所有受试者均接受问卷调查，并检测SUA、空腹血糖、空腹胰岛素等生化指标。采用空腹PI（FPI）、FPI/胰岛素比值（FPI/I）评估胰岛β细胞功能，稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）评估胰岛素抵抗程度。将受试者根据SUA水平四分位分为4组：组1（SUA<283 μmol/L，246例），组2（283 μmol/L≤SUA<336 μmol/L，249例），组3（336 μmol/L≤SUA<400 μmol/L，253例）和组4（SUA≥400 μmol/L，251例），各组间临床指标的差异采用方差分析和秩和检验进行比较。运用多重线性回归模型分析SUA对胰岛β细胞功能指标的影响。 结果 共有190例被诊断为高尿酸血症，其中男性159例，女性31例。高尿酸水平组（组4）FPI、FPI/I明显高于低尿酸水平组（组1）［13.43（13.34）和9.26（7.96）pmol/L；0.25（0.20）和0.19（0.20），均P<0.01］。校正年龄、性别、体质指数、腰围、空腹血糖、空腹胰岛素、HOMA-IR等干扰因素后，多重线性回归分析显示，SUA仍与FPI水平呈正相关（β=0.013，P<0.01）。SUA每升高100 μmol/L，总体受试者FPI平均升高1.3 pmol/L。性别分层后，无论男女亚组在校正各类混杂因素后，SUA仍与FPI呈正相关（男性β=0.014，P<0.05；女性β=0.010，P<0.01），而和FPI/I无明显相关性（P>0.05）。 结论 糖代谢正常人群SUA和FPI呈线性正相关，应及早关注高尿酸血症患者早期胰岛β细胞功能变化。

目的 探讨肥胖伴代谢综合征（MS）患者在接受胃转流手术（RYGB）后3年的MS缓解率及其临床影响因素。 方法 本研究为回顾性队列研究，共纳入2011年7月至2016年4月在上海交通大学附属第六人民医院接受RYGB治疗的肥胖伴MS患者148例，并进行术后3年随访。采集病史及体格检查数据，包括病程、用药史、糖尿病家族史、血压、腰围等，检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂谱、C反应蛋白（CRP）等指标。并计算体质指数（BMI）、总体重减轻（TWL）百分比等。根据代谢手术后3年MS缓解与否，将所有患者分为MS缓解组（n=85）和未缓解组（n=34）。采用独立样本t检验、χ²检验比较两组间的临床参数差异，建立多因素logistic回归模型分析影响MS缓解的相关因素。 结果 119例（80.4%）患者完成术后3年随访，平均年龄（48.3±11.4）岁，其中女性70例（58.8%）。术前BMI（31.6±3.5）kg/m2。RYGB术后3年与术前比较，BMI下降为（25.3±3.3）kg/m2，MS患病率从术前的100%（119/119）降至28.6%（34/119），差异具有统计学意义（χ²=132.2，P<0.01）。缓解组的TWL百分比高于未缓解组，差异具有统计学意义［分别为（20.9±6.9）%和（17.4±6.5）%，t=2.626， P=0.011］。Logistics多元回归分析结果显示，术前CRP（比值比 0.79，95%可信区间0.68~0.92，P<0.01）和TWL百分比（比值比 1.09，95%可信区间1.00~1.19，P=0.047）是术后3年MS缓解的独立影响因素。 结论 RYGB手术可改善中国肥胖患者MS。TWL百分比越高，术前CRP越低，术后MS缓解的可能性越大。代谢手术中期的MS缓解可能与体重减轻和慢性炎症改善有关。

目的 探讨基于定量蛋白质组学串联质谱标签（TMT）技术筛选糖尿病足皮肤抗菌肽的可行性和价值。 方法 收集2017年4月至2018年12月在东南大学附属中大医院行清创手术的糖尿病足患者的下肢溃疡周围皮肤全层和同期行其他手术非糖尿病患者的下肢皮肤全层标本各3例患者标本。利用TMT技术分别对上述标本进行蛋白组学分析，筛选出发生显著变化的差异蛋白。搜索UniProt-GOA数据库对鉴定到的差异蛋白生物学作用阐释。以鉴定到的蛋白为背景，利用Fisher精确检验法评价差异表达蛋白。利用InterPro数据库分析差异表达蛋白功能结构域的富集情况。 结果 共发现133个差异蛋白，其中表达上调和下调的蛋白分别为101个和32个。基因本体（GO）富集分析表明，在蛋白生物学过程中最显著富集的过程为对细菌的防御过程，其次为抗菌体液反应过程。共有19个蛋白涉及对细菌的防御反应过程，其中18个蛋白发生了上调，1个蛋白发生了下调。差异蛋白上调倍数达4倍以上的共有8个，分别为蛋白为溶菌酶C、中性粒细胞弹性蛋白酶、杀菌渗透性增加蛋白、乳铁蛋白、膜相关磷脂酶A2、肽聚糖识别蛋白1、免疫球蛋白J链和蛋白S100-A12。共有8个蛋白涉及抗菌体液反应过程，其中7个蛋白与对细菌的防御反应中涉及的蛋白重叠。通过蛋白互作分析显示，差异表达的抗菌反应蛋白形成了一个包含14个节点和34条边的复杂调控网络，平均节点度为4.86，聚类系数为0.652。 结论 通过TMT标记蛋白组学技术发现，参与对细菌的防御反应及抗菌体液免疫反应的差异蛋白，如溶菌酶C、中性粒细胞弹性蛋白酶、杀菌渗透性增加蛋白、乳铁蛋白、膜相关磷脂酶A2、肽聚糖识别蛋白1、免疫球蛋白J链和蛋白S100-A12，有望成为治疗糖尿病足感染的新靶点。

目的 探讨糖尿病小鼠肠道菌群移植对无菌小鼠肾脏病理结构及尿微量白蛋白的影响。 方法 选取瘦素缺陷的ob/ob雄性小鼠（ob组，n=20）高脂喂养建立糖尿病模型，野生型雄性C57BL/6小鼠作为对照组（n=10）。糖尿病模型建模成功后，采用高通量测序方法对肠道菌群进行测序并进行生物信息学分析，以检测粪便菌群结构与多样性。选取无菌C57BL/6小鼠30只，根据随机数字表法分为无菌正常组（GF-NC组）、无菌对照组（GF-CON组）和无菌糖尿病组（GF-DM组），每组各10只，分别以灌胃针将等容量磷酸盐缓冲溶液（不含粪便）、磷酸盐缓冲溶液（含对照组野生型小鼠粪便）、磷酸盐缓冲溶液（含ob组小鼠粪便）灌胃，每次0.2 ml，每日1次。采用苏木精伊红染色观察各组小鼠肾脏病理变化，并检测尿微量白蛋白水平。两组比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。 结果 与对照组相比，造模成功的ob组小鼠体重、血糖浓度升高，差异具有统计学意义（均P<0.01），肠道菌群的Shannon、Simpson多样性指数降低，差异具有统计学意义（分别为3.66±0.16和4.40±0.13、0.028±0.002和0.046±0.005，t=3.19、2.57，均P<0.05）。与对照组相比，ob组小鼠肠道内厚壁菌门数量减少，拟杆菌门、变形菌门数量增加，差异均具有统计学意义（P<0.01或P<0.05）；放线菌门数量虽有增加，但差异无统计学意义（P>0.05）。菌群移植8周时，GF-DM组小鼠肾脏肾小球细胞数增多、体积增大，肾小管萎缩。与GF-CON组相比，4周、8周时GF-DM组小鼠尿微量白蛋白显著升高，差异具有统计学意义［分别为（8.26±2.93）和（2.19±0.85）μmol/L，（11.04±3.32）和（3.13±0.74）μmol/L，t=2.80、3.65，均P<0.01］。 结论 糖尿病小鼠菌群结构及多样性与正常小鼠菌群存在差异，肠道移植糖尿病小鼠菌群后的无菌小鼠肾脏病理结构出现异常，且尿微量白蛋白水平升高。

期望通过梳理既往研究文献中糖尿病周围神经病变（DPN）卫生经济学评价模型，分析不同研究中模型架构的特点，对不同模型结构及参数取值进行比较和梳理，构建适合我国临床诊疗环境的经济学评价模型架构。马尔科夫模型是糖尿病DPN卫生经济学评价中广泛适用的模型架构，基于我国诊疗路径可构建5个状态马尔科夫模型，供未来的糖尿病DPN卫生经济学研究参考。

糖尿病心血管并发症是2型糖尿病主要死亡原因。钠-葡萄糖共转运蛋白2 （sodium-glucose cotransporter-2， SGLT2）抑制剂可抑制钠和葡萄糖在肾脏近端小管的重吸收，从而导致渗透性利尿并降低血糖。近年临床研究显示，SGLT2抑制剂可降低高危心血管风险的糖尿病患者的主要心脏不良事件，但机制尚未完全明确。本文针对SGLT2抑制剂从心力衰竭以及高血压、腹主动脉瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病等大血管病方面阐述其对心血管保护效应的机理，以期对SGLT2抑制剂的心血管保护作用机制有更深入的理解。

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病常见而严重的微血管并发症，也是引起终末期肾病的主要原因。目前仍缺乏敏感、可靠的早期标志物预测DKD的发生、发展，而肾活检虽为“金标准”，但其有创且存在一定风险，难以大面积普查。视网膜血管是糖尿病早期常见的损害靶点，也是人体血管系统中唯一可直视的活体血管，其形态结构或功能的变化可直接或间接反映DKD。特别是近年来光学相干断层扫描血管成像这一无创技术的发展，为视网膜微血管病变的量化提供了帮助。