2019年 · 第11卷第07期

临床上有多种原因可导致血糖异常，其中由内分泌疾病导致的继发性糖尿病很常见，但易于被忽略。本文列举库欣综合征、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症（甲亢）及中枢疾病所致高血糖的特点，并分别介绍其诊治要点。继发性糖尿病的治疗包括病因治疗及降糖药物治疗，应根据不同的病因选择合理的降糖药物，并在原发病治疗后及时调整降糖方案。

1型和2型糖尿病患者的骨质量受损，骨折风险升高。由于糖尿病患者的骨密度不一定下降，而且各种糖尿病治疗药物有可能对骨骼产生影响，给临床上如何管理糖尿病患者的骨折风险带来了挑战。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会、中华医学会内分泌学分会、中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会内分泌代谢科医师分会共同组织专家，在充分汇总复习文献的基础上，就如何在糖尿病患者中评估骨折风险、实施骨质疏松防治、合理使用各类降糖药物等问题达成共识。

糖尿病的连续疾病谱学说于2003年提出，即各类型糖尿病[从1型糖尿病、高滴度成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）、低滴度LADA到2型糖尿病]在总体上呈现为一个连续的疾病谱。随后通过胰岛功能、免疫状态、炎症水平、代谢特征、遗传背景等证据均予以证实。该学说的创立，从机制上揭示了临床异质性的原因，从诊断上使多维度精准分型成为可能，从治疗上为制定个体化方案提供指导，从预测上为疾病发展和预后判断提供依据。但目前该学说尚未纳入其他特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病，故存在一定的局限性，尚不能完全解释糖尿病的异质性，因此该学说仍需进一步完善。

目的 探讨库欣病患者合并糖代谢异常状况及其相关因素。 方法 选取2013年1月1日至2017年12月31日于复旦大学附属华山医院内分泌与代谢科住院诊治的154例库欣病患者为研究对象。回顾性分析库欣病患者合并糖代谢异常的患病率，采用稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、定量胰岛素敏感性检测指数（QUICK）和Matsuda胰岛素敏感指数（ISI Matsuda）评估胰岛素敏感性，以校正胰岛素敏感性后的胰岛素分泌指数（IGI/HOMA-IR）和胰岛素分泌敏感性指数2（ISSI2）评估胰岛β细胞功能，Spearman相关性分析来探讨以上指标与皮质醇水平的关系，采用Logistic回归分析评估库欣病患者糖代谢状态相关因素。 结果 （1）库欣病患者中糖尿病患病率为62.3%（96/154），糖尿病前期患病率为20.8%（32/154）且均为糖耐量异常。（2）合并糖尿病患者（DM组）胰岛β细胞功能指标低于正常糖耐量（NGT组）和糖尿病前期（preDM组）患者[NGT组、preDM组、DM组患者IGI/HOMA-IR分别为9.02（5.56，12.53）、6.54（4.97，8.79）、1.64（0.95，3.31），P<0.001；三组ISSI2分别为30.43（25.42，38.63）、25.80（20.87，30.62）、11.90（7.18，16.62），P<0.001]。（3）Logistic回归分析显示，年龄大（OR=1.083，95%CI：1.033~1.135）、血皮质醇（00∶00）高（OR=1.138，95%CI：1.070~1.211）、24 h尿皮质醇高（OR=1.001，95%CI：1.001~1.002）是库欣病患者合并糖尿病的高危因素。（4）IGI/HOMA-IR与血皮质醇（00∶00）和24 h尿皮质醇均呈负相关（分别为r=-0.401、-0.260，均P<0.05）；ISSI2与血皮质醇（00∶00）和24 h尿皮质醇也呈负相关（分别为r=-0.397、-0.242，均P<0.05）。 结论 库欣病患者糖代谢异常患病率高；血、尿皮质醇高以及年龄大是库欣病患者合并糖尿病的高危因素；库欣病患者是否合并糖尿病与β细胞功能相关。

目的 探索多囊卵巢综合征（PCOS）患者雄激素过量是否与异常糖耐量（AGT）相关，并分析高游离雄激素指数（FAI）与胰岛素敏感性和胰岛β细胞功能的关系。 方法 回顾性分析2013年4月至2017年3月于南京鼓楼医院门诊就诊的378例PCOS患者性激素、75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果等临床资料，并计算FAI、1/稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、Matsuda胰岛素敏感指数（ISIM）、稳态模型评估β细胞功能指数（HOMA-β）、早时相胰岛素分泌指数（InsAUC-30/GluAUC-30）、总时相胰岛素分泌指数（InsAUC-120/GluAUC-120）和处置指数（DI）。组间差异比较使用方差分析（校正年龄和体质指数）或χ2检验，Bonferroni方法用于事后比较，FAI和AGT之间的关系采用多元Logistic回归分析法，FAI与胰岛素敏感指数和β细胞功能的关系采用Spearman相关分析。 结果 378例PCOS患者平均年龄（27.8±4.4）岁，糖耐量正常（NGT）者占59.8%（226/378），糖尿病前期者占31.5%（119/378）、2型糖尿病患者占8.7%（33/378）。FAI在AGT人群[糖尿病前期6.2（3.6，10.3）、2型糖尿病7.9（4.4，15.5）]高于NGT人群[5.0（2.8，7.6）]（F=9.155，P<0.001）；FAI是PCOS女性AGT的独立危险因素（OR：1.166，95%CI：1.069~1.272）。随着FAI的增加，胰岛素敏感性（1/HOMA-IR和ISIM）和β细胞功能（DI-30、DI-120）下降（F=7.638、6.863、3.366，P<0.05），而胰岛素分泌（HOMA-β，InsAUC-30/GluAUC-30、InsAUC-120/GluAUC-120、DI-120）呈逐渐上升趋势，但差异无统计学意义（F=1.828、1.315，P>0.05）。 结论 高FAI水平与较高的AGT发生率相关，而FAI可被视为PCOS患者胰岛素抵抗和β细胞功能障碍的指标。

目的 探讨角膜神经纤维的形态改变与糖尿病心脏自主神经病变（DCAN）的关系，探索DCAN的早期诊断方法。 方法 2017年9月至2018年3月纳入62例住院糖尿病患者[男28例，女34例，平均年龄（57±13）岁]和20名健康受试者[男8例，女12例，平均年龄（52±8）岁]。所有受试者进行Ewing试验、24 h动态心电图、角膜共焦显微镜检查。根据心血管反射试验（Ewing试验）将糖尿病患者分为DCAN组（n=30）和非DCAN组（n=32），采用独立样本t检验、ANOVA方差分析等方法比较角膜神经参数在DCAN组、非DCAN组和正常对照组之间的差异，对角膜神经参数与Ewing试验参数及心率变异性（HRV）的相关性进行Pearson相关分析，并应用受试者工作特征（ROC）曲线评价角膜神经参数对DCAN的诊断价值。 结果 角膜神经纤维密度（CNFD）、角膜神经分支密度（CNBD）、角膜神经纤维长度（CNFL）在DCAN组较非DCAN组显著下降，非DCAN组较正常对照组显著下降。调整年龄、病程、糖化血红蛋白、体质指数后，角膜神经参数与Ewing试验总分（r=-0.739~-0.576，P=0.000）、深呼吸心率差（r=0.284~0.442，P=0.000~0.013）具有显著相关性，CNFD与心率变异性的各项指标显著相关（r=0.254~0.450，P=0.000~0.028）。采用角膜共焦显微镜诊断DCAN的ROC曲线下面积为0.890~0.939，CNFD及CNBD的诊断灵敏度及特异度均在80%以上。 结论 采用角膜共焦显微镜检测角膜神经纤维形态改变可促进DCAN的早期诊断，角膜共焦显微镜是DCAN诊断方法的有益补充。

目的 探讨新诊1型糖尿病（T1DM）患者胰岛自身抗体和其他器官特异性自身抗体的分布规律，及其与临床特征的关系。 方法 选取2015年1月至2017年12月于中南大学湘雅二医院门诊或住院的205例新诊断T1DM患者为研究对象，170例健康人群作为对照组，采用放射配体法检测血清谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛素瘤相关蛋白-2抗体（IA-2A）和锌转运体8自身抗体（ZnT8A）等胰岛自身抗体，以及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOA）、甲状腺球蛋白抗体（TGA）、21-羟化酶抗体（21-OHA）、组织型转谷氨酰酶抗体（tTGA）等其他器官特异性抗体。对阳性患者进一步检测甲状腺和肾上腺皮质功能，探讨T1DM患者联合检测胰岛自身抗体的阳性率，以及合并其他器官特异性抗体的阳性率和关联性，并研究其与临床特征的关系。采用卡方检验、单因素方差分析以及非参数检验等方法进行统计分析。 结果 （1）T1DM患者GADA、IA-2A和ZnT8A阳性率均高于健康对照组[分别为70.2%（144/205）比0.6%（1/170）、42.9%（88/205）比0和30.7%（63/205）比0（0/170）]。（2）T1DM患者TPOA、TGA和21-OHA阳性率均高于健康对照组（分别为24.9%比7.6%、18.5%比5.9%、2.9%比0，χ2=19.493、13.332、3.375，均P<0.05）；tTGA阳性率差异无统计学意义（P>0.05）。（3）T1DM患者联合检测GADA、IA-2A和ZnT8A可使阳性率达82.9%。（4）GADA、IA-2A阳性的T1DM患者更易合并TPOA和TGA阳性，IA-2A阳性者容易合并tTGA阳性；拥有2个或更多胰岛自身抗体的患者更易合并TPOA和TGA阳性。（5）T1DM患者合并Graves病的比例高于健康对照（4.4%比0.6%，P<0.05）。 结论 T1DM患者易合并其他器官特异性自身抗体。对胰岛自身抗体阳性、特别是多抗体阳性的T1DM患者，筛查其他器官特异性自身抗体有重要的临床意义。

目的 评价蜂蜜敷料治疗糖尿病足溃疡（DFU）的疗效和安全性。 方法 检索PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、CNKI、万方、维普数据库中有关蜂蜜敷料治疗DFU的随机对照试验（RCT），检索时限为建库至2017年12月，采用RevMan5.3进行数据合并，Egger′s和Begg′s检验进行发表偏倚检测，GRADE profiler 3.6进行证据等级评价。 结果 共纳入8个RCT，合计767例患者。Meta分析显示，蜂蜜敷料组DFU完全愈合率（RR=1.32，95%CI：1.10~1.57，P=0.003）、平均愈合时间（SMD=-1.12，95%CI：-2.06~-0.19，P=0.02）、愈合百分比（SMD=1.84，95%CI：0.27~3.42，P=0.02）及细菌完全清除率（RR=2.56，95%CI：1.33~4.92，P=0.005）方面优于对照组；两组截肢/趾率比较，差异无统计学意义（RR=0.55，95%CI：0.19~1.54，P=0.25）；纳入文献均未报道严重不良反应；GRADE推荐等级为B级，中等程度推荐。 结论 蜂蜜敷料是一种相对安全有效的DFU治疗方法，可以尝试在临床上进行探索性应用。

许多因素可能影响糖尿病的监测指标糖化血红蛋白（HbA1c）的检测，异常血红蛋白变是其中一个重要因素。本研究就临床工作中所发现的一例异常检测值展开探讨。采用离子交换高效液相色谱原理的Tosoh G8及毛细管电泳法原理的Capillary2 FP对该异常标本进行检测，提示存在变异体后，通过聚合酶链式反应（PCR）及测序进一步探讨突变位点。结果显示，Tosoh G8检测值为2.9%，Capillary2 FP检测峰图提示存在与HbA1c部分重叠的变异体峰，发出报警并不给出具体计算值。基因测序结果证实该样本血红蛋白β链基因2号外显子59位氨基酸处发生了赖氨酸>天冬酰胺的突变，即AAG>AAC。说明该样本是一例罕见的血红蛋白J-Lome杂合变异体，可影响HbA1c的检测，建议采用糖化白蛋白其他替换指标监测和评估血糖水平。

3c型糖尿病（type 3c diabetes，T3cD）又称胰源性糖尿病（根据2014年美国糖尿病协会的分类），是指继发于胰腺受损的糖尿病，包括胰腺炎、胰腺外伤、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病等，主要特征为胰腺内分泌腺及外分泌腺均受损[1-2]。近年来诊断为T3cD的患者越来越多，但诊断标准尚不统一，易漏诊误治。本文回顾并总结国内外对T3cD的流行病学特点、发病机制、临床特点、筛查、诊断标准及治疗的最新研究文献，希望能引起临床医师重视，促进临床诊治水平提升。

光生物调节（PBM）是将细胞或组织暴露于低水平激光或发光二极管，诱导细胞内的光化学反应来调节细胞活性的治疗方法。本文从炎症、胰岛素抵抗、糖尿病并发症、氧化应激四个方面总结PBM在糖尿病中的应用，推广PBM在临床中治疗糖尿病及其并发症的应用。PBM应用于人类糖尿病治疗的可行性还需深入研究，减少治疗中并发症的产生。

葡萄糖激酶是人体重要的葡萄糖传感器，敏锐的感知体内葡萄糖浓度的变化，启动参与血糖调节系统的不同类型细胞（β细胞、α细胞、肠道L细胞等）释放控糖激素（胰岛素、胰高糖素、胰高糖素-1受体激动剂等），并作用于肝脏促进肝糖元的合成或分解，使葡萄糖浓度始终维持在生理血糖浓度范围内。正是通过葡萄糖激酶传感器的作用，人体不同细胞、器官形成了一个紧密调控和稳定的葡萄糖稳态网络系统，始终维持人体血糖稳态。