2024年 · 第104卷第18期

肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。改善肺癌、肺结节患者的预后关键在于早诊早治。近年来无创/微创液体活检、多组学及人工智能技术的发展很大程度上提高了肺癌、肺结节早诊的准确性，但尚无一种灵敏度和特异度俱佳的早期诊断方法。此外，早期精准手术方式及切除范围、局部精准治疗、围手术期联合治疗及术后复发转移监测仍然是肺癌、肺结节早治亟待解决的问题。综合各种治疗策略的优势，制定个体化精准治疗方案是进一步改善患者长期生存的关键，未来在探索新的治疗策略的同时，需要持续探索标志物筛选治疗有效人群，并开展大样本随机对照临床研究探索多元化治疗策略下的患者长期生存获益情况。

甲状腺疾病临床上较常见，非甲状腺手术患者的手术及相关药物的应用可能加重潜在的甲状腺疾病病情，增加围手术期管理难度。目前缺乏甲状腺疾病患者非甲状腺手术的围手术期管理指南或共识。本文主要针对甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进患者非甲状腺手术的围手术期管理进行论述，旨在为临床提供治疗建议并降低围手术期并发症的风险。

近日，甲状腺癌“过度诊断”的话题再次引发医疗学术圈的争议，也引发了来自患者以及普通人群的广泛讨论，在一定程度上，甲状腺癌的过度诊断被过度解读了。本文从甲状腺外科医师的角度出发，对如何正确理解甲状腺癌的过度诊断进行详细论述。笔者认为甲状腺癌的过度诊断发生存在的两个要素为人体内存在大型的惰性肿瘤“沉默库”和提高检出率的医疗手段。近年来，甲状腺癌成为全球发病率增加最快的恶性肿瘤，指数型的增长方式使得甲状腺癌被过度诊断，也不可避免地成为学术界的热门话题，但甲状腺癌的过度诊断与甲状腺癌早筛早诊并不矛盾。关于甲状腺癌的过度诊断要被科学看待、理性思考，尤其要避免过度解读。

近年来甲状腺癌的发病率快速增长，而甲状腺癌的死亡率没有同步增长，因此国内外学者提出甲状腺癌过度诊断的观点，围绕甲状腺癌过度诊疗现象的讨论也日渐激烈。回顾历史、探讨甲状腺癌发病率增长和疗效改善的主要原因，更有利于厘清甲状腺癌真实增长是甲状腺癌发病率增高的最主要原因，而不是过度诊断。同时，也能重新认识哪些因素是甲状腺癌良好疗效的保证。

全球范围的分化型甲状腺癌的发病率迅速上升，其中直径≤1 cm的亚厘米甲状腺乳头状癌（SPTC）占50%以上。日本在20世纪90年代开始将主动监测（AS）作为低危SPTC立即手术的替代方案，并已在日本、美国等部分国家开展。然而，对于低危SPTC进行AS的适应证及安全性仍存在争议。本文总结现有文献，从SPTC的AS实施局限性、外科治疗的有效性以及各国对AS的态度3个方面进行探讨，旨在为低危SPTC的治疗选择提供一定的借鉴与参考。

第5版WHO甲状腺肿瘤分类提出高级别非间变性甲状腺滤泡源性癌，包括传统甲状腺低分化癌（PDTC）和高级别分化型甲状腺癌（DHGTC），预后介于高分化甲状腺癌和间变性甲状腺癌（ATC）之间，其中约50%患者放射性碘不摄取，因而该分类具有重要临床意义。本文对第5版WHO高级别非间变性甲状腺滤泡源性癌病理诊断标准及其分子特征进行解读，并与ATC进行比较。

目的 探讨外周血稀有细胞表皮生长因子受体（EGFR）基因扩增检测在肺结节良恶性评估中的价值。 方法 回顾性选取陆军军医大学第二附属医院、北京协和医院2022年7月至2023年8月就诊的262例肺结节患者作为研究对象，其中男98例，女164例；年龄16~79（52.1±12.1）岁。对患者进行外周血稀有细胞EGFR基因扩增检测，并收集患者临床表现、CT影像学特征、病理组织学确诊结果和（或）病理细胞学确诊结果。应用受试者工作特征（ROC）曲线确定外周血稀有细胞EGFR基因扩增检测方法的cut-off值，评估其诊断肺结节良恶性的效能。 结果 262例患者中，恶性肺结节143例，良性肺结节119例。恶性和良性肺结节组结节直径和结节密度差异均有统计学意义（均P<0.001）；年龄、性别和结节数量差异均无统计学意义（均P>0.05）。恶性肺结节组EGFR基因扩增阳性稀有细胞数量［M（Q1，Q3）］为8（6，11）个，高于良性肺结节组［2（1，4）个，P<0.001］。ROC曲线结果显示，cut-off值为5时（即EGFR基因扩增阳性稀有细胞数>5个时），外周血稀有细胞EGFR基因扩增检测鉴别肺部良恶性病变的曲线下面积（AUC）为0.816（95%CI：0.761~0.870），灵敏度为83.2%，特异度为80.7%，准确度为82.1%；直径5~9 mm和10~30 mm肺结节良恶性鉴别的AUC分别为0.797（95%CI：0.707~0.887）和0.809（95%CI：0.669~0.949），灵敏度、特异度和准确度均>75%；实性肺结节和亚实性肺结节良恶性鉴别的AUC分别为0.845（95%CI：0.751~0.939）和0.790（95%CI：0.701~0.880），灵敏度、特异度和准确度均>75%；单发肺结节和多发肺结节良恶性鉴别的AUC分别为0.830（95%CI：0.696~0.965）和0.817（95%CI：0.758~0.877），灵敏度、特异度和准确度均≥80%。 结论 外周血稀有细胞EGFR基因扩增检测有助于肺结节的良恶性评估，可用于辅助诊断肺结节的良恶性。

目的 探讨第4胸椎水平CT评估的骨骼肌含量对晚期表皮生长因子受体（EGFR）阳性非小细胞肺癌（NSCLC）患者埃克替尼治疗后预后的预测价值。 方法 回顾性纳入华中科技大学同济医学院附属协和医院2017年1月至2020年10月间接受埃克替尼治疗且同时行胸部CT检查的176例晚期EGFR阳性NSCLC患者的临床资料，其中男70例，女106例；年龄27~80（58.6±10.6）岁。测量第4胸椎水平CT图像中的骨骼肌面积（T4-SMA）、骨骼肌指数（T4-SMI）、骨骼肌密度（T4-SMD）、皮下脂肪面积（T4-SAT）和皮下脂肪指数（T4-SATI）。随访截至2021年8月21日，中位随访时间为19.2（95%CI：15.3~23.7）个月。采用X-tile软件确定T4-SMD的cut-off值，Kaplan-Meier法绘制无进展生存曲线，并进行log-rank检验。使用Cox风险回归模型分析影响患者1年无进展生存率的危险因素，并据此构建列线图预测模型。采用受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线和决策曲线分析（DCA）评估列线图模型的预测价值。 结果 176例患者的T4-SMD［M（Q1，Q3）］为42.56（37.05，45.93）HU，根据T4-SMD的cut-off值（男和女分别为49.44、41.41 HU）将患者分为低T4-SMD组（122例）和高T4-SMD组（54例）。低T4-SMD组中位无进展生存时间、1年无进展生存率均低于高T4-SMD组［10.4（95%CI：9.3~11.8）比13.7（95%CI：11.1~18.5）个月，36.1%比59.3%，P=0.034］。美国东部肿瘤协作组体能状态（HR=3.308，5%CI：1.183~9.247，P=0.023）、乳酸脱氢酶水平（HR=1.852，95%CI：1.037~3.307，P=0.037）、系统免疫反应指数（HR=1.772，95%CI：1.019~3.080，P=0.043）、T4-SMD（HR=0.563，95%CI：0.325~0.974，P=0.040）是埃克替尼治疗的晚期EGFR阳性NSCLC患者1年无进展生存率的影响因素。基于多因素Cox回归分析筛选的4个指标，建立用于预测埃克替尼治疗的晚期EGFR阳性NSCLC患者1年无进展生存率列线图模型的ROC曲线下面积为0.775（95%CI：0.676~0.874）。校准曲线显示，列线图模型预测的1年无进展生存率与实际无进展生存率有较高的一致性。DCA显示，列线图模型临床预测有效性较好。 结论 低T4-SMD是接受埃克替尼治疗的晚期EGFR阳性NSCLC患者预后的危险因素。

目的 探讨外周血炎症指标对晚期非小细胞肺癌合并慢性阻塞性肺疾病（NSCLC-COPD）患者免疫治疗疗效的影响。 方法 回顾性分析2019年1月至2021年8月在陆军军医大学新桥医院接受至少2次免疫治疗的178例Ⅲ、Ⅳ期NSCLC-COPD患者资料，收集治疗前2周内白细胞介素6（IL-6）、IL-8、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等基线血液检测指标。随访截至2022年2月7日。应用X-tile软件确定外周血炎症指标的cut-off值，采用多因素Cox回归模型分析无进展生存时间（PFS）和总生存时间（OS）的影响因素。 结果 178例患者中，男174例（97.8%），女4例（2.2%）；年龄42~86（64.3±8.3）岁；免疫单药治疗30例（16.9%），免疫联合化疗治疗114例（64.0%），免疫联合抗血管治疗21例（11.8%），免疫联合放疗13例（7.3%）。中位随访时间为14.5个月（95%CI：13.6~15.3个月）。客观缓解率（ORR）为44.9%（80/178），疾病控制率（DCR）为90.4%（161/178），中位PFS为14.6个月（95%CI：11.6~17.6个月），中位OS为25.7个月（95%CI：18.0~33.4个月）。多因素Cox风险模型分析结果显示，IL-6>9.9 ng/L（HR=5.885，95%CI：2.558~13.543，P<0.01）、TNF-α>8.8 ng/L（HR=3.213，95%CI：1.468~7.032，P=0.003）、IL-8>202 ng/L（HR=2.614，95%CI：1.054~6.482，P=0.038）、全身免疫炎症指数（SII）>2 003.95（HR=2.976，95%CI：1.647~5.379，P<0.001）是PFS的危险因素，晚期肺癌炎症指数（ALI）>171.15是PFS的保护因素（HR=0.545，95%CI：0.344~0.863，P=0.010）；IL-6>9.9 ng/L（HR=6.124，95%CI：1.950~19.228，P<0.002）、乳酸脱氢酶（LDH）>190.7 U/L（HR=2.776，95%CI：1.020~7.556，P=0.046）、SII>2 003.95（HR=4.521，95%CI：2.241~9.120，P<0.001）是OS的危险因素，ALI>171.15是OS的保护因素（HR=0.434，95%CI：0.243~0.778，P=0.005）。 结论 基线高水平IL-6、TNF-α、IL-8、SII、LDH和低水平ALI是接受免疫治疗晚期NSCLC-COPD患者预后不良的危险因素。

目的 探讨肥胖对腹腔镜结直肠癌根治术后肺部并发症（PPCs）的影响。 方法 回顾性纳入2023年1至5月在中国医学科学院肿瘤医院行腹腔镜结直肠癌根治术的150例PPCs为中高风险［加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评分（ARISCAT）≥26分］的患者。根据患者是否肥胖分为肥胖组和非肥胖组，利用倾向性评分匹配（1∶1）进行临床参数平衡，匹配因素包括年龄、性别、呼吸系统合并症以及术前ARISCAT评分，最终匹配成功的患者共96例，其中肥胖组48例、非肥胖组48例。另外，根据不同手术体位角度将患者分为25°~30° Trendelenburg亚组和±10°~15° Trendelenburg亚组。比较肥胖组和非肥胖组患者PPCs发生率、术中气道压和肺损伤标志物表达水平，包括术后1、3 d外周血可溶性高级糖基化终末产物受体（sRAGE）和 血管生成素2（ANG2）。采用单因素Cox风险比例回归模型分析肥胖与术后30 d内发生PPCs的关系。 结果 肥胖组男35例，女13例，年龄［M（Q1，Q3）］为60（49，69）岁；非肥胖组男35例，女13例，年龄为60（52，67）岁。肥胖组患者PPCs发生率为50.0%（24/48），高于非肥胖组的20.8%（10/48）；1级PPCs发生率、微小肺不张发生率分别为31.3%（15/48）、33.3%（16/48），均高于非肥胖组的12.5%（6/48）、12.5%（6/48）（均P<0.05）。肥胖组患者术中气道峰压和平台压分别为34.0（31.5，36.5）、30.0（27.0，32.0）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），高于非肥胖组的26.0（24.0，29.5）、22.0（21.0，26.5）cmH2O（均P<0.001）。肥胖组患者术后3 d的ANG2水平为11.9（8.4，16.5）μg/L，高于非肥胖组的9.2（6.0，12.3）μg/L（P=0.045）。25°~30° Trendelenburg亚组中，肥胖组PPCs发生率为41.4%（12/29），高于非肥胖组的11.4%（4/35）（P=0.005）；±10°~15° Trendelenburg亚组中，肥胖组和非肥胖组术后PPCs发生率分别为63.2%（12/19）和46.2%（6/13），差异无统计学意义（P=0.215）。单因素Cox风险比例回归模型结果显示，肥胖是腹腔镜结直肠癌根治术后30 d内发生PPCs的危险因素（HR=3.015，95%CI：1.438~6.321，P=0.001）。 结论 在接受腹腔镜结直肠癌根治术的PPCs中高风险患者中，肥胖因素增加患者术中气道压力，加剧肺内皮细胞损伤，是患者术后30 d内发生PPCs的危险因素。

目的 调查2017—2021年我国先天性心脏病（CHD）外科手术开展情况。 方法 该研究为现况调查。基于中国生物医学工程学会体外循环分会收集整理的2017—2021年我国31个省（自治区、直辖市）CHD外科手术数据资料，总结各省/区域、综合/专科医院、不同年龄（是否≤18岁）的CHD外科手术开展情况，并分析各省/区域的开展例数与地区生产总值、地区人口数量之间的相关性。 结果 2017—2021年，我国31个省（自治区、直辖市）CHD心血管外科年手术量依次为77 120、77 634、81 161、62 663及71 492例，总体呈下降趋势；≤18岁的CHD外科手术占比也呈下降趋势，从2017年的79.8%（61 557/77 120）降至2021年的58.6%（41 871/71 492）（P=0.027）；各省份之间的手术例数差别较大，其中≥5 000例有4个省份，2 000~5 000例有9个省份；5年期间，华中及华东地区的CHD外科手术例数最多，占总例数的41.1%~45.5%。≤18岁CHD手术例数占比最高的为西南地区（69.7%~87.4%），占比较低的为东北地区（28.2%~68.9%）。除2021年外，2017—2020年各区域开展例数与其当年的地区生产总值（r值分别为0.929、0.929、0.893、0.964，均P<0.05）及人口数量（r值分别为0.821、0.893、0.821、0.857，均P<0.05）呈高度正相关；5年期间，年开展例数在100例以上（医院数量占比为20.5%±1.2%）的医院完成了86.2%±1.2%的手术量。2017及2021年儿童/妇幼专科医院开展CHD外科手术例数分别占总例数的24.3%（18 772/77 120）及23.8%（17 012/71 492）。 结论 2017—2021年，我国CHD外科手术例数略有下降，其中成人CHD患者手术占比增高。各地区开展CHD手术例数与当地经济发展状况的相关性较强。儿童/妇幼医院年开展CHD外科手术例数约占全国总例数的1/4。

筛选病理形态特征提示DICER1基因突变的甲状腺肿瘤37例行Sanger测序检测DICER1基因及BRAF基因。共10例患者表现为DICER1基因体系突变（27.0%），均为女性，年龄［M（Q1， Q3）］为38.0（30.5，47.5）岁，BRAFV600E基因均为野生型。DICER1基因突变肿瘤超声示高-低回声结节，界限清，肿瘤周边及内部血流信号丰富。肿瘤局限于甲状腺内，直径（3.68±1.31）cm。病理特征为：肿瘤绝大多数具有纤维结缔组织包膜，以大滤泡结构为主、富含胶质，部分为小滤泡及微滤泡结构、细胞核圆形深染或略淡染，小至中等大小，偶见核沟，缺乏核内假包涵体。免疫组化染色显示Ki67增殖指数2%~10%。所有病例随访11~18个月，均无复发和远处转移。本研究证实DICER1基因突变与BRAFV600E基因突变互斥。DICER1基因突变甲状腺肿瘤体积偏大，好发于年轻女性，预后好。DICER1基因野生型病例可表现为相似形态学特征，推荐行分子检测。如明确DICER1基因体系突变，患者应行胚系突变检测确诊除外DICER1综合征以明确是否需要遗传咨询。

回顾性分析2012年1月至2022年10月北京安贞医院心脏外科25例右心系统肿瘤患者临床资料，结合患者术前资料、手术治疗及围手术期处理进行分析总结。25例患者中1例术前出现肺栓塞，术前死亡，其余24例患者均接受手术治疗，其中男16例，女8例，年龄24~74（44.7±10.2）岁，恶性肿瘤9例。接受手术治疗的24例患者中，2例围手术期死亡，3例术后1年左右原位复发（其中2例未手术死亡，1例再次手术治疗，术后3个月死亡），2例患者出现远处转移，17例患者预后良好。右心系统肿瘤较为少见，恶性率高，临床表现差异很大，预后与肿瘤病理类型及侵及范围密切相关。

报告1例儿童肝脏原发肌上皮癌。患儿，男，1岁，产检时超声发现肝脏占位，出生后超声拟血管瘤密切随访，后期肿块明显增大，CT扫描示肝内低密度占位伴钙化，增强扫描可见不完全填充征象，腹部MRI平扫示右肝前叶可见一团状不均匀长T1长T2信号影，其内可见数个类圆形更长T1长T2信号影，在磁共振弥散成像（DWI）序列上肿块边缘呈稍高信号，内部成分呈低信号影。随后行肝脏肿瘤切除术，病理诊断：肝脏-肌上皮癌。术后未用任何辅助治疗，随访4年，未见异常。

本文报道1例Aymé-Gripp综合征行人工耳蜗术治疗的患儿。患儿女，1岁8个月，因“发现听力反应差半年”就诊，听力检查示感音神经性聋（左侧极重度，右侧重度），MAF基因有1个杂合突变，行左耳人工耳蜗植入手术，术中人工耳蜗电极植入前在圆窗龛处行电诱发听觉脑干反应检测反应良好，术后检测：24个电极阻抗正常，耳蜗内1~22号电极神经反应遥测正常，术后1个月开机，无不良反应，术后康复治疗，随访4个月，患儿言语康复效果良好。本例可为该综合征患儿行人工耳蜗手术治疗提供参考。

含Src同源2结构域蛋白酪氨酸磷酸酶（SHP2）是一种非受体型蛋白酪氨酸磷酸酶，异常表达的SHP2参与了包括非小细胞肺癌（NSCLC）在内的多种恶性肿瘤的发生、发展和耐药。对SHP2的深入研究有助于揭示当前肺癌对多种药物产生耐药的机制，为挖掘潜在的干预靶点提供新的视角。研究证实SHP2与NSCLC的顺铂耐药、分子靶向治疗耐药、免疫检测点抑制剂耐药、放疗抵抗均密切相关。近年来，基于SHP2为靶点研发的变构抑制剂如SHP099、RMC-4630、TNO155、PF-07284892、JAB-3312等发展迅速，多项临床研究数据也初步证实上述治疗药物的有效性和安全性。然而，一些已进入临床试验阶段SHP2抑制剂效果并不如预期，还需要更多结果进一步证实，同时，SHP2抑制所引起的潜在不良反应及毒性也值得关注。SHP2已经成为克服NSCLC耐药、提升联合治疗效果的新靶点、新方向。

肺癌脑转移是导致患者死亡的主要原因，肿瘤微环境在促进肺癌脑转移中的作用及机制已引起广泛关注。本文总结了与肿瘤微环境相关的肺癌脑转移研究最新进展，阐述了肺癌脑转移中特有的中枢神经系统微环境对转移的影响，以及基于单细胞测序、空间转录组学等新兴技术的脑转移微环境全景研究，并分述了脑转移微环境各成分与肿瘤细胞的互作及机制，为肺癌脑转移的微环境靶向治疗提供新的策略。此外，文章还综述了现有靶向微环境的肺癌脑转移临床研究和治疗现状，为肺癌脑转移的精准医疗提供参考。

肿瘤具有复杂的免疫微环境，干扰素刺激基因（STING）信号通路不仅介导天然免疫应答以抵抗感染，还能感知肿瘤来源的DNA而产生抗肿瘤免疫应答，且对多种免疫细胞具有调节作用。本文综述了STING信号通路在T细胞、树突细胞（DC）、自然杀伤细胞（NK细胞）等诸多免疫细胞及免疫治疗中的作用，并对近年来STING信号通路在癌症免疫治疗中的研究进展及临床应用进行总结归纳。

目前结直肠癌（CRC）位居我国消化系统恶性肿瘤的第2位，大量CRC患者术后复发转移，已成为国民死亡主因之一。因此，如何提高CRC治疗疗效及改善预后成为临床急需解决的问题。研究发现，免疫治疗已经成为CRC治疗的新风向标；免疫细胞功能的改变和肿瘤微环境的变化也起着至关重要的作用，其中，树突细胞（DC）抗肿瘤的作用显著，为CRC免疫治疗的一个重要方向。本文针对肿瘤微环境中DC在CRC免疫治疗中的作用，结合相关文献进行综述。

近年来，微创手术在妇科肿瘤治疗领域备受关注，涉及子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌等疾病。大量报道和临床研究表明微创手术具有可行性、有效性和安全性，彰显了其治疗优势。然而，2018年腹腔镜子宫颈癌根治术随机对照临床试验（LACC）结果打破了以往观点，显示微创手术在子宫颈癌治疗中可能增加复发和死亡风险，引发了对手术路径影响的重新审视。最新研究发现单孔腹腔镜（LESS）和经自然腔道腹腔镜（vNOTES）等新技术在子宫内膜癌治疗中显示出潜在优势。机器人手术在子宫内膜癌治疗中取得认可，但其成本效益尚待进一步研究。对于卵巢癌，微创手术在早期分期和间期肿瘤细胞减灭术治疗中证实了安全性和可行性，但术式选择仍需更高级别的证据支持。持续关注研究进展，谨慎评估手术路径对患者生存获益的影响，为患者提供最佳治疗选择至关重要。