2012年 · 第04卷第08期

周围动脉病变(peripheral artery disease，PAD)是指除冠状动脉和脑血管外的其他动脉发生的狭窄、闭塞性病变，常导致远端组织出现相应缺血性痉挛或坏死，其主要危险因素包括增龄、糖尿病、高血压、高血脂、吸烟等，主要累及下肢动脉^[1]。在PAD发生的危险因素中，糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险是非糖尿病患者的2倍^[2]，与非糖尿病患者不同，糖尿病患者PAD更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉^[3]。在我国，50岁以上的糖尿病患者中PAD的患病率高达19.5%～23.8%^[4,5]。糖尿病下肢动脉病变不仅是糖尿病足发生的危险因素之一^[6]，还是导致糖尿病足患者截肢的独立危险因素之一^[7]；更重要的是PAD可增加患者心血管事件发生风险和病死率，PAD患者在确诊1年后心血管事件发生率高达21.1%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当^[8]。因此，为了预防糖尿病足的发生和降低截肢率及减少心血管事件发生率和病死率，必须加强糖尿病患者PAD的筛查并给予规范化管理。

糖尿病性下肢动脉病变是糖尿病性动脉硬化闭塞症(DAO)最常见的表现形式。严重的糖尿病性下肢动脉病变可导致患者出现重症肢体缺血(CLI)^[1]，是糖尿病足溃疡与大截肢手术的主要原因^[2]。当患者出现CLI而严重威胁肢体安全时，单纯内科药物治疗常难以奏效，此时应积极进行血管腔内介入与外科手术干预，以重建下肢血运，从而达到保肢的目的。

下肢动脉病变(lower extremity arterial disease，LEAD)是常见的糖尿病慢性并发症，是糖尿病足发生发展的主要原因。LEAD典型的临床表现包括间歇性跛行、静息痛、缺血性足溃疡和坏疽，但糖尿病LEAD患者发病隐匿，早期症状不典型，仅10%～30%有间歇性跛行，大部分无可被识别的肢体缺血症状，通常在已发生足溃疡或坏疽时才就诊，不少患者最终需截肢；同时作为全身动脉粥样硬化的局部表现，LEAD患者相当部分死于心血管疾病。因此，糖尿病LEAD的治疗目标主要应包括两方面：(1)改善症状，减轻间歇性跛行，提高生活质量；(2)降低心脑血管事件风险。糖尿病LEAD的治疗是综合性的，其中药物治疗是基础，应贯穿整个治疗过程。本文就糖尿病LEAD药物治疗的进展进行介绍，以期引起大家对该病药物治疗的重视。

最近的研究表明，糖尿病除增加心血管疾病和肾病风险外，还增加机体多个部位罹患癌症的风险^[1]，但糖尿病增加癌症风险的生物学机制尚不清楚。另外，糖尿病患者中哪个亚群是癌症的高危人群？抗糖尿病药物对癌症的影响是什么？是否可以以及如何预防这些糖尿病患者发生癌症？对于这些正在探索的问题，香港糖尿病注册^[2]的系列报道给出了一些重要的启示。

胰岛细胞移植是治疗1型糖尿病的理想方法，但胰岛细胞经门静脉移植后直接暴露于受试者血液中，各种免疫性和非免疫性攻击导致胰岛细胞大量丢失，由于缺乏有效的监控工具，其机制尚不十分明确。胰岛移植示踪技术则可研究移植后的血管化及免疫攻击过程中移植物及其功能变化，从而客观评价移植细胞在受试者体内的分布、存活和迁徙情况。理想的示踪技术应具备能够监测肝脏中单个胰岛的高分辨率、能简单且正确量化移植的胰岛细胞、要与胰岛功能及胰岛移植效果相关的条件。此外，为了明确免疫排斥的出现，要能及时监测出标记信号的减弱。最后，还必须考证其对人体的安全性^[1]。本文将重点概述多种示踪技术在胰岛细胞移植中应用的最新进展。

体内大部分金属离子参与构成了人体体液的无机电解质成分，其中主要包括钠、钾、钙和镁。它们在维持血浆渗透压、酸碱平衡及神经、肌肉的兴奋性方面发挥着重要作用。就糖稳态而言，电解质所提供的稳定的内环境对维持体内血糖、胰岛素水平和作用有着重要影响。本文对电解质阳离子与2型糖尿病发生发展关系的研究进展作一综述。

英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)及其后续随访研究显示，通过早期强化治疗达到良好的血糖控制可明显减少2型糖尿病(T2DM)患者大血管和微血管并发症的风险^[1]。随着病程的延长，T2DM患者的胰岛β细胞功能进行性下降，单一降糖药物常不能长期维持血糖水平的稳定，常需联合应用两种或两种以上降糖药物，才能使空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)达标。然而，各种降糖药物作用机制不同，其联合应用常会导致低血糖、体重增加等不良反应。因此，长期稳定且安全有效的控制血糖是糖尿病防治面临的巨大挑战。基础胰岛素和胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂的单药治疗均已被证实能显著降低血糖，本文着重讨论这两类药物联合治疗的合理性。

国际糖尿病联盟(IDF)2011年最新数据表明，全球现有3.66亿糖尿病患者，如果不采取紧急措施，到2030年患糖尿病的人数将激增至5.52亿^[1]，相当于每10秒就新增3个病例，每10个成年人中就有1个患糖尿病。糖尿病是导致失明、肾衰竭、心脏病、卒中和截肢的主要原因，糖尿病的并发症使患者入院机会大大增加，院内高血糖成为一个越来越普遍的现象。但是关于住院患者合并高血糖的资料尚不全面，现有数据显示，住院患者中有38%出现高血糖(包括新发现的糖尿病及应激性高血糖)，其中26%的患者已知有糖尿病史，另外12%的患者无糖尿病史；出院患者中10%～12%是糖尿病患者，29%的心血管手术患者是糖尿病患者^[2]。糖尿病患者的住院时间比非糖尿病患者多1～3 d^[3,4]，这是因为高血糖不仅导致机体分解代谢增加、负氮平衡、创口愈合不良及感染率升高，更严重者可影响机体内环境稳定，增加患者的病死率^[5,6,7]。因此，院内高血糖的管理一直是值得关注的问题。本文结合最近的大型临床研究及各国专家共识及指南，探讨各种类型院内高血糖的控制目标、降糖过程中应注意的问题、各种降糖方案以及降糖药物的选择。

随着社会经济的高速发展和工业化进程的加速，糖尿病和冠心病等慢性非传染性疾病已成为世界性公共卫生问题。糖尿病与心血管疾病"如影随形"的密切联系也越来越被医师和患者所重视。阿司匹林作为预防心脑血管事件发生的经典药物，是否可以同样有效预防糖尿病患者的心血管事件并带来远期获益？本文回顾新近临床研究和荟萃分析结果，并结合我国国情探讨阿司匹林对糖尿病患者心血管事件预防的作用。

目前，我国糖尿病患者众多，并且有很大比例的患者出现了一种或几种慢性并发症。其中，糖尿病足对患者身体健康、生活质量的影响尤为严重。然而，目前对于糖尿病足的治疗手段有限，效果不尽如人意。因此，国内外学者对此开展了一系列研究，许多新材料、新方法被纳入研究者的视线。

胰岛素的使用是否会增加患者患癌风险的争论一直存在。来自波尔多大学的研究者随机抽取了法国国家医疗保险系统数据库中2003年1月1日至2010年6月30日的永久样本，调查分析了应用甘精胰岛素者的癌症患病风险是高于使用人胰岛素的患者。

为了对糖尿病治疗与癌症的发病率、病死率以及糖尿病诊断后发生癌症的成年人全因死亡率的关系进行量化，并计算各种癌症病因中糖尿病所占比重，来自约翰霍普金斯大学的研究者对来自CLUE Ⅱ队列的599例糖尿病患者和17 681名非糖尿病成年人的前瞻性数据进行了分析。根据基线时患者主诉是否使用糖尿病药物来确定其有无糖尿病。癌症发病率通过县和州的癌症登记情况确定。死亡率数据取自死亡证明书。

肥胖，伴或不伴2型糖尿病，与恶性肿瘤发生率增高有关。因此，有关2型糖尿病伴肥胖患者的治疗药物是否对肿瘤细胞的生长产生影响的研究颇受人关注。胰高血糖素样肽－1(GLP－1)由肠内分泌细胞产生并于进食后分泌，其可通过多种机制调节血糖水平，主要是抑制胰高血糖素分泌和刺激胰岛素分泌。在啮齿类动物甲状腺中，GLP－1可独立地促进其细胞生长和存活，并持续激活其GLP－1受体信号，从而导致C细胞增生和甲状腺髓样癌。因此，基于GLP－1受体激活的治疗可否改变癌细胞的生长与存活的研究具有重大意义。

2型糖尿病是世界范围内广泛流行的代谢性疾病。几项大型人群研究表明，糖尿病和恶性肿瘤之间有着较为密切的关系，而对于子宫内膜癌、乳腺癌、结直肠癌和肝癌患者而言，糖尿病则是其不良预后因素，其癌症特异性存活率明显下降。目前研究已证实，糖尿病和肾细胞癌(RCC)之间有明显的关系，但是糖尿病对RCC预后的影响尚存在较大争议。

最近有关使用降糖药物可增加患者患癌风险的研究结论已经引起了广泛关注。为了研究比较不同降糖药物潜在癌症风险的可比性以及癌症风险随时间变化的模式，英国药物与医疗制品管理机构的研究者分析了来自英国综合医疗研究数据库(GPRD)的数据。GPRD被用来确定入组新的药物使用者。而患癌症患者的转归资料来源于GPRD、医院事件统计资料和癌症登记记录。使用泊松回归比较不同的降糖药物癌症的相对发生率。