2009年 · 第01卷第03期

2型糖尿病历来被认为是一种内科疾病，常用的治疗方法包括控制饮食、加强运动、口服药物和使用胰岛素等以控制血糖、血压和血脂。但由于发病机制复杂，治疗尚不能针对病因和发病机制，上述内科治疗很难长期保证患者血糖、血压、血脂恢复正常水平^[1]，因此不可避免地发生各种糖尿病并发症，并逐渐出现胰岛β细胞功能下降、血糖上升、因大量使用胰岛素使低血糖发生增加、体质量增加等。整个糖尿病人群中只有3%～7%的患者血糖、血压、血脂达到推荐治疗目标^[2]。国内研究数据显示：仅有11.5%的患者血糖控制达标(糖化血红蛋白<6.5%)；血压(无论是收缩压还是舒张压)的达标率约为40%；血清总胆固醇达标率仅为25.6%，低密度脂蛋白胆固醇达标率约为40%，而高密度脂蛋白胆固醇达标率最高，为71.5%。因胰腺移植与胰岛细胞移植条件要求高，目前尚不能普遍开展。因此需要一种新的治疗措施确保血糖、血压和血脂达标。

目前全球糖尿病患者逾1.7亿，其中2型糖尿病患者占90%左右。用于治疗糖尿病的主要措施包括控制饮食、运动、口服降糖药或使用胰岛素等，但由于患者的依从性差，很难将血糖控制在正常水平。近年来国外通过分析肥胖症患者接受减肥手术的效果，发现患者术后不仅体质量显著下降，而且其并发的2型糖尿病得到意外改善甚至治愈。现认为减肥手术可通过物理或机械手段阻碍食物的摄入、减少消化道吸收面积以阻碍食物与消化液的混合、纠正胃肠激素分泌紊乱来达到减重和降低血糖水平的效果。目前常用的手术方式包括可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)和腹腔镜胃旁路术(gastric bypass，GBP)等，本文拟就减肥手术治疗2型糖尿病的风险及其对策进行阐述。

过去二十年来肥胖症的发病率明显增加，世界卫生组织估计目前全世界有10亿以上的超重人群，其中肥胖者有3亿人，按照这个趋势到2015年，全球超重人数将达到15亿^[1]。病态肥胖患者通常伴有肥胖相关的并发症，如高血压、2型糖尿病、高脂血症、胃–食管反流病、退行性骨关节病变和冠状动脉性心脏病等。肥胖及其并发症花费了相当数量的医疗资源，尽管肥胖的非外科疗法如控制饮食、运动、药物等能在短期内减少体质量的5%～10%，但对于长期减肥效果不理想，因而肥胖症的外科治疗越来越占重要的地位。目前，如何合理利用有限的卫生保健资源，减少肥胖及相关并发症的医疗费用，满足国民的基本医疗保障需要，已日益引起各国政府和学者的关注。近年来，国际上有关减肥手术治疗的卫生经济学研究逐渐增多，现阐述如下。

糖尿病视网膜病变是糖尿病患者常见的慢性微血管并发症，是糖尿病患者致盲和视力受损的主要原因，在我国已成为威胁糖尿病患者生活质量的一个公共卫生问题。对于中年糖尿病患者而言，慢性并发症的早期诊治有其独特的重要意义。但是，目前国内尚无中年2型糖尿病患者视网膜病变的现状报道。我们回顾分析了2002年7月至2008年9月我院内分泌科收治的中年糖尿病患者的临床资料，旨在了解中年2型糖尿病患者视网膜病变的特点及影响因素，为临床有效预防、控制、延缓糖尿病视网膜病变提供理论依据。

糖尿病的周围血管病变(PAD)是导致糖尿病足及截肢的主要原因，其患病率可达15%^[1]。糖尿病足的传统治疗方法是在积极控制血糖和感染的基础上，进行局部换药、改善全身微循环、抗凝、稳定斑块、高压氧疗、气压治疗等，对足部坏疽严重者将考虑截肢^[2,3]。目前国内外已有报道，经皮腔内血管介入手术对糖尿病下肢血管病变及糖尿病足治疗有较好疗效^[4,5,6]。为此，我们选取了298例合并下肢血管狭窄、闭塞症的2型糖尿病患者，分为介入治疗组和传统治疗组进行疗效比较。

目前已有证据表明，外科手术治疗能够使50%～85%的严重肥胖者获得持久的体质量减轻以及糖尿病的缓解，并且显著降低患者的死亡率^[1]。在众多外科减肥手术中，Roux–en–Y胃旁路术(Roux–en–Y gastric bypass，RYGB)由于具有长期稳定的减重以及改善胰岛素抵抗的作用而成为重度肥胖的首选治疗方法之一。由于RYGB术使胃容积明显缩小，并且手术前后短暂的饥饿状态起到控制血糖的作用，以往有学者认为术后胃减容是糖尿病改善的原因之一。但后来研究发现，在保留胃容积的十二指肠转流术后，糖尿病肥胖患者仅表现为短暂的进食量下降，一定时期后，其进食量完全恢复甚至超过术前，但这些患者血糖仍然能得到良好的控制，并且能长期保持正常^[2]。肥胖患者手术后体质量下降也曾被认为是糖尿病得到控制的原因，然而研究表明RYGB能够在术后1～2周内治愈糖尿病，而出现明显的体质量减轻则需要数月的时间^[3]。因此认为RYGB术后饮食减少与体质量下降并不是血糖控制和糖尿病缓解的主要原因。那么，RYGB是通过哪些机制缓解2型糖尿病的？本文从以下几方面对其可能机制进行阐述。

血糖监测作为糖尿病管理的重要方法之一，对疾病的诊断、治疗和预后具有重要意义，越来越受到医护人员和患者的重视。便携式血糖仪作为血糖监测的常用仪器，携带方便，操作简单，同时可以准确、真实地反映患者的血糖水平。但在临床工作中，一些因素不同程度地影响着血糖监测结果的准确性。下面，就从血糖仪本身和使用者两个方面，简要介绍一下这些影响因素。

胰岛β细胞功能缺陷是糖尿病发生发展的重要病理生理机制之一。目前，评估胰岛β细胞功能的方法有很多，包括胰岛素脉冲样分泌模式的检测和胰岛β细胞分泌刺激试验(葡萄糖刺激试验和非葡萄糖刺激试验)等。每种方法各有其优缺点，临床应用中应取长补短，合理应用。

本文聚焦于第69届美国糖尿病学会(ADA)大会专题报告的中心内容，特别是糖尿病基础研究最新成果及其临床应用的最新进展。

第69届美国糖尿病学会年会有一场"癌症与糖尿病"的专题报告，3位演讲者分别从流行病学、胰岛素抵抗与癌症的关系、降糖药治疗与癌症的关系三方面进行了报告。

在新奥尔良的第69届美国糖尿病学会(ADA)年会上，一系列报告再次把糖尿病与心血管疾病关系的研讨推向新的高潮，其中包括：评估罗格列酮对糖尿病心脏终点和血糖控制影响(Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes，RECORD)研究和2型糖尿病患者冠状动脉搭桥血运重建(Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetics，BARI2D)研究的结果公布；控制糖尿病患者心血管风险因素行动(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD)研究和退伍军人糖尿病试验(Veterans Affairs Diabetes Trial，VADT)的进一步分析；当前糖尿病心血管风险评估和管理的专题论坛以及干预糖尿病前期心血管风险因子的研究等等。

美国糖尿病学会(ADA)第69届年会就动态血糖监测(CGM)及持续皮下胰岛素输注(CSII)进行了专题研讨，现将主要的研究进展简述如下。

美国糖尿病学会(ADA)第69届年会上，来自圣地亚哥加利福尼亚大学内分泌代谢中心的Robert教授主持了"2型糖尿病新疗法"的专题讨论会，4位来自世界各地的学者报告了他们的研究结果。

一直以来糖尿病的诊断主要靠空腹血浆葡萄糖或口服葡萄糖耐量试验，然而，这一传统诊断手段将面临挑战。在第69届美国糖尿病学会(ADA)年会上，由ADA、国际糖尿病联盟(IDF)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)组成的一个国际专家委员会联合建议，将糖化血红蛋白HbA1c作为糖尿病诊断的新手段，引起极大反响，成为本届年会热点之一。

根据汤森–路透科技集团2008年的报告^[1]，1998年1月1日至2008年6月30日这10年间我国被科学引文索引(SCI)所收录的论文554 478篇，位居世界第5位；被引用次数2 495 294次，列世界第10位；篇均被引次数4.5次，位居世界第11位。另外，我国国际显示度最高的10个学科不包括临床医学专业(药理学专业位居第8名)，这与一个拥有13亿人口、临床资源丰富的泱泱大国身份极不相称。我国的临床医学科研领域是最有希望取得重大原始创新的科研领域之一，作为医学期刊的编辑，看到宝贵的临床资料没有得到恰当地总结和分析，一些粗制滥造的医学论文、医学期刊充斥视野，常感到痛心和忧虑。在此，结合医学期刊编辑工作实践，提出以下观点，与国内医学科研工作者商榷。

胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要发病机制。在2型糖尿病病程中，慢性持续高血糖可促进胰岛β细胞功能衰退。既往研究发现：血糖波动在启动氧化应激反应、促进糖尿病并发症发生等方面较慢性持续高血糖具有更重要的作用。然而，2型糖尿病血糖波动与胰岛β细胞功能之间的关系仍不明了。

2型糖尿病患者是心血管事件的高危人群。既往研究表明：增加胰岛素敏感性较增加胰岛素分泌量可更有效地改善心血管事件结局，冠状动脉血运重建能显著减少急性冠状动脉综合征患者心肌梗死发生率和死亡率。但是，这些治疗措施在糖尿病合并心肌缺血人群中的疗效尚未确定。因此，研究人员就血管重建治疗和胰岛素增敏剂治疗减少2型糖尿病合并冠心病患者心血管事件和死亡率的有效性展开了研究。

糖尿病患者动脉粥样硬化的发病率较高，致使冠状动脉性心脏病(冠心病、心肌梗死及死亡人数持续上升。目前，糖尿病心血管事件的治疗策略有两类，一类是药物疗法(生活方式干预、血糖控制以及积极的二级预防)，另一类是基于心脏导管的介入治疗和血管重建手术。

胰高血糖素样多肽–1是由肠道L细胞分泌的，可延缓胃排空，调节摄食，并具有葡萄糖浓度依赖的刺激胰岛素分泌与抑制胰高血糖素分泌的功能。然而，胰高血糖素样多肽–1可被二肽基肽酶–4快速降解。利拉鲁肽是人胰高血糖素样多肽–1类似物，34位精氨酸由赖氨酸取代，C–16位棕榈酸侧链衔接谷氨酰基，其结构改变能延缓药物经皮下组织吸收，并与蛋白可逆结合，延缓被二肽基肽酶–4降解速度。研究人员就利拉鲁肽和胰高血糖素样多肽–1受体激动剂艾塞那肽的有效性和安全性进行了比较。

过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)激动剂因其心血管副作用而备受关注。(PPAR)–α激动剂能显著改善2型糖尿病患者血脂水平，而(PPAR)–γ激动剂已广泛用于2型糖尿病患者血糖控制治疗。但是，药物治疗所致的体液潴留、体质量增加和充血性心力衰竭问题逐渐显现。(PPAR)–α/γ双激动剂阿格列扎(deglitzar)能有效控制血糖，改善血脂水平，并最大程度地减少治疗过程中出现的体质量增加、水肿等相关副作用。为此，Robert等就阿格列扎在2型糖尿病治疗中的有效性和安全性进行了研究。

脂联素具有抗炎及胰岛素增敏作用，并可预测2型糖尿病的发病风险。然而，该因子对2型糖尿病的保护作用在不同人群间是否具有一致性及其量–效关系尚不明确。近期发表的一项系统性综述与荟萃分析试图解答这一问题。

他汀类药物用于冠心病的二级预防具有明确效果，可降低冠心病患者全因死亡率及心血管疾病再发生率。然而，对于无冠状动脉疾病但具有心血管危险因素者是否有益，且其疗效在不同性别、年龄以及糖尿病与非糖尿病患者之间是否存在差异尚无定论。