2010年 · 第49卷第05期

医海拾贝

更正

日内瓦医学教育与研究基金会（GFMER）是WHO的协作非赢利机构，得到日内瓦大学医学院和日内瓦医学会的机构支持。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的常见原因，亦是ICU内重症患者，特别是SARS、重症禽流感和重症甲型H1N1患者主要的死亡原因。以病理生理改变为基础的肺保护性通气是十多年来ARDS机械通气策略的重大突破，特别是2000年ARDSnet研究获得的小潮气量通气显著降低ARDS病死率的研究结果，使得肺保护性通气似乎成为拯救ARDS的“灵丹妙药”。但令人遗憾的是，自2000年至今，无论是高呼气末正压（PEEP），还是肺复张手法（RM），一系列RCT临床研究均未获得阳性结果，甚至是试验设计堪称完美的肺开放研究（LOV study），仍未能改善ARDS患者的预后。在当前这个以循证医学指导临床实践的时代，大量阴性结果的临床研究使得ARDS肺保护性机械通气策略遭受前所未有的质疑与挑战。从ARDS的病理生理角度看，甚为合理的肺保护性通气策略与循证医学研究结果形成的尖锐对立，使我们不得不对当前的机械通气策略进行系统的思考与认真的反思，以建立更合理的机械通气策略，进一步降低ARDS病死率。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的呈进行性发展的疾病，是对有害气体或有害颗粒的一种异常炎症反应。在有害物质刺激下，嗜中性粒细胞、肺泡巨嗜细胞聚集、活化，释放细胞因子、炎性介质，发生蛋白酶与抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡是其主要发病机制。无疑这一理论是有根据的，已得到普遍认同。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的呈进行性发展的疾病，是对有害气体或有害颗粒的一种异常炎症反应。在有害物质刺激下，嗜中性粒细胞、肺泡巨嗜细胞聚集、活化，释放细胞因子、炎性介质，发生蛋白酶与抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡是其主要发病机制。无疑这一理论是有根据的，已得到普遍认同。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。对我国7个地区25627名成人调查发现，40岁以上人群COPD患病率高达8.2％。吸烟是导致COPD发病的重要危险因素，至少80％的COPD患者是吸烟者，有15％～20％的吸烟者发展成为COPD。国外研究显示，吸烟可明显增加COPD累计发病率，持续吸烟者COPD发病率为35.5％，从不吸烟者为7.8％。对中国12471例不吸烟者和1024例吸烟COPD患者的对比分析发现，吸烟可使COPD患者病情加重。吸烟量愈大、吸烟时间愈长、吸烟时烟雾吸入气道愈深、开始吸烟的年龄愈早患COPD的危险性愈大。

目的　为提高临床非创伤性区分特发性肺纤维化（IPF）与非特异性间质性肺炎（NSIP）的水平，建立IPF与NSIP的非创伤性鉴别诊断方程。方法　选病理确诊的14例IPF和18例NSIP患者为研究对象，记录患者临床资料、胸部高分辨率CT评分、支气管肺泡灌洗等结果。将各个变量分别赋值，筛选，建立方程，确定临界值。结果　（1）IPF组患者比NSIP组年龄偏大，男性较多，吸烟者较多。（2）与NSIP组比，IPF组患者胸部高分辨率CT评分网格影、蜂窝影评分高，磨玻璃影评分低。（3）IPF组淋巴细胞占支气管肺泡灌洗液中细胞总数大于20％低于NSIP组。（4）建立方程：y=0.9＋0.123x1－0.045x2＋0.009x3＋0.033x4（x1、2、3、4分别为影像学显示蜂窝影、影像学显示磨玻璃影、年龄、影像学显示网格影），方程临界值为1.5。结论　回归方程y=0.9＋0.123x1－0.045x2＋0.009x3＋0.033x4可协助临床医生区分IPF与NSIP。

目的　探讨内皮素-1受体拮抗剂对肺气肿大鼠肺组织的保护作用及机制。方法　将24只SD大鼠随机分为健康对照组、肺气肿模型组、BQ123干预组、Bosentan干预组，每组6只。测4组大鼠平均内衬间隔（MLI）和肺泡破坏指数（DI）。用缺口末端标记法（TUNEL）测肺泡间隔细胞凋亡；用免疫组化法、Western blot测caspase-3表达；用明胶酶谱法测基质金属蛋白酶（MMP）-2、MMP-9活性；用ELISA测TNFα、IL-1β浓度。结果　（1）肺气肿模型组大鼠出现典型肺气肿变化，MLI［（108.7±6.8）μm］和DI［（62.2±7.0）％］较健康对照组显著增高［（69.8±6.6）μm；（13.9±2.7）％；P<0.01］；BQ123干预组［MLI（89.0±7.4）μm，DI（41.5±4.5）％］、Bosentan干预组［MLI（81.9±6.1）μm，DI（44.0±8.5）％］均较肺气肿模型组显著降低，但2组间差异无统计学意义。（2）4组大鼠肺内均可见凋亡细胞，肺气肿模型组凋亡指数（AI）较健康对照组明显增高，BQ123干预组、Bosentan干预组AI较肺气肿模型组明显减低，但仍高于健康对照组（P<0.01）。（3）肺气肿模型组大鼠肺组织caspase-3表达明显增高，BQ123干预组、Bosentan干预组caspase-3表达较肺气肿模型组明显降低。（4）肺气肿模型组大鼠肺内MMP-2、MMP-9活性较健康对照组明显增高，BQ123干预组、Bosentan干预组MMP-2、MMP-9活性降低，但差异无统计学意义。（5）肺气肿模型组大鼠肺组织匀浆上清中TNFα、IL-1β水平较健康对照组明显增高，BQ123干预组、Bosentan干预组TNFα、IL-1β水平较肺气肿模型组明显减低。结论　内皮素受体拮抗剂可通过抑制肺气肿大鼠凋亡基因表达，降低MMPs活性和减少炎性因子释放而起到部分保护作用。

目的　探讨内皮素-1受体拮抗剂对肺气肿大鼠肺组织的保护作用及机制。方法　将24只SD大鼠随机分为健康对照组、肺气肿模型组、BQ123干预组、Bosentan干预组，每组6只。测4组大鼠平均内衬间隔（MLI）和肺泡破坏指数（DI）。用缺口末端标记法（TUNEL）测肺泡间隔细胞凋亡；用免疫组化法、Western blot测caspase-3表达；用明胶酶谱法测基质金属蛋白酶（MMP）-2、MMP-9活性；用ELISA测TNFα、IL-1β浓度。结果　（1）肺气肿模型组大鼠出现典型肺气肿变化，MLI［（108.7±6.8）μm］和DI［（62.2±7.0）％］较健康对照组显著增高［（69.8±6.6）μm；（13.9±2.7）％；P<0.01］；BQ123干预组［MLI（89.0±7.4）μm，DI（41.5±4.5）％］、Bosentan干预组［MLI（81.9±6.1）μm，DI（44.0±8.5）％］均较肺气肿模型组显著降低，但2组间差异无统计学意义。（2）4组大鼠肺内均可见凋亡细胞，肺气肿模型组凋亡指数（AI）较健康对照组明显增高，BQ123干预组、Bosentan干预组AI较肺气肿模型组明显减低，但仍高于健康对照组（P<0.01）。（3）肺气肿模型组大鼠肺组织caspase-3表达明显增高，BQ123干预组、Bosentan干预组caspase-3表达较肺气肿模型组明显降低。（4）肺气肿模型组大鼠肺内MMP-2、MMP-9活性较健康对照组明显增高，BQ123干预组、Bosentan干预组MMP-2、MMP-9活性降低，但差异无统计学意义。（5）肺气肿模型组大鼠肺组织匀浆上清中TNFα、IL-1β水平较健康对照组明显增高，BQ123干预组、Bosentan干预组TNFα、IL-1β水平较肺气肿模型组明显减低。结论　内皮素受体拮抗剂可通过抑制肺气肿大鼠凋亡基因表达，降低MMPs活性和减少炎性因子释放而起到部分保护作用。

目的　观察携带野生型蛋白激酶GIα腺病毒（Ad-PKGIα）抑制低氧诱导人肺动脉平滑肌细胞（PASMC）表型转换及其增殖的影响，探讨其在低氧肺血管重建（HPVR）中的作用。方法　组织块法建立人PASMC细胞系。Ad-PKGIα转染PASMC；采用荧光显微镜观察转染效率；RT-PCR、Westernblot检测PASMC中PKGIαmRNA表达、Ad-PKGIα转染对低氧PASMC表型转换中平滑肌α肌动蛋白（SM-α-actin）表达的影响。流式细胞仪检测Ad-PKGIα转染后低氧对PASMC细胞周期的影响；3H-TdR掺入法检测PASMC增殖。结果　（1）Ad-PKGIα转染后PASMC中PKGIαmRNA水平、磷酸化PKGIα蛋白水平显著增高。（2）常氧时PASMC中SM-α-actin蛋白表达为44.25±5.34；3％O2处理12hPASMC中SM-α-actin蛋白表达水平降至32.18±4.19，处理24hSM-α-actin蛋白表达水平降至21.90±2.44。（3）低氧条件下，PASMC开始增殖，随着低氧时间延长，PASMC增殖逐渐增加，至24hPASMC增殖最多。与未转染对照组、腺病毒空载体组比较，Ad-PKGIα转染组PASMC增殖明显受到抑制。（4）低氧使未转染对照组和腺病毒空载体组的PASMC进入有丝分裂期，随着低氧时间延长，G0/G1期细胞比例逐渐减少，S＋G2/M期细胞比例逐渐增加。Ad-PKGIα转染后常氧状态下PASMCG0/G1期细胞比例下降、S＋G2/M期细胞比例上升趋势均明显减缓。结论PKGIα基因在低氧肺血管重建信号转导途径中有重要的调节作用，可作为基因治疗的靶点之一。

目的　研究冠状动脉（冠脉）扩张的临床表现及其影像学特点。方法　收集2005-2007年在北京协和医院行冠脉造影的患者，入选冠脉扩张患者25例进行研究。并按日期配对入选冠脉粥样硬化组25例和冠脉造影正常对照组25例。结果　冠脉扩张患者大部分为男性（72％）。只有3例患者合并糖尿病，13例患者合并了高血压。所有患者均以胸痛入院，其中9例有ST段改变，4例为ST段抬高。冠脉扩张患者中最常受累的血管是右冠脉（76％），其次为左前降支（60％），左回旋支（48％）和左主干（8％）；其中单支受累的患者占44％，而3支受累者占36％。与粥样硬化相比，冠脉扩张患者中糖尿病的发病率较低（冠脉扩张组合并糖尿病为12％，粥样硬化组为48％，正常组为16％），其他危险因素如高血压、血脂等各组差异无统计学意义。结论　冠脉扩张以男性好发，合并糖尿病较低，右冠脉为最常受累血管，而且以单支受累为主。

目的　比较强化脂必泰及阿托伐他汀治疗对血脂异常的冠心病中、高危患者的调脂、抗炎疗效及安全性。方法　血脂异常的冠心病中、高危患者169例，随机分为脂必泰组和阿托伐他汀组。于治疗前及治疗后4周、8周分别检测高敏C反应蛋白（hs-CRP）、P-选择素、基质金属蛋白酶（MMP）-9和可溶性细胞间黏附因子-1（SICAM-1）等。结果　与治疗前比较，治疗后4、8周两组TC、LDL-C显著下降，HDL-C升高。脂必泰组治疗4、8周后TG从（2.22±0.62）mmol/L分别下降至（2.05±0.70、1.77±0.75）mmol/L（P<0.05）；而他汀组治疗4周与治疗前比较TG无显著下降，治疗8周后TG显著下降；与治疗前相比，两组治疗8周后P-选择素、MMP-9、SICAM-1、hs-CRP等炎症因子较治疗前均明显降低（各组P值均<0.01），两组治疗前后肝肾功能、肌酶变化、肌病发生率和消化道反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论　强化脂必泰治疗能有效调脂并降低血脂异常患者的炎症因子，且临床应用安全。

目的　探讨尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（uNGAL）和尿IL-18（uIL-18）对重症患者急性肾损伤（AKI）的早期诊断价值。方法　以我院ICU收治的92例危重症患者为观察对象，将1周内符合RIFLE诊断标准的AKI患者纳入AKI组（46例），对照组（46例）由匹配的非AKI患者构成。每日收集尿标本，持续1周。ELISA检测uNGAL和uIL-18水平。用受试者工作特征曲线（ROC）评价uNGAL、uIL-18和血肌酐（SCr）对AKI的诊断作用。结果　与AKI诊断前3天比较，AKI诊断前2天患者uNGAL明显增高（P<0.05），但uIL-18和SCr无明显改变（P值均>0.05）；AKI诊断前1天AKI患者uNGAL和uIL-18明显增高（P值均<0.05），但SCr无明显改变（P>0.05）；观察期间对照组uNGAL、uIL-18和SCr均无明显变化（P值均>0.05）。AKI诊断前3天uNGAL、uIL-18和SCr对AKI均无诊断作用；AKI诊断前2天uNGAL的ROC曲线下面积为0.840（95％CI0.672～1.009，P<0.05），对AKI具有诊断作用，而uIL-18和SCr均无诊断作用；AKI诊断前1天uNGAL和uIL-18的ROC曲线下面积分别为0.830（95％CI0.711～0.950，P<0.05）和0.818（95％CI0.697～0.938，P<0.05），对AKI具有诊断作用，而SCr无诊断作用。结论　uNGAL和uIL-18对重症患者AKI可能具有早期诊断价值。

目的　探讨异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后急性移植物抗宿主病（aGVHD）组与非aGVHD组肝酶学变化特点。方法　回顾性分析北京大学人民医院allo-HSCT患者肝脏酶学的变化情况及与aGVHD发生的关系。结果　371例接受allo-HSCT患者中共有158例（41.6％）发生Ⅰ～Ⅳ度aGVHD；中位时间为第29.5天。未发生aGVHD组，ALT、AST、GGT、LDH升高的中位时间均在移植后20d之内，明显早于发生aGVHD组。发生aGVHD组，AST峰值明显升高，其余肝酶学峰值差异无统计学意义；发生aGVHD组，AST、GGT、LDH持续时间均显著长于未发生aGVHD组，ALT、ALP持续时间无差异；ALT、AST、ALP、LDH升高组，aGVHD发生的百分比明显高于未升高组，但只有ALT、LDH升高进入logistic模型；单纯ALT、LDH升高诊断aGVHD敏感度及准确性均较差；若为移植24d后ALT及LDH同时升高且持续时间均超过22d，则敏感度及准确性均较好。结论　肝酶学升高，尤其是ALT、LDH的升高与aGVHD发生相关，但作为aGVHD的诊断指标准确性欠佳；在排除药物性肝损伤的影响下，结合肝酶学的动力学特点，肝酶学的升高在诊断aGVHD仍有一定意义。

目的　探讨短期持续皮下胰岛素输注（CSII）对新诊断2型糖尿病（T2DM）患者β细胞功能、胰岛素抵抗（IR）和血管内皮细胞损伤的作用及机制。方法　对10例新诊断T2DM患者进行2周CSII。CSII前后，依次进行静脉糖耐量试验（IVGTT）和高胰岛素正葡萄糖钳夹试验。用血清可溶性E选择素（sE-selectin）评价血管内皮细胞损伤。用血清超敏C反应蛋白（hsCRP）和可溶性CD14（sCD14）评价机体的炎症状态。结果　（1）与治疗前比较，CSII后IVGTT各时点血糖值、血糖曲线下面积、糖化血红蛋白、胆固醇和LDL-C水平下降（P<0.05或<0.01）。（2）与治疗前比较，CSII后IVGTT各时点（空腹胰岛素除外）胰岛素增加、胰岛素曲线下面积增大、急性胰岛素分泌增加（P<0.05或<0.01）。（3）与治疗前比较，CSII后葡萄糖输注率［由（3.46±1.66）mg·kg-1·min-1升高到（7.14±2.37）mg·kg-1·min-1］和稳态模型评估的基础胰岛β细胞功能（HOMA-β）升高，HOMA胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）下降（P<0.05或0.01）。（4）与治疗前比较，CSII后患者血清sE-selectin、sCD14和hsCRP下降（除hsCRP外，P<0.01）。结论　短期胰岛素强化治疗有利于恢复新诊断T2DM患者胰岛功能、减轻IR、修复血管内皮细胞损伤和改善糖、脂代谢，其机制可能与机体炎症状态的减轻有关。

目的　探讨抗SSA抗体在原发性干燥综合征（SS）的诊断价值。方法　选北京协和医院风湿免疫科临床初诊为原发性SS的患者181例，所有病例均按照SS国际合作联盟（SICCA）制定的规范化标准进行唇腺活检（面积≥4mm2），淋巴细胞灶计分（FS）由美国加州大学旧金山医学院口腔科核定；抗SSA抗体在北京协和医院用免疫双扩散法（DID）、Westernblot、在SICCA中心实验室用ELISA进行检测。采用卡方及配对卡方检验来分析唇腺病理与抗SSA抗体结果的一致性。结果（1）DID检测抗SSA抗体阳性者FS>1比例为83.9％，阴性者FS>1比例为42.0％，差异有统计学意义（P<0.0001）；一致性检验Kappa=0.432，假阳性率为16.1％，假阴性率为42.0％。（2）Westernblot检测抗SSA抗体阳性者FS>1比例为83.0％，阴性者FS>1比例为51.7％，差异有统计学意义（P<0.0001）；一致性检验Kappa=0.316，假阳性率为17.0％，假阴性率为51.7％。（3）ELISA检测抗SSA抗体阳性者FS>1比例为81.5％，阴性者FS>1比例为38.6％，差异有统计学意义（P<0.0001）；一致性检验Kappa=0.427，假阳性率为18.5％，假阴性率为38.6％。结论　抗SSA抗体的结果与唇腺FS显著相关，DID和ELISA检测结果与唇腺FS一致性较好，其阳性结果在一定程度上可提示唇腺病理的阳性，避免进一步的有创检查，但阴性结果需进一步采用唇腺活检的规范操作以明确原发性SS诊断。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限的肺部疾病，气流受限不完全可逆，最终导致呼吸衰竭。中枢呼吸驱动在呼吸衰竭形成过程中发挥重要作用。已有研究表明，稳定期COPD患者中枢呼吸驱动增高。本研究旨在探讨COPD急性加重期患者中枢呼吸驱动的情况。

重症肺炎的发生除与严重的细菌、病毒感染有关外，机体防御机制的过度激活、炎性细胞因子的大量释放也在发病中起重要作用。本研究通过观察重症克雷伯菌肺炎大鼠IL-23、IL-17表达，探讨其在重症克雷伯菌肺炎发病过程中的作用。

重症肺炎的发生除与严重的细菌、病毒感染有关外，机体防御机制的过度激活、炎性细胞因子的大量释放也在发病中起重要作用。本研究通过观察重症克雷伯菌肺炎大鼠IL-23、IL-17表达，探讨其在重症克雷伯菌肺炎发病过程中的作用。

急性早幼粒细胞白血病（APL）的主要特点为染色体t（15;17）（q22;q12）易位形成PML/RARα融合基因，早期常伴有严重的凝血功能障碍而危及生命。FAB分型将APL分为2个亚型：典型粗颗粒型M3和细颗粒型M3v。APL免疫表型特点为CD+13，CD+33，CD+9和CD-14。目前以全反式维甲酸（ATRA）联合蒽环类为基础的化疗，使初治APL患者完全缓解（CR）率达90％～95％，早期死亡率明显下降，CR后巩固强化及维持治疗使得APL复发率明显下降，生存期明显延长。尽管大多数APL经过上述治疗取得了非常满意的疗效，仍有少部分患者表现为极差的临床过程。

近年来，非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD）在我国的患病率增长迅速，这与多种因素密切相关，如血脂异常、肥胖、糖尿病、高血压及胰岛素抵抗等。而载脂蛋白CⅢ（ApoCⅢ）基因的多态性与血脂代谢有关。为进一步研究，我们采用基因芯片结合PCR体外扩增的方法，检测并比较该基因的3175G/C、3206G/T位点在NAFLD患者和健康人群中的多态性情况，以期发现其多态性与NAFLD之间的相关性。

肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤合并干燥综合征一例

重度溃疡性结肠炎合并巨细胞病毒肠炎一例

肝上皮样血管内皮细胞瘤一例

血液净化联合药物治疗及己中毒一例

肺动脉高压是一组严重威胁生命的肺血管疾病。各种原因引起的肺动脉收缩、肺血管重塑、血栓栓塞和血栓形成，造成肺血管阻力（PVR）增高和肺动脉压升高，最终导致右心衰竭。目前，前列腺素类似物、内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二脂酶（PDE-5）抑制剂已用于肺动脉高压的治疗，总体而言，针对肺动脉高压的有效治疗药物有限，且治疗昂贵。

获得性长QT综合征是指由药物、心肌疾病或者代谢异常等因素引起的以可逆性QT间期延长、尖端扭转性室速（torsades de points,TdP）、晕厥或猝死为特征的临床综合征。其中药物性长QT综合征最常见。现就药物性长QT综合征的最新进展做一综述。

肾素-血管紧张素系统（RAS）已被发现多年，对其功能的传统认识是维持血压、保持体液特别是钠盐平衡。近年研究证实还有许多血流动力学以外的作用，并发现RAS除传统成分以外，还包括其他一些重要成分，例如血管紧张素转化酶（ACE）2及其产物血管紧张素（Ang）1-7与受体、前肾素（prorenin）、前肾素/肾素受体（PRR）等。AngⅡ除由ACE作用后产生外，还可以通过另一些酶（例如糜蛋白酶、组织蛋白酶等）直接将AngⅠ或血管紧张素原转化为AngⅡ。临床上根据RAS过度兴奋参与了许多重要疾病的病理生理过程，开发出多种可以干预RAS的药物来减少或阻断AngⅡ生成或作用。主要集中在抑制ACE（统称为ACE抑制剂，ACEI）和阻断AngⅡ与其1型受体（AT1R）作用（统称血管紧张素受体拮抗剂，ARB）两大类；但是大量临床试验分析发现，它们的主要效果仍然由降压作用而致。这些事实促使人们重新思考为什么ACEI/ARB不能够达到满意结果？RAS的概念是否还有欠缺？2002年PRR的发现以及直接抑制肾素的药物阿利吉仑（aliskiren）的成功合成，为进一步回答上述疑问找到部分答案。

近20年来类风湿关节炎（RA）的诊治水平迅速提高，特别是生物制剂的应用使RA的治疗备受关注。2008年，美国风湿病学会（ACR）从循证医学的角度提出了RA患者使用非生物制剂类和生物制剂类改善病情的抗风湿药（DMARDs）的治疗建议。2009年，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）进一步提出关于RA的治疗建议。近年来重点探讨RA的治疗策略，以更有效的治疗RA，更大程度改善RA患者的预后。本文就已达成共识的RA治疗原则和存在争论的问题进行讨论。

侵袭性真菌感染（invasive fungal infection,IFI）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。中国侵袭性真菌感染工作组经反复讨论，并参照欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组（EORTC/IFICG）和美国真菌病研究组（MSG）有关标准，对我国原有侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则进行了再次修订，继续保留确诊（proven）、临床诊断（probable）及拟诊（possible）的分层诊断体系，并新增加了抗真菌治疗的分级预防和疗效判断标准。

第391例——记忆力减退1个月，头痛半个月