2005年 · 第21卷第04期

当今科技进步不断发展,许多新技术、新知识、新思想运用到神经外科学当中,使神经外科学的内涵逐步扩大,微创神经外科学就是其中之一.在传统神经外科时代,神经外科医师对手术治疗学的认识是以肉眼为基础;在显微神经外科时代,医师对手术治疗学的认识是以显微镜为基础.现今人们认识到,对某种疾病的治疗不能只局限于单一的治疗方法,应采取手术和非手术相结合的方法,在尽可能保持机体功能完好的前提下,使疾病得到控制.这是微创的基本理念,而不能肤浅地理解为手术的小切口.微创神经外科学是我们每一名神经外科医师追求的更高理念,而不是取代显微神经外科学.目前还没有某一种代表性的技术能够作为微创神经外科学的标志,我们应从医学思想、技术进步和人才培养等三个方面来理解微创神经外科学的含义[1].对近期比较热门的几个关于微创神经外科学的问题谈谈我的认识。

颅脑创伤(traumatic brain injury,TBI)已成为发达国家青少年伤病致死的首位病因.按我国2000年的统计资料表明,TBI的发病率为100～150人/10万人/年,其占创伤病人总数的15%左右,但TBI的死亡率占整个创伤病人的85%.随着科技进步和社会发展,TBI的发生率在我国还有上升的趋势。

目的 研究当今沿海开放县级卫星城市的颅脑损伤的流行病学特征.方法6496例颅脑损伤患者填写<颅脑损伤流行病学调查表>,内容包括年龄因素、受伤机制、时间分布、伤情资料、治疗方式及治疗结果等.表格均由本科神经外科医师复审.所取的数据均经质控验证.结果(1)颅脑损伤的高危年龄阶段为15～44岁.(2)摩托车事故占交通肇事的53.2%,为主要车型,其次为坠落伤占17.31%.(3)颅脑损伤下半年明显高于上半年,5月、6月、10月、11月为高峰期.(4)1d内的高峰时间为9点、10点、18点、20点和21点.(5)院前行气管插管是后继抢救成功的关键.结论颅脑损伤是可以通过有效的干预措施加以防范的。

目的 探讨外伤性颈内动脉海绵窦瘘的临床危险因素与治疗对策.方法急诊血管内栓塞治疗的29例具有高危险临床因素的外伤性颈内动脉海绵窦瘘进行回顾性分析.结果10例伴有鼻衄,其中9例治愈,1例入院后2h急性致命性鼻衄而死亡.16例伴有急性视力下降,其中10例治愈,4例改善,2例视力未能恢复.3例伴有颅内出血,均治愈.结论外伤性颈内动脉海绵窦瘘可合并鼻衄、急性视力下降、颅内出血等临床危险因素,这些病症非常凶险,务求及时诊断和彻底治疗。

目的 建立人胚胎来源的神经干细胞体外培养方法,初步研究挫伤脑组织提取液(TBITE)对人胚神经干细胞(HNSCs)存活、增殖能力和分化的影响.方法10周龄左右的胎儿大脑皮层细胞体外培养,神经干细胞增殖2～3代后,剔除生长因子,分别加入不同浓度的脑外伤病人的挫伤脑组织提取液,培养2-3周后,免疫细胞化学方法鉴定细胞分化后的类型.用Laemmli凝胶电泳法分析培养液上清.结果成功获得以神经球形式生长的人胚神经干细胞,Nestin表达阳性;与空白对照相比,TBITE组中的神经干细胞有明显的增殖,并分化为神经细胞、星形胶质细胞和少突胶质细胞.随着TBITE含量的增加,星形胶质细胞的比例增加.结论脑外伤的局部微环境可促进神经干细胞增殖和分化。

目的 通过观察不同灌注压(CPP)水平对实验性脑创伤早期脑水肿的影响作用来选择适宜的CPP水平,为临床脑创伤治疗提供参考.方法实验用兔30只,随机分为对照组(无颅脑损伤),高CPP组(90～110 mmHg),中CPP组(70～80 mmHg),低CPP组(60～70 mmHg),和极低CPP组(35～45 mmHg)5组,每组6只.对照组不予损伤,其余各组均给予(1100±100)N的撞击力致减速性脑损伤(重伤水平).伤后80 min静脉给予升压药或降压药物调控血压使CPP达到设计要求.伤后6 h测脑含水量.结果所有颅脑损伤动物均出现了明显的脑损伤生理反应和病理改变,颅内压(ICP)均明显增高(P＜0.001).脑含水量为:对照组,78.18%±0.32%;高CPP组,81.35%±1.02%;中CPP组,80.27%±0.48%;低CPP组80.31%±0.70%;极低CPP组,81.19%±0.74%.与对照组比较损伤组脑含水量均增加(P＜0.001).高CPP和极低CPP两组脑含水量分别较中、低CPP组增高(P＜0.05).结论兔脑创伤后维持CPP在60～80mmHg之间的中低水平,脑水肿轻;CPP降至50mmHg以下和升至90mmHg以上均加重脑水肿。

颅脑外伤后颅内的异常改变往往并非固定不变,一次CT扫描并不能反映其动态变化.动态的CT扫描观察不仅能发现颅内血肿的有无、大小、部位,而且对指导治疗,判断预后均有十分重要的意义.本文收集我科3次以上CT扫描的急性外伤性颅内血肿(ATICH)116例患者临床资料,现总结报告如下。

动物实验表明,Mg2+能减轻创伤性颅脑损伤后继发性脑损害,改善神经功能障碍[1-3].临床研究亦证实镁离子对颅脑损伤患者具有明显的治疗效果,但这样的研究报道极少。

目的 探索使用双靶点来改进伽玛刀治疗三叉神经痛的技术,提高有效率,减少复发率.方法55例病人接受了伽玛刀双靶点治疗,9例失随访.87%的病人术前有手术史.一个靶点放在三叉神经根近桥脑处,另一个放在近半月神经节处,中心剂量84～90Gy,周边剂量42～45Gy,桥脑临界剂量20Gy.结果随访4-72个月(平均30个月).术后疼痛消失时间为2h-16个月(平均4个月).按疼痛缓解评分,在随访时点,总有效率为95.7%,面部感觉异常等并发症的发生率为10.8%.经统计学分析,某些因素与疗效相关.结论采用伽玛刀双靶点治疗三叉神经痛,因增加了辐射容量,比单靶点的成功率高、复发率低,并发症发生率与双靶点相近.特别值得一提的是,当病人术前有沿三叉神经注射史的,双靶点治疗比单靶点治疗的优越性更明显。

目的 探讨大、中型听神经瘤术中保护面神经的技术,并对解剖保留的面神经功能进行评价.方法168例听神经瘤患者手术时均在面神经监测下进行,全部采用枕下乙状窦后入路,显微外科切除肿瘤,肿瘤切除后对面神经功能进行评价.结果肿瘤全切除156例(93%);次全切除(大于90%)12例(7%).面神经解剖保留154例(92%),保留未成功14例(8%).面神经功能状态H-B分级Ⅰ、Ⅱ级89例(53%),Ⅲ、Ⅳ级57例(34%),Ⅴ、Ⅵ级22例(13%).术末刺激强度与面神经功能呈明显相关性,刺激强度越小,术后面神经功能越好;术末刺激强度在1～3V,面神经功能可达Ⅰ～Ⅱ级;刺激强度大于15V,术后面神经功能难以恢复.结论熟练的显微外科技术是面神经解剖和功能保留的关键.术中面神经监测可显著提高面神经解剖和功能保留率,并可评价面神经功能。

目的 探讨移动式CT在神经外科手术中的应用价值.方法使用ANATOM移动式CT对63例神经外科手术中和手术后的颅内情况进行影像学研究,判断病变的切除程度和手术中发生的异常改变.结果术中或术后影像学检查证实肿瘤全切者48例,次全切除者5例,大部切除者7例,部分切除者3例.发现术区或邻近术区积血3例并立即再次手术清除.无手术死亡.结论在神经外科手术中或手术后使用移动式CT将有助于客观地评判手术结果,及时处理可能发生的异常情况。

目的 探讨多影像融合技术在神经导航手术的临床应用价值.方法2001年10月至2002年8月,48例神经导航手术采用了多影像融合技术,病灶涉及部位包括:大脑半球功能区32例,颅底12例,其他4例.其中,CT+MRI-T1W影像融合9例;MRI-T1W+FLAIR影像融合5例;MRI-T1W+fMRI-BOLD影像融合14例;MRI-T1W+DTI影像融合13例;MRI-T1W+fMRI-BOLD+DTI影像融合5例;MRI-T1W+FLAIR+fMRI-BOLD+DTI融合2例.结果病灶全切38例(79.2%),次全切除5例(10.4%),大部或部分切除2例,活检1例.术后1个月随访优良率(Karnofsky预后评分,KPS=90～100)72.9%,死亡1例(2.1%),2例(4.2%)发生严重手术致残(KPS=40).结论多影像融合技术应用于神经导航可以提供更多的影像信息,实现个体化、最优化的术前计划和术中应变.在精确定位肿瘤的同时,还可以界定其与不同性质的解剖、功能结构间毗邻关系,符合最小创伤功能神经外科的发展趋势。

目的 探讨未破裂颅内动脉瘤的治疗,以改善病人的预后.方法回顾性分析我科自1991年10月至2002年9月共收治未破裂颅内动脉瘤58例,全部病人经脑血管造影明确诊断,可分为三类:(1)症状性动脉瘤32例;(2)偶然性动脉瘤7例;(3)多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤19例.采用手术夹闭、血管内治疗或观察三种方式处理.结果手术夹闭治疗20例,出院时优良者14例(70.0%);血管内治疗28例,出院时优良者26例(92.9%);二组病人治疗优良率经x2检验(P＞0.05),无明显差异.随访观察处理11例,无变化10例,再出血1例.结论医生应根据UIAs的自然病程,揣度手术或介入的难度和自身能力来确定选择观察、手术或介入治疗。

目的 比较颅内血管淀粉样变与高血压引起脑出血的临床、放射学和诊断的特点,对脑血管淀粉样变与高血压性脑出血的临床特征进行研究.方法对41例急性颅内血管淀粉样变脑出血病人的临床资料(包括年龄、血肿部位、形状、大小、是否伴发蛛网膜下腔出血和脑室出血等)、放射学诊断和病理学结果等因素进行分析,并与42例高血压性脑出血病人进行对照,行统计学分析.结果颅内血管淀粉样变出血组平均年龄明显高于高血压脑出血组,其出血主要位于脑叶的表面,呈分叶状或不规则状,易产生蛛网膜下腔出血和脑室出血,具有多发性和容易复发的特点.结论颅内血管淀粉样变出血在临床和影像学上具有一定的特征,但确诊需要病理学的诊断。

1993年1月至2004年1月共收治高颈段脊膜瘤11例,经采用显微外科技术治疗后效果良好,疗效满意,现报告如下。

颅骨纤维结构不良又称颅骨纤维增殖,以青少年多见,病程缓慢、发病率较低.如病变累及颅底结构时,常造成相关颅神经损害.从1995年至今,采用手术治疗颅骨纤维结构不良11例,均一次手术切除病变,同时一期行骨缺损成形或颅底重建,取得好的治疗效果,现报告如下。

目的 探讨缝隙连接在脑血管痉挛中的作用及观察其阻断剂在动物实验中的治疗作用.方法建立兔二次蛛网膜下腔出血模型,通过脑血管造影观察经动脉或池内注入缝隙连接阻断剂heptanol,对脑血管痉挛的抑制和治疗作用,并观察基底动脉的形态学变化.结果枕大池注血后血管造影显示基底动脉出现痉挛.在脑血管痉挛后,动脉给予heptanol对急、慢性脑血管痉挛有显著的治疗作用.预先枕大池注入heptanol再注血,造影显示基底动脉痉挛不明显(P＞0.05),heptanol枕大池预处理后能显著抑制急、慢性期脑血管痉挛的形成.形态学检查发现,对照组第7d的基底动脉光镜见内皮细胞核染色质聚集,内弹力膜波纹状,平滑肌细胞分布稀疏等.动脉给药组和池内给药组也有类似变化,但范围局限、程度轻.结论缝隙连接阻断剂heptanol能有效抑制兔蛛网膜下腔出血后急性和慢性脑血管痉挛,体内试验表明缝隙连接在脑血管痉挛中可能发挥重要作用,应用其阻断剂heptanol具有显著的治疗作用。

因创伤及手术等因素造成的颅骨缺损的修复,在形态上要做到与原缺损部位一致十分困难.目前用于颅骨修复的材料很多,如自体颅骨、有机玻璃、骨水泥、及钛合金材料等。

临床上颅脑疾病和外伤所引起的重症颅脑损伤的发病率逐渐上升.近年来,颅脑疾病患者早期的营养及代谢支持治疗研究也在不断深入和发展,加强营养及代谢支持治疗能纠正患者的代谢紊乱,增强机体的抵抗力,降低感染的发生率,改善患者预后,降低死亡率。

一、资料与方法· 1.仪器设备:英国牛津公司Medelec神经生理术中监测仪,包括术中双极电刺激器,前置放大器及术中监测专用头盒.术中采用自发面肌电图及诱发面肌电图相结合.

一、临床资料 1.一般资料:男69例(57.5%),女51例(42.5%);年龄33～70岁(平均51.5岁);均有高血压病史,病程5-20年(平均12.5年).按王忠诚院士脑出血临床病情分级,本组病例均属轻、中度,其中轻度90例,中度30例.辅助检查:全组均经头CT检查,其中MRI检查为48例;按多田氏血肿量计算方法:幕上出血量为30～40m1者49例,50～60ml者47例,70ml以上者10例;幕下出血量为10ml者5例,15ml以上者9例.出血至手术时间≤6h 29例,7-24h41例,25-48h 24例,49-72h 16例.

患者男,73岁.因"头痛20d"于2004年4月15日入院.患者无恶心,呕吐,无外伤史.入院体查:血压:120/70mmHg.神清,语言欠流利,视乳头略显苍白,边界不清,乳头附近有渗出,其他无明显阳性体征.CT平扫及增强示左侧额顶枕颅骨旁可见一巨大占位病变,大小约106mm×40mm×50mm,密度不均匀,可见钙化影,CT值60～256Hu.内缘光滑,脑实质明显受压,中线结构向右略有移位,脑室略有变形,脑沟加深加宽,局部骨质略有吸收,病变内部无明显增强,周围略有增强.拟诊"左额顶枕脑外巨大血肿并钙化".2004年4月20日在全麻下行开颅探查,病灶切除术,术中见颅骨额部缺损约10 mm×10mm,病变位于硬膜内,包膜完整。

患者男,66岁.因头痛、头晕3d,伴左耳进行性听力下降半年于2003年12月入院.患者于半年前出现左耳听力下降,未诊治,半年来,听力下降明显.入院前3d无诱因出现头痛、头晕,间断性,头晕症状明显,视物旋转,闭眼时加重,不能行走,无面部感觉、运动及吞咽、发声异常.检查,神清、语利,卧床,不敢坐起及行走.双侧瞳孔大小、反射正常,眼球活动正常,未见眼震.左耳听力严重下降.余(一).头颅CT示双侧桥小脑角池椭圆形略高密度灶,边界清楚,密度均匀,CT值37Hu,左侧大小30 mm×16 mm×15mm,增强后病灶轻度强化,CT值50Hu,余结构正常.头颅MRI示双侧桥小脑角池椭圆形等T1等T2信号影,左侧病灶28 mm×15 mm×35mm,右侧24mm×12 mm×15mm,边缘光滑,增强后无明显强化,余结构正常.耳科检查示左耳神经性耳聋.初步诊断:双侧桥小脑角占位病变,听神经瘤?脑膜瘤?

例1女,49岁.因进行性听力下降和搏动性耳鸣,于2000年入院.查体:听力下降,面神经瘫痪,左侧舌肌萎缩,伸舌偏向患侧.耳后听诊可闻及血管搏动性杂音.CT、MRI示颈静脉孔区肿瘤.术前行DSA造影发现肿瘤供血动脉为颈外动脉和椎动脉脑膜支,肿瘤染色时间短,引流静脉在动脉期显影,向颈内静脉引流.手术行肿瘤切除,术后病理证实为颈静脉球瘤.术后耳鸣消失。

现将我科2001年10月至2003年10月资料完整的42例重型颅脑损伤患者机械通气治疗的结果与2000年12月至2001年10月未行机械通气治疗GCS＜8分的34例重型颅脑损伤患者治疗结果进行报告。

一、临床资料 继发性蛛网膜下腔出血46例,其中男34例,女12例.年龄20～72岁,平均42.3岁.颅内出血原因:交通事故21例,打击伤7例,坠落伤4例,高血压脑出血血肿破入脑室14例.病人入院时神志清醒13例,浅昏迷20例,深昏迷13例,GCS 13～15分12例,GCS 9～12分20例,GCS≤8分14例.其中行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术32例.

颅咽管瘤是颅内最常见的先天性肿瘤之一,占先天性肿瘤的60%左右,占成人颅内肿瘤的1.2%～4%,[1].我科自1999年-2004年6月共收治成人颅咽管瘤7例现总结如下: