2016年 · 第32卷第06期

2001年以来，关于颅脑创伤国际多中心随机对照临床研究(randomized clinical trial，RCT)研究成果相继发表在《The New England Journal of Medicine》和《Lancet》，这些研究内容包括颅脑创伤患者的颅内压(intracranial pressure，ICP)监测^[1]、去大骨瓣减压术^[2]、低温技术^[3,4]、超大剂量糖皮质激素^[5]、钙拮抗剂^[6]、黄体酮^[7,8]、止血剂^[9,10]等，引起全世界神经外科医生的高度关注，极大地影响了全球颅脑创伤临床救治方法。目前对于药物治疗颅脑创伤的RCT结果无明显争议。然而，对于ICP监测技术、去骨瓣减压术、低温技术等国际循证医学证据应如何科学、客观、正确地解读？本文着重探讨这些循证医学证据的释义，并以此为依据规范我国颅脑创伤的临床治疗策略。

随着医疗技术的进步、术中影像和导航技术的发展、可视化放大照明设备与精密手术器械的不断更新，以及对解剖生理学的进一步认识，微创脊柱手术技术发展迅速，外科医生已经可以通过一个或多个微小的切口来完成以往开放手术方可完成的操作。微创脊柱手术能够实现微创下的神经减压、脊柱稳定与融合，以及脊柱畸形的矫正等。

意识障碍主要包括植物状态和微意识状态。近年来研究发现脊髓电刺激(spinal cord stimulation，SCS)对意识障碍患者具有促醒作用^[1,2]。但目前临床上采用的刺激参数特别是频率选择差别很大，疗效不一，且均基于临床经验，无客观依据。Kanno等^[3]总结了214例采用SCS治疗的持续植物状态患者，刺激频率为70 Hz，其中54%的患者获得良好的临床改善效果。也有研究表明，5 Hz的刺激频率能够改善微意识状态患者的脑血流，引起患者上肢肌肉抽搐，有助于其功能性神经康复^[4]。由于目前SCS治疗意识障碍的作用机制并不明确，临床无法确定其刺激频率的改变对脑功能的影响。

孤立性浆细胞瘤是一种浆细胞单克隆增生所致的恶性肿瘤，在WHO分型中被列为浆细胞肿瘤的一个亚型，包括孤立性髓外浆细胞瘤(solitary extramedullary plasmacytoma，SEP)和骨的孤立性浆细胞瘤(solitary plasmacytoma of bone，SPB)^[1]。发生于椎管内的孤立性浆细胞瘤极为罕见，该病起病急，发展迅速，症状呈进行性加重，甚至可导致截瘫。椎管内孤立性浆细胞瘤鲜有报道。本研究回顾性分析2002年6月至2014年12月河北医科大学第三医院神经外科收治的5例椎管内孤立性浆细胞瘤患者的临床资料，现报道如下。

哑铃形椎管肿瘤由于同时涉及椎管内、椎间孔、椎管外多个部位，手术切除难度较大^[1,2]。Eden^[1]根据肿瘤生长特点将哑铃形椎管肿瘤分为4种类型，其中Eden 4型哑铃形椎管肿瘤表现为肿瘤主要起源于椎间孔并向椎管外发展，肿瘤主体位于椎管外而椎管内没有肿瘤。腹膜后腰椎哑铃形神经鞘瘤(retroperitoneal dumbbell lumbar spinal schwannomas，RDLSSs)即属于Eden 4型，其生长方式为肿瘤经一侧腰椎椎间孔突向腹膜后腔。正是由于RDLSSs肿瘤的主体位于腹膜后间隙，传统的后正中(或旁正中)经椎板入路不仅难以切除肿瘤，而且手术创伤大。近年来，随着内镜微侵袭技术的发展，内镜下椎管肿瘤切除已逐步得到开展^[3]。2013年6月至2014年12月南通大学附属医院神经外科对3例RDLSSs肿瘤尝试利用腹腔镜经腹膜后间隙前方入路进行手术切除，取得了满意的治疗效果。

儿童外伤性后颅窝硬膜外血肿比较少见，占颅脑外伤的0.1%～0.3%，占硬膜外血肿的1.2%～12.9%^[1,2,3]。外伤性后颅窝硬膜外血肿的临床症状和体征与后颅窝的重要结构受压有关，但在儿童群体中其表现并不典型，容易漏诊，且病情进展迅速，可危及生命^[3]。本研究回顾性分析2010年1月至2015年8月温州医科大学附属第二医院，育英儿童医院神经外科收治的47例儿童外伤性后颅窝硬膜外血肿患者的临床资料，总结其临床特征和治疗方案，现报道如下。

脊索样胶质瘤是一种罕见的颅内肿瘤，WHO分级为Ⅱ级，大多数起源于第三脑室，该命名由Brat等于1998年首次提出^[1,2]。此类肿瘤好发于女性，其男女比例为1 ∶2，多见于30～60岁的中年人^[3]。肿瘤的名称来源于其自身特异的组织学表现，即光镜下肿瘤上皮样细胞的索状排列以及免疫组化中胶质纤维酸性蛋白(GFAP)阳性反应^[4,5]。国内外有关该疾病的文献报道较少，迄今国际上约有81例相关病例的报道，国内仅有少数几例病例报道^[6,7]。本文回顾性分析首都医科大学附属北京天坛医院神经外科2014年1月至2015年12月收治的4例脊索样胶质瘤患者，并对其临床资料、影像学、病理学特点、治疗方法及预后等因素进行分析和总结。

许多神经外科疾病的手术治疗都需要采用经额底入路开颅，为保证术野的显露，术中难免将额窦开放，对于某些额窦发达的患者，甚至需要大面积打开额窦壁。为确保窦壁的完整性，避免术后脑脊液漏，一般常规采用骨蜡重建额窦壁。术后多数患者并未有任何不适，但少数患者术后可能会出现额窦及附近头皮感染，并形成窦道。现将2008年7月至2014年7月，河南省人民医院神经外科收治的14例经额底开颅并术中额窦开放、骨蜡封闭，术后出现额窦、头皮感染并窦道形成患者的处理经验介绍如下。

目前认为脊索瘤起源于胚胎残余脊索组织，多发于中轴骨^[1]。35%的脊索瘤位于蝶骨与枕骨交界处，55%位于骶尾部，其余10%位于脊柱其他部位^[2]。对于颅底脊索瘤，一般主张外科手术联合放射治疗，但疗效并不理想，5年无进展生存率仅为50.8%^[3]，中位生存期为6.29年^[4]。

一些重症患者，如自发性脑出血、重度颅脑损伤、脓毒血症休克患者等，于发病早期出现糖皮质激素低于正常水平的情况，于是有学者便提出了危重症相关性糖皮质激素不足(critical illness-related corticosteroid insufficiency, CIRCI)这一概念^[1]。CIRCI定义为细胞糖皮质激素活性不足，难以适应重症疾病的需要，表现为糖皮质激素与其受体介导的促炎性转录因子下调不足，引发促炎性介质持续升高。因此，CIRCI的研究有助于判断患者的病情和预后，进一步指导临床治疗。

正常压力性脑积水(normal pressure hydrocephalus，NPH)最初是以第一种可治愈的痴呆被报道的。直到1963年，Hakim和Adams才首次将该疾病命名为NPH。在最初的几十年，脑脊液分流的治疗方式因分流技术落后、临床成功率低以及并发症频发，并不被看好。近年来，随着对NPH的诊断和治疗水平的提高，脑脊液分流术的临床成功率达到70%～90%。风险评估的数据还显示，行手术治疗的NPH患者其预后要明显好于非手术治疗的NPH患者。未接受手术治疗的NPH患者生存期仅有几个月甚至更短，而且生命质量也很差^[1]。然而，迄今为止，即便找到了对于NPH较为合适的治疗方法，也仅有10%～20%的NPH患者能及时接受针对性治疗。究其原因，主要是NPH难以早期确诊，与其他神经退行性疾病鉴别困难。本文综述了近年来NPH诊治的新进展，以期对NPH相关的临床工作提供帮助。

近年来，鲍曼不动杆菌的医院感染问题日益突出，目前已与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)以及铜绿假单胞菌一起成为最常见的医源性感染致病菌。由多重耐药鲍曼不动杆菌引起的颅内感染预后极差^[1]，因而成为神经外科重症监护室(neurosurgical intensive care unit，NICU)极为棘手的难题。本文对鲍曼不动杆菌所致颅内感染的概况、耐药机制及防治做一综述，以期为临床工作提供参考信息。

压迫性视神经病变的首要病因是颅内占位性病变，以鞍区最常见，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤等。占位性病变对视神经产生机械性压迫，许多患者早期因出现视力下降、视野缺损及视神经萎缩等首诊于眼科^[1]。目前，视野检查是诊断视路病变的"金标准"，但其是一种主观检查，变异性较大，早期各报道缺乏一致性，且其难以准确地评估患者视功能的预后。随着光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)在临床的广泛应用，对压迫性视神经病变患者的相关研究也成为热点。相对于视野检查，OCT具有快速、非接触式、非侵入性、分辨率高、重复性好等优势，通过测量神经纤维厚度和黄斑的体积，早期就能检测出视网膜及视神经结构的损害，敏感性较高；能定量、客观地评价压迫性视神经病变等视神经疾病的损伤情况；而且OCT有助于疾病的鉴别诊断，例如压迫性视神经病变与青光眼性视神经病变，因早期不典型的视野改变，可造成鉴别诊断困难，甚至误诊，OCT在鉴别该两种疾病方面具有一定的优势；因OCT能定量检测，故有助于预测解除压迫后患者的视功能。本文对OCT评价鞍区占位患者视神经损伤方面进行综述分析。

孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumors，SFT)是一种少见的梭形细胞肿瘤，最初被认为起源于浆膜腔的间皮细胞，Kemperer和Robin于1931年报道发生于脏层胸膜的SFT，后来陆续发现也有发生于浆膜以外的多种脏器及软组织，如上呼吸道、肺、纵膈、心包膜、鼻腔、眼眶、腮腺、肝、肾、睾丸及中枢神经系统^[1,2]。随着临床病例的累积和病理学诊断技术的发展，目前，SFT起源于间质细胞的观念已被广泛接受。1996年，Carneiro等^[3]报道了发生于脑膜的首个SFT病例。迄今为止，有报道的中枢神经系统孤立性纤维瘤(SFT of central nervous system，cSFT)仅有200例左右，其中大多是个案或小宗病例，罕见超过10例的报道^[4,5,6,7]。