2025年 · 第105卷第34期

胆胰管汇合部疾病是胆胰系统炎症、结石、肿瘤等良恶性疾病的重要诱因，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）则是治疗胆胰管汇合部疾病及胆胰系统疾病的重要方法，但是Oddi括约肌（SO）过度损伤会破坏胆道密闭性，发生反流性胆管炎、结石、肿瘤等并发症。本文在精准外科理念指导下，基于SO解剖及生理功能，阐述胆胰管汇合部疾病的精准分类、诊断和治疗。通过采取病因祛除、损伤控制和器官保护的精准外科策略，不仅能有效解除胆胰管流出道梗阻，促进胆胰疾病的快速康复并降低术后并发症的发生率，还能最大程度保留SO功能，减少术后远期并发症的发生，使医患双方获益最大化。

为进一步规范中国肺癌的防治措施、提高肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、为各级临床医务人员提供专业的循证医学建议，中华医学会组织呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，经过共识会议制订了《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》。相较于2024版指南，2025版的更新内容包括：在筛查部分新增了不推荐参加肺癌筛查的人群，强调了对肺癌高危人群开展低剂量螺旋CT（LDCT）检查前，应充分告知筛查的可能获益与潜在风险。随着治疗手段的丰富，对早中期术后及晚期的非小细胞肺癌患者的基因检测内容有了新的调整。对于晚期非小细胞肺癌基因突变患者除了单药治疗有了更多的选择之外，更多联合治疗的应用可能对于患者能带来更好的疾病控制时间。此外，对于免疫新辅助、表皮生长因子受体（EGFR）-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药后肺癌患者都有了更多的治疗策略获批，而对于既往缺乏治疗手段的Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（KRAS）G12C突变、人表皮生长因子受体2（HER2）突变及耐药后的小细胞肺癌等，新型的药物可能带来更多的选择和更好的疗效。本指南以国家批准的应用指征为原则，以国内实际可应用的药品为基础，结合国际指南推荐意见和中国临床实践现状，整合近年来肺癌筛查、诊断、病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段以及随访等诊治方面的最新循证医学证据，旨在为各级临床医师、影像、检验等专业人员提供合理的推荐建议。

失眠症是常见的睡眠障碍，主要表现为入睡困难、睡眠维持困难或早醒，并伴有日间功能损害。自2017年《中国失眠症诊断和治疗指南》出版至今，失眠症的分类和诊断标准有所变更，临床诊疗规范不断更新，失眠症的诊疗指南需要进一步修订和补充以更好地指导临床实践。因此，中国睡眠研究会组织国内相关领域专家遵循临床实践指南制订方法学制订了《失眠症诊断和治疗指南（2025版）》。本指南系统阐述和更新了失眠症的流行病学、病理机制、诊断标准、临床评估、鉴别诊断和治疗方法，并针对女性、老年人、儿童/青少年等特殊人群提出具体建议，最终确定32条推荐意见，为失眠症的临床诊疗提供了系统性循证指导。

目的 探讨2型糖尿病患者白内障手术前药物性散瞳的效果及其影响因素。 方法 采用单臂临床试验设计，便利抽样法选取2024年4至7月在浙江大学医学院附属第二医院住院行白内障手术的2型糖尿病患者作为研究对象，观察白内障手术前应用复方托吡卡胺进行药物性散瞳后20 min（T1）、30 min（T2）、40 min（T3）、50 min（T4）、60 min（T5）、70 min（T6）、80 min（T7）及90 min（T8）8个时间点的瞳孔直径及达标率。采用多因素logistic回归模型分析术前散瞳达标的影响因素。 结果 最终纳入404例患者，男185例，女219例，年龄（58±11）岁。药物性散瞳后T1~T8时间点瞳孔直径分别为（5.05±1.02）、（5.41±1.31）、（6.10±1.29）、（6.67±1.52）、（7.30±1.56）、（7.31±1.53）、（7.33±1.58）、（7.34±1.57）mm，术前散瞳达标率分别为23.3%（94/404）、30.7%（124/404）、50.7%（205/404）、62.1%（251/404）、77.2%（312/404）、78.7%（318/404）、79.0%（319/404）、79.5%（321/404）。单因素重复测量方差分析结果显示，T1~T8时间点瞳孔直径差异有统计学意义（F=705.195，P<0.001），Bonferroni法多重比较结果显示，T1~T5时间点瞳孔直径差异均有统计学意义（均P<0.001 8），随时间延长，瞳孔直径增加；T5~T8时间点瞳孔直径差异均无统计学意义（均P>0.001 8）。多因素logistic回归模型分析结果显示，糖化血红蛋白（HbA1c）水平高（OR=1.47，95%CI：1.20~1.80，P<0.001）、体质指数（BMI）低（OR=0.77，95%CI：0.69~0.86，P<0.001）、糖尿病病程长（OR=1.08，95%CI：1.04~1.12，P<0.001）是2型糖尿病患者白内障手术前散瞳不达标的相关因素。 结论 2型糖尿病患者白内障手术前药物性散瞳后60 min内瞳孔直径随时间延长而增大，60 min后扩张效果最佳并趋于稳定。糖尿病病程、HbA1c水平及BMI是影响2型糖尿病患者白内障手术前散瞳达标的因素。

目的 分析硬脊膜穿破硬膜外麻醉（DPE）在老年髋部骨折患者手术中的应用效果。 方法 前瞻性纳入2024年5至12月于南京医科大学附属逸夫医院择期行单侧髋部骨折手术的老年患者。采用随机数字表法分为DPE组和硬膜外麻醉（EA）组（每组61例）。比较2组术中阻滞不全发生率、给药后到达到T10感觉阻滞平面所需时间、麻醉后15 min内最低平均动脉压（MAP）、血管活性药使用率、Bromage评分恢复为0的时间、术后6和12 h的疼痛视觉模拟评分（VAS）、外科医师满意度及麻醉不良事件发生率。 结果 DPE组年龄69（67，72）岁，男36例，女25例；EA组年龄69（67，72）岁，男38例，女23例，2组年龄、性别、体质指数、美国麻醉医师协会（ASA）分级以及合并症类型差异均无统计学意义（均P>0.05）；DPE组阻滞不全发生率低于EA组［11.5%（7/61）比27.9%（17/61）］、给药后到达到T10感觉阻滞平面所需时间短低于EA组［（443±38）s比（559±47）s］、外科医师满意度高于EA组［10（9，11）分比9（9，10）分］（均P<0.05）。两组麻醉后15 min内最低MAP、血管活性药使用率、Bromage评分恢复为0的时间、术后6和12 h的疼痛VAS、麻醉后不良反应发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 在老年髋部骨折患者手术中，与传统EA相比，DPE具有阻滞完善、起效快的优点，且血流动力学稳定、不增加运动阻滞的时间。

目的 动态监测肿瘤患儿化疗前后麻疹抗体水平变化，评估化疗后再次接种含麻疹成分疫苗的必要性。 方法 采用前瞻性队列设计，纳入2022年1月至2023年12月在浙江大学医学院附属儿童医院住院治疗的15岁以下肿瘤患儿作为病例组，社区同期同年龄健康儿童作为对照组。采集病例组化疗前及化疗后1、6个月及对照组血液标本，以麻疹IgG抗体几何平均浓度（GMC）>200 mU/ml为阳性，≥800 mU/ml为具有保护性。比较病例组化疗前与化疗后1个月，以及病例组化疗后1个月与对照组的麻疹IgG抗体GMC、阳性率及保护率的差异。 结果 共纳入586例肿瘤患儿和586名健康儿童，年龄［M（Q1，Q3）］分别为5.7（3.8，9.8）和5.8（3.4，9.8）岁；男童占比分别为52.90%（310例）和53.07%（311名）。与化疗前相比，病例组化疗后1个月GMC［（829.7±39.1）比（1 000.6±44.0）mU/ml］、抗体阳性率［82.08%（481例）比86.01%（504例）］及抗体保护率［32.70%（192例）比41.47%（243例）］均降低（均P<0.05）。病例组化疗后1个月GMC水平、抗体阳性率及抗体保护率均低于对照组［分别为（1 080.6±42.6）mU/ml、89.59%（525名）、45.22%（265例）；均P<0.05］。共有87例肿瘤患儿完成化疗后6个月随访，抗体阳性率35.63%（31例），抗体保护率5.75%（5例）。 结论 肿瘤患儿化疗后麻疹IgG抗体水平较化疗前下降且低于健康人群，患儿化疗后病情稳定且免疫功能恢复后有必要再次接种含麻疹成分疫苗。

目的 探讨非编码RNA PIWI相互作用RNA piR-hsa-26925通过甲基转移酶样蛋白3（METTL3）介导的N6-甲基腺苷（m6A）甲基化修饰调控肺腺癌侵袭转移的作用机制。 方法 通过实时荧光定量PCR（qRT-PCR）检测piR-hsa-26925在肺腺癌细胞系（H1650、H1299、H1975和A549）和正常肺上皮细胞（BEAS-2B）中的表达水平。应用细胞瞬时转染RNA技术转染肺腺癌细胞，分为肺腺癌A549细胞系piR-hsa-26925敲低组和阴性对照（NC-1）组，肺腺癌H1299细胞系piR-hsa-26925过表达组和阴性对照（NC-2）组，qRT-PCR检测其piR-hsa-26925相对表达量以验证转染是否成功。通过细胞划痕和Transwell实验检测肺腺癌细胞迁移侵袭能力；Western蛋白印记法检测不同分组细胞的E-钙黏蛋白、波形蛋白、METTL3蛋白的表达水平；m6A斑点印迹实验检测piR-hsa-26925过表达及敲除后m6A甲基化修饰水平差异；经RNA下拉实验和RNA免疫沉淀实验（RIP）检测piR-hsa-26925与METTL3的相互作用；用荧光原位杂交（FISH）实验在A549细胞中探究piR-hsa-26925与METTL3的细胞定位。利用RNA与甲基化RNA免疫共沉淀（MeRIP）测序联合分析寻找下游靶点；m6A-RIP-qRT-PCR验证piR-hsa-26925敲低对下游靶点的m6A甲基化修饰情况，并验证piR-hsa-26925和METTL3对下游分子促红细胞生成素肝细胞激酶受体B2（EPHB2）的调节作用。再应用细胞瞬时转染RNA技术，分为A549细胞系METTL3敲低组、METTL3过表达组和阴性对照组（METTL3-NC组），用Western蛋白印迹法检测其EPHB2表达水平。在piR-hsa-26925敲低组中加入METTL3活性抑制剂STM2457，观察是否可以逆转piR-hsa-26925敲低所致下调肺腺癌细胞迁移侵袭的作用。piR-hsa-26925过表达组中再过表达EPHB2，观察是否可以逆转piR-hsa-26925过表达所致上调肺腺癌细胞迁移侵袭的作用。实验数据均重复3次。 结果 piR-hsa-26925在人肺腺癌细胞系中表达均高于正常肺上皮细胞（均P<0.05）。与piR-hsa-26925-NC-1组相比，piR-hsa-26925敲低组E-钙黏蛋白表达降低、波形蛋白表达升高，肺腺癌细胞愈合面积、细胞迁移及侵袭力升高（均P<0.05）。与piR-hsa-26925-NC-2组相比，piR-hsa-26925敲低组E-钙黏蛋白表达上调，波形蛋白表达下调，肺腺癌细胞愈合面积、细胞迁移和侵袭力下降（均P<0.05）。FISH实验结果显示，piR-hsa-26925与METTL3蛋白共定位于A549细胞的胞质中。m6A斑点杂交实验结果显示piR-hsa-26925与m6A甲基化修饰水平呈负相关，RNA下拉实验和RIP实验证实piR-hsa-26925与METTL3存在相互作用关系，但Western蛋白印迹结果显示piR-hsa-26925敲低组和过表达组METTL3表达均低于对照组（均P<0.05）。利用RNA与MeRIP测序筛选获得下游分子EPHB2；Western蛋白印迹结果显示，piR-hsa-26925敲低组EPHB2表达高于piR-hsa-26925-NC-1组，piR-hsa-26925过表达组EPHB2表达低于piR-hsa-26925-NC-2组（均P<0.05）。A549细胞系METTL3敲低组EPHB2表达低于METTL3-NC组，METTL3过表达组EPHB2表达高于METTL3-NC组（均P<0.05）。m6A-RIP-qRT-PCR实验结果显示piR-hsa-26925敲低组EPHB2的m6A修饰水平高于piR-hsa-26925-NC-1组，piR-hsa-26925敲低组中加入METTL3活性抑制剂STM2457后，EPHB2的m6A修饰水平下调（均P<0.05）。Transwell结果显示piR-hsa-26925敲低组中加入METTL3活性抑制剂STM2457后迁移和侵袭细胞个数均升高；piR-hsa-26925过表达组再过表达EPHB2后迁移和侵袭细胞个数均降低（均P<0.05）。 结论 piR-hsa-26925在人肺腺癌细胞系中表达上调，其可与METTL3结合，并通过调控METTL3活性改变下游分子EPHB2的m6A修饰，抑制EPHB2表达，进而发挥促进肺腺癌恶性进展的作用。

回顾性分析临床分离的1株同时产新德里金属-β-内酰胺酶（NDM）-1和亚胺培南水解β-内酰胺酶（IMP）-4碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌KP1050，采用微量肉汤稀释法测定抗菌药物的最低抑菌浓度，全基因组测序确定菌株所携带耐药基因和耐药质粒。采用接合试验及基因敲除，明确耐药质粒的水平传播机制。肺炎克雷伯菌KP1050对包括碳青霉烯在内多种抗菌药物耐药，仅对阿米卡星、替加环素和多黏菌素敏感。该菌株为ST1245型，携带的blaNDM-1和blaIMP-4碳青霉烯酶耐药基因分别位于59 730 bp的IncN型和289 270 bp的IncHI5型质粒上。IncN和IncHI5型质粒均有完整的Ⅳ型分泌系统编码基因簇，也均可接合至受体菌，但IncN型NDM-1质粒的接合效率（1×10-3）高于IncHI5型IMP-4质粒（5×10-6）。对质粒Ⅳ型分泌系统关键基因的敲除发现，IncHI5型IMP-4质粒不是独立的可接合质粒，但可在IncN型NDM-1质粒的协助下通过接合进行水平传播。质粒间相互作用可促进碳青霉烯酶耐药基因的扩散。

脾转移性肿瘤临床罕见，且传统治疗手段有限。回顾性分析2020年1月至2024年1月于郑州大学第一附属医院超声引导下经皮射频消融治疗的脾转移性肿瘤患者的临床资料，共纳入5例患者，男3例，女2例，年龄3~74岁。5例患者均顺利完成超声引导下经皮射频消融术，消融时间为4.0（2.5，13.5）min，术中、术后均未出现严重并发症。5例患者脾脏病灶均完全消融，随访11~50个月，中位随访时间23个月，末次随访时间为2025年5月30日。1例患者于术后23个月死于肿瘤晚期，1例患者于术后19个月死于肝功能衰竭，1例患者术后11个月死于呼吸衰竭，2例患者末次随访时仍生存。5例患者在随访终点时均未见脾脏肿瘤复发或新发。超声引导下经皮射频消融治疗脾转移性肿瘤有较好的安全性和疗效。

本文报告1例孤立性活化部分凝血活酶时间（APTT）显著延长的血液透析患者诊治经过。患者男，48岁，因“血肌酐升高1年余”入院。无肾脏病及出血性疾病家族史，病程中无自发出血，入院后查APTT显著延长，完善相关检查提示凝血因子Ⅻ缺乏。排除相关继发因素，高度考虑遗传因素所致。回当地规律普通血液透析，随访期间血液透析顺利，无出血事件。

分子残留病灶（MRD）也称微小残留病灶。近年来，随着液体活检技术的发展，MRD的检测在实体瘤中的临床价值日益凸显。国内外多项临床研究均证实MRD状态与复发风险和治疗效果相关，可用于实体瘤患者的预后评估和个体化治疗决策指导。本文综述了当前MRD检测的关键生物标志物、检测方法、技术路线，并探讨了MRD在不同类型实体瘤中的临床应用与研究进展。通过整合现有证据和前沿技术，本文旨在为MRD的临床实践和研究提供参考，并推动其在实体瘤全程管理中的规范化应用。

腹膜透析患者血糖波动的管理仍是目前的临床难题。传统的监测手段，如指尖血糖测定、糖化血红蛋白和糖化白蛋白等都存在一定局限性。连续血糖监测可提供实时血糖变化数据，为腹膜透析患者的血糖波动管理提供了新工具。本文从连续血糖监测的临床优势、在腹膜透析患者中的临床应用、管理优化、局限性及展望等方面综述连续血糖监测在腹膜透析患者中应用的研究进展，探讨其临床应用价值及未来研究方向。