2017年 · 第40卷第10期

质谱技术因具有高灵敏度、高分辨率、高准确性、检测范围宽等特性在临床诊疗中得到日益广泛地使用。质谱检测技术进入临床医学检验仍面临较多问题。借鉴国外对质谱技术的发展和管理模式，我们应该建立一套适应我国临床医学检验实验室质谱发展与管理的模式。(中华检验医学杂志，2017, 40：733－736)

质谱技术在未来精准医学时代挑战和机遇并存。我们力图解读什么是临床质谱方法，阐述其基本框架和生命周期，结合CLSI指南和克里夫兰医疗中心临床质谱实验室的实践经验，总结建立临床液质联用方法的要点。在此基础上，对液质联用技术在临床诊断中遇到的挑战进行剖析，并与研究型质谱做简单对比，分析为何质谱应用难于从研究型跨界服务于临床诊断。我们进一步剖析临床质谱在中国应用普及所面临的挑战及已作出的努力。最后展望液质联用在临床诊断的趋势和方向。(中华检验医学杂志，2017, 40：737－740)

糖尿病的诊断和治疗监测离不开实验室准确的血糖监测。糖化白蛋白(GA)作为短期的平均血糖监测指标，在糖尿病血糖监测中有其特有的优势和作用，并在临床中受到广泛关注和重视。糖化白蛋白测定标准化工作目前在国内外仍处于起步阶段，检测结果的一致性和准确性亟须解决。(中华检验医学杂志，2017, 40：741-743)

维生素D的缺乏不仅导致骨骼系统疾病，而且也可能与其他非骨骼系统疾病有关，因此25-羟基维生素D的检测越来越受到重视。25-羟基维生素D的常用检测方法包括基于维生素D结合蛋白的竞争法，免疫化学法，高效液相色谱法和液相色谱串联质谱联仪法。基于维生素D结合蛋白的竞争法和免疫化学法具有自动化程度高，简便，快速，通量高的特点，但方法间结果差异较大，且不能区分25-羟基维生素D3和D2。色谱法虽然可区分D3和D2，但其敏感度和特异度略逊于质谱法。液相色谱串联质谱联仪法具有特异度强，敏感度高的特点，可分别测定D3和D2，但其方法较为复杂，通量较低，需要特殊仪器和操作人员的特别培训。检测方法大多由各实验室自行研发和验证，因此方法的标准化是一个亟待解决的问题。虽然液相色谱串联质谱联仪法特异性很高，但某些代谢物仍可对其产生干扰。另外，25-羟基维生素D正常参考范围及性别，年龄特异性参考范围的确定还存在争议。除了25-羟基维生素D,是否应当测定其他有关的代谢产物及游离25-羟基维生素D也有待探讨。25-羟基维生素D的测定主要用于骨骼系统疾病的诊断和治疗监测，同时流行病学研究表明维生素D与非骨骼系统疾病的发生及预后也相关，但仍需要大量实验证据以确定他们的因果关系及发生机制。(中华检验医学杂志，2017, 40：744-747)

提高游离激素检测结果的质量即可靠性可提高对一系列疾病的诊断率。然而，目前常用的免疫法由于存在特异性和准确度等技术问题尚未能满足临床需要。分析灵敏度高的质谱仪器及技术与平衡透析或超速离心过滤相结合可避免免疫法存在的不足，是激素检测方法的发展前沿领域，也有被临床实验室逐步采纳并有转入常规方法使用的趋势。分析游离激素的相关信息，激素于体循环中的存在形式，游离激素检测的临床意义和方法学，阐述现有方法的质量性能及存在的问题，平衡透析或超滤－液相色谱串联质谱法的一些关键步骤及方法确认。(中华检验医学杂志，2017, 40：748－755)

感染性疾病的精准诊疗关乎患者生命，其中快速、高效、准确且全面的实验室检测扮演了重要角色。质谱技术的出现，在临床实验室生物大分子检测中掀起了一场革命。而对于感染性疾病实验室诊断的贡献，则以基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)最为突出。若对MALDI-TOF MS的原理及微生物专业知识了解足够全面，不但能够发现一些容易忽视的细节，更能对其进行深入开发、拓展应用，使之锦上添花。另一方面囊括MALDI-TOF MS、液相色谱-质谱(LC-MS)及气相色谱-质谱(GC-MS)的全息质谱也就成为了临床实验室的终极理想。多种质谱技术的整合形成优势互补，应用范围更广泛，不仅可以精确诊断病原微生物，还可实现感染相关致病标志物、代谢产物的检测，以获得病原体及宿主双向的信息，使得感染性疾病的实验室诊断更为全面、精准、个性化。全息质谱的应用使感染性疾病的诊断突破传统方法，在体现快速准确的同时，反映了科学技术水平与研究能力的提升。(中华检验医学杂志，2017, 40：756-760)

质谱技术在遗传代谢病检测方面的应用，主要是利用串联质谱技术检测干血滤纸片中小分子物质，如氨基酸、酰基肉碱、类固醇激素及溶酶体酶分解产物，进行氨基酸、有机酸、脂肪酸氧化代谢、类固醇激素代谢及溶酶体代谢病的筛查及诊断，利用气相色谱质谱技术检测尿有机酸进行有机酸血症的诊断，辅助氨基酸及脂肪酸氧化代谢病的诊断。目前，串联质谱技术已经成为新生儿氨基酸、有机酸及脂肪酸氧化代谢病筛查的主要方法，得到广泛应用，在肾上腺疾病及溶酶体疾病方面仅部分国家及地区开展新生儿筛查。质谱技术可以通过检测孕妇羊水中的酰基肉碱及有机酸对有机酸血症进行产前诊断。(中华检验医学杂志，2017, 40：761－765)

直接口服抗凝药的出现一改抗凝治疗剂量优化繁复的局面，以其特异性作用降低了静脉血栓复发和严重出血风险。同时，一些经过药监注册的新型标志物开启了临床应用的新阶段，不仅为靶向抗凝提供了针对性的评估手段，而且也填补了判断进行性血液凝集的空白。临床医生自此得以采取"总体凝血表现－有效抗凝剂量－凝血酶生成－纤维蛋白生成"的分层式主线分析监测治疗，减少了既往交叉网络式凝血机制带来的困惑。从直接口服抗凝药的临床应用出发，分析了抗活化Ⅱ因子和抗活化Ⅹ因子活性评价抗凝有效性的优势，进而提出直接或间接反映凝血酶活化程度的凝血酶生成试验和凝血酶－抗凝血酶酶复合物是体现直接抗凝效果的重要参数，以及纤维蛋白单体作为纤维蛋白生成早期标志物对评价凝血酶受抑制程度的独特作用；讨论ⅩⅢ因子作为纤维蛋白形成过程的关键环节在出血病因分析中的潜在价值。新型标志物和手段有别于传统凝血指标评价多种凝集蛋白活性的综合表现，而是以反映单一靶标的活性或受抑制程度来准确分析抗凝疗效或血栓预后，从而将止血血栓检验带入了一个新时代。(中华检验医学杂志，2017, 40：766－769)

目的 对国际检验医学溯源联合委员会(JCTLM)收录的两种胆固醇参考方法进行方法学比对研究，评价两法测定结果的一致性和可比性。 方法 方法学比对研究。用同位素稀释液相色谱串联质谱法(LC/MS/MS法)和高效液相色谱法(HPLC法)同时测定52份新鲜冰冻人血清样本中的胆固醇，浓度范围为3 ～ 10 mmol/L。计算两法的精密度和准确度，对测定结果绘制散点图和偏差图，进行离群值检验，并选取最佳拟合模型进行回归分析，计算回归方程及各项参数。将两法测定结果进行统计学分析，计算胆固醇医学决定水平处的预期偏差及95%的可信范围。 结果 HPLC法仪器测定的CV为0.22%(0～0.49%)，测定样本的总CV为0.36%(0.02%～0.83%)，分析有证参考物质的平均偏倚－0.37%(－1.31%～0.14%)。LC/MS/MS法仪器测定的CV为0.50%(0～1.51%)，测定样本的总CV为0.55%(0.03%～1.17%)，分析有证参考物质的平均偏倚－0.24%(－0.53%～0.14%)。经统计分析两法测定结果未出现离群点，可采用线性回归方法进行分析。两法测定新鲜冰冻人血清样品的线性回归参数如下：斜率b＝0.989 5，斜率标准误Sb＝0.003 4，截距a＝0.063 4 mmol/L，截距标准误Sa＝0.019 9 mmol/L，Y估计值的标准误Sy/x＝0.034 8 mmol/L，相关系数r＝0.999 7，n＝52。同LC/MS/MS法相比，HPLC法测定新鲜血清样品的绝对偏差为0.000 mmol/L(－0.083～0.076 mmol/L)，相对偏差为0.07%(－1.22%～1.24%)。t检验结果显示两个方法的测定结果没有统计学差异。在胆固醇医学决定水平处的预期偏差均在正负95%的可信区间范围内，且预期偏差远远小于允许误差。 结论 现有的HPLC法同权威的测量原理LC/MS/MS法测定血清总胆固醇的结果具有较好的一致性和可比性，且HPLC法比LC/MS/MS法价格低廉、技术简单、仪器精密度更高，故HPLC法可望在胆固醇的溯源过程中发挥重要作用。(中华检验医学杂志，2017, 40: 780－786)

目的 利用超高效液相色谱－串联质谱(UPLC－MS/MS)建立一种检测抗精神分裂症药物浓度的方法，检测血浆阿立哌唑、氨磺必利、奥氮平、帕利哌酮和齐拉西酮的浓度，并且对药物浓度的参考范围进行评价。 方法 方法学建立及评价。根据美国食品药品监督管理局和美国临床实验室标准协会相关指南，评估所建立UPLC－MS/MS方法学的选择性、准确度、精密度、稳定性和线性范围。通过分析253份临床标本的检测结果，其中男107例(36.2±17.1)岁，女146例(34.2±15.6)岁根据新版德国精神类药物浓度监控指南中推荐药物治疗的参考区间，评估中国患者的符合情况。 结果 本研究建立的UPLC－MS/MS可同时检测五种抗精神分裂症药物浓度。阿立哌唑、氨磺必利、奥氮平、齐拉西酮和帕利哌酮的定量限(LOQ)分别为3.0、0.1、0.3、9.0和0.3 ng/ml，具有较高的灵敏度。五种药物在相应浓度范围内线性相关系数均>0.997 7，日内及日间精密度均小于11.1%，回收率为86.2%～104.8%。所测临床标本中阿立哌唑(255.5±121.8)ng/ml、帕利哌酮(37.9±20.0)ng/ml、奥氮平(45.8±21.9)ng/ml和齐拉西酮(70.2±41.8)ng/ml的浓度区间与指南中推荐参考区间呈良好的一致性。对于氨磺必利，本研究所得浓度水平(445.2±231.5)ng/ml明显高于指南中推荐水平(100～320 ng/ml)。 结论 本研究成功建立了同时分析多种药物的UPLC－MS/MS方法，且可应用于临床抗精神分裂症药物浓度监控。(中华检验医学杂志，2017, 40：787－792)

目的 建立同位素稀释液相色谱串联质谱(ID-LC/MS)测定血清糖化白蛋白的候选参考方法。 方法 方法学建立。以日本临床化学学会(JSCC)推荐的同位素稀释色谱质谱串联法为基础，采用SDS凝胶电泳法纯化血清白蛋白，加入13C及氘同位素标记的糖化赖氨酸及赖氨酸内标，同时将纯化的白蛋白分解为氨基酸片段，以赖氨酸及糖化赖氨酸纯品作标准品，选择和优化LC-MS分析条件，根据同位素峰面积比分别测定样本中赖氨酸和糖化赖氨酸含量。日本检查医学标准物质机构(ReCCS)糖化白蛋白标准物质JCCRM611-1验证参考方法的正确性；3个不同浓度的混合血清样本各测定3 d，评价该方法的精密度。分别用质谱法和常规酶法检测35份新鲜血清样本，比较两种方法的相关性。 结果 ReCCS糖化白蛋白标准物质JCCRM611-1M、H、HH的总CV分别为3.2%、2.3%和2.6%，结果与认定值的偏差分别为2.25%、2.38%和－1.21%。3个不同浓度的混合血清样本批内CV为0.33%～2.53%，批间CV为0.83%～1.32%，总CV为2.27%～3.2%。质谱法与常规酶法的相关系数R为0.993。 结论 同位素稀释色谱质谱串联法测定血清糖化白蛋白精密度高，正确性好，与常规酶法有较好的相关性，推荐其作为我国测定糖化白蛋白的候选参考方法。(中华检验医学杂志，2017, 40：793-798)

目的 建立改进的四引物扩增受阻突变体系PCR(T－ARMS－PCR)检测方法，实现单管一次性检测叶酸代谢过程相关的4个单核苷酸多态性(SNP)位点：rs1801133，rs1801131，rs1805087和rs1801394。 方法 方法学建立。于2017年1至4月在河北省儿童医院检验科收集150名体检儿童抗凝全血标本以待验证。利用T－ARMS－PCR原理及多重嵌合引物策略设计rs1801133、rs1801131、rs1805087及rs1801394的特异性内外嵌合引物。通过优化引物浓度和反应条件，经单管PCR反应，结合QIAxcel毛细管电泳分析扩增产物长度，判读150份标本的SNP基因型，同时所有标本经测序法进一步验证。利用SPSS 17.0统计软件卡方检验对150份标本的4个SNP位点分别进行哈迪－温伯格遗传平衡(HWE)检测。 结果 改进的T－ARMS－PCR结合毛细管电泳分析的方法可在3 h内一次性识别本研究中叶酸代谢过程相关的4个SNP位点的8个不同等位基因，可对150份全血标本的SNP位点准确分型，其分型结果与测序法完全相符。4个SNP位点基因型的分布均符合HWE平衡定律(χrs18011332＝0.69, Prs1801133＝0.40; χrs18011312＝0.21, Prs1801131＝0.64; χrs18050872＝3.32, Prs1805087＝0.07; χrs18013942＝1.91, Prs1801394＝0.17)。 结论 本研究建立的改进的T－ARMS－PCR结合毛细管电泳分析方法，可准确地同时检测叶酸代谢过程相关的4个SNP位点，为指导人群特异性地补充叶酸提供了一种可能的技术手段。(中华检验医学杂志，2017, 40：799－804)

目的 评价血清IgG4、IgG4/IgG比值和IgG4/IgG1比值鉴别诊断米库利兹病(MD)和原发性干燥综合征(pSS)的价值。 方法 回顾性研究2012年7月至2016年7月在北京大学人民医院进行IgG亚类检测的186例患者，包括42例米库利兹病患者和144例原发性干燥综合征患者。血清IgG亚类检测采用德国西门子公司BNⅡ仪器及其免疫散射比浊法试剂。部分患者同时使用间接免疫荧光法进行血清抗核抗体(ANA)的检测，使用免疫印迹法进行血清抗SSA抗体和抗SSB抗体的检测。定量资料采用中位数(四分位距)的方式表示，两组间的比较采用Mann-Whitney U检验。分类变量采用百分比表示，使用卡方检验。以pSS组为对照，分别以MD患者的血清IgG4、IgG4/IgG比值和IgG4/IgG1比值绘制ROC曲线，确定最佳临界值及曲线下面积(AUC)。 结果 MD组的血清IgG4、IgG4/IgG比值、IgG4/IgG1比值的中位数分别为11 200 mg/L(17 330)、0.444(0.314)和1.318 (1.920)，高于pSS组的相应中位数329 mg/L(490)、0.016(0.025)和0.023 (0.039)，差异有统计学意义(Z分别为－9.368、－9.560和－9.571，P均<0.001)。ROC曲线分析显示以pSS组为对照时，血清IgG4、IgG4/IgG比值和IgG4/IgG1比值诊断MD的最佳临界值分别为1 870 mg/L、0.111和0.206，相应的AUC分别为0.976、0.985和0.986。AUC比较显示，血清IgG4/IgG比值和IgG4/IgG1比值的AUC相比，差异无统计学意义(Z＝0.283，P＝0.777)，均高于血清IgG4的AUC(Z分别为2.360和1.975，P分别为0.018和0.048)。MD组血清ANA、抗SSA抗体和抗SSB抗体的阳性率分别为10%、6.7%和0%，低于PSS组的85.8%、72.3%和38.3%(χ2＝71.340、44.773、16.792，P均<0.001)。 结论 对于鉴别诊断MD和pSS，检测血清IgG4、IgG4/IgG比值和IgG4/IgG1比值均具有重要的价值，血清IgG4/IgG比值或IgG4/IgG1比值的诊断性能优于IgG4。(中华检验医学杂志，2017, 40：805-809)

目的 通过临床实验室自动化系统运行核心数据的分析评估，探讨实验室自动化系统的优势与持续优化。 方法 收集2017年1月至4月上海交通大学医学院附属同仁医院检验科生化组和免疫组的运行数据。(1)采集自动化系统运行前后，仪器启动、标本检测的初始时间进行分析比较。(2)标本签收、检测、报告审核时间运行数据分析。(3)选取自动化系统运行前2个月、运行以来2个月标本的周转时间(TAT)数据，分析标本TAT的运行情况；针对流水线中传染病项目的短板，采取优先吸样后，流水线TAT的改善情况分析。(4)通过自动化系统血清用量的评估，探讨减少抽血管子数的可行性分析；实验室自动化系统的优劣势分析以及持续改进的措施。 结果 (1)仪器启动提前，标本检测初始时间前移0.5 h。(2)轨道物流的投入运行，标本集中发送到实验室，签收时间集中在早晨7∶25，标本签收时间较以往效率大幅提高，随之标本的检测、报告审核时间也相应前移，平均前移2～2.5 h。(3)实验室自动化系统运行2个月以来数据显示样本TAT缩短，生化项目平均缩短2 h，免疫项目平均缩短4 h，且TAT呈现逐步缩短的趋势；传染病项目优先吸样后，流水线的TAT呈现明显改观，TAT平均减少了40 min。(4)线上生化65个项目的血清用量总计为500 μl(包括死腔量)，免疫28个项目的血清用量总计为1 495 μl，线上项目血清用量总计为2 000 μl，患者较之前平均减少3管。另外，仍然需要线下设备进行项目补充；传染病项目由于方法学的差异导致前后数据的一个衔接期；流水线线上生化模块和免疫模块并联设备的成倍增加，模块之间的比对和质量控制提出了更高的要求，规范的质量体系建设有助于该类问题的防范。 结论 通过流水线系统运行的数据分析，评估其运行的情况，使得许多指标实现量化，并提供优化可能，同时结合线下设备检测的项目补充，实验室效率明显提高，尤其是在数据积累增加下，自动审核功能的实现将使得临床实验室自动化系统优势更加显著。(中华检验医学杂志，2017, 40：810－815)

类固醇激素是胆固醇经一系列酶催化产生的脂溶性小分子，具有维持新陈代谢、调节性功能等重要作用，定量检测类固醇激素对许多内分泌疾病的诊断和治疗有重要意义。但由于类固醇激素涉及分子种类多、结构类似、体内含量低，定量检测分析存在一定的难度。目前，临床上多用免疫分析法检测类固醇激素，但一个免疫反应只能检测一种类固醇激素，很多激素没有特异的免疫反应可以用来检测，同时检测灵敏度和特异性也不都令人满意。液相色谱-串质谱(LC-MS/MS)分析法具有高灵敏度和高特异性的特定，并且可以一次进样同时定量检测多种类固醇激素，因而成为国内外临床研究的热点。(中华检验医学杂志，2017, 40：816-822)

检验医学参考体系的建立是常规方法检测结果实现量值溯源的重要途径。完整的参考体系由参考测量程序、参考物质和参考实验室构成。参考测量程序通常为经过充分研究、具有较小的测量不确定度等特征。基于质谱技术在定量分析中的高特异性、高灵敏度的优势，其在检验医学参考测量程序的研究中发挥着重要作用，近40年来，越来越多的被应用于药物、电解质、代谢物和底物、非电解质金属元素、非肽激素、蛋白质和维生素的参考测量程序中，为这些已经明确定义的被测量的精准检测提供了有力保障。(中华检验医学杂志，2017, 40：823－828)

疼痛药物管理是指通过某种检测手段，来对需要长期服用受管制镇痛物的患者进行随机(或一定频率)的监管。目前已经有大量的临床数据显示，适当的疼痛药物管理不仅可以提高患者对处方药的依从性从而提高治疗效果，也能够大大降低受管制镇痛药物非法流入地下市场的可能。一般国际上在疼痛药物管理中所涉及的药物主要包括阿片类，镇静剂类，兴奋剂类，致幻剂类等品种。考虑到不同药物在人体内的代谢周期不同，以及取样的容易程度，随机尿一般是疼痛药物检测的首选标本类型。就方法学而言，液相串联质谱凭借其高特异性、高灵敏度以及广泛的使用性，成为受关注的"金标准"方法。(中华检验医学杂志，2017, 40：829－834)