2019年 · 第11卷第09期

运动疗法是糖尿病综合治疗中的关键环节之一，能够显著降低糖尿病患者血糖，改善代谢异常，降低心脑血管不良事件的风险。但是在临床实际推广过程中难点仍然很多，多数医院难以提供充足的专业人员和运动场地进行运动管理，整体管理质量偏低。体医融合指的是体育与医学发挥出各自特有的技术优势，将体育与医疗技术相互融合用于糖尿病的治疗中，解决运动场地、器材、人才短缺的问题，实现资源共享，提高运动管理质量。目前我国体医融合的模式主要有体育俱乐部、社区体质检测中心模式、医院健康指导中心模式和政府与市场相结合模式四种模式。医院健康指导中心模式中，北大模式和东南大学模式做出有益探索，其实施的关键环节是着手解决好话语权和信息管理问题。

糖尿病运动康复是疾病管理的基石。然而纵观世界范围内，糖尿病患者的体力活动或运动水平普遍低于指南推荐水准。如何让患者提高并维持一定水平的体力活动或运动，而不是某一具体的运动对患者的改善效果，这是"体医融合"政策下医疗及运动工作者协作的主要方向。因此，在解决运动的外部障碍的同时，对于更普遍存在的内部障碍尤其需要予以高度关注。运动并非血糖改善的必要条件，如以糖化血红蛋白达到一定降幅判断干预研究方法的有效性时，干预的内容而非干预方法起到的决定作用更大。在运动康复研究目标的选择方面，以提高患者运动依从性应当是主要的关注方向。在开展具体研究时，仍然需要留意研究的实用性设计。通过有意识地贴近临床环境开展运动康复研究，保证研究结果向临床转化时的实用性、有效性和一致性。

共享门诊即在团体环境中进行的连续性个人医疗服务，是近年兴起的以患者为中心、以价值为导向的新型诊疗模式，主要适用于慢性病患者。糖尿病作为高发且依赖药物、生活方式以及定期监测的慢性进行性疾病，是共享医疗模式最为合适的服务对象之一。这一模式的实施，对患者血糖控制、自我管理效能、医患满意度及医疗效率和服务价值的提升均可发挥积极的作用。但是，有限的医护资源使得共享门诊的最优适用对象尚不明确，今后应进行大样本临床试验，同时借助各学科间的积极合作，探索出适合我国国情的共享医疗慢性病管理模式，以更准确有效地应对更多更复杂的患病人群。

目的 探讨糖尿病共同照护模式下基于行为改变技术的远程糖尿病运动康复支持对2型糖尿病患者运动自我效能及糖化血红蛋白水平（HbA1c）的影响。 方法 纳入2018年1至12月在北京大学第一医院糖尿病共同照护门诊规律随访的持续6个月以上的2型糖尿病患者381例，其中自愿接受3个月远程运动干预者纳入运动干预组[45例，年龄（50.4±12.8）岁，女性24例（53.3%），病程4.6（0.8，12.0）年]，其余为非运动干预组[336例，年龄（57.8±11.6）岁，女性155例（46.1%），病程10.3（2.8，16.0）年]。运动干预组接受线下运动指导师评估后，根据基线运动自我效能量表评分，高自我效能亚组仅接受运动提醒及电子运动处方推送；低自我效能亚组患者接受基于行为改变技术的依据个体化运动处方生成的运动视频指导。以年龄、病程、性别、体质指数、基线HbA1c水平为协变量，采用倾向性评分匹配法分析运动干预及非运动干预组中基线HbA1c不达标的患者半年后HbA1c的差异。采用t检验及Wilcoxon检验进行数据分析。 结果 与基线时相比，低自我效能组半年后运动自我效能[40（31，54）比55（26，83）分，Z=-2.229，P=0.026]及运动自我管理能力得分[2（2，4）比4（3，5）分，Z=-2.401，P=0.016]均显著提高。倾向性评分匹配后，相比于基线时，半年后运动干预组患者HbA1c水平显著降低（8.9%±2.0%比6.9%±0.8%，t=5.723，P<0.000 01）。 结论 在有效的糖尿病多学科综合管理背景下，实施基于行为改变技术的远程运动支持，能够提高2型糖尿病患者运动自我效能，并改善血糖控制不佳患者HbA1c水平。

目的 探讨便携式可穿戴设备肌氧监测仪、心率臂带结合手机APP及运动管理平台在2型糖尿病（T2DM）患者管理中的应用效果。 方法 采用便利抽样法，选取2017年5月至2018年6月于河南科技大学第一附属医院内分泌科出院的无运动禁忌的T2DM患者66例，按计算机随机法分为试验组34例和对照组32例。试验组接受便携式可穿戴设备肌氧监测仪及心率臂带结合手机应用程序（APP）及运动管理平台管理，对照组接受常规运动宣教。比较两组干预前后糖代谢、脂代谢、肌氧、心率等指标的差异。计量资料组间比较采用t检验分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2分析。 结果 干预后，试验组患者糖化血红蛋白[（7.34±1.61）%比（6.17±0.53）%]、空腹血糖[（8.17±2.48）比（6.30±1.19）mmol/L]均低于对照组（t=-3.248、-3.644，均P<0.05）；全程最高心率[（139.00±16.28）比（129.84±13.00）次/min]和最大运动强度（0.80±0.08比0.75±0.05）均优于对照组（t=-2.400、-2.639，均P<0.05）；在跑步机4 min×4阶段递增速度下，试验组平均肌氧含量[（54.79±14.12）%比（58.00±14.14）%]和肌氧降幅情况[（24.56±19.58）%比（19.03±15.68）%]均优于对照组（t=-4.541、-2.563，P<0.05）。 结论 应用便携式可穿戴设备结合运动平台，可优化T2DM患者的运动管理，更好地控制血糖并改善肌氧量。

目的 对比研究达格列净、西格列汀对应用胰岛素治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者的疗效。 方法 选取2017年10月至2018年4月期间于天津市第四中心医院代谢性疾病管理中心就诊的超重及肥胖的2型糖尿病患者98例为研究对象，符合条件为体质指数>24 kg/m2、腰围男>90 cm、女>85 cm。联合二甲双胍及胰岛素治疗（每日用量≥30 U）、糖化血红蛋白（HbA1c）≥8%。按照随机数字表法分为两组，达格列净10 mg组（48例）、西格列汀100 mg组（50例），进行为期24周的临床观察，评估治疗前后血糖、HbA1c、胰岛素用量、体重、腰围等情况。同组治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。 结果 最终达格列净组42例、西格列汀组45例完成了调查，24周时HbA1c较基线明显下降[分别为（7.01±0.89）%比（9.28±1.13）%，（7.64±0.99）%比（9.38±1.29）%，t=17.308、7.791，均P<0.001]，达格列净组下降幅度高于西格列汀组[（2.27±0.85）%比（1.75±1.50）%，t=2.031，P<0.05]，达格列净组较西格列汀组每日胰岛素量明显下降[（36.1±11.2）比（41.1±12.8）U，t=2.163，P<0.05]；达格列净组腰围不增加的患者比例与西格列汀组比较差异有统计学意义（78.6%比48.9%，χ2=8.231，P<0.05）。 结论 达格列净、西格列汀在对超重肥胖的胰岛素治疗不佳的2型糖尿病患者的降糖疗效确切，达格列净在腰围及胰岛素用量方面存在一定优势。

目的 探究早发2型糖尿病（T2DM）患者胰岛α与β细胞的功能变化。 方法 收集2018年1月至6月于浙江中医药大学附属嘉兴中医院内分泌科就诊的T2DM患者80例，按诊断年龄分为早发T2DM组（<40岁）和晚发T2DM（≥40岁）组，各40例。另以同期来我院体检的健康者30名为对照组。对各组进行口服葡萄糖耐量试验、胰岛素和胰高血糖素释放试验。对比早发T2DM组和晚发T2DM组患者OGTT前后血糖、胰岛素、胰高血糖素水平，并与对照组比较。组间比较采用方差分析；两两比较采用t检验或Mann-Whitney U检验。 结果 早发T2DM组与晚发T2DM组各点血糖水平比较，差异无统计学意义（t=-1.101~0.007，均P>0.05），早发T2DM组空腹时胰岛素与胰高血糖素水平均高于晚发T2DM组与对照组（U=140.000~218.000均P<0.05）。早发T2DM组稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）高于晚发T2DM组和对照组（t=4.980、2.094，均P<0.05），ISIMatsuda指数低于晚发T2DM组和对照组（t=-4.315、-2.146，均P<0.05），HOMA-β、ΔI30/ΔG30高于晚发T2DM组，低于对照组（t=2.140~9.166，均P<0.05），AUCIns高于晚发T2DM组，但与对照组比较无统计学意义（t=-1.527、2.319，P<0.05），AUCGcg、空腹及糖负荷后1 h、2 h胰高血糖素/血糖（Gcg/Glu）水平均高于晚发T2DM组（早发组2 h Gcg/Glu 1.4±0.7，晚发组为1.0±0.8，t=2.113~3.354，均P<0.05）。 结论 相比于晚发T2DM，早发T2DM患者胰岛β细胞功能较优，但IR水平高、胰岛素敏感水平低，而且胰岛α细胞功能紊乱更为明显，空腹胰高血糖素水平较高，且血糖对胰高血糖素抑制能力减弱。

目的 探讨二甲双胍用于妊娠高血糖患者的有效性和安全性。 方法 回顾性收集2014年6月至2018年1月于中国医科大学附属盛京医院内分泌科门诊就诊的135例妊娠高血糖患者的资料，包括妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期显性糖尿病（ODM）和孕前糖尿病合并妊娠（PGDM），根据孕期是否联用二甲双胍分为常规治疗组（60例）和联合二甲双胍组（75例）。对各组患者的孕期体重变化和胰岛素剂量进行比较。两组间比较采用两独立样本t检验或Mann-Whitney U检验，多组间比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis H检验，计数资料比较采用卡方检验。 结果 无论哪种类型的妊娠高血糖，两组间患者孕期体重增加差异无统计学意义。GDM和PGDM联用二甲双胍组孕期基础、餐时和总体胰岛素的增加均明显小于常规治疗组[总量的增加分别为0.02（0.00, 0.18）比0.07（0.06, 0.37）U/kg和0.41（0.15, 0.92）比0.73（0.36, 1.10）U/kg，Z=-6.829、-5.756，均P<0.05]，ODM联用二甲双胍组餐时和胰岛素总量的增加也小于常规治疗组[总量的增加为0.41（0.24, 0.55）比0.51（0.36, 0.98）U/kg，Z=-4.775，P<0.05]。胰岛素剂量>100 U/d或孕前体质指数（BMI）≥28 kg/m2的患者，联用二甲双胍组后胰岛素用量的增加均明显小于常规治疗组（Z=-6.866~-5.080，均P<0.05）。 结论 孕期联合应用二甲双胍可明显减少胰岛素用量，尤其是胰岛素用量较大或肥胖的妊娠高血糖患者。

目的 研究生长激素腺瘤患者糖代谢异常的特点，并探讨手术对其影响。 方法 回顾性收集2011年11月至2016年4月在华山医院神经外科接受经蝶手术的生长激素腺瘤患者术前及术后1年随访的临床资料，分析术前糖代谢异常患病率；比较不同糖代谢状态患者的胰岛素抵抗水平和β细胞功能；分析手术后糖代谢特点的变化；根据术后生长激素（GH）及胰岛素样生长因子-1的恢复程度进行亚组分析，比较术后糖代谢变化的差异。采用Logistic回归分析法分析影响糖代谢转归的相关因素。 结果 共入组81例生长激素腺瘤患者，术前糖代谢异常患病率为69.1%（56/81）。正常糖耐量（NGT）组、糖尿病前期（preDM）组和糖尿病（DM）组胰岛素抵抗水平差异无统计学意义，DM组稳态模型β细胞功能指数[66.25(28.90, 129.76)%]、胰岛素生成指数[2.24(1.34, 9.97)]显著低于preDM组[分别为195.30(141.00, 260.00)%、32.65(8.56, 48.35)]和NGT组[分别为176.25(140.63, 218.14)%、30.69(11.98, 51.38)]（F=27.050、20.690，均P<0.05）。67.9%（38/56）的糖代谢异常患者术后糖代谢恢复正常。与术前相比，术后完全缓解组、GH缓解组患者糖化血红蛋白（HbA1c）显著降低[分别为（6.4±1.5)%比（5.7±0.7)%、（6.2±1.2）%比（5.5±0.5）%，t=3.780、3.378，均P<0.05]，但未缓解组变化无统计学意义。β细胞功能指标在完全缓解组、GH缓解组和未缓解组分别有4项、3项和2项改善。Logistic回归分析显示，基线HbA1c、手术后生化缓解状态与术后糖代谢是否恢复正常相关（均P<0.05）。 结论 β细胞功能损害是生长激素腺瘤患者发生糖尿病的决定因素；术前HbA1c和术后生化缓解状态影响术后糖代谢转归。

目的 观察沙格列汀对2型糖尿病（T2DM）合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）大鼠血清及肝组织中整合素avβ5表达及肝窦毛细血管化的影响，探讨糖尿病合并NAFLD的发病机制以及沙格列汀对糖尿病合并NAFLD的可能保护机制。 方法 利用高脂饮食联合小剂量链脲佐菌素腹腔注射建立T2DM合并NAFLD大鼠模型。将10周龄雄性SPF级Wistar大鼠50只分为5组（每组各10只）：正常对照组、单纯NAFLD组、糖尿病合并NAFLD模型对照组、整合素avβ5抑制剂干预组、沙格列汀干预组。avβ5抑制剂干预组通过尾静脉注射整合素avβ5抑制剂慢病毒质粒（109 TU/ml, 20 μl/d），沙格列汀干预组给予沙格列汀溶液（10 mg·kg-1·d-1）灌胃6周，对照组给予同体积生理盐水灌胃。实验结束后检测各组大鼠空腹血糖、胰岛素、血脂、肝功能、肝脏系数及病理变化，透射电镜检测肝脏超微结构，免疫组化及Western blotting检测整合素avβ5、玻连蛋白（Vn）在肝组织中的蛋白表达水平，采用RT-PCR检测整合素avβ5及Vn的mRNA表达水平，ELISA法检测大鼠血清整合素avβ5的水平。2组间比较采用t检验。 结果 （1）与模型组相比，沙格列汀能明显降低大鼠血清整合素avβ5的表达水平（0.47±0.06比0.96±0.12，t=3.36，P<0.05）；（2）糖尿病合并NAFLD组大鼠肝组织中整合素avβ5和Vn蛋白的表达水平均明显高于正常对照组，而使用沙格列汀干预治疗后其表达水平均明显下降（t=3.16~9.86，均P<0.05），avβ5和Vn mRNA的表达结果与其蛋白表达结果一致（t=3.50~8.33，均P<0.05）；（3）透射电镜结果显示：模型组大鼠肝窦内皮细胞基底膜明显增厚，呈连续的、无窗孔的基底膜，肝细胞胞质中内质网增生或扩张，肿胀的线粒体嵴减少或溶解消失，Disse氏间隙增宽，且间隙内可见大量胶原纤维增生，使用整合素avβ5或沙格列汀干预治疗后，基底膜逐渐恢复为有窗孔或不连续或变薄的基底膜，扩张的内质网和肿胀的线粒体明显改善；（4）与模型组相比，整合素avβ5或沙格列汀干预组肝脏系数、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、空腹胰岛素、稳态模型评估胰岛素抵抗指数均明显降低（t=6.11~9.7，均P<0.05）。 结论 沙格列汀通过抑制整合素avβ5的表达及其诱导的肝窦毛细血管化而发挥保护糖尿病合并非酒精性脂肪肝的作用。

目的 探索树突状细胞（DCs）在高糖环境下分化、成熟、免疫功能的影响及其发生机制，以期进一步探索DCs在糖尿病肾病发病中的作用。 方法 取小鼠骨髓单个核细胞，在含重组人粒-巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF，20 ng/ml）和重组人白细胞介素-4（rhIL-4，10 ng/ml）的完全培养基中培养，第7天收集不成熟DCs分别在含有5.5 mmol/L D-葡萄糖、30 mmol/L D-葡萄糖、30 mmol/L D-葡萄糖+100 μg/ml核因子κB抑制剂吡咯烷二硫氨基甲酸（PDTC）的RPMI1640完全培养基中继续培养48 h后，采用流式细胞术检测DCs表型；以DCs为刺激细胞、同种异体T淋巴细胞为反应细胞按比例混合后，以混合淋巴细胞反应强度观察对树突状细胞抗原递呈、淋巴细胞增殖、淋巴细胞凋亡的影响；ELISA法检测细胞培养上清细胞因子浓度；Western blot检测核因子κB（NF-κB）活化程度。采用Student-t检验分析各组之间差异的显著性。 结果 与正常对照组相比，30 mmol/L D-葡萄糖能明显增加DCs内NF-κB的活化（IκBɑ：0.29±0.18比0.69±0.79，t=-1.27；p65∶0.87±0.18比0.35±0.13，t=2.19；均P<0.01），显著上调DCs表面标志CD1 1c、主要组织相容性复合体Ⅱ类分子、CD80、CD86、CD40的表达（t=8.97~10.45，均P<0.05），增强了T淋巴细胞的增殖作用（1∶100时1.80±0.23比1.57±0.20，t=2.46；1∶25时1.74±0.17比1.32±0.18，t=2.82；1∶10时1.59±0.25比1.28±0.19，t=3.06；均P<0.05）、减低了T淋巴细胞的凋亡比率（12.0±2比44.0±12.3，t=4.03，P<0.05），并且促进DCs分泌细胞因子白细胞介素12（IL-12）、γ-干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）（t=3.68~7.68，均P<0.05）；而NF-κB抑制剂PDTC则可不同程度阻断上述作用（均P<0.05）。 结论 高糖能够显著增加NF-κB的活化进而促进DCs的成熟，成熟DCs加速和放大了炎症免疫反应，这可能是DCs参与糖尿病肾病的重要机制之一。

暴发性1型糖尿病（FT1DM）以突发高血糖并迅速发展为酮症或酮症酸中毒、脂肪酶或淀粉酶升高、而糖化血红蛋白接近正常为特点，在女性患者中多发生于妊娠后3个月及产后1周。本文报道1例妊娠期糖尿病患者，在治疗初期注射胰岛素出现局部过敏，但血糖控制尚平稳；孕后期突然出现血糖升高，考虑为FT1DM，因局部对多种胰岛素明显过敏并影响胰岛素吸收，血糖控制差，更换并调整胰岛素后，予谷赖胰岛素泵降糖，血糖控制平稳。

作为慢性疾病管理体系的组成及延伸，同伴支持在糖尿病自我管理支持中的应用受到越来越广泛的重视。本文就国内外同伴支持在糖尿病防治管理中的应用现状，从同伴支持的内涵及其体系发展、同伴支持者的选择、同伴支持培训体系框架、同伴支持干预模式及其效果等方面进行综述。现有实证依据，已明确显示了同伴支持在糖尿病防治管理中的有效性，需要进一步推进基于"真实世界"的应用研究，为"同伴支持"模式的可持续性推广提供策略和依据。

移动医疗作为互联网行业与医疗服务行业的新结合产物，正逐步应用于糖尿病运动管理中，主要包括手机短信、智能手机APP（application）和可穿戴式移动设备三种干预形式。这三种干预形式在糖尿病患者血糖控制、健康教育、生活方式调整等方面均取得了显著成效，其中，可穿戴式移动设备实现了对运动处方的量化监控，提升了运动效果和安全性。"互联网+智能手机APP+可穿戴移动设备"的新型医疗模式在糖尿病管理中具有良好的应用前景，但目前缺乏相关研究和开发，法规尚不完善，需进一步探索。