2024年 · 第52卷第10期

随机对照试验（RCT）是评价治疗策略的基石，是临床指南中最高级别证据来源。经过30多年的积累，我国心血管领域RCT历经探索期、成长期，现已进入快速发展时期。我国有丰富的临床和人力资源，具备开展高水平研究的显著成本优势和巨大潜力。目前面临的主要问题有2个方面，一是选题设计和实施质量普遍存在不足，研究质量不高或达不到预期结果，导致资源浪费；二是难以获得充足的RCT经费，严重制约我国RCT优势和潜力的发挥释放。解决RCT研究能力和经费不足需要多方面努力，是一项长期战略性任务，探索RCT新型协作模式，坚定进行高质量RCT的信心，对于未来几年促进我国心血管RCT的提速具有重要的现实意义。

三尖瓣反流是常见的心脏瓣膜疾病之一，患者在较长的时间内可以无症状从而长期被临床忽视，但晚期重度三尖瓣反流患者会出现全心衰竭的临床表现，严重影响患者生存情况及生活质量。由于三尖瓣外科手术尤其是单纯三尖瓣手术量占整体心脏手术比例较小，缺乏足够的循证医学证据，特别是手术时机等仍有争议，众多三尖瓣反流患者并未得到有效治疗。近年来随着心脏瓣膜病介入治疗技术的发展，三尖瓣反流已逐渐引起关注。目前，经导管三尖瓣介入治疗早期的研究数据证明了经导管缘对缘瓣叶修复术、直接瓣环成形术和瓣膜置换术等微创治疗技术的可行性。未来三尖瓣的介入治疗将稳步发展，在此背景下中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织专家，围绕三尖瓣反流的病因、流行病学、临床特征、诊断及治疗方法等制定了该建议，旨在改善对三尖瓣反流的认识与诊治。

目的 探讨心房高频事件（AHRE）对植入心脏双腔起搏器的90岁及以上老年患者新发心房颤动（房颤）及全因死亡的影响。 方法 本研究为回顾性研究，收集2017年1月至2022年6月在解放军总医院第二医学中心长期随访的植入心脏双腔起搏器的90岁及以上老年患者，根据AHRE发作时间分为AHRE≥6 h组和AHRE<6 h组。主要终点事件为新发房颤，次要终点事件为全因死亡及心血管死亡。绘制Kaplan-Meier生存曲线，并采用log-rank检验比较AHRE≥6 h组和AHRE<6 h组患者新发房颤、全因死亡及心血管死亡发生率的差异。采用多因素Cox生存分析探讨影响90岁及以上老年患者新发房颤、全因死亡及心血管死亡的因素。 结果 共入选169例患者，年龄（93.95±3.28）岁，其中女性18例（11%），中位随访时间28.9个月。AHRE≥6 h组87例，AHRE<6 h组82例。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，AHRE≥6 h组新发房颤（log-rank P<0.001）、全因死亡（log-rank P=0.004）及心血管死亡（log-rank P=0.026）的发生率均显著高于AHRE<6 h组。在校正传统危险因素基础上，多因素Cox生存分析显示AHRE≥6 h是90岁及以上老年患者新发房颤（HR=4.046，95%CI 2.402~6.814，P<0.001）及全因死亡（HR=1.668，95%CI 1.119~2.487，P=0.012）的独立危险因素，但对心血管死亡无影响（P>0.05）。贫血（HR=3.098，95%CI 1.342~7.153，P=0.008）及射血分数减低型心力衰竭（HR=3.028，95%CI 1.181~7.763，P=0.021）与心血管死亡独立相关。 结论 AHRE在90岁及以上植入心脏双腔起搏器的老年患者中常见，且AHRE≥6 h与此类患者新发房颤及全因死亡风险显著增加相关。

目的 探讨非缺血性心力衰竭患者合并左心室血栓的影响因素，构建非缺血性心力衰竭患者合并左心室血栓的诺莫图筛查模型。 方法 本研究为病例对照研究。选取2018年1月至2022年7月于首都医科大学附属北京安贞医院住院的2 592例非缺血性心力衰竭患者，通过超声心动图和心脏磁共振筛选出51例合并左心室血栓的患者作为左心室血栓组，再根据年龄、性别进行1∶3倾向性评分匹配，选取160例患者作为无左心室血栓组。采用多因素logistic回归分析探讨非缺血性心力衰竭患者合并左心室血栓的影响因素。构建诺莫图预测模型，并计算受试者工作特征曲线下面积，评估该模型的预测效果。 结果 最终共纳入患者211例，中位年龄40岁，男性160例（76%）。与无左心室血栓组相比，左心室血栓组患者收缩压［（112±20）mmHg比（120±19）mmHg；1 mmHg=0.133 kPa］和左心室射血分数（LVEF）［（27±12）% 比（39±14）%］较低、有高血压病史［28%（14/51）比44%（70/160）］和心房颤动病史［8%（4/51）比39%（62/160）］的患者比例较低，纽约心脏协会心功能分级Ⅲ~Ⅳ的患者比例较高［Ⅲ级：59%（30/51）比41%（66/160）；Ⅳ级：28%（14/51）比19%（31/160）］，左心室收缩末期内径（LVESD）［（56±14）mm 比（50±15）mm］较大，血红蛋白［（152±23）g/L比（142±30）g/L］、D-二聚体［508（300，1 105）μg/L比158（68，379）μg/L］和N末端B型利钠肽原［3 429（2 462，4 734）ng/L 比1 288（422，2 544）ng/L］水平较高（P均<0.05）。左心室血栓组使用β受体阻滞剂［92%（47/51）比78%（124/160）］、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂［88%（45/51）比72%（115/160）］、抗凝药物［98%（50/51）比32%（51/160）］的患者比例比无左心室血栓组高（P均<0.05）。多因素logistics回归结果显示，LVEF降低（OR=1.08，95%CI 1.02~1.15，P=0.008）、LVESD减小（OR=1.07，95%CI 1.01~1.12，P=0.013）和D-二聚体升高（OR=5.40，95%CI 1.98~14.74，P=0.001）是非缺血性心力衰竭患者合并左心室血栓的独立影响因子。受试者工作特征曲线分析显示，诺莫图预测非缺血性心力衰竭患者合并左心室血栓的曲线下面积为0.793（95%CI 0.710~0.876，P<0.001）。 结论 LVEF降低、LVESD减小和D-二聚体水平升高与非缺血性心力衰竭患者合并左心室血栓相关，上述指标对非缺血性心力衰竭患者合并左心室血栓具有一定预测价值。

目的 采用双样本孟德尔随机化（MR）分析方法探讨糖脂代谢以及肥胖相关指标与心肌梗死的因果关联。 方法 从全基因组关联研究数据库中获取与表型相关的单核苷酸多态性（SNP）信息。其中体重指数和糖化血红蛋白数据包含99 998个样本和8 126 035个SNP；腰臀比数据包含224 459个样本和2 562 516个SNP；腰围和臀围数据包含462 166个样本和9 851 867个SNP；空腹血糖数据包含24 925个样本和约1 200万个SNP；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）数据包含201 678个样本和12 321 875个SNP；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯数据包含156 109个样本和15 784 414个SNP；体脂百分比、全身脂肪质量、躯干脂肪百分比和躯干脂肪质量数据包含454 588个样本和9 851 867个SNP。本研究以逆方差加权法分析结果为主，分析各暴露因素与结局之间的关联。同时采用异质性检验（Cochran′s Q检验）分析SNP间的统计学异质性，采用MR多效性检验（MR-Egger法）分析SNP的水平多效性。采用多变量MR方法校正体重指数，再次验证各暴露因素与心肌梗死风险之间的关联。 结果 较高的体重指数（OR=1.070，95%CI 1.041~1.100）、腰臀比（OR=1.366，95%CI 1.113~1.677）、LDL-C（OR=1.638，95%CI 1.488~1.803）、甘油三酯（OR=1.445，95%CI 1.300~1.606）、腰围（OR=1.841，95%CI 1.650~2.055）、臀围（OR=1.247，95%CI 1.132~1.372）、体脂百分比（OR=1.795，95%CI 1.568~2.055）、全身脂肪质量（OR=1.519，95%CI 1.381~1.670）、躯干脂肪百分比（OR=1.538，95%CI 1.374~1.723）和躯干脂肪质量（OR=1.421，95%CI 1.294~1.561），以及较低的HDL-C（OR=0.799，95%CI 0.729~0.875）对心肌梗死具有因果效应（P均<0.05）。校正体重指数后，臀围、躯干脂肪百分比和躯干脂肪质量不再与心肌梗死相关；而腰臀比（OR=1.457，95%CI 1.132~1.877）、空腹血糖（OR=1.191，95%CI 1.024~1.383）、糖化血红蛋白（OR=1.129，95%CI 1.034~1.233）、LDL-C（OR=1.592，95%CI 1.314~1.929）、甘油三酯（OR=1.410，95%CI 1.279~1.553）、腰围（OR=1.922，95%CI 1.448~2.551）、体脂百分比（OR=1.421，95%CI 1.072~1.884）和全身脂肪质量（OR=1.295，95%CI 1.031~1.626）与心肌梗死呈正相关，HDL-C（OR=0.809，95%CI 0.729~0.897）与心肌梗死呈负相关。 结论 腹部肥胖和糖脂代谢紊乱是心肌梗死的危险因素。对糖脂代谢（空腹血糖、HDL-C、LDL-C、甘油三酯）及肥胖相关指标（腰围、腰臀比、体脂百分比和全身脂肪质量）进行筛查对于心肌梗死一级预防具有重大意义。

目的 探讨在心房颤动（房颤）合并中度以上功能性二尖瓣反流的患者中，与单纯药物治疗相比，行射频消融术治疗恢复窦性心律对功能性二尖瓣反流和心脏结构与功能的改善效果。 方法 本研究为回顾性队列研究，连续入选2019年1月至2021年12月于中山大学附属第三医院住院且诊断为持续性房颤合并中度以上功能性二尖瓣反流的患者。以行射频消融术治疗、术后维持窦性心律的48例患者为消融组，同期单纯予药物治疗的63例患者为药物组。采用倾向性匹配评分以1∶1的比例匹配消融组和药物组患者，最终2组各纳入41例患者。所有患者于治疗后3个月复查彩色超声心动图，比较2组患者功能性二尖瓣反流改善的比例，以及心脏结构与功能参数变化的差异。 结果 倾向性评分匹配后，消融组年龄（69.3±7.1）岁，男性21例（51.2%），药物组年龄（71.3±9.4）岁，男性21例（51.2%）。治疗后3个月复查彩色超声心动图显示，消融组患者的功能性二尖瓣反流改善率高于药物组［33例（80.5%）比19例（46.3%），P<0.001］；与药物组相比，消融组功能性二尖瓣反流程度［二尖瓣反流面积变化值：（-3.55±2.50）cm2比（-1.30±2.64）cm2，P<0.001］、左心房内径［变化值：（-2.46±4.01）mm比（-0.17±3.78）mm，P=0.009］、室间隔舒张早期二尖瓣血流速度与二尖瓣环运动速度比值（E/e′）［变化值：（-6.34±7.08）比（-2.54±7.34），P=0.021］、左心室舒张末期内径［变化值：（-3.12±6.62）mm比（-0.73±3.62）mm，P=0.046］下降更明显，左心室射血分数［变化值：（2.73±9.69）%比（-0.93±5.41）%，P=0.038］升高更明显。 结论 行射频消融术恢复窦性心律可以有效改善房颤合并功能性二尖瓣反流患者的功能性二尖瓣反流程度以及左心房和左心室的重构，改善心功能。

目的 比较跨肺压差（TPG）、肺动脉舒张压差（DPG）和肺血管阻力（PVR）3种分类方法对左心疾病相关肺高血压（PH-LHD）患者预后的预测价值，探讨PH-LHD预后相关血流动力学和临床指标与患者全因死亡的关系。 方法 本研究为单中心前瞻性队列研究。连续入选2013年9月至2019年12月在南京医科大学第一附属医院心血管内科经右心导管确诊的PH-LHD住院患者，依据TPG（界值12 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa）、DPG（界值7 mmHg）、PVR（界值3 Wood单位）和TPG联合PVR对入选患者进行分组，收集患者基线临床资料。所有患者随访至发生终点事件或2022年4月18日，终点事件定义为随访期间发生的全因死亡。采用受试者工作特征曲线比较3种分类方法对PH-LHD患者全因死亡的预测价值。根据约登指数计算最佳临界值，采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析，并使用log-rank检验比较依据最佳临界值或指南推荐的界值的分类方法对PH-LHD患者生存率的预测效力。将单因素分析中与全因死亡有关的变量纳入多因素Cox回归模型，分析PH-LHD患者全因死亡的独立危险因素。 结果 共纳入243例患者，年龄（54.9±12.7）岁，男性169例（69.5%）。中位随访时间57个月，共101例（41.6%）发生终点事件。分组结果为：（1）依据TPG：TPG≤12 mmHg组115例，TPG>12 mmHg组128例；（2）依据DPG：DPG<7 mmHg组193例，DPG≥7 mmHg组50例；（3）依据PVR：PVR≤3 Wood单位组108例，PVR>3 Wood单位组135例；（4）依据TPG联合PVR：TPG≤12 mmHg且PVR≤3 Wood单位组89例，TPG>12 mmHg且PVR>3 Wood单位组109例。PVR（AUC=0.698，95%CI：0.631~0.766）较TPG（AUC=0.596，95%CI：0.523~0.669）和DPG（AUC=0.526，95%CI：0.452~0.601）对PH-LHD患者全因死亡有更好的预测价值（P<0.05）。根据约登指数计算的TPG、DPG和PVR的最佳临界值分别为13.9 mmHg、2.8 mmHg和3.8 Wood单位。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，按PVR或TPG分组的患者生存率组间差异有统计学意义（P<0.05），按DPG分组的患者生存率组间差异无统计学意义（P>0.05）。多因素Cox回归分析结果显示，年龄、PVR和log2N末端B型利钠肽原是PH-LHD患者全因死亡的独立危险因素（P均<0.05）。 结论 PVR分类方法对预测PH-LHD患者全因死亡最有价值，TPG分类方法表现出中等预测能力，DPG分类方法对PH-LHD患者全因死亡无预测价值。年龄、PVR和log2N末端B型利钠肽原对预测PH-LHD患者全因死亡有价值。

目的 运用心肌声学造影（MCE）评估急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后心肌微循环灌注情况，探讨不同心肌微循环灌注类型对预后的预测价值。 方法 本研究为前瞻性队列研究。选取2019年10月至2021年6月于南方医科大学南方医院和东莞市康华医院成功行PCI的急性心肌梗死患者。入组患者均在PCI术后72 h内完成MCE检查，根据检查结果将患者分为微循环灌注正常组、微循环灌注延迟组、微循环灌注闭塞组。随访不良心血管事件（包括全因性死亡、心血管死亡及心绞痛再住院）发生情况，并收集术后6个月至1年内左心室射血分数（LVEF）复查结果。采用Kaplan-Meier生存曲线探讨不同心肌灌注类型组不良心血管事件发生率的差异，使用Cox回归分析评估心肌灌注对不良心血管事件的影响。 结果 共纳入113例急性心肌梗死患者，年龄（56.3±11.5）岁，男性88例（78%）。微循环灌注正常组31例、微循环灌注延迟组43例、微循环灌注闭塞组39例。49例患者复查了LVEF，微循环灌注延迟组随访时LVEF较基线明显改善［（63.3±1.2）%比（58.6±1.8）%，P=0.043］，其余两组前后比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。中位随访时间473 d，随访期间共发生30例不良心血管事件。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，3组的不良心血管事件发生率差异有统计学意义（Plog-rank=0.029）。Cox回归分析结果显示，微循环灌注异常（定义为微循环灌注延迟和闭塞）是急性心肌梗死患者PCI术后发生不良心血管事件的独立预测因素（HR=1.90，95%CI 1.16~3.12，P=0.011）。 结论 急性心肌梗死行PCI治疗后微循环灌注降低或缺失常见，微循环灌注降低时及时恢复血运重建能挽救心功能；微循环灌注是急性心肌梗死患者发生不良心血管事件的预测因子，心肌灌注不良患者更容易发生不良心血管事件。

目的 探讨急性心肌炎住院患者的临床特征，并分析影响预后的相关因素。 方法 本研究为回顾性队列研究。纳入2010年3月至2022年10月，于哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗的急性心肌炎患者，根据临床诊断结果分为重症心肌炎组和非重症心肌炎组。收集两组的基本临床特征并进行随访，主要终点是心原性死亡，次要终点是心原性再住院。根据临床结局绘制Kaplan-Meier生存曲线并进行log-rank P检验，建立Cox比例风险模型分析影响急性心肌炎患者预后的相关因素。 结果 共纳入235例急性心肌炎患者，男性138例（58.7%），年龄（34±16）岁，重症心肌炎组102例（43.4%），非重症心肌炎组133例（56.6%）。与非重症心肌炎组相比，重症心肌炎组年龄更大，更多出现呼吸困难、水肿和晕厥的临床症状。随访3.8（2.8，4.8）年，急性心肌炎患者累积心原性死亡率和心原性再住院率分别为4.2%和9.6%。重症心肌炎患者较非重症心肌炎患者心原性死亡和心原性再住院风险更高（分别为9.3%比1.0%，log-rank P=0.004；13.4%比4.2%，log-rank P=0.021）。多因素Cox分析显示，急性心肌炎患者发生心原性死亡的独立危险因素是基线血清肌酐水平升高（HR=1.016，95%CI：1.003~1.028，P=0.013）；心原性再住院的独立危险因素是入院时左心室舒张末期内径增大（HR=1.108，95%CI：1.035~1.187，P=0.003）和住院期间发生室性心动过速或心室颤动（HR=6.563，95%CI：2.138~20.142，P=0.001）。 结论 急性心肌炎患者更多出现呼吸困难、水肿和晕厥的症状。基线血清肌酐水平升高是急性心肌炎患者发生心原性死亡的独立危险因素，入院时左心室末期内径增大和住院期间发生室性心动过速或心室颤动是心原性再住院的独立危险因素。

目的 描述中重度心脏瓣膜病门诊/住院患者的人群特点、病因及瓣膜病变类型。 方法 本研究为横断面研究。基于陆军军医大学第一附属医院大数据平台，对2001年1月1日至2020年1月1日门诊及住院首次行超声心动图检查且诊断为中重度心脏瓣膜病患者的年龄、性别特征，病因和瓣膜病变类型等进行描述分析。 结果 共纳入中重度心脏瓣膜病患者68 354例，年龄63（50，72）岁，其中女性35 706例（52.24%）。（1）年龄特征：男性与女性中重度心脏瓣膜病患者数量随年龄变化的趋势相似，均呈先增后减，峰值拐点在65~69岁年龄段。二尖瓣狭窄患病数在45~49岁年龄段达到峰值，较整体前移。二叶式主动脉瓣患者的中位年龄为42岁。（2）性别特征：女性中重度瓣膜病患者中三尖瓣反流、肺动脉瓣反流、二尖瓣反流、二尖瓣狭窄占比以及接受瓣膜手术的比例均明显高于男性，男性中重度瓣膜病患者中主动脉瓣反流、主动脉瓣狭窄及二叶式主动脉瓣的比例高于女性（P均<0.05）。（3）病因：风湿性心脏瓣膜病占比13.07%（8 934/68 354），高于退行性病变的0.67%（458/68 354）。（4）瓣膜病变类型：三尖瓣反流占比最高［60.72%（41 503/68 354）］，此后依次为二尖瓣反流、主动脉瓣反流、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣反流、主动脉瓣狭窄。 结论 我国西南地区中重度心脏瓣膜病患病情况存在一定的地域性特征，在全程精细化管理上应有所不同。

胺碘酮的心脏外副作用多而广泛，但严重低钠血症临床罕见，国内外少见报道。该文报道1例高龄老年女性患者，因心房颤动使用静脉胺碘酮治疗数小时后，出现神志障碍并进行性加重，同时伴有严重的低钠血症，停用胺碘酮并补充高渗盐水后血钠浓度及意识恢复正常，对临床提出警示。

经导管主动脉瓣置换术已成为治疗重度主动脉瓣狭窄的重要手段。然而，术后瓣膜血栓形成是一个常见并具有潜在致命性的并发症。该文报道1例经导管主动脉瓣置换术后早期瓣膜血栓形成并累及右冠状动脉开口致急性心肌梗死的患者的诊治情况，为此类临床问题的有效处理提供参考。

经皮冠状动脉血管内冲击波钙化碎裂术在钙化病变中使用越来越广泛，关于术中冲击波球囊破裂的报道较少。该文通过报告2例冲击波球囊破裂病例，探讨导致此类并发症的可能因素。

冠心病心绞痛典型症状有胸痛、左臂内侧酸胀感、肩背部不适、下颌疼痛，不典型症状有呕吐、消化不良、疲劳、头晕等。该文报道1例冠心病患者，临床心绞痛表现以双下肢小腿肚疼痛、间歇性跛行为主要症状，旨在加深临床医生对冠心病心绞痛不典型临床表现的认识，减少误诊及漏诊。

目前临床队列研究中的多次暴露数据（重复测量资料）的处理方式和应用备受关注。该文概述了处理多次暴露数据的常见方法，包括暴露因素长期平均值、累积水平、变异性、变化轨迹及持续控制水平等。通过实例说明多次暴露数据在心血管疾病进展预测、治疗效果评估和临床预后预测等方面的应用，以期帮助研究者更好地理解和利用多次暴露数据，从而推动心血管领域的研究和临床实践。

高血压、高脂血症、糖尿病等动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）主要危险因素常同时存在，患者需服用多种药物，部分难以坚持长期治疗。与药物自由联合相比，单片固定剂量复方制剂（FDC）能明显提高患者的用药依从性和安全性。近来多项研究证实，FDC用于ASCVD一级或二级预防人群，较传统治疗显著降低结局事件和死亡风险。因此，广泛应用FDC是降低个体及社会ASCVD疾病负担的重要环节。FDC应成为我国ASCVD预防和治疗的优化策略。

炎症与血栓形成是冠心病等动脉粥样硬化性心血管疾病发病中关键的病理生理过程，二者在细胞和分子水平上紧密关联、相互增强，促进冠心病的进展，并增加未来心血管事件的发生风险。特异性参与炎症与血栓互促作用的物质，如血小板-白细胞聚集体、中性粒细胞胞外陷阱等，可以作为抗栓治疗干预的靶点，为优化现有治疗方案和改善患者预后提供新的探索方向，具有重要的临床意义。该文聚焦于炎症与血栓形成之间的相互作用，对相关机制及治疗的最新研究进展进行综述，旨在为未来研究提供参考。

急性心力衰竭是由多种病因引起的急性临床综合征，表现为心力衰竭症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆B型利钠肽水平升高，院内病死率及再住院率高。目前临床上针对急性心力衰竭患者的治疗方案主要为药物治疗和器械辅助治疗，针对此类患者的早期全程心脏康复管理仍处于起步阶段。急性心力衰竭早期心脏康复的介入时机和手段是临床的痛点和难点。国内外相关指南共识已明确推荐对慢性稳定性心力衰竭患者进行心脏康复干预，而对急性心力衰竭的心脏康复管理推荐较少。本综述旨在通过回顾国内外关于急性心力衰竭患者心脏康复的临床研究，归纳现有被证实安全有效的急性心力衰竭早期的心脏康复干预措施，以供广大心脏康复工作者参考。

心电图是心房颤动（房颤）诊断的重要依据。随着对房颤认识的不断深入，以及心腔内标测、导管消融和人工智能及可穿戴技术的发展，心电图为预测房颤的发生及预后、判断房颤机制、预测导管消融效果等提供了更多信息。该文对心电图在房颤中的应用进展进行讲座。

本刊2024年第52卷第8期第922-924页《肾动脉狭窄合并闪烁性肺水肿1例》一文中，第922页英文标题“A case of renal artery stenosis combined with scintillation pulmonary edema”改为“A case of renal artery stenosis combined with flash pulmonary edema”。特此更正。