2019年 · 第58卷第10期

2016年国际脊柱关节炎协会（ASAS）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）推荐的更新的中轴型脊柱关节炎（SpA）管理指南提出，中轴型SpA患者应采取达标治疗（T2T）方案。目标设定是T2T的关键，强直性脊柱炎疾病活动评分（ASDAS）具有较好的疾病活动性识别能力和反映病情变化的敏感性，ASDAS<1.3（非疾病活动）可作为中轴型SpA患者T2T临床缓解目标，以ASDAS为目标的T2T方案有可能同时延缓强直性脊柱炎患者脊柱影像学进展。早期甚至在放射学阴性的中轴型SpA患者中开始T2T更有利于改善患者的症状，干预治疗的时机还应关注影像学表现，磁共振成像表现为脊柱单纯骨髓水肿的患者，T2T更能抑制影像学进展。早期、长疗程使用肿瘤坏死因子α拮抗剂尤其是与非甾体抗炎药联合治疗、白细胞介素-17A拮抗剂的使用，在中轴型SpA患者T2T中可能带来降低疾病活动性、延缓脊柱影像学进展等更好的结局。

骨性关节炎（OA）是一种广泛存在的、以负重关节为主要发病部位的退行性骨关节疾病。OA常见的危险因素包括年龄、负荷、气候、性别和代谢等，病变范围包括肌肉、韧带、关节囊、滑膜、关节软骨和软骨下骨等。关节软骨、软骨下骨、骨髓腔和滑膜在关节的力学和生物学水平上保持着密切的相互作用，而非独立的关节组成部分。机械负荷过载导致的机械性慢性炎症及骨重建异常，贯穿于OA的发生和发展过程。正确认识OA的发病机制，重视不同时期OA的干预具有重要意义。

《国家基层糖尿病防治管理手册（2019）》是为配合《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》使用而制定，对该指南涉及的推荐内容和知识进行详细说明和补充。

中国结直肠癌负担沉重，严重威胁人民群众的生命健康。为改变我国结直肠癌高发病率、高死亡率和低早期诊断率的现状，推进我国的结直肠癌筛查计划，2019年由国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）牵头，依托国家消化道早癌防治中心联盟，并联合多个相关学会，组织我国消化、内镜、肿瘤、健康管理和内镜质控等多学科专家联合制定本共识意见，以期确立并细化适合我国实际情况的早期结直肠癌筛查流程，为筛查工作提供指导和参考。

随着生活水平的提高，人口寿命的延长，除风湿免疫专科医生外，痛风及高尿酸血症已日益成为其他内科医生、全科医生、基层医生临床工作中常见的慢性疾病。欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）于2006年首次发布痛风诊疗的专家建议，之后多次更新。最新的《2018版欧洲抗风湿病联盟痛风诊断循证专家建议更新》采用德尔菲共识形成方法，最终形成8项主要建议，于2019年6月在线发布。此版建议既再次强调了专科医生、关节穿刺、超声检查在诊断中的作用，也呼吁所有临床医生均应对疾病危险因素和共病加强关注。

目的 了解痛风患者身体成分特征及其临床意义。 方法 纳入2017年8月至2018年12月在中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科就诊的痛风患者，收集其临床资料。采用生物电阻抗法评估入选痛风患者的身体成分，包括体脂百分比、躯干和四肢的体脂百分比、四肢肌肉指数，并进行多元线性回归分析其相关因素。 结果 共入选362例痛风患者，男性348例（96.1%），女性14例（3.9%），中位年龄38（30，52）岁，血尿酸（551±133）μmol/L，体脂百分比（25.8±6.4）%，194例（53.6%）患者体脂超标。体脂超标的男性痛风患者较体脂正常者受累关节数[4（2，6）个比2（2，5）个]、血尿酸[（576±126）μmol/L比（523±134）μmol/L]、合并血脂异常[131例（70.1%）比87例（54.0%）]、代谢综合征[118例（60.8%）比47例（28.0%）]、脂肪肝[113例（58.2%）比59例（35.1%）]、高血压[83例（44.4%）比41例（25.5%）]的比例均明显升高（P值均<0.05）。相关性分析显示，体脂百分比、躯干体脂百分比、四肢体脂百分比与受累关节数、血尿酸、代谢综合征、脂肪肝、高血压呈正相关（r=0.154~0.435，P值均<0.05）。多因素线性回归分析显示，体脂百分比（β=4.29，P=0.020）、体脂超标（β=41.46，P=0.020）.躯干体脂百分比（β=9.11，P=0.007）与血尿酸相关。 结论 痛风患者体脂超标常见，男性痛风患者脂肪多分布于躯干，且躯干脂肪与血尿酸水平呈正相关。临床评估痛风患者肥胖时，应同时行身体成分分析，评估脂肪总量及分布。

目的 通过了解结节性多动脉炎（PAN）患者合并肾脏受累的临床特点，进一步提高临床医师对其认识，促进早期诊断、早期治疗，改善预后。 方法 收集2012年6月至2018年8月北京协和医院住院的PAN患者的临床资料，根据是否肾脏受累，分析其临床特点。 结果 共纳入94例PAN患者，其中肾脏受累者57例（60.64%），发病年龄（37.76±17.40）岁，起病至确诊时间0~240个月，中位时间10个月，42.55%（40/94）的患者确诊前有1次或多次误诊。肾脏受累者中肾缺血或梗死9例，镜下血尿31例，蛋白尿26例，肾动脉或其分支受累17例，肾静脉血栓1例，肾盂输尿管扩张4例，肾筋膜增厚1例，肾功能异常（血肌酐>84 μmol/L）33例，10例血肌酐>140 μmol/L。17例肾动脉或分支受累患者中以肾动脉分支受累最常见（10例），主要表现为肾动脉分支狭窄（9例）、瘤样扩张（4例）、闭塞（3例）。PAN肾脏受累者比未受累者发病更早[（33.72±16.13）岁比（43.97±17.66）岁，t=2.901，P=0.005]、更易出现体重下降[25例（43.86%）比7例（18.92%），χ2=6.216，P=0.013]、更易出现新发舒张压升高[22例（38.60%）比7例（18.92%），χ2=4.072，P=0.044]、肢端坏疽风险较低[18例（31.58%）比21例（56.76%），χ2=5.859，P=0.015]、更易合并胃肠动脉受累[20例（35.09%）比6例（1.22%），χ2=3.993，P=0.046]，PAN肾脏受累者与未受累者比相关实验室检查及应用糖皮质激素、环磷酰胺治疗差异无统计学意义（P值均>0.05）。 结论 年轻PAN患者更易肾脏受累，此类患者需关注胃肠道血管受累情况。

目的 探讨急性期接受经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗的心肌梗死（myocardial infarction，MI）患者运动耐量的影响因素。 方法 选取急性期入院并接受PCI治疗的首次MI患者112例，所有患者均于PCI治疗后完成心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）。依据峰值摄氧量（peak oxygen consumption，VO2 peak）占年龄预计值的百分比（VO2peak%）将患者分为两组，VO2 peak%≥84%者为运动耐量正常组（40例，占35.7%），VO2 peak%<84%者为运动耐量减低组（72例，占64.3%）。比较两组患者性别、年龄、体重指数、吸烟史、高血压及糖尿病病史、入院前及接受PCI干预后药物治疗等一般情况；MI类型；肌钙蛋白I（TNI）峰值、MI部位、冠状动脉病变支数及病变类型、血运重建程度、支架数目的差异；进而针对既往存在糖尿病史MI患者的糖尿病发病情况及CPET检查时血糖控制情况进行亚组分析，探讨急性期接受PCI治疗的首次MI患者运动耐量的影响因素。对上述患者进行随访，观察PCI治疗后24个月内主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）：因胸痛入院、再次血运重建、再梗死以及全因死亡，比较不同运动耐量的PCI治疗后MI患者心脏事件的差异。 结果 运动耐量减低组患者糖尿病比例明显高于运动耐量正常组（37.5%比17.5%）、超声心动图左心室射血分数（LVEF）值低于运动耐量正常组[（60.6±10.0）%比（65.0±8.2）%]，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。运动耐量减低组C型病变比例明显高于运动耐量正常组（69.4%比42.5%），P<0.05。糖尿病、C型病变是影响运动耐量减低的独立预测因素（糖尿病：OR=3.14，95%CI 1.167~8.362，P=0.023；C型病变：OR=3.32，95%CI 1.444~7.621，P<0.01）。接受PCI治疗的MI合并糖尿病患者中，运动耐量减低组糖尿病患病时间明显长于运动耐量正常组[（7.7±3.6）年比（5.0±2.4）年]、空腹血糖达标以及糖化血红蛋白达标比例明显低于运动耐量正常组（40.7%比57.1%、55.6%比71.4%），组间差异均有统计学意义（P值均<0.05）。糖化血红蛋白达标是影响急性期接受PCI治疗的MI合并糖尿病患者运动耐量的独立预测因素（OR=2.518，95%CI 1.395~7.022，P=0.021）。随访运动耐量正常组患者因胸痛入院、再次血运重建及再梗死的发生率均低于运动耐量减低组，但差异均无统计学意义（P值均>0.05）。 结论 糖尿病、C型病变是影响急性期接受PCI治疗的首次MI患者运动耐量减低的独立预测因素。糖化血红蛋白达标是改善接受PCI治疗的MI合并糖尿病患者运动耐量的独立预测因素。

目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者血清活性氧（ROS）、硫化氢（H2S）水平，及COPD稳定期患者肺组织中还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADPH）氧化酶-4（NOX4）、胱硫醚-γ-裂解酶（CSE）表达及其意义。 方法 （1）选2015年11月至2016年12月在宁夏回族自治区人民医院呼吸科住院的COPD急性加重患者60例，根据是否合并肺动脉高压（PH）分为COPD急性加重合并PH组和COPD急性加重未合并PH组，另选同期健康体检者30例为健康对照组，采用酶联免疫法测3组受试者血清ROS、H2S水平。（2）收集2012年11月至2017年4月在宁夏回族自治区人民医院心胸外科因肺癌行肺叶切除42例患者的肺组织，根据是否合并PH分为COPD稳定期合并PH组和COPD稳定期未合并PH组、对照组，免疫组化法测3组患者肺组织NOX4、CSE表达，并观察肺小动脉壁厚度。 结果 （1）COPD急性加重合并PH组患者血清ROS水平[（613.52±69.66）IU/ml]高于COPD急性加重未合并PH组[（565.76±71.33）IU/ml]、健康对照组[（294.63±60.39）IU/ml]，COPD急性加重未合并PH组患者血清ROS水平高于健康对照组（P<0.05）。COPD急性加重合并PH组患者血清H2S水平[（18.59±5.50）nmol/ml]低于COPD急性加重未合并PH组[（20.49±4.97）nmol/ml]、健康对照组[（38.03±4.43）nmol/ml]，COPD急性加重未合并PH组患者血清H2S水平低于健康对照组（P<0.05）。ROS水平与肺动脉收缩压（PASP）呈正相关（r=0.59，P<0.05），H2S水平与PASP呈负相关（r=-0.62，P<0.05）。（2）COPD稳定期合并PH组肺组织NOX4表达（0.08±0.01）高于COPD稳定期未合并PH组（0.06±0.01）、对照组（0.03±0.01），COPD稳定期未合并PH组肺组织NOX4表达高于对照组（P<0.05）。COPD稳定期合并PH组肺组织CSE表达（0.03±0.01）低于COPD稳定期未合并PH组（0.07±0.02）、对照组（0.12±0.02），COPD稳定期未合并PH组肺组织CSE表达低于对照组（P<0.05）。COPD稳定期合并PH组WT%[（40.58±6.63）%]高于COPD稳定期未合并PH组[（36.87±5.60）%]、对照组[（31.27±6.24）%]，COPD稳定期未合并PH组WT%高于对照组（P<0.05）。COPD稳定期合并PH组WA%[（32.33±6.27）%]高于COPD稳定期未合并PH组[（30.20±5.28）%]、对照组[（25.20±4.31）%]，COPD稳定期未合并PH组WA%高于对照组（P<0.05）。NOX4表达与WT%、WA%呈正相关（r值分别为0.81、0.66，P值均<0.05），CSE表达与WT%、WA%呈负相关（r值分别为-0.55、-0.39，P值均<0.05）。 结论 NOX4/ROS和CSE/H2S信号通路在COPD合并PH的发病机制中可能起重要作用。

目的 评估真性红细胞增多症（PV）患者的红细胞寿命，探讨其影响因素。 方法 连续纳入2017年2月至2018年12月中国医学科学院血液病医院确诊的27例PV患者，以同期18例健康志愿者为正常对照，采用内源性一氧化碳呼气试验方法检测红细胞寿命，行相关性分析评估其影响因素。 结果 27例PV患者中位红细胞寿命为80（35~120）d，较正常对照组的110.5（69~166）d明显缩短（P<0.05），平均缩短35.3 d。10例初诊PV患者红细胞寿命为98（35~117）d，17例正在行羟基脲和/或干扰素药物治疗者的红细胞寿命为69（45~120）d，两组红细胞寿命均较正常对照缩短（P=0.010，0.000）。相关性分析显示，初诊PV患者的红细胞寿命与JAK2突变基因负荷量呈正相关（r=0.900，P=0.037），与外周血淋巴细胞计数（r=-0.742，P=0.014）及血清维生素B12水平（r=-0.821，P=0.023）呈负相关。 结论 PV患者红细胞寿命较健康者缩短约1/3，且与JAK2突变基因负荷量、淋巴细胞计数、血清维生素B12水平相关。

通过肠微生态移植重建（FMT）治疗重度银屑病，探索治疗银屑病的新方法。患者男，36岁，患寻常型银屑病10年，肠易激综合征15年，进行2次胃、肠镜联合FMT治疗。评估治疗前后皮损累及体表面积（BSA）、银屑病面积和严重程度指数（PASI）、生活质量指数（DLQI）、皮肤组织病理、肠道症状、安全性及血清肿瘤坏死因子α等。结果显示，FMT治疗该例银屑病患者临床疗效显著，肠易激综合征临床症状消失，且无不良反应发生。提示FMT可能是治疗银屑病的一种新疗法，值得进一步研究。

2例患者以夜间睡眠中高调的类呻吟样发声就诊，多导睡眠图监测提示，快动眼睡眠期出现类似中枢性睡眠呼吸暂停的不稳定呼吸，表现为深吸气后呼气相延长，同时伴有呼气相呻吟。1例经持续气道正压通气治疗后症状减轻，另1例无改善。睡眠呻吟的诊断主要依靠临床症状、多导睡眠图监测及声音监测，持续气道正压通气临床疗效对不同个体存在差异。

糖尿病肾脏病变是糖尿病主要微血管并发症之一，早期诊断和积极合理的干预对于改善糖尿病肾病患者的预后，提高其生活质量具有重要意义。本文就《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》糖尿病肾脏病变内容进行解读，以期为基层医务人员掌握糖尿病肾脏病变的早期诊断、科学评估及规范治疗提供建议和帮助。