2025年 · 第54卷第03期

乳腺叶状肿瘤是一种罕见的纤维上皮性肿瘤，根据其组织学形态特征可分为良性、交界性和恶性3种病理类型，其中恶性叶状肿瘤占比10%~20%，具有局部复发和远处转移能力，因此准确诊断识别恶性叶状肿瘤，使患者初始就诊时能获得合适的治疗方案尤为重要。目前组织学形态是恶性叶状肿瘤唯一的诊断依据，但由于叶状肿瘤本身就是具有重叠组织学特征的连续疾病谱系，而且目前诊断分级采纳的组织学参数众多且其评价具有主观性，病理学家在恶性叶状肿瘤分级方面缺乏一致性，与叶状肿瘤的生物学行为不完全一致。因此现有恶性叶状肿瘤分级标准面临挑战，精准且重复性好的分级值得我们进一步探索。

我国耳鼻咽喉头颈部病理在过去的十年整体学科水平有了全面的提升。本文重点对鼻腔鼻窦上皮性肿瘤、非上皮性肿瘤、炎症性疾病、NK/T细胞淋巴瘤、鼻咽癌、人乳头状瘤病毒相关的口咽部鳞状细胞癌、喉癌、耳部神经内分泌肿瘤、腺样囊性癌、内淋巴囊肿瘤、韦氏环淋巴组织增生性疾病等的观察和研究进展及少见疑难病例报告进行了回顾，以期代表学科进展的全貌。未来，我们将进一步加强学科梯队建设，加深对疾病全面深入的探讨和研究，争取对疾病的原创性认知有所突破。

目的 探讨乳腺良性硬化性病变基础上发生的低级别腺鳞癌的临床病理学特征、免疫组织化学特点及诊断与鉴别诊断。 方法 回顾性分析解放军总医院第七医学中心病理科2010年1月至2023年12月诊断的12例乳腺良性硬化性病变基础上发生的低级别腺鳞癌，收集临床资料，进行常规组织学和免疫组织化学的观察，并结合相关文献进行讨论。 结果 12例患者均为女性，年龄21~60岁（平均42岁），其中5例伴有复杂硬化性病变，5例伴有硬化性腺病，伴硬化性导管内乳头状瘤及导管腺瘤的各1例。镜下均可见上述良性硬化性病变，亦见有浸润性多结节状纤维性病灶，其内有不规则小腺管、巢状-条索状实性细胞团、簇状及单个细胞，上皮成分有不同程度的鳞化，周围可见纤维瘤病样或促纤维结缔组织增生样改变，病变可累及神经、浸润周围正常小叶间和脂肪组织，常有灶状淋巴细胞浸润。免疫组织化学染色显示，12例不规则的小腺管、巢状/条索状实性细胞团、簇状及单个细胞细胞角蛋白（CK）5/6呈弥漫强阳性，p63呈多种形式阳性表达，雌激素受体、孕激素受体及HER2呈阴性，CK8/18（或CK7）呈不同程度阳性，甚至为阴性；其他肌上皮标志物（如平滑肌肌动蛋白、Calponin、SMMHC等）的表达有很大不确定性，常为阴性，Ki-67呈低增殖活性。结合形态学改变及免疫组织化学染色结果，12例均诊断在乳腺良性硬化性病变基础上发生的低级别腺鳞癌。 结论 乳腺低级别腺鳞癌少见，可与某些乳腺良性硬化性病变相伴发，容易漏诊及误诊，明确诊断主要依据小腺管的汗管样特征及其浸润生长的模式，并结合免疫组织化学表型特点。

目的 探讨乳腺腺病上皮细胞胞质内嗜酸性粗颗粒的形态学变化、免疫表型特征及其临床病理意义。 方法 收集解放军总医院第七医学中心病理科及青岛大学附属山东省妇幼保健院病理科2019年12月至2023年8月本院收治及会诊的乳腺上皮细胞胞质内含有嗜酸性粗颗粒的病例共64例，观察其嗜酸性粗颗粒的分布及形态学特征，部分病例进行溶菌酶、α-抗胰蛋白酶、α-抗胰糜蛋白酶、组织蛋白酶D、上皮细胞膜抗原（EMA）、广谱细胞角蛋白（CKpan）、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、雄激素受体（AR）、GCDFP-15、突触素、嗜铬粒素A（CgA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CD68、S-100蛋白、抗线粒体、p63、平滑肌肌动蛋白（SMA）免疫组织化学染色、黏液卡红染色及淀粉酶消化前后阿辛蓝-过碘酸雪夫（AB-PAS）染色。 结果 64例乳腺上皮细胞胞质内嗜酸性粗颗粒均为镜下偶然发现，大部分（43例）位于导管内乳头状瘤周围的腺病内。在HE切片中，胞质内见弥漫性分布的嗜酸性粗颗粒，呈大小不等的圆形，粉红色-鲜红色，具有一定的折光性。根据颗粒的大小，可将其分为小、中和大颗粒3种类型，中-大颗粒在病变中更为突出。免疫组织化学及组织化学染色，嗜酸性粗颗粒溶菌酶、α-抗胰蛋白酶、α-抗胰糜蛋白酶、组织蛋白酶D、EMA及S-100蛋白均呈阳性，ER、PR腺上皮细胞呈非克隆性阳性，淀粉酶消化前后PAS染色均呈阳性；AR、GCDFP-15、突触素、CgA、NSE、CD68及抗线粒体均呈阴性，黏液卡红及AB染色亦均呈阴性。 结论 64例乳腺腺病上皮细胞胞质内嗜酸性粗颗粒的形态学特征及免疫表型均与酶原颗粒相同，其性质符合酶原颗粒，它们的存在可能是一种非特异性的形态学表现，代表乳腺上皮细胞的一种化生现象。溶菌酶、α-抗胰糜蛋白酶等的阳性表达不能被认为是特定细胞分化的证据，诊断腺泡细胞癌，应结合形态学及免疫组织化学特征等进行综合判断。

目的 探讨乳腺癌中PIK3CA基因突变图谱，为乳腺癌PIK3CA抑制剂的精准治疗提供新的研究依据。 方法 回顾性分析河北医科大学第四医院2015—2020年乳腺癌患者的肿瘤活检样本，在接受新辅助治疗前采集的样本共涉及144例。通过二代测序技术检测了520个与实体瘤发生、发展及靶向治疗密切相关的基因，重点分析了PIK3CA基因的突变情况。进一步对患者的发病年龄、分子分型及Ki-67等临床病理特征进行分析，并采用Pearson卡方检验和Mann Whitney检验评估PIK3CA基因突变与这些临床病理特征之间的相关性。与此同时，通过Logistic回归模型进行多因素分析，以探讨影响PIK3CA基因突变的潜在因素。最后，使用R语言包进行了Kaplan-Meier生存分析，并构建Cox比例风险回归模型，以评估相关因素对患者生存率的影响。 结果 在144例乳腺癌样本中，共检测到61例（42.3%，61/144）存在PIK3CA基因突变。具体而言，HER2过表达型乳腺癌中有23例（53.5%，23/43）检出PIK3CA突变，Luminal型乳腺癌中有28例（44.4%，28/63），而三阴性乳腺癌中则有10例（27.8%，10/36）出现该基因突变。在这些突变位点中，3个PIK3CA热点突变占据了突变总数的72.1%，其中H1047R（52.4%）、E545K（16.4%）、E542K（3.3%）为主要突变类型，其余罕见突变占比27.87%。此外，本研究队列中还观察到PIK3CA与其他基因的共突变现象，PIK3CA与TOP2A、FOXA1为共现基因对，而与GATA3、BRCA2为互斥基因对。分析结果显示，PIK3CA基因的突变状态与HER2状态显著相关，与患者的年龄、绝经状态、激素受体状态、Ki-67阳性指数、分子分型、TNM分期及病理完全缓解状态均无显著相关性，并且不同的PIK3CA突变状态与总生存率之间未发现显著关联。 结论 本研究队列明确了PIK3CA基因在乳腺癌中的总体突变率及各分子亚型的突变频率，并揭示了PIK3CA突变与HER2状态的显著相关性，为乳腺癌PIK3CA抑制剂的精准治疗提供了新的研究依据。

目的 探讨甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）中DICER1突变的临床病理学意义。 方法 收集青岛大学附属医院2009—2023年间68例原发性FTC手术标本，通过Sanger测序检测所有病例中DICER1以及TERT启动子突变情况，对于突变病例进一步检测KRAS、HRAS、NRAS的突变情况，分析DICER1突变FTC的临床特点及病理学特点，并研究DICER1突变与TERT启动子突变、RAS突变的关系。 结果 共16例（23.5%，16/68）FTC检测到DICER1的突变；其中11例位于第25号外显子E1813附近，6例位于第24号外显子D1709附近，1例位于第25号外显子剪切区；有2例发生2种类型突变；DICER1突变FTC患者全为女性，与非突变FTC相比，平均年龄更小，微小浸润型占比更高；进一步对其中9例DICER1突变FTC检测了癌旁组织或淋巴结组织，但均未检测到DICER1突变；所有DICER1突变病例均未检测到TERT启动子及RAS热点突变；在6例DICER1野生型FTC中检测到TERT启动子突变（8.8%，6/68），其中3例伴发RAS热点突变，并表现出高侵袭性的生物学行为。 结论 FTC中存在DICER1突变，且可能与RAS突变、TERT突变互斥，可将其作为RAS样突变进行进一步研究。

目的 探讨射血分数降低的心力衰竭患者的心内膜心肌活检及超微结构特征，以确定组织病理表型，探究心内膜心肌活检对此类患者的诊断价值。 方法 收集2022年1月至2023年12月期间首都医科大学附属北京安贞医院诊断的射血分数降低的心力衰竭患者行心内膜心肌活检者共35例，分析临床特征、组织病理学及超微结构特征，与11例射血分数保留的心力衰竭患者进行比较。 结果 35例患者男性26例，女性9例；年龄35~58岁，中位年龄为51岁。心肌纤维化和心肌纤维紊乱为最常见的组织病理学改变［分别为97.1%（34/35）和74.3%（26/35）］。心肌纤维化在射血分数降低的心力衰竭组与射血分数保留的心力衰竭组差异无统计学意义［13.3%（5.7%~21.4%）比13.2%（9.3%~34.2%），P=0.279］。最显著的超微结构改变是线粒体密集增生、空泡变性，心肌纤维排列紊乱，局部溶解、断裂。经心内膜心肌活检有11例（11/35，31.4%）患者明确了病因，其中心脏淀粉样变性占比为17.1%（6/35）。 结论 以射血分数降低的心力衰竭为主要表现的患者，心内膜心肌活检有助于早期诊断和精准治疗。组织病理学及超微结构分析可以通过提供相关的发病机制信息和临床演变，从而挖掘潜在治疗手段并预测、改善患者预后。

目的 分析心脏黏液瘤复发的病理学特征，为临床治疗及术后随访提供参考依据。 方法 回顾性分析2002—2016年于首都医科大学附属北京安贞医院接受心脏黏液瘤手术治疗心脏黏液瘤患者的病理学资料。根据分组标准将标本分为复发组（6例）和对照组（73例）。 结果 复发组女性3例，男性3例，中位年龄47岁；对照组女性49例，男性24例，中位年龄53岁。心脏黏液瘤好发于左心房，复发组5例发生在左心房，1例发生在右心房；对照组68例发生在左心房，4例发生在右心房，1例发生在双侧心房。6例心脏黏液瘤复发患者的复发时间1~7年，平均复发时间为4.8年。心脏黏液瘤复发病理学单因素分析中，镜下见弹力纤维层断裂、瘤蒂部肿瘤细胞突破心壁间弹力纤维层侵入心肌对心脏黏液瘤复发有统计学意义（P<0.05）；Logistic回归分析中瘤蒂部肿瘤细胞突破心壁间弹力纤维层侵入心肌对心脏黏液瘤复发有统计学意义（OR=0.999，P<0.05）。 结论 病理诊断过程中，观察心脏黏液瘤瘤蒂部肿瘤细胞与弹力纤维层的关系可以提示心脏黏液瘤复发的潜在风险，可以为临床治疗及术后随访提供参考依据。

目的 探讨血管瘤样纤维组织细胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH）临床病理学特征、分子病理学特征、诊断及鉴别诊断。 方法 收集河南省人民医院、临沂市人民医院及海南医科大学第一附属医院病理科2018年5月至2023年3月诊断的14例AFH病例，并对其临床病理学特征、免疫组织化学及分子学检测进行回顾性分析并文献复习。 结果 14例患者中，女性5例，男性9例，发病年龄7~73岁（平均32.6岁）；镜下见瘤细胞呈组织细胞样细胞形态，胞质丰富，略红染嗜酸，核圆形、卵圆形，可见囊性扩张的血管样腔隙，充满血液，无内衬上皮细胞。部分细胞呈梭形，未见扩张的血管样腔隙。14例均检测到EWRSI基因断裂（阳性）。二代测序显示，11例有EWSR1：：CREB1融合基因，3例有EWSR1：：ATF1融合基因。 结论 AFH是一种少见的来源不明的低度恶性肿瘤，临床特点、组织形态学特征及分子检测有助于诊断，术后一般预后良好。

目的 探讨喉部原发性血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）临床病理学特征及其鉴别诊断要点。 方法 对2020—2024年武汉大学人民医院病理科诊断的2例发生于喉部的PEComa，通过组织学形态、免疫组织化学表型、荧光原位杂交检测和二代测序基因检测技术诊断，并进行鉴别诊断和文献复习。 结果 患者均为女性，年龄分别为7和27岁。肿物最大径为1.0 cm和2.3 cm，切面灰白色，实性质中。镜下均可见上皮样肿瘤细胞，胞质透明至嗜酸性，可见明显核仁，呈巢团状或腺泡状分布。免疫组织化学显示Melan A强阳性，结蛋白和平滑肌肌动蛋白散在阳性，CKpan、S-100蛋白、SOX10、MyoD1为阴性。不同的是，例1 TFE3、HMB45免疫组织化学均为阴性，荧光原位杂交显示TFE3基因未发生断裂，且二代测序示TFE3未发生基因融合；例2 TFE3、HMB45免疫组织化学均阳性，荧光原位杂交结果示TFE3基因发生断裂。此2例均诊断为PEComa，术后分别随访49和23个月，均存活且无复发。 结论 喉部PEComa少见，其组织学形态类似，但免疫表型和分子学特征可存在差异，应注意鉴别，以避免误诊。

目的 探讨松果体实质肿瘤的临床病理特征、分子遗传学特点及鉴别诊断。 方法 收集南京医科大学第一附属医院2016—2024年间4例松果体实质肿瘤，分析其影像学、病理学及分子遗传学特征，并复习文献。 结果 患者男女各2例，发病年龄32~64岁，中位年龄52岁。1例松果体细胞瘤，WHO 1级，镜下可见特征性的松果体细胞瘤性菊形团，核分裂象罕见。3例中分化松果体实质肿瘤（PPTID），1例WHO 2级，2例WHO 3级，镜下观察肿瘤呈弥漫片状和分叶状排列。高级别肿瘤细胞核呈胡椒盐样，核分裂象6个/10 HPF。免疫表型：肿瘤组织突触素、嗜铬粒素A、神经元特异性烯醇化酶均为阳性，神经丝蛋白在松果体细胞瘤中弥漫表达，而在PPTID中表达减弱。分子遗传学：2例PPTID分别检测出HRAS扩增和KBTBD4第4号外显子的非移码插入突变。 结论 松果体实质肿瘤是一组罕见的异质性较强的肿瘤，诊断需依赖组织学形态、免疫组织化学及分子遗传学检测；松果体细胞瘤预后良好，PPTID具有局部复发进展和软脑膜播散的潜能，术后需联合治疗。本研究检测到PPTID中新的KBTBD4突变位点及HRAS基因扩增，拓宽了该类肿瘤的分子遗传学谱系。

目的 探讨心脏原发去分化脂肪肉瘤（DDLPS）的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。 方法 回顾性分析2例心脏原发DDLPS的临床病理学特征、免疫表型和分子遗传学特点，并复习相关文献。 结果 例1女，56岁，因活动后胸闷2周，加重4 d入院。彩超示：左心房占位性病变，考虑黏液瘤可能。例2男，36岁，因活动后胸闷半个月余入院。CT示左心房占位性病变。例1镜下见排列紧密的梭形细胞呈编织状或鱼骨样排列，细胞核大异型，可见核分裂象，其内见裂隙状血管，局部在纤维化的背景内可见异型的脂肪母细胞，两者间分界明显。例2镜下见肥胖梭形、星芒状细胞呈旋涡状排列，基质黏液变性，间质内血管丰富，可见胞质含黏液的空泡状细胞，核分裂象多见，部分区域见空泡状脂肪母样细胞，局灶可见坏死，局灶伴骨化。免疫组织化学染色结果：2例肿瘤细胞均弥漫表达MDM2、CDK4及p16；2例分子检测结果：MDM2基因成簇扩增。 结论 心脏原发DDLPS罕见，临床症状和影像学检查无特异性，诊断主要依靠组织学检查及分子检测，容易误诊及漏诊。

硬化性上皮样纤维肉瘤（sclerosing epithelioid fibrosarcoma，SEF）是一种具有侵袭性的软组织肉瘤。在大多数情况下，存在MUC4的过表达，约85%的SEF存在EWSR1：：CREB3L1基因融合。本文报道1例伴有YAP1：：KMT2A基因融合SEF，其形态学特征与经典SEF及低度恶性纤维黏液样肉瘤（low-grade fibromyxoid sarcoma，LGFMS）高度重叠，但缺乏MUC4表达和EWSR1/FUS：：CREB3L基因融合，二代测序结果显示YAP1：：KMT2A融合，本文总结其临床病理特征，并复习相关文献，以提高病理医师对该病的认识。

韧带样纤维瘤病源于纤维母细胞/肌纤维母细胞，多发生于四肢、腹壁等处。散发性韧带样纤维瘤病肿瘤细胞常有CTNNB1基因突变。本文报道1例29岁女性患者的髂前上棘皮下韧带样纤维瘤病检出CTNNB1缺失-倒置复杂性突变。本例因β-catenin免疫组织化学与最初诊断不统一，故用Sanger测序和二代测序检测，发现CTNNB1的变异，可写作NM_001904.4：c.137_181delinv241+27_241+49，转换为氨基酸变异的写法为p.L46Qfs*27。

11q异常的高级别B细胞淋巴瘤（high-grade B-cell lymphoma with 11q aberrations，HGBL-11q）在第5版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类中被归类在高级别成熟B细胞肿瘤，其组织形态和免疫组织化学表型与Burkitt淋巴瘤或高级别B细胞淋巴瘤相似，不伴MYC基因重排，而是表现为11q23.2-q23.3扩增和11q24.1-qter缺失，少部分病例只有11q24.1-qter缺失或11q23.2-q23.3扩增伴11q24.1-qter杂合性缺失。文献报道过的HGBL-11q的病例较少。本例为14岁女性，双侧卵巢肿瘤细胞弥漫性分布，中等大小，细胞不规则，核质比增大，细胞核呈粗颗粒状，核分裂象易见，可见大量吞噬细胞核碎片的巨噬细胞。肿瘤细胞表达成熟的生发中心B细胞源性免疫表型，CD20、CD10、bcl-6阳性，C-MYC呈弱阳性表达（阳性率20%）；高增殖活性，Ki-67阳性指数近100%。EB病毒编码的RNA阴性；荧光原位杂交检测显示MYC重排阴性、11q24.3基因缺失。

本文对遗传性乳腺癌的临床病理特征、乳腺癌易感基因的变异特征及基因筛查的研究进展进行综述，旨在为临床准确诊断和治疗遗传性乳腺癌提供参考。

肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs）作为一种组织学生物标志物，已被证实在乳腺癌患者预后风险评估和药物疗效预测方面具有临床应用价值。因此，TILs精准病理评估逐渐成为乳腺癌临床诊疗流程中的重要环节。现行乳腺癌TILs评估主要由病理医师通过光镜下观察苏木精和伊红染色切片进行主观半定量分析完成。近年来，数字病理和深度学习模型在病理领域的开发和应用，让高效、精准、多维度的TILs分析成为可能，具有广阔的转化应用前景。本文就乳腺癌TILs病理评估方法、人工视觉评估的局限性及深度学习技术在TILs评估的研究进展进行综述。

病理大模型通过大模型微调实现特定下游任务，适应病理领域多样需求，为病理人工智能（artificial intelligence）高质量发展提供契机。本文结合病理人工智能的研发实践，梳理国外病理大模型的研究进展，剖析病理领域大模型构建的关键技术与核心算法，探讨大模型在医疗、教学及科研方向的潜在价值，归纳总结实际应用过程中所遭遇的挑战以及改进的方向。本文旨在帮助病理医师更好地理解病理大模型在病理领域的应用前景，推动人工智能技术安全且高效地演进，携手共同助力病理大模型的创新发展。

体质错配修复缺陷综合征（constitutional mismatch repair deficiency syndrome，CMMRD）是一种常染色体隐性遗传肿瘤易感综合征，由4种错配修复基因（MLH1、PMS2、MSH2和MSH6）之一的双等位基因胚系致病性变异引起。CMMRD非常罕见，患者在儿童时期发生肿瘤的风险很高，以脑肿瘤和胃肠道肿瘤最多见。4个错配修复基因中以PMS2和MSH6突变占主导地位。CMMRD相关肿瘤常表现为超高突变（≥100 Muts/Mb）、错配修复缺陷以及微卫星不稳定性。CMMRD的基因型-表型存在一定的相关性，与PMS2和MSH6相比，MLH1和MSH2基因变异的肿瘤更具侵袭性、外显率更高、癌症发病更早和预后更差。由于临床表现的多样性及基因变异的复杂性，CMMRD相关肿瘤的诊断存在诸多挑战，进一步开发可重复性好、可及性强、灵敏和特异性的检测方法对及早识别患者及携带者，改善预后具有重要的临床意义。

数智化病理科建设以信息化、数字化及人工智能技术为支撑，对传统病理工作流程加以优化。在这一过程中，数字病理扫描仪对病理玻片的图像采集至关重要。本研究调研发现各病理扫描仪厂商的数据采集格式相互不兼容，目前尚无完备的解决方案，且相应的国家及行业标准规范亦处于空缺状态；上述痛点极大地阻碍了病理数字化建设以及远程诊断、人工智能等新兴技术的实际应用。为此，本研究提议构建数字病理WSI图像格式的相关技术标准，旨在提升数字病理临床阅片的质量要求和智能分析的效率，降低病理数字化进程中的数据对接难度和数据存储成本等。未来该标准的确定，将为数智化病理科的建设奠定坚实根基，为病理大数据的集中治理、利用及人工智能研究提供有力的支持。