2006年 · 第22卷第12期

科学发展观是党中央十六届三中全会提出的"坚持以人为本,树立全面、协调、可持续的发展观,促进经济社会和人的全面发展",按照"统筹城乡发展、统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展和对外开放"的要求推进各项事业的改革和发展.新中国神经外科事业经过50多年的发展,目前全国有约13 000名神经外科医师,约2 200个神经外科科室,形成了以临床实践为特色的中国神经外科事业.但是,由于经济和文化的区域不平衡发展,中国神经外科在不同地区存在巨大的水平差异[1].中国地域广大,要使全体中国人民得到比较一致的、有较高水平的医疗服务,就要以提高全体神经外科医师的医疗水平和文化水平为主要发展目标,这是二十一世纪要解决的一个重大课题。

目的 探讨丘脑底核(STN)的脑深部电刺激(DBS)治疗继发性肌张力障碍的可行性、适应证和并发症.方法 5例行双侧STN-DBS,1例行单侧STN-DBS.结果 术中利用微电极记录的电信号获得STN的准确靶点定位,电刺激后患者肌张力有不同程度下降,但扭转改善不明显.随访半年至3年,6例患者中,药物引起的迟发性肌张力障碍及外伤性肌张力障碍的患者疗效理想,BFMDRS评分改善均在90%以上,且随着随访时间的延长,效果持续不断改善;其余4例患者疗效不佳,4例均肌张力略有改善,其中1例扭转略改善,1例语言及步态略有改善.手术后患者均无明显合并症,但1例术后16个月发现左侧电极折断,后取出.结论 DBS治疗迟发性和外伤性继发性肌张力障碍效果理想,而对于缺氧或脑基底节区弥漫性损害的继发性肌张力障碍效果不佳;STN可以成为治疗本病的理想靶点;术中应根据电生理记录结果和肌张力的轻度改善作为靶点定位的指标;手术无明显合并症。

目的 探讨应用微透析技术在慢性STN-DBS对纹状体细胞外液多巴胺及代谢产物的影响.方法 选择已经成功安装脑深部刺激电极的偏侧PD猕猴模型2只,分别在打开脉冲发生器前、后的不同时间点取样(开机后8h、1周、1个月、2个月).应用高效液相电化学方法检测开机前后的尾状核和壳核细胞外液的多巴胺(DA)及其代谢产物含量.结果 电极侧壳核和尾状核的DA在开机后8h、1周、1个月、2个月相应地分别较各自开机前的DA含量增高了39%、91%、111%、114%和31%、91%、106%、102%(P＜0.05).电极侧壳核和尾状核HVA/DA在开机后8h分别较各自开机前增高了186%和91%(P＜0.05),而开机后1周、1个月、2个月HVA/DA较开机前无明显变化(P＞0.05).电极侧的多巴胺周转率在开机后的各时间点均显著低于非电极侧(P＜0.01).结论 STN-DBS可有效的改善猴偏侧PD模型的症状,应用微透析取样技术结合高效液相色谱测,定法发现在给予有效电刺激后可增加刺激侧纹状体细胞外液的多巴胺及其代谢产物含量.为STN-DBS治疗帕金森病提供理论依据。

目的 研究双侧丘脑底核(STN)脑深部电刺激术(DBS)治疗原发性肌张力障碍的长期疗效.方法 比较15例行双侧STN-DBS治疗的原发性肌张力障碍患者,手术前后的Burke-Fahn-Marsden肌张力障碍评分改善程度及长期改善效果.结果 15例原发性肌张力障碍患者中12例在开启刺激器后症状即刻得到部分缓解,以不自主运动、异常姿势及躯体的扭转改善为主,其中9例在刺激1-3d后、3例刺激1周后改善75%以上,6个月后平均改善92%;1例在2个月后开始改善,6个月后改善90%以上;2例在1个月开始出现轻微改善,6个月后改善了76%.15例患者的长期随访结果显示其疗效稳定,经过1-3次程控后不需经常调整刺激参数.所有患者未出现手术相关并发症及永久性副作用.结论 双侧丘脑底核脑深部电刺激术对原发性肌张力障碍有显著的治疗效果,且疗效持久、稳定,无并发症及永久性副作用.比较GPi-DBS而言,STN-DBS起效快、最佳刺激位点及参 数易于确定、刺激参数水平低、长期疗效稳定,可能是原发性肌张力障碍DBS治疗的理想靶点。

目的 观察微电极导向核团毁损术和脑深部电刺激术(DBS)治疗帕金森病的临床疗效.方法 对380例接受微电极导向立体定向核团毁损术和25例脑深部电刺激丘脑底核(STN-DBS)治疗的帕金森病患者进行随访和神经功能评估,分别获得术前、术后和DBS开启后1周、6个月、2年及5年的不同服药状态下统一帕金森病量表(UPDRS)评分资料,采用威尔科克森检验(Wilcoxon test),比较不同术后时间点UPDRS运动评分与术前评分的差异.结果 核团毁损术和DBS在术后1周、6个月及2年随访中均能明显改善术前帕金森病患者的UPDRS运动评分,减轻左旋多巴诱发的运动波动及异动症.在5年随访时间点上仅DBS治疗组较术前比较仍显示差异性.而且DBS组患者术后左旋多巴服药的剂量较术前减少.核团毁损组总体并发症的发生率为5.8%,永久性并发症的发生率为1.2%.DBS组未发生严重并发症.结论 核团毁损术和DBS两者被证实是中晚期帕金森病安全、有效的治疗方法,能显著改善术前帕金森病患者的UPDRS运动评分,减轻左旋多巴诱发的运动波动及异动症.STN-DBS较毁损术更具有独特的可控性、安全性和长效性。

病例报告 患者 女,66岁.因"渐进性双眼睑痉挛和口下颌不自主运动9年余"入院.该患于57岁时因自觉双眼干涩而时常眨眼,后发展为双眼睑频发痉挛,口、下颌部肌肉的不自主收缩同时伴有轻微的构音障碍和吞咽困难,情绪紧张可使症状加重.无神经毒素接触史及家族性肌张力障碍疾病遗传史.曾接受抗胆碱能类、苯二氮卓类药物,氟哌啶醇及安坦等药物的单独或联合应用治疗均未获得满意效果。

目的 探讨责任动脉悬吊法在显微血管减压术中的应用.方法 在显微血管减压术治疗面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛病例的手术中应用责任动脉悬吊法,包括面肌痉挛18例,三叉神经痛5例,舌咽神经痛7例.结果 术后总有效率100%,治愈率93%(28/30),平均随访12.3个月,治愈率93%(28/30),无复发病例.术后并发症包括:面部麻木1例,面瘫和听力下降各1例,随访期间均自愈;一过性吞咽困难、饮水呛咳1例,一过性声嘶1例,化脓性脑膜炎和无菌性脑膜炎各1例,出院时治愈.结论 在显微血管减压术中应用责任动脉悬吊法可提高治愈率、减少并发症和复发率。

目的 采用脑磁图(magnetoencephalography,MEG)的等价电流偶极子定位法(Equivalent current dipole,ECD)和合成孔径磁场定位法(SAM Synthetic Aperture Magnetometry,SAM)定位母语为汉语的健康自愿者的语言中枢,探讨汉字的语言处理过程.方法 对10例母语为汉语的健康受试者给予默读真词、假词的语言任务刺激,记录刺激后产生的诱发磁场,将采集的数据与MRI叠加获得磁源性影像(MSI Magnetic source imaging)语言功能区定位.用同样的方法对4例胶质瘤患者进行术前语言功能区定位,术中皮层电刺激所定位语言功能区,明确是否产生言语障碍.结果 所有受试者真词、假词均在双侧大脑半球诱发出明显的晚期磁反应波,左侧大脑半球磁反应波分化较右侧大脑半球好,Broca区位于额下回后部,Wernicke区位于颞中回、颞上回、缘上回,Wernicke区先于Broca区出现.胶质瘤患者术中电刺激所定位的Broca区、Wernicke区均产生言语障碍.结论 母语为汉语的正常人的Broca区与Wernicke区与经典的语言中枢基本相符,MEG定位语言中枢的技术是可行的。

目的 观察经皮层人路选择性海马杏仁核切除术对颞叶癫痫的治疗效果及风险.方法 20例单侧海马硬化性顽固性颞叶内侧癫痫患者,采用颞部开颅经颞中回侧脑室入路选择性海马杏仁核切除术治疗,随访至少1年以上,采用Engel分级量表进行针对癫痫发作控制效果的评价.结果 Ⅰ级结果15例,Ⅱ级结果3例,Ⅲ级结果2例,无明显持久性并发症,无手术死亡.结论 在严格筛选的颞叶内侧癫痫,颞部开颅经颞中回皮层人路选择性切除海马杏仁核术对治疗颞叶癫痫,安全有效。

目的 探讨脑功能区皮质下占位性病变的手术治疗.方法 对28例脑功能区及其附近皮质下占位性病变的手术治疗方法及疗效进行了回顾性分析、总结.结果 病变大小为3～5 cm左右,其中8例位于中央前回下肢运动区,15例位于中央后回下肢感觉区,4例位于上肢运动和感觉区及其附近,1例位于broca氏区或其附近.经手术和病理检查证实为胶质瘤12例,病理分级均为Ⅰ～Ⅱ级.转移瘤5例,炎性肉芽肿7例,海绵状血管瘤3例,1例位于broca氏区的儿童患者表现为发作性失语,病理证实为神经鞘瘤.在神经导航辅助,显微镜下切除病变.术后随访6个月至1年,所有肿瘤患者未见肿瘤复发.21例患者的癫痫症状消失,7例患者在口服小剂量抗癫痫药物的情况下完全控制发作,28例中3例肢体运动功能障碍较术前加重,其余病例神经功能与术前相同或好于术前.结论 在神经导航的帮助下准确定位,显微镜下为避免过度牵拉脑组织在脑皮质上开窗切除皮质下肿瘤,不但有效的缓解癫痫的发作,而且对多数患者并不造成严重的神经功能障碍。

目的 总结应用HydroCoil栓塞系统(HES)治疗颅内动脉瘤的初步体会.方法 应用HydroCoil结合水解铂金微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤患者14例共15个动脉瘤,其中前交通动脉瘤5个,后交通动脉瘤3个,大脑中动脉瘤2个,大脑后动脉瘤1个,椎动脉夹层动脉瘤1个,基底动脉顶端动脉瘤1个,颈内动脉C2段动脉瘤2个.结果 12例患者13个动脉瘤完全栓塞.2例患者2个动脉瘤大部分栓塞.8例患者随访3-5个月,均未见复发.结论 HES能安全有效的栓塞颅内动脉瘤,明显的提高动脉瘤填塞的致密度.栓塞后动脉瘤短期不易复发.长期临床效果仍有待于进一步研究。

目的 探讨颅内动脉瘤破裂出血后在其破口周围所形成的假性动脉瘤与真性动脉瘤复合体的影像学特征及血管内治疗方法,并客观评价其治疗效果.方法 对44例破裂性动脉瘤采用CT及DSA等影像学检查;并对这种真性与假性动脉瘤复合体采用电解可脱性弹簧圈进行动脉瘤囊内栓塞.结果 44个破裂性动脉瘤均在其破口周围形成假性动脉瘤,按DSA的影像表现将其分为三型:其中A型9例,B型23例,C型12例.44个动脉瘤均被成功栓塞,其中真性动脉瘤腔100%闭塞者37个,95%闭塞者5个,90%闭塞者2个;9例A型与23例B型假性动脉瘤腔均未行弹簧圈填塞,12例C型中10例仅用弹簧圈疏松填塞假性动脉瘤腔,另2例用3D-GDC仅栓塞真性动脉瘤腔部分.术中并发症:动脉瘤破裂1例,脑血管痉挛2例,脑梗塞1例.术后1例复发者经二次补充填塞GDC治愈.其治疗结果根据Glasgow预后评分:Ⅰ级40例,Ⅱ级2例,Ⅲ级1例,全组死亡1例.术后随访3-60个月均无再出血.结论 颅内动脉瘤破裂出血后在破口周围可以形成假性动脉瘤,其特征在DSA影像上可表现为三种类型;对这种真性与假性动脉瘤复合体采用电解可脱性弹簧圈进行血管内囊内栓塞疗效可靠。

桥脑小脑角(cerebellopontine angle,CPA)显微神经外科手术已成为治疗舌咽神经痛的首选外科方法[1],但在采用何种术式方面长期以来一直存在争议.我院神经外科自1986年5月至2005年5月19年间应用3种显微神经外科手术方法治疗49例舌咽神经痛患者,其中41例获得平均长达7.3年的随访,现结合其疗效、并发症分析和随访结果,就术式选择方面的问题进行探讨。

对于神经外科中颅内肿瘤的患者,癫痫发作有可能是其惟一的临床表现.此种患者手术治疗的目的,除要求切除肿瘤外,还需要使发作得到有效的控制,因此在制定手术方案时,往往不同于传统的神经外科.本文将总结、分析在本研究所收治的此类颅内肿瘤患者的临床资料,探讨手术治疗这种肿瘤与癫痫的策略与方法。

脉络丛乳头状瘤是生长缓慢的良性肿瘤,起源于脑室的脉络丛上皮细胞,儿童多见,男性多于女性,常伴有脑积水,发病率较低,国外文献报告约占颅内肿瘤总数的0.4%～0.6%[1].间变型脉络丛乳头状瘤(Anaplastic Choroid plexus papilloma,ACPP)也称脉络丛乳头状癌(Choroid plexus carcinoma,CPC),相当少见[1],而幕上、幕下多发性间变型脉络丛乳头状瘤更少见.本文报道2例女性成人幕上、幕下多发性间变型脉络丛乳头状瘤临床治疗过程。

我院于2005年2-7月应用Microvention公司最新研制的新型水解脱弹簧圈系统MicroPlex Coil System和HydroCoil Embolism System栓塞系统,(MCS&HES)栓塞13例颅内动脉瘤,现将初步应用的临床体会总结如下。

目的 介绍人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus-1,HIV-1)载体的构建及转染大鼠脊髓神经干细胞的实验方法.方法 将含有绿色荧光蛋白(green fluorescence protein,GFP)的4种质粒通过293T细胞构建成GFP-HIV载体.用Elisa法及Hela细胞分别验证其高浓度及强感染力后将其转染大鼠脊髓神经干细胞.结果 GFP-HIV载体浓度达56672.93 pg/ml,荧光显微镜下Hela细胞胞浆内充满深浅不一的绿荧光,大鼠脊髓神经干细胞球发强烈的绿荧光.结论 此实验方法操作简单、快捷,具有高效性及安全性.HIV载体将是基因治疗的理想工具。

目的 探索建立适合于神经介入研究的动脉粥样硬化性颈动脉狭窄动物模型的方法.方法 以12头广西巴马小型猪为实验对象,以高脂饲养和动脉球囊损伤为模型建立的主要手段.应用体外超声、数字减影血管造影(DSA)和血管内超声(IVUS)评价颈动脉狭窄的形成情况,并对颈动脉的病理改变特点进行评价,最后分析总结出创建动脉粥样硬化性颈动脉狭窄动物模型的理想方案.结果 16周时的DSA发现:高脂饲养和动脉球囊损伤组平均狭窄率达33.32%±12.84%;病理检查证实有明显的粥样硬化斑块形成.结论 高脂饲养加动脉球囊损伤,16周可以初步建立广西巴马小型猪颈动脉粥样硬化性狭窄模型。

胶质瘤是人脑最常见的恶性肿瘤,尽管近年来显微神经外科、放射疗法及化学疗法的持续发展,由于其侵袭性生长的特点,其治疗效果仍然不尽人意[1]。

相当多的脑胶质瘤对化疗有抵抗性,这种抵抗性在一定程度上是肿瘤细胞对凋亡的抵抗.目前认为,凋亡过程主要涉及到两种不同的信号传导通路,一种由DNA损伤启动,另一种则由死亡受体的激活开始.肿瘤对化疗药物的抵抗可能是由于DNA损伤启动的凋亡过程受阻;如果是这样,则可以通过激活细胞的死亡受体来克服肿瘤的耐药性[1]。

作者采用基因芯片技术在全基因组水平对国人颅内动脉瘤(IA)组织的基因表达谱进行了大规模的检测,并将其与正常成人颅内动脉组织的基因表达谱进行了比较和初步的分析,旨在为阐明IA的病理发生机制提供新的线索。

目前,全球大约20%～30%的癫痫患者应用一线的抗癫痫药物(antiepileptic drugs,AEDs)无法达到有效的治疗效果,成为难治性癫痫(refractory epilepsy,RE).难治性癫痫患者致残率高,对社会及家庭造成影响大,因此建立稳定的难治性癫痫动物模型,从中寻找有效的治疗药物已成为广大神经科医生面临的急待解决的问题.近年国内外文献报道,难治性癫痫模型可通过电刺激杏仁核点燃,同时应用一线的AED进行动物筛选建立[1,2].本文模拟人类难治性癫痫发生的可能机制,应用较大剂量一线抗癫痫药物苯妥英钠(PHT),苯巴比妥钠(PB)进行诱导,从另外一种途径探索生建立此模型。

关于胶质瘤生成细胞,早在上个世纪20年代,Bailey就推测是同名的始祖细胞.到了上个世纪下半叶,随着电子显微镜技术和免疫组化技术的应用,这种推测得到了部分证实.我们在先前的胶质瘤细胞诱导分化实验中,也见到了瘤细胞由双极(梭形)向多极(星形)方向分化,星形细胞特有的标记蛋白GFAP表达增强等现象[1].有鉴于此,大多数学者认为,胶质瘤细胞是由正常的胶质细胞在特定条件下恶变而成,而且这种转化在一定条什下还是可逆的.这种观点至今仍被大多数人接受.自从在成人脑中发现了神经干细胞,且其在移植实验中有潜在致瘤性,还在胶质瘤组织中分离到了与神经干细胞类似的具多向分化潜能的干细胞之后,对胶质瘤生成细胞的研究使众多学者发生了兴趣。

由中国医师协会神经外科医师分会和北京三博复兴脑科医院等共同主办的“2007首届三博国际神经科学论坛”将于2007年3月31日至4月3日在北京三元香山商务会馆召开。大会将有数十位国内、外著名专家学者包括：王忠诚院士，世界神经外科联合会前主席、美国Edward R．Laws教授，现任世界神经调节协会主席、美国Elliot S Krames教授，国际著名神经病学专家、美国Hans Luders教授，世界立体定向和功能性神经外科协会前主席、法国里昂大学Sindou教授等莅临本次神经科学论坛。会议以专题报告、病例讨论及自由发言的形式与大家一道就颅内肿瘤、脑血管病、脊髓脊柱疾病、立体定向和功能性疾病、神经病学以及神经影像学、神经护理和基础神经科学等专业领域的研究动态与新进展等进行研讨和交流。

患者 女,33岁.因"双下肢疼痛8年,加重伴行走障碍1年余"于2006年9月2日入院.病史中否认有近亲婚育史.胸椎MRl平扫+增强示:T4～8椎体平面椎管内脊髓后囊性占位性病变.拟诊"囊性畸胎瘤".于2006年9月12日在插管全麻下手术,取俯卧位,相当于T4～8胸椎棘突切口入路,见囊肿位于T4～8椎管内硬脊膜外,呈白色透明多环状,边界清楚,囊内充满液体.囊液为无色透明类似脑脊液的液体,囊肿大小约10cm×3cm×2cm,基底位于T5左侧神经根处,并与硬脊膜下相通,与硬脊膜粘连易分离.手术全切囊肿,组织病理检查,镜下见:囊肿仅含内胚层成分,囊壁由纤维组织构成,内面衬有类似胃肠道或呼吸道的黏膜,黏膜为单层柱状含纤毛上皮.细胞内含分泌黏蛋白的杯状细胞。

男性,59岁.因慢性鼻炎反复头痛20年,无发热、恶心、呕吐.近4天来前额部持续性疼痛,伴恶心.CT颅内未见异常.经五官科多种止痛药物服用,无好转.后给予甘露醇静脉应用,头痛、恶心、呕吐症状缓解,为排除鼻窦部肿瘤作MRI检查.MRI示后颅窝小脑蚓部占位,邻近骨质吸收破坏,增强为高信号,考虑为侵袭性脑膜瘤。

患者 男性,46岁.因突然出现头痛、颈项痛和记忆力下降2周入院,入院后检查病人一般情况良好.头颅CT发现鞍上池蛛网膜下腔出血,MRI和DSA诊断为右侧天幕动静脉瘘,血供来自右颈内动脉的脑膜垂体干,少部分源自椎基底动脉,引流静脉在起始段扩展成一巨大血管瘤,逆流入小脑半球静脉.由于岩上窦未见显影,我们考虑该脑膜动静脉瘘是仅通过软脑膜静脉引流而不与静脉窦相通的动静脉瘘.经颞下入路开颅后,见天幕上有大量动脉血管,于滑车神经入口后方切开天幕切迹后发现一根动脉化的静脉,在右侧大脑脚旁可见一巨大的动脉瘤扩展的静脉血管瘤.用动脉瘤夹在引流静脉出天幕处夹闭后见该静脉和巨大动脉瘤样血管扩张渐变为紫蓝色,其内压力也明显下降.电凝切断血管瘤远端和近端血管,切除该血管瘤送病检.术后恢复顺利,无神经功能并发症.复查DSA证实硬脑膜动静脉瘘和动脉瘤样扩展均消失。

患者 男,40岁.因车祸致伤头面部伴昏迷烦躁不安约1h入院.昏迷烦躁,右侧瞳孔散大,直径约5mm,对光反射消失,头面部散在多处软组织挫裂伤,双鼻腔及口内流血.诊断为:急性特重型内开放性颅脑损伤.CT显示中线结构右移位大于1cm,发生小脑幕切迹疝,因此急症全麻下行右额颞顶开颅血肿清除去骨瓣减压术,手术顺利.为促进病情恢复而行高压氧治疗,高压氧治疗10d后,病情明显好转,病人神智清,停气切后病人能正确回答部分问题,右侧肢体可自主活动,左侧肢体肌力Ⅱ～Ⅲ级,因此继续行高压氧治疗时患者突然发生烦燥不安,右侧额颞顶区骨窗突然膨胀,高起骨缘约2cm,伴恶心呕吐,意识障碍,立即停止治疗,缓慢减压开舱,给与甘露醇静滴,复查头CT显示颅内广泛积气,量特大,于脑池、脑室、脑沟、皮瓣下均有气体,为张力性气颅,利用头CT定位,于积气最高点在右额部骨窗区用留置针穿刺、抽吸,共抽出气体约55ml,此时骨窗区下陷,压力基本恢复到气颅前的水平,同时行抗炎治疗,分别于2d、10d后复查头CT,颅内积气基本消失,病人意识恢复,神智清,可言语,右侧肢体自主活动,左侧肢体肌力Ⅲ级,暂缓高压氧治疗.无颅内感染发生。

患者 女,10岁.因双眼视力下降伴向心性肥胖、多毛4年而入院.患者于6岁时无明显诱因突然出现四肢抽搐伴意识丧失发作1次,即到当地医院就诊.行头颅CT检查发现"鞍区占位性病变",考虑为"颅咽管瘤";并行DSA检查发现患者合并有"Moyamoya病".当地建议手术治疗,切除鞍区占位性病变,但患者父母考虑其年龄太小,又合并有血管畸形,不同意手术治疗.予对症治疗后,患者未再出现抽搐发作,遂出院未再行进一步治疗.其后患者视力进行性下降,并逐渐出现偏盲.同时患者在未服用任何激素类药物的情况下出现典型的向心性肥胖、全身多毛、面部痤疮等Cushing综合征的表现.于3年前开始出现左侧肢体肌力下降,并进行性加重。

总结我科2003年1月至2006年5月住院病例中,应用Lesksell-G定向系统在CT导向下,经小骨窗切除15例颅内小病灶,现报告如下。

本书由谭启富、李龄、吴承远教授主编，他们根据自已多年临床经验，结合国内外资料，组织全国78位临床神经外科和相关学科专家，编写成为国内较权威的介绍癫痫外科的专著．