2024年 · 第104卷第36期

耳鸣对人体健康的影响日益受到关注，目前认为外周听力损失引起的中枢代偿反应是慢性耳鸣的主要发病机制。耳鸣、心理问题和睡眠障碍三者之间彼此影响，互相恶化，在治疗策略中应予以重视。慢性耳鸣治疗策略提倡以声治疗为主的综合治疗，包括降低耳鸣声音感知、改善患者负面情绪和睡眠不良。无论单纯治疗耳鸣还是治疗相关的心理问题和睡眠障碍，均可打断三者之间的恶性循环。因此，兼顾心理问题和睡眠问题，是耳鸣治疗和研究的方向。耳鸣治疗的临床研究，要从既往单一的耳鸣治疗模式和评价指标，转向兼顾心理治疗和改善睡眠的综合治疗和综合评价指标。

近年来，恶性肿瘤治疗水平不断发展，肿瘤患者生存期明显延长，肿瘤更多以慢性病的形式长期存在，肿瘤治疗相关心血管毒性日益凸显，严重影响肿瘤患者的有效治疗和生存期，肿瘤心脏病学作为一个新兴学科备受关注。然而，肿瘤患者的心血管疾病常常起病隐匿，早期识别与诊治往往被忽视。合理应用心脏生物标志物对患者在肿瘤治疗全程进行心血管疾病危险分层、早期识别和筛查，以及提高肿瘤患者心血管疾病早期诊治水平十分重要。为此，中华医学会心血管病分会肿瘤心脏病学组联合中国医师协会检验医师分会心血管专家委员会组织相关领域专家编写本共识，旨在为临床医师合理应用心脏生物标志物对肿瘤治疗相关心血管毒性进行规范筛查和管理提供依据。

目的 验证普通话版耳鸣问卷（MTQ）评分变化与耳鸣治疗效果的一致性。 方法 前瞻性纳入2020年9月至2021年9月在四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的耳鸣患者，通过医师评估、患者自评、MTQ和视觉模拟量表（VAS）对患者耳鸣严重程度进行评估。治疗3~6个月后进行随访，评估患者治疗后耳鸣严重程度，收集患者接受的干预治疗手段［药物治疗（药物组）/非药物治疗（非药物组）］、治疗后的自我临床印象（耳鸣治愈/改善/无变化/加重），评估MTQ评分变化与耳鸣治疗效果的一致性。 结果 共纳入54例耳鸣患者，其中男16例，女38例，年龄（43.5±12.7）岁。药物组38例，非药物组16例；药物治疗组原发性耳鸣比例高于非药物治疗组［97.4%（37/38）比75.0%（12/16），P=0.023］，其余基线临床资料差异均无统计学意义（均P>0.05）。初诊、复诊时MTQ评分与医师评估（r=0.679、0.774）、患者自评（r=0.483、0.779）及VAS（r=0.606、0.756）得分均呈正相关（均P<0.001）。治疗后MTQ评分变化值（ΔMTQ）与VAS得分变化值（ΔVAS）呈正相关（r=0.694，P<0.001）；Bland-Altman分析结果显示，ΔMTQ与ΔVAS的平均差值为3.704×10-7，95%的一致性界限为-1.534~1.534；药物组与非药物组ΔVAS、ΔMTQ差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 耳鸣患者MTQ评分与医师评估、患者自评及VAS得分相关性良好，MTQ评分变化与耳鸣治疗效果一致。

目的 探讨耳鸣患者焦虑及焦虑倾向的相关因素。 方法 横断面研究。收集2020年1月至2023年12月复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳科门诊主诉耳鸣患者的基本资料、耳鸣特征及心理状态资料，所有患者填写焦虑自评量表（SAS），并进行纯音测听。根据耳鸣患者SAS评分将患者分为无焦虑组（SAS评分<40分），焦虑倾向组（SAS评分40~<50分）及焦虑组（SAS评分≥50分）。采用多因素有序logistic回归分析耳鸣患者焦虑及焦虑倾向的相关因素。 结果 共纳入176例患者，其中男57例，女119例，年龄13~76（49.4±10.7）岁，发病时间3 d~37年。其中无焦虑组78例（44.3%），焦虑倾向组65例（36.9%），焦虑组33例（18.8%）；焦虑组病程［（43.4±15.1）个月］长于焦虑倾向组［（27.2±5.3）个月］和无焦虑组［（19.6±3.5）个月］，差异均有统计学意义（均P<0.05）；焦虑组［81.8%（27/33）］和焦虑倾向组［75.4%（47/65）］女性患者比例均高于无焦虑组［57.7%（45/78）］，差异均有统计学意义（均P<0.05）。焦虑组患者伴有情绪失调［12.1%（4/33）比2.6%（2/78）］、压力［15.1%（5/33）比3.9%（3/78）］和睡眠障碍［48.5%（16/33）比23.1%（18/78）］的比例均高于无焦虑组，而焦虑倾向组仅有睡眠障碍［38.5%（25/65）比23.1%（18/78）］的比例高于无焦虑组（均P<0.05）。多因素有序logistic回归分析结果显示，睡眠障碍是耳鸣患者的焦虑及焦虑倾向的相关因素（OR=2.667，95%CI：1.451~4.909，P=0.002）。 结论 耳鸣患者中，存在焦虑和焦虑倾向的比例较高，睡眠障碍是耳鸣患者发生焦虑及焦虑倾向的相关因素。

目的 使用验证性因子分析探讨中文版耳鸣残疾量表（THI-CM）的有效性。 方法 横断面研究。纳入2023年3月15日至6月28日于四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科就诊的主诉为耳鸣的患者，受试者完成纯音测听、声导抗，填写THI-CM，对填写结果进行验证性因子分析。 结果 共纳入300例耳鸣患者，其中男125例（41.7%），女175例（58.3%），年龄（47±13）岁。验证性因子分析结果显示，卡方与自由度比值（χ2/df）为1.597<3.00，渐进残差均方根（RMSEA）为0.039<0.05，标准化残差均方根（SRMR）为0.091>0.08，增值适配指数（IFI）、非规范适配指数（TLI）、比较适配指数（CFI）、拟合优度指数（GFI）分别为0.960、0.954、0.960、0.902，均>0.90；除SRMR外，其余指标均达评价标准，模型总体拟合良好；除了“当你有压力的时候耳鸣是否会加重？”载荷为0.493<0.5外，其余条目载荷值为0.553~0.771；量表3个维度组合信度（CR）值0.769~0.901，均>0.7；平均方差抽取量（AVE）值0.403~0.505，均<0.7；量表各维度AVE平方值均小于因子间相关系数。 结论 THI-CM具有较好的结构效度，可以作为评估耳鸣总体严重程度的有效工具，但收敛效度和区分效度较差。

目的 探讨男性慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者人体成分指标与运动能力和营养状态的相关性。 方法 回顾性收集2021年1月至2022年9月中日友好医院呼吸与危重症医学科收治的90例男性COPD患者的临床资料，对患者进行肺功能检测、人体成分测定、6 min步行试验距离（6MWD）检测和优势手握力测定（HGS）。根据肺功能严重程度，将患者分为COPD全球倡议（GOLD）1、2、3和4级组。根据去脂体重指数（FFMI），将患者分为低FFMI组（FFMI<17 kg/m2）和正常FFMI组（FFMI≥17 kg/m2）。根据相位角（PhA），将患者分为低PhA组（PhA<5°）和正常PhA组（PhA≥5°）。根据6MWD，将患者分为耐力受损组（6MWD<350 m）和耐力正常组（6MWD≥350 m）。比较不同分组患者的人体成分指标、运动能力、营养状态差异。采用趋势检验分析GOLD分级与人体成分指标的变化趋势。分析FFMI、PhA、骨骼肌质量指数（SMI）、基础代谢率（BMR）、内脏脂肪指数（VFI）与6MWD、HGS、舒张后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1%pred）、体质指数（BMI）的相关性。 结果 90例男性COPD患者的年龄［M（Q1，Q3）］为66（59，71）岁。随着GOLD级别升高，FFMI、PhA、SMI、BMR、VFI、HGS、6MWD均呈下降趋势（均P<0.05）。低FFMI组（31例）PhA［5.0°（4.7°，5.1°）比5.8°（5.6°，6.3°）］、SMI［6.3（5.3，6.9）比8.3（7.7，9.1）kg/m2］、BMR［（1 294.5±387.2）比（1 538.7±207.5）kcal（1 kcal=4.184 kJ）］、VFI［（10.0±4.2）比（14.2±3.3）级］、6MWD［（430.5±90.8）比（537.2±85.5）m］、FEV1%pred［（37.8±7.9）%比（73.7±21.5）%］、BMI［（20.2±3.8）比（25.5±2.9）kg/m2］均低于正常FFMI组（59例，均P<0.05）。低PhA组（23例）FFMI［（16.7±2.2）比（19.5±1.5）kg/m2］、SMI［6.6（5.9，7.0）比7.3（7.7，9.0）kg/m2］、BMR［（1 251.8±246.2）比（1 547.5±206.6）kcal］、6MWD［（451.0±47.1）比（538.3±87.5）m］、HGS［（29.6±4.0）比（36.4±7.2）kg］、FEV1%pred［（51.2±15.3）%比（72.9±22.8）%］、BMI［（20.9±3.7）比（25.5±2.8）kg/m2］均低于正常PhA组（67例，均P<0.05）。耐力受损组（21例）PhA［5.2°（5.1°，5.3°）比5.8°（5.6°，6.3°）］、FEV1%pred［（34.2±15.4）%比（72.7±22.2）%］均低于耐力正常组（69例，均P<0.05）。FFMI与HGS、FEV1%pred、BMI呈正相关（r值分别为0.327、0.235和0.782，均P<0.05）；PhA与6MWD、FEV1%pred、BMI呈正相关（r值分别为0.341、0.258和0.251，均P<0.05）；SMI与HGS、BMI呈正相关（r值分别为0.411和0.710，均P<0.05）；BMR与6MWD、HGS、FEV1%pred、BMI呈正相关（r值分别为0.338、0.508、0.285和0.676，均P<0.05）；VFI与BMI呈正相关（r=0.791，P<0.001）。 结论 FFMI与HGS、FEV1%pred、BMI呈正相关；PhA与6MWD、FEV1%pred、BMI呈正相关；SMI与HGS、BMI呈正相关；BMR与6MWD、HGS、FEV1%pred、BMI呈正相关；VFI与BMI呈正相关；人体成分指标可反映男性COPD患者的运动能力和营养状态。

目的 分析特发性炎性肌病（IIM）活动性的MRI和临床特征，构建预测模型。 方法 回顾性分析2019年12月至2023年12月宁夏医科大学总医院收治的326例IIM患者的MRI及临床资料，其中男112例，女214例，年龄（53.7±15.3）岁，根据组织病理学及肌电图检查结果确认是否为活动期，将患者分为活动期组（n=86）和非活动期组（n=240），两组中分别按照7∶3的比例随机分为训练集和验证集。采用单因素分析、最小绝对收缩和选择算子（Lasso）及随机森林算法、多因素logistic回归模型筛选IIM活动性的危险因素并构建预测模型。采用受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线对预测模型效能进行评价。 结果 两组患者性别、年龄、T1值、T2值、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）差异均有统计学意义（均P<0.05）。Lasso及随机森林算法筛选出5个变量可用于分析，分别为年龄（λ=-0.009）、T2值（λ=-2.564）、CKMB（λ=-0.256）、CK（λ=-0.492）、LDH（λ=-2.786）。多因素logistic回归模型结果提示：年龄（OR=1.603，95%CI：1.030~1.096），T2值（OR=352.269，95%CI：13.303~9 328.053），CKMB（OR=2.470，95%CI：1.497~4.075），CK（OR=4.973，95%CI：2.583~9.575），LDH（OR=1 155.247，95%CI：152.387~8 757.954）为IIM患者活动性的危险因素。纳入以上危险因素，绘制预测模型列线图。训练集MRI联合临床指标列线图预测模型ROC曲线下面积（AUC）高于单纯临床指标模型［0.914（95%CI：0.873~0.955）比0.901（95%CI：0.858~0.945），P<0.001］，灵敏度分别为88.3%和90.7%，特异度分别为81.7%和75.0%。验证集数据MRI联合临床指标列线图预测模型ROC曲线AUC高于单纯临床指标模型［0.982（95%CI：0.873~0.955）比0.934（95%CI：0.858~0.945），P<0.001］，灵敏度分别为97.2%和88.5%，特异度分别为100.0%和92.3%。分别在训练集和测试集绘制的校准曲线与理想曲线拟合较好。 结论 MRI联合临床指标的列线图模型可有效预测IIM活动性。

目的 探讨中高危单侧甲状腺乳头状癌（uPTC）发生对侧中央区淋巴结（Cont-CLNs）转移的危险因素，并构建预测模型。 方法 回顾性分析2021年1月至2023年6月在南通大学附属医院接受甲状腺癌手术的206例患者的临床资料，其中男50例，女156例，年龄［M（Q1，Q3）］49.0（33.8，57.0）岁。采用单因素分析和多因素logistic回归分析筛选出Cont-CLNs转移的危险因素，构建中高危uPTC发生Cont-CLNs转移的预测模型列线图，分别采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）、校准曲线和决策曲线（DCA）对模型的预测能力、准确性和临床适用性进行评估。采用R语言随机筛选出70%的患者设立验证组对该模型进行内部验证。 结果 根据患者是否发生Cont-CLNs转移分为转移组（n=56）和未转移组（n=150），两组患者年龄分别为39.0（28.0，56.8）岁和51.0（38.8，57.0）岁。两组在性别、肿瘤最大径（>1 cm）、同侧中央区淋巴结（Ipsi-CLNs）转移、Ipsi-CLNs转移数目（≥4）及患侧侧颈区淋巴结转移与Cont-CLNs转移方面差异有统计学意义（均P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，男性（OR=2.926，95%CI：1.063~8.051）、肿瘤最大径>1 cm（OR=4.471，95%CI：1.344~14.877）、Ipsi-CLNs转移数目≥4（OR=5.011，95%CI：1.815~13.834）是中高危uPTC发生Cont-CLNs转移的危险因素（均P<0.05）。建模组中预测模型预测中高危uPTC发生Cont-CLNs转移的ROC曲线AUC、灵敏度、特异度分别为0.821（95%CI：0.744~0.898）、82.5%、63.4%；内部验证组中预测模型预测中高危uPTC发生Cont-CLNs转移的ROC曲线AUC、灵敏度、特异度分别为0.810（95%CI：0.717~0.902）、63.3%、83.7%。建模组与验证组校正曲线表明该模型具有较好的校准能力。建模组与验证组DCA曲线提示预测模型具有良好的临床适用性。 结论 该研究构建的预测模型对中高危uPTC发生Cont-CLNs转移具有较好的预测能力，当中高危uPTC患者为男性、肿瘤最大径>1 cm、Ipsi-CLNs转移数目≥4时应警惕Cont-CLNs转移，可考虑行双侧中央区淋巴结清扫。

目的 分析溃疡性结肠炎（UC）患者肠道脂肪酸氧化和肉碱代谢相关基因表达变化。 方法 回顾性纳入2018年1月1日至2023年12月31日北京协和医院就诊的UC患者（UC组）和定期行结肠镜检查排除息肉的非UC对照者（对照组），收集2组结肠组织样本并提取RNA，采用实时荧光定量聚合酶链反应技术检测脂肪酸氧化和肉碱代谢相关基因的mRNA表达水平，并分析其与炎症基因表达的相关性。利用高通量基因表达数据库（GEO）中UC患者和对照者结肠黏膜转录组数据，分析脂肪酸氧化和肉碱代谢相关基因的表达情况。免疫组化检测2组肠道组织中肉碱转运蛋白SLC6A14的表达水平。选择8周龄雄性C57BL/6小鼠，分为饮水组（饮用日常水）及葡聚糖硫酸钠（DSS）组（饮用2.5% DSS溶液），每组各4只，利用DSS诱导小鼠急性结肠炎模型，检测2组小鼠肠道组织中的SLC6A14和白细胞介素-6（IL-6）的mRNA表达水平的差异。 结果 UC组共纳入22例患者，男12例，女10例，年龄16~64（40±12）岁；对照组10名，男3名，女7名，年龄43~72（64±8）岁。UC组肠道中与脂肪酸氧化及转运有关的基因mRNA表达水平低于对照组，如CD36［0.40（0.27，0.55）比0.93（0.39，2.93）］、CPT1A［0.39（0.07，0.54）比0.93（0.41，1.71）］、CPT1B（0.37±0.36比1.37±0.89）、CPT2［0.36（0.30，0.43）比1.14（0.68，1.34）］、CRAT［0.31（0.25，0.41）比1.06（0.64，1.73）］、CROT［0.14（0.10，0.21）比0.95（0.77，1.27）］（均P<0.05）；UC组肠道中与肉碱转运相关基因mRNA表达水平低于对照组，如OCTN1［0.18（0.10，0.41）比0.83（0.41，1.47）］、OCTN2［0.01（0.00，0.01）比0.47（0.35，2.15）］（均P<0.05）。UC患者肠道中肉碱转运蛋白编码基因SLC6A14的mRNA表达水平高于对照组［11.31（5.34，23.50）比0.78（0.07，3.70），P<0.001］，且与炎症基因IL-6表达呈正相关（r=0.425，95%CI：0.076～0.681，P=0.019）。GEO数据库分析发现，UC组与脂肪酸氧化、转运有关基因CD36、CPT1A、CPT2、CRAT、CROT的表达水平低于对照组（均P<0.05），而SLC6A14表达水平高于对照组（P<0.05）。UC组结肠组织中SLC6A14蛋白表达水平高于对照组（0.45±0.07比0.30±0.01，P=0.019）。DSS组小鼠肠道中基因SLC6A14的mRNA表达水平高于饮水组（1.83±0.90比0.60±0.10，P=0.035）。 结论 UC患者肠道中与脂肪酸氧化和肉碱代谢相关的基因CD36、CPT1A、CPT1B、CPT2、CRAT、CROT、OCTN1和OCTN2的表达水平降低，且同时转运氨基酸和肉碱的基因SLC6A14的表达水平升高。

颅咽管瘤是起源于垂体胚胎发育过程中残余上皮细胞的罕见良性肿瘤。全垂体功能减退为其治疗后的常见并发症，严重影响患者生存质量。本文报道1例颅咽管瘤切除术后出现全垂体功能减退的青年女性患者，术后给予补充糖皮质激素、甲状腺激素及抗利尿激素治疗。16岁起补充生长激素，18岁达到终身高164 cm。18岁起通过雌孕激素序贯治疗实现第二性征发育。28岁通过促排卵治疗解决生育问题。经多学科长期的综合治疗、规律随访，本例患者最终生活质量满意，健康状态良好，成功妊娠分娩，其诊治经验可为颅咽管瘤术后患者的多学科治疗提供参考。

本文报道1例颈动脉海绵窦瘘导致的血管性耳鸣。患者女，43岁，因“右耳搏动性耳鸣8个月”就诊。就诊前8个月患者无明显诱因出现右侧血管搏动性耳鸣，半年前症状加重，贴近患者右侧颞区即可闻及与患者脉搏节律一致的吹风样杂音，压迫右侧颈外动脉后右侧搏动性耳鸣减弱。脑血管造影提示颈动脉海绵窦瘘，行右侧颈外动脉栓塞术，术中探查造影显示动静脉瘘90%栓塞。术后随访6个月，患者右侧血管性耳鸣响度明显降低，不影响患者睡眠及日常生活。

患者男性，60岁，因“右下叶肺癌切除术后，进食时感胸痛、胸闷、咳嗽和咳痰2个月余，伴间断发热”于2022年11月2日就诊北京中医药大学东直门医院呼吸病中心。胃镜检查确诊为支气管食管瘘（BEF）、支气管胸膜瘘（BPF）、食管憩室瘘（中段）、肺部感染和脓胸。经抗感染、胸腔引流、营养支持及纠正酸碱失衡后，在气管镜和消化内镜下联合介入治疗支气管胸膜瘘和食管憩室瘘，术后12个月随访，患者生命体征平稳，右侧余肺恢复良好，食管内吻合夹固定良好。

脾脏表皮样囊肿是一种较为罕见的脾脏良性病变，其临床表现无特异性，术前影像学及生化诊断较为困难，初诊时易误诊，最终确诊需依靠病理组织学检查。本文通过回顾 1 例脾脏表皮样囊肿糖类抗原-199异常升高患者的诊治经过，并结合相关文献报道，对本病特点进行总结，以期对脾脏表皮样囊肿的进一步研究提供思路与方向。

2023年，国际妇产科联盟（FIGO）继2009年之后再次对子宫内膜癌（EC）的分期进行了修改。此次修改突破了传统解剖学评估的限制，整合了分子分型、病理类型以及淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）等相关因素，进一步细化了子分期。FIGO 2023新分期的应用使超过1/4的EC患者分期出现变化，以分期上升为主，且大多数分期变化集中在早期（Ⅰ、Ⅱ期）患者当中。新分期在对患者预后的判断上具有更高精度，且有望进一步促进患者个体化治疗的开展。然而，新分期也存在一定的局限性，更细化的分期可能为临床使用和数据统计带来一定困难；分子分型的引入可能导致经济发达地区和欠发达地区肿瘤患者管理差异的扩大；不断出现的分子生物学资料和现有分子分型的整合可能会加快分期的更新速度，为临床工作带来挑战；病理参数的引入也对病理科医师提出了更高的要求，需针对EC的病理特点制定更严格和统一的病理标准。本文主要综述了FIGO 2023新分期对EC早期患者的益处及其局限性。

本文综述了2023年国内外在非小细胞肺癌（NSCLC）领域取得的临床进展并提出了相应的思考。靶向治疗和免疫治疗革新了NSCLC的临床实践。围手术期免疫治疗可以显著提高可手术的驱动基因阴性NSCLC患者的主要病理学缓解（MPR）率和无事件生存（EFS）率，因此成为可切除早中期NSCLC患者的标准治疗方案。继纳武利尤单抗联合化疗获批用于可切除的（肿瘤≥4 cm或淋巴结阳性）NSCLC患者的新辅助治疗后，国内外的程序性细胞死亡受体1（PD-1）/程序性细胞死亡配体1（PD-L1）单抗相继公布了围手术期免疫治疗研究结果。国产特瑞普利单抗联合化疗显著地提高了Ⅲ期可手术的NSCLC的主要MPR率和EFS率，成为治疗围手术期NSCLC的新方案之一。同时，在间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合突变的NSCLC患者中，辅助靶向治疗较传统化疗取得了显著的无疾病生存期（DFS）获益；在晚期表皮生长因子受体（EGFR）突变的NSCLC领域，靶向联合化疗在晚期NSCLC一线治疗中显著提升了无进展生存期（PFS）。在晚期少见突变的NSCLC上，靶向药物也取得了一定的进展。与此同时，抗体偶联药物的发展十分迅速，目前在研的人表皮生长因子受体-3（HER3）和人滋养层细胞表面糖蛋白抗原2（TROP2）的新型抗体偶联药物也展示了可喜的结果。

耳鸣是一种常见症状，通常伴有焦虑、抑郁、听力问题、睡眠障碍和注意力不集中。少数耳鸣患者受到严重困扰，需要提前有效识别这部分群体以监测疾病进展和判断预后。近年来，P300作为一种研究有意注意的神经电生理技术，在耳鸣患者中运用逐渐增多。本文就P300振幅和潜伏期在耳鸣患者中的应用及P300预测耳鸣患者疗效的应用研究进展进行综述。

《中华医学杂志》2024年6月25日第104卷第24期《慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南（2024版）》中，第2220页的参考文献126，应为：Romanov A，Cherniavskiy A，Novikova N，et al. Pulmonary artery denervation for patients with residual pulmonary hypertension after pulmonary endarterectomy［J］. J Am Coll Cardiol，2020，76（8）：916-926. DOI：10.1016/j.jacc.2020.06.064.。另外，第2214~2215页的外审专家组部分成员的单位发生变更，相关内容应为：李玉英（西南医科大学附属医院呼吸与危重症医学科）；吴学玲（上海交通大学医学院附属仁济医院呼吸与危重症医学科）；邢西迁（云南大学附属医院呼吸与危重症医学科）。特此更正。