2009年 · 第25卷第09期

随着现代影像技术和显微神经外科技术的提高以及各种脊柱固定技术的应用,如果治疗及时,椎管内肿瘤所致的完全瘫痪和功能丧失将大大降低,甚至是能够避免的.但我们在临床实践中发现,手术处理中还存在一些需要注意和解决的问题,现提出供大家参考和讨论。

目的 探讨脊髓髓内海绵状血管瘤(ISCC)的临床过程、影像学特点、治疗策略.方法 对宣武医院神经外科1993年5月至2007年11月手术治疗的81例ISCC资料进行回顾性分析.结果 ISCC占同期脊髓血管病的8.7%;男:女=1.6:1;平均发病年龄为35.7岁;病灶位于胸段56例(69%),颈段23例(28%),腰段2例(3%);64例患者获得长期随访,平均随访48个月,神经功能改善23例,未变化35例,恶化6例.术后复发4例.结论 (1)ISCC好发于青壮年,胸段多见,颈段次之;(2)大部分ISCC在MRI有特征性的表现;(3)对症状明显、病灶位于脊髓背侧、非出血急性期的ISCC提倡显微手术治疗。

目的 探讨椎管内肠源性囊肿的临床表现、MRI特征及治疗方法.方法 回顾性分析29例经手术及病理证实的椎管内肠源性囊肿患者的临床资料、影像学资料.结果 29例病人中,全切除10例,近全切除15例,大部分切除2例,部分切除2例,术后所有病人均恢复良好.结论 椎管内肠源性囊肿是一种少见的先天性疾病,MRI检查是首选的检查手段,手术切除是惟一有效的治疗方法。

目的 报告2例成人非创伤性慢性寰枕脱位病例,以提高其诊治水平.方法 1例为58岁女性,进行性四肢无力10年;t例为18岁男性,进行性四肢无力半年.头颅CT和MRI示寰枕后脱位,斜坡下部压迫延髓,伴小脑扁桃体下疝和脊髓空洞.手术包括:经口咽人路切除斜坡下部、颅骨牵引及二期经后路颅颈固定融合.结果 术后四肢肌力改善,延髓减压充分,小脑扁桃体复位,脊髓空洞缩小.结论 三维重建CT和MRI是诊断非创伤性寰枕脱位的好方法,前路减压联合后路颅颈固定融合对治疗非创伤性慢性寰枕脱位安全有效。

目的 研究MRI显现脊髓中央纵向丝状液性管腔,提示脊髓中央管轻度扩张的意义.方法 总结30例MRI检查显现脊髓中央纵向丝状液性管腔,横径1～2 mm的意义,并排除脊髓积水的已知病因.结果 均合并有脊柱畸形,以脊柱侧凸为主.临床症状和电生理检查未提示有脊髓神经损害.讨论 MRI显现丝状脊髓中央管,提示其轻度扩张,与脊髓积水不同,无临床神经损害症状和进展,不需要积极干预,可直接进行骨科矫形手术。

随着影像技术和显微手术技术的发展,显微手术切除已经成为治疗髓内肿瘤的首选和最主要的治疗手段.我科于2000年2月至2007年8月共收治髓内胶质瘤病人31例,现将治疗情况和结果报告如下. 　　资料与方法 　　1.一般资料:男18例,女13例.年龄5～49岁,平均29.5岁。

哑铃形肿瘤因经椎间孔在椎管内外生长,肿瘤与胸腔、腹腔及颈椎等重要结构相邻,单一入路难以全部切除,手术具有一定的复杂性.2006年6月至2008年10月我们采用联合人路一期手术显微切除椎管哑铃形肿瘤12例,取得较好的效果,报道如下。

以往髓内肿瘤切除术多采用椎板切除术,脊髓敞开减压,缝或不缝合硬脊膜.这样术后易造成脊髓与肌肉组织的粘连,脊髓后移,形成横向拴系,产生新的症状.同时由于椎板的切除,往往会造成脊柱后突畸形.尤其在颈段,更易形成鹤颈畸形.根据我科1200余例椎管内手术的经验体会,采用"解剖学复位技术"可避免这两种情况的发生。

颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出,体积较小的在破裂之前多无症状,临床表现多以蛛网膜下腔出血(SAH)为主要表现,可合并脑血管痉挛,发病2周内再出血患者死亡率极高,宜尽早进行有效治疗.栓塞治疗颅内动脉瘤创伤小、安全、效果好.现在此技术已得到迅速发展.我们应用此技术治疗颅内动脉瘤36例,疗效满意,现将护理体会总结如下。

神经外科手术后的病人由于麻醉、创伤、颅压高、保留气管插管、外界刺激等因素的影响,在麻醉恢复的过程中,表现出不同程度的躁动,不利于护理.我院中心ICU于2008年10月1日至12月31日应用咪哒唑仑治疗手术后出现躁动的病人87例,治疗和护理效果显著,现做如下报告。

脑室外引流术是神经外科的常见手术,简单而且有效,能迅速缓解颅内高压症状,挽救病人的生命.现总结我院2005-2007年间因蛛网膜下腔出血(SAH)破入脑室行脑室外引流的67例患者手术前后的护理经验. 　　资料与方法 　　男38例,女29例;年龄28～81岁,平均年龄56岁。

目的 研究下丘脑错构瘤的临床特征与形态关系.方法 回顾分析214例下丘脑错构瘤的临床资料,采用SPSS13.0对资料进行统计学处理并提出新的分型.结果 将下丘脑错构瘤分为Ⅰ～Ⅳ型:Ⅰ型错构瘤与下丘脑附着面小;Ⅱ型错构瘤与下丘脑的附着面宽大,此两型错构瘤均位于脚间池内;Ⅲ型为错构瘤骑跨于第三脑室底;Ⅳ型则错构瘤完全位于第三脑室内.本组Ⅰ型77例(36.0%),Ⅱ型26例(12.1%),Ⅲ型87例(40.7%),Ⅳ型24例(11.2%);性早熟的发病年龄明显小于癫痫者的发病年龄;错构瘤最大径的大小:Ⅰ型:13.57 mm(3～30 mm);Ⅱ型18.73 mm(8～38 mm);Ⅲ型:22.08 mm(9～70 mm);Ⅳ型:11.21 mm(8～16 mm).最大径:Ⅲ型、Ⅱ型>Ⅰ型>Ⅳ型,表现有癫痫的错构瘤最大径大于无癫痫的错构瘤;性早熟在Ⅰ～Ⅳ各型中的比例分别为54.8%、10.4%、33.0%及1.7%,性早熟多见于Ⅰ型,而罕见于Ⅳ型;痴笑样癫痫在Ⅰ～Ⅳ各型中的比例分别为3.1%、7.3%、66.7%及22.9%,痴笑样癫痫和癫痫主要见于Ⅲ型,而Ⅰ型罕见;无症状者(14例)在Ⅰ～Ⅳ各型中比例分别为50%、35.7%、7.1%及7.1%,主要见于Ⅰ型和Ⅱ型.结论 下丘脑错构瘤的临床表现与其形态关系密切,新的Ⅰ～Ⅳ分型较好体现了这种关系。

目的 探讨手术治疗椎基底动脉瘤的方法.方法 26例28个椎基底动脉瘤患者.动脉瘤破裂出血9例;16例基底动脉瘤,10例椎动脉瘤.5例基底动脉顶部动脉瘤经翼点入路,5例基底动脉顶部和2例基底动脉上段动脉瘤用额颞颧(切断颧弓、扩大中颅窝底)入路,4例基底动脉中段动脉瘤采用乙状窦前(岩骨)和远外侧联合入路.10例椎动脉瘤中,4例椎动脉瘤采用乙状窦前(岩骨)和岩骨联合入路,6例取用远外侧-枕骨髁联合入路.11例术中临时阻断血管时间延长或可能影响开通血管患者行血管搭桥术,其中颈内动脉大脑后动脉P2段移植搭桥2例,颈外动脉与大脑后动脉P2段移植搭桥4例,椎动脉移植搭桥2例,枕动脉与小脑后下动脉搭桥3例.结果 术后恢复正常工作,无神经功能障碍者:基底动脉顶端动脉瘤9例,基底动脉干动脉瘤5例,椎动脉瘤10例,良好率为92%.1例基底动脉顶端动脉瘤患者术后有严重神经功能缺失,生活不能自理;1例基底动脉主干动脉瘤术后穿通动脉闭塞引起中脑缺血,术后20 d死亡.结论 选择适合的颅底手术入路有利于术中获得充分的手术操作空间.对于单纯手术夹闭困难的动脉瘤,用血管移植搭桥的方法,可以避免因夹闭动脉瘤和临时阻断载瘤动脉出现术后脑缺血。

目的 提高对颅内软骨瘤临床特点及诊治方法的认识.方法 回顾性分析经病理学证实的30例颅内软骨瘤病人的临床资料、影像学特点及治疗方法.全部病人行手术治疗,5例病人术后行放射治疗.结果 颅内软骨瘤主要发生在颅底软骨的结合处,多见于中颅窝,临床表现为头痛及多组脑神经损害症状.影像表现多数伴有明显钙化,相邻骨质可受累.手术33例次,有3例病人复发后再次行手术治疗.肿瘤全切除11例次,近全切除13例次,大部及部分切除9例次.手术死亡1例.随访到26例病人,平均时间为45.8个月.恢复正常活动21例,复发3例,死亡2例.结论 颅内软骨瘤手术不易全切除,放疗效果不确定.临床和影像方面不易与黏液瘤及脊索瘤鉴别,病理仍是主要确诊手段。

目的 探讨磁共振弥散成像在胶质瘤放射治疗早期疗效评价中的作用.方法 人选初发的胶质瘤患者,术后给予肿瘤局部普通外放疗,在放疗前与放疗中期分别行弥散磁共振扫描,患者放疗结束后1个月再次行增强磁共振扫描判断其治疗效果.利用方差分析比较不同治疗效果患者间弥散磁共振参数是否有统计学意义,并进一步判断其敏感性与特异性.结果 各疗效组患者治疗前病变ADC均值、治疗中ADC均值、ADC差值、治疗前累积ADC值、治疗中累积ADC值差异无统计学意义(P>0.05);PD组与PR组的ADC差值差异有统计学意义(P=0.041);各组患者的累积ADC变化百分比差异有统计学意义(P=0.000),组间比较差异均有统计学意义(P<0.05);利用累积ADC变化百分比早期判断这部分患者放疗疗效的正确性为92.7%,其发现进展病例的准确性与特异性分别为81.9%和96.2%.结论 利用弥散磁共振技术可早期判定胶质瘤患者的放疗疗效,累积ADC变化百分比是预测胶质瘤放疗效果的可靠参数。

目的 探讨脑膜瘤术后复发的相关因素.方法 回顾性研究405例颅内脑膜瘤,对其临床资料进行统计学分析,寻找复发的相关因素.结果 37例脑膜瘤术后复发,其特点表现为患者年轻、术前存在癫痫、肿瘤基底位于矢状窦旁及鞍结节、蝶骨嵴、颅眶沟通等颅底部位、体积大、不规则形、瘤周水肿明显或瘤内存在低密度、手术切除程度低或病理级别高.结论 脑膜瘤术后复发的相关因素包括年龄、术前癫痫、肿瘤部位、最大径、形状、瘤周水肿、病理类型以及手术切除程度等。

目的 研究MRI视束水肿样变的诊断和治疗学意义.方法 下丘脑视路胶质瘤19例、鞍上生殖细胞肿瘤13例、脊索瘤9例,均为初诊且肿瘤压迫视交叉和(或)视束,回顾性分析MRI上视束水肿样变的特点.结果 视束水肿样变在下丘脑视路胶质瘤、鞍上生殖细胞肿瘤、脊索瘤的阳性率分别为36.8%、46.2%和0%,肿瘤大小及术前视觉功能障碍在视束水肿样变阳性和阴性患者间差异无统计学意义,视束水肿样变近2/3在术后早期即可消失或减轻.结论 视束水肿样变不是颅咽管瘤的特征性表现,在手术满意切除肿瘤后,视束水肿样变多可消失或减轻,否则需考虑肿瘤视束内浸润或其他原因,特别是下丘脑视路胶质瘤。

目的 研究影响鞍结节脑膜瘤术后视力改善的因素.方法 回顾性分析了2003年1月至2008年5月行显微手术治疗的45例鞍结节脑膜瘤患者的临床资料.以单眼为对象,分别对可能的影响因素行单因素分析及多因素分析.结果 全切35例,次全切10例.术后视力改善54只,无明显变化24只,恶化12只.统计分析显示术前视盘改变、肿瘤与视神经关系、侵及方向、年龄、视力下降时间及程度、肿瘤大小、质地及切除程度与术后视力改善密切相关(P<0.05).结论 术前视盘改变、肿瘤与视神经关系、侵及方向是影响术后视力改善最主要的因素。

目的 探讨颞叶癫痫患者痫性放电的传导部位、时间和相应的临床症状变化.方法 对2003年6月至2007年5月确诊为颞叶癫痫并行颅内电极埋置检查的48例患者的颅内电极脑电图和发作期症状进行回顾性分析,通过在双侧海马放置的针状电极和颢叶、额叶等放置的条状皮层电极,找出发作起源部位、早期传导部位、传导时间及发作起始症状和传导后症状.结果 共记录126次临床癫痫发作,105次记录到传导部位,其中同侧颢叶内传导22次,额叶39次,顶枕叶18次,对侧海马10次,16次全脑放电.44.8%传导时间小于2.5 s,55.2%传导时间超过2.5 s,且有17.1%超过5 s.101次发作中出现初始症状,其中82.2%为意识水平下降、自动症、恐惧等;99次记录到传导后新症状,其中出现颞叶外传导者82.2%出现抽动或强直表现.结论 颞叶癫痫放电传导部位主要是同侧的额叶与颞叶内部,但也可直接到对侧海马结构,临床症状与传导位置有关,传导速度多较慢。

目的 总结颅内肿瘤术后继发血肿的病例,探讨防治对策.方法 回顾性分析手术切除颅内肿瘤后继发血肿的临床资料.结果 702例颅内肿瘤病人术后19例(2.71%)继发颅内血肿;均发生于术后48 h内,16例发生于24 h内;12例病例出现脑疝或脑疝前期症状,7例为术后CT检查发现;继发血肿病例术中失血量平均为1102.63 ml;5例曾行脑室外引流;再次手术血肿清除后痊愈12例,部分神经功能障碍4例,植物生存1例,死亡2例.结论 术前、术中对患者危险因素的充分评估以及术后的密切监测是减少继发血肿的前提,治疗的关键在于早期发现、早期行血肿清除。

目的 探讨早期手术成功夹闭动脉瘤之后,术区形成继发性脑内血肿的原因.方法 134例颅内动脉瘤开颅夹闭的患者中5例(3.7%)形成术后继发脑内血肿需二次开颅处理,分析术中(包括减压后)额叶挫裂伤程度、创面渗血和术中止血情况、脑压板对脑组织造成的损伤程度.1例难以止血者先留取部分脑挫裂伤组织提前送病理检查;4例第二次开颅清除血肿同时留取出血脑组织送病理检查,综合了解出血的原因.结果 5例手术中均发现蛛网膜下腔出血,脑肿胀明显,脑组织外观呈"紫红色";术中均有不同程度脑压板造成的损伤;病理主要表现为局部出血.出血周围可见"异常血管集中区",主要为细小静脉及毛细血管,血管呈弥漫扩张,部分血栓形成,一些血管壁明显厚薄不一,壁内见有少量中性白细胞浸润.结论 这种脑内血肿的发生与动脉瘤出血所致的早期脑肿胀、患者本身存在脑组织内小血管畸形及术中脑压板牵拉伤有关,术后严密观察能够早期发现,及时处理,效果良好。

目的 比较胶质瘤干细胞样抗原与非干细胞样抗原致敏树突状细胞(DCs)疫苗对胶质瘤的体外作用.方法 体外用无血清法和血清法培养恶性胶质瘤细胞,有限稀释法检测其克隆形成率;冻融法获取相应胶质瘤抗原;GM-CSF、IL-4体外诱导人外周血单核细胞获取DCs,与抗原孵育后再激活T淋巴细胞,同位素法检测效应细胞对胶质瘤细胞的杀伤率;流式细胞术检测DCs表面分子变化以及非贴壁细胞中T细胞比例的变化.结果 无血清培液中的胶质瘤细胞具有更高的克隆形成率(P<0.01);DCs经不同抗原刺激后HLA-A、HLA-DR、CD80、CD86表达上调(P<0.01);非贴壁细胞与DCs共培养后T细胞比例明显增高;干细胞样抗原激活的效应细胞对非干细胞样细胞和干细胞样细胞杀伤率分别为(70.2±5.13)%和(56.7±7.81)%(P<0.001),而非干细胞样抗原活化的效应细胞相应的杀伤率为(36.6±6.45)%和(9.05±3.49)%(P<0.001).结论 无血清培养液中的胶质瘤细胞具有更强的增殖能力,胶质瘤干细胞样抗原较传统抗原具有更强的抗原性,为进一步提高胶质瘤DCs疫苗疗效奠定基础。

中枢神经系统神经元损伤后的再生一直是困扰着医学界的难题之一,而Nogo-A的发现和认识让人们看到了攻克这一难题的希望.自2000年成功克隆出Nogo基因以来,人们对Nogo-A在中枢神经系统损伤后再生过程中的抑制作用及其原理的认识越来越清楚,同时在这些研究中,发现了Nogo-A与一些中枢神经系统疾病的发生、发展有关,并可能具有肿瘤抑制作用。

患者女,71岁.因轻度头痛和精神智力异常4周入院.既往身体健康.视力视野、感觉、肌力、共济运动等均正常.血常规、尿常规及血白蛋白、球蛋白等均未见异常.CT见图1.MRI见T1WI等信号,T2WI见病灶区明显低信号,瘤周无明显水肿,显著强化(图2).术前诊断为右侧脑室三角区脑膜瘤,遂行右侧顶枕开颅肿物切除术。

患者女,55岁.因"突发右侧颞顶部剧烈疼痛伴恶心呕吐3 h"入院.无意识障碍.查体正常.血生化:尿素氮5.85 mmol/L,肌酐62.9μmol/L.胸部平片未见异常.头颅CT示右侧鞍旁高密度,蛛网膜下腔出血(SAH).行DSA见右侧后交通动脉起始部瘤样突起,呈长锥状,约5 mm～3 mm。

例1 女,24岁,因突发头痛2 h入院.查体:神志清,颈强胸前4横指,四肢肌力Ⅴ级.CT示蛛网膜下腔出血(SAH),行DSA示左侧前交通动脉动脉瘤,瘤颈宽约3 mm,瘤顶指向上方.Hunt-Hess分级Ⅱ级.次日在全麻下行左侧翼点入路动脉瘤夹闭术,麻醉诱导后血压略有波动,可达140/85 mmHg,打开骨瓣时硬脑膜张力正常,稍后发现硬脑膜张力突然急剧增高,并见硬膜呈深蓝色。

例1 20岁,拳击运动员,拳击比赛时头部受伤入院.患者3周前因头痛停止训练,未做诊治.近几天参加比赛,1 h前在比赛时,头部被拳击伤,头痛剧烈入院.查体:浅昏迷.CT示右额顶颞枕硬膜下血肿,最大厚度1.5 cm,中线移位1 cm,血肿信号不均匀,高低信号混杂,以低信号为主,呈慢性硬膜下血肿再次急性出血表现。

为了更好地总结国内知名专家的手术经验，提高广大神经外科医生的手术技术，《中华神经外科杂志》增设“手术技术”栏目。本栏目征文的特点：总结某一种手术方法，包括体位、切口、骨瓣、分离和显露的技术要点、切除病变的技巧，等等。所介绍的“手术技术”必须是作者经过长期临床实践的经验总结。撰写方法：不要求具体的病例数、随访和统计分析，

由北京协和医院神经外科和美国克里夫兰医学中心主办，北京同仁医院神经外科协办的“第三届国际微创论坛暨颅底解剖学习班”将于2009年10月14日-18日在北京协和医院召开。14日-16日颅底解剖训练学习班期间，

经国家新闻出版总署批准，《中国临床营养杂志》于2009年3月正式成为中华医学会系列杂志之一，并更名为《中华临床营养杂志》（CN：11-5822／R）。

一、资料与方法 　　1.一般资料:2004年5月至2007年8月共收治胶质瘤主体位于皮质运动区的患者22例,男10例,女12例;年龄6～70岁,平均42.6岁.头痛头晕15例,肢体偏瘫或单瘫19例,癫痫发作8例,感觉障碍7例,吐字欠清3例,精神症状4例,视力下降2例。

一、资料与方法 　　1.一般资料:2002年3月至2008年1月,我科采用不同手术方式治疗慢性硬膜下血肿共155例,男147例,女8例;年龄41～76岁,平均63.2岁;均行头颅CT检查确诊,CT扫描血肿为低密度、等密度、高密度或混杂密度,患者表现为颅高压症状、精神症状、偏瘫、意识障碍等。

我院2004年2月至2008年4月治疗重型颅脑创伤术后坠积性肺炎24例,报告如下. 　　一、资料与方法 　　男15例,女9例;年龄53～75岁,平均67岁.术前GCS评分3～7分,均行标准外伤大骨瓣减压术.同时行对侧开颅血肿清除11例;合并外伤性气胸创伤性湿肺3例,脾破裂切除1例.术后常规治疗,第2-3天行气管切开术,术后9-17 d发生坠积性肺炎.肺部X线拍片CT检查确诊。

在原发性三叉神经痛微血管减压术中,有人认为岩静脉或其属支是压迫三叉神经根引起三叉神经痛的重要责任血管,为了解其存在的解剖学基础,我们对岩静脉和三叉神经的关系进行研究,向临床提供解剖学资料. 　　一、资料与方法 　　选经10%甲醛固定的成人头颈标本3例,进行红、蓝硅胶灌注,自中脑水平切除大脑半球等结构,保留小脑幕。

我科自2005年1月至2008年1月急诊手术治疗疑为动脉瘤破裂致脑内血肿36例病人,体会如下. 　　一、资料与方法 　　1.一般资料:本组36例,男20例,女16例;年龄45～72岁,平均62.5岁;发病时间1-23 h.临床以突发剧烈头痛、恶心呕吐,随着意识丧失、病情危重为主要表现.脑出血后意识状况分级:Ⅲ级15例,Ⅳ级21例。

为了保证优秀的医学科研成果能够在中华医学会系列杂志上尽快地发表，中华医学会杂志社要求各编辑部建立优秀论文发表的“快速通道”。现将有关事宜规定如下。