2011年 · 第03卷第04期

糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症之一，给社会经济带来沉重负担。美国2007年的糖尿病医疗费用高达1160亿美元，其中糖尿病足溃疡的治疗费用占到33%以上^[1]。虽然我国尚无包括医疗费用在内的全国性糖尿病足病相关数据，但最近调查显示，糖尿病足溃疡已成为我国住院患者中慢性溃疡的主要原因，在慢性溃疡患者中所占的比例已从1996年调查时的4.9%升至2008年调查时的33.0%^[2]。糖尿病患者截肢后预后较差，李翔等^[3]报道患者截肢后5年的病死率接近40%。因此，糖尿病足的防治有着重要的临床意义。国外糖尿病足防治和截肢率下降的成功经验告诉我们，在糖尿病足防治中应该贯彻3项基本原则，即专业化处置、多学科协作和预防为主。

糖尿病足溃疡及其导致的截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一。有数据显示，约15%糖尿病患者在他们的病程中会发生下肢溃疡^[1,2]，估计每年发病率为0.5%～3.0%^[3,4]，其中7%～20%的糖尿病足溃疡患者需要截肢，而糖尿病患者下肢截肢中则有85%是由足溃疡引起的^[5,6]。糖尿病足溃疡是难治性创面的一种。随着科技的发展和人们对糖尿病足溃疡认识的深入，出现了应用于各种不同状态创面的敷料，面对各种不同材质的现代敷料，许多未经专业培训的医务人员可能会感到无所适从，只好继续应用传统方法治疗，这也是众多现代敷料不能普及的原因之一。

糖尿病足的概念由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力合并感染的足。世界卫生组织对糖尿病足的定义是：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。随着人们对糖尿病足认识的深入，现认为糖尿病足是一组足部综合征，而不是单一症状。它至少应当具备3个要素：(1)是糖尿病患者；(2)有踝以下组织缺损或病变(溃疡或坏疽)；(3)伴有一定下肢神经和(或)血管病变。本文对糖尿病足外科治疗的进展进行简要论述。

2011年6月26日中午，美国圣迭哥(San Diego)国际会展中心座无虚席，第71届美国糖尿病学会(ADA)年会Banting医学科学成就奖获得者，美国波士顿大学医学院肥胖研究中心主任Barbara E．Corkey教授"高胰岛素血症，是因还是果？"的演讲，题目新颖，内容丰富，挑战传统观点，提出高胰岛素血症是2型糖尿病致病原因新概念。精彩的学术报告，深深吸引着来自全球的1万多名糖尿病学者。

糖尿病是一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。2型糖尿病主要由胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足所致。随着肥胖、高热量饮食、体力活动不足等现象日益普遍，2型糖尿病的患病率逐年增加^[1]。目前，糖尿病药物治疗虽日趋成熟，却仍无法达到根治效果，很多糖尿病患者需要终生接受药物治疗，而且随着糖尿病病程的进展，胰腺β细胞进行性破坏，许多患者最终需要使用胰岛素。近年来，人们发现，减肥手术对2型糖尿病患者高血糖的控制具有显著且持久的效果，越来越多的临床研究支持这一观点。

2型糖尿病常伴随心血管事件发生率和病死率增加，是糖尿病患者所面临的一个重大问题。因此，防治心血管事件是治疗2型糖尿病的主要目标之一。

2007–2008年中华医学会糖尿病学分会组织的全国糖尿病流行病学调查显示，我国20岁以上成年人糖尿病患病率约为9.7%，据此推算我国成年糖尿病患者大约有9240万人^[1]。与此同时，我国糖尿病患者的血糖控制状况不容乐观。2006年进行的中国2型糖尿病患者管理调查显示，接受调查的大中城市门诊2型糖尿病患者平均糖化血红蛋白(HbA1c)为7.6%±1.6%，只有41.1%的患者血糖控制达标(HbA1c<7%)^[2]。胰岛素治疗为有效的降糖措施，然而即使已经起始了胰岛素治疗，血糖控制情况也不尽人意。我国糖化监测网最新数据显示，使用口服降糖药联合胰岛素治疗的糖尿病患者的整体血糖控制情况并不理想，HbA1c平均值为8.38%；随着糖尿病病程的进展，患者胰岛β细胞功能不断减退，在胰岛素的治疗过程中应尽早起始并适时调整胰岛素治疗方案使患者血糖达标，减少糖尿病急慢性并发症对患者生命和生活质量产生的影响以及由此带来的沉重的经济负担^[3,4]。为进一步规范全国糖尿病防治工作，2010年中华医学会糖尿病分会组织全国专家基于大量循证医学证据，修订了中国2型糖尿病防治指南，此次修订在胰岛素强化治疗方面也做出了一些修改。

患者男性，76岁，于2011年2月22日因"发现血糖升高20年，注射胰岛素后出现皮下结节10个月"入院。患者于20年前体检发现血糖高，口服葡萄糖耐量试验诊断为"糖尿病"，当时无明显口干、多饮、多尿等症状，控制饮食和运动1年余后因血糖控制不佳开始口服阿卡波糖与二甲双胍治疗，血糖控制满意。2009年体检发现微量蛋白尿，外院建议胰岛素治疗。自2009年9月开始低精蛋白锌胰岛素(诺和灵)9U睡前皮下注射，治疗初期无明显不适反应，逐渐增加胰岛素剂量。2010年4月16日患者睡前注射低精蛋白锌胰岛素14 U后数分钟注射部位出现风团，伴瘙痒，且逐渐融合成片，无呼吸困难、头晕等表现，口服西替利嗪10 mg后第2日晨起皮疹消退，此后停用诺和灵N。2010年7月患者曾住我院，查血清总IgE 211 kU/L(正常参考值≤60 kU/L)，牛、猪、人胰岛素特异性IgE均为2级，鱼精蛋白特异性IgE 0级，诊断为"胰岛素过敏"。分别予重组人胰岛素(诺和灵R、N、30R、50R和优泌林R、N、70/30)、普通胰岛素各0.1 ml(含胰岛素1 U)和生理盐水0.1 ml(阴性对照)皮内注射，选择皮试过敏反应最小的短效人胰岛素(诺和灵R)行胰岛素脱敏治疗，从0.005 U皮下注射起始，逐渐增加剂量，在3 U时出现明显风团(直径3 mm)伴瘙痒，当时中止脱敏治疗。改为口服瑞格列奈2 mg和阿卡波糖100 mg，均3次/d，血糖控制理想后出院。

2011中国糖尿病足及相关疾病论坛于2011年5月27日至29日在杭州召开。会议由中华医学会糖尿病学分会主办，糖尿病学分会足与周围血管病学组承办，解放军第三〇六医院、《糖尿病之友》杂志和浙江大学第二附属医院协办。会议邀请了国内外多名知名专家进行专题报告。近700名来自包括香港在内的全国各地的医生护士参加了大会。

2型糖尿病的主要特征是胰岛β细胞功能和总量丧失，近来提出的内质网应激可能是其中的一个重要原因。本实验旨在研究胰高血糖素样肽－1受体激动剂对内质网应激介导的β细胞凋亡的保护作用。

本研究旨在通过荟萃分析，评估二甲双胍和噻唑烷二酮类药物(包括吡格列酮和罗格列酮)治疗多囊卵巢综合征的有效性和安全性。

糖尿病患者冠心病的发生率和死亡率较高。治疗指南中将降低低密度脂蛋白胆固醇定为首要治疗目标，将降低非高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B定为次要治疗目标。

本研究旨在阐明1型糖尿病患者体内是否存在胰岛素抵抗及脂肪组织中胰岛素的作用，评估其效能是否与血糖控制效果、体质指数、病程、糖化血红蛋白水平有关。

对于糖尿病、空腹血糖受损、糖耐量异常患者而言，理想的血压控制目标尚不能确定。

研究表明，人类胰岛β细胞自身免疫反应常伴随脂肪组织代谢异常。本研究旨在探讨儿童1型糖尿病患者C肽浓度和游离脂肪酸的相关性。

糖尿病视网膜病变的最主要发病机制是过度表达的血管内皮生长因子引起新生血管增多及血管通透性增加。本研究着眼于miRNA－200b及其下游靶因子血管内皮生长因子，探讨miRNA改变在糖尿病视网膜病变发病中的作用。

2型糖尿病是导致继发性骨质疏松的常见病因。研究人员设计了一项横断面调查，以研究男性肢端肥大症患者糖尿病与脆性椎骨骨折的关系。

一般认为，高游离脂肪酸血症介导肥胖人群胰岛素抵抗。既往研究表明，胃旁路术可改善胰岛素对糖代谢的作用。然而，胃旁路术对非糖尿病患者脂肪组织胰岛素敏感性的影响尚不清楚。有人推测，胃旁路术治疗可增高胰岛素敏感性，但仍低于偏瘦者。

胃旁路术可以明显减轻患者体质量。在肥胖2型糖尿病患者中，胃旁路术较单纯饮食控制后体质量同等下降的患者能带来更好的血糖控制，其代谢机制目前尚不明确。

下肢血管重建术对糖尿病足溃疡合并周围动脉病变方面研究的总体质量较低，且有明显的偏倚。研究表明围手术期病死率总体比较低，但围手术期的主要全身并发症明显，约10%，开放手术和血管内技术在病死率和并发症发生率方面似乎无明显差异。手术后长期随访病死率较高，因此糖尿病合并缺血性足溃疡的患者需要接受针对危险因素的更积极和恰当的药物治疗，以降低长期病死率。目前资料显示，对于糖尿病足溃疡合并缺血的患者常应考虑血管重建，但尚不清楚其对轻度血液灌注异常患者是否有额外作用。终末期肾病是糖尿病患者足溃疡和截肢的主要危险因素之一。这些患者常难于治疗且长期病死率高。目前尚无随机对照研究直接比较开放手术和血管内血管重建术在糖尿病合并缺血性溃疡患者中的作用。因此，没有充分的资料证明开放手术和血管内介入哪个更为有效。因此确实有必要标准化报告患者的基线人口学资料、疾病严重程度性和预后。这些标准应同时考虑患者外周动脉疾病和创面的特征。

糖尿病足感染方面高质量的治疗干预证据还非常有限。支持早期外科干预的证据基于两项具有高风险偏倚的研究。集落刺激因子CSF的研究质量较高但结果相互矛盾。所有比较抗生素治疗方案的随机对照试验中仅一项研究报道了在感染相关性结果方面存在差异。使用局部抗生素培西加南的临床和微生物疗效均不劣于口服广谱抗生素喹诺酮、氧氟沙星。培西加南比氧氟沙星的副作用更小。但该局部用药的长期副作用尚不清楚。皮肤和软组织感染方面的数据证实了早期观察的结果即革兰阳性菌在糖尿病足感染过程中具有重要作用。尽管如此，越来越多的观察性证据表明革兰阴性菌在西半球和南亚以外的人群中更有意义。值得一提的是相对广谱或窄谱的治疗方案未观察到较大差异。关于最佳抗生素选择、给药途径和疗程仍需有充足证据的研究来支持。现有数据确实提示门诊可采用口服抗生素治疗某些糖尿病足感染。