2024年 · 第47卷第05期

本期病例报告栏目报道了1篇有趣的个案，描述了1例术中出现的高危肺血栓栓塞症（PTE）患者识别、救治与后期处理的过程。该患者最初确实属于高危PTE，但在临床处理过程中其危险分层变化为了中高危，我们应该动态评估其危险分层，根据患者的病情变化制定诊疗方案；同时患者合并有高出血风险，对此我们应该尽量规避出血风险，充分考虑当时、当地可应用的条件，制定安全有效的治疗方案；患者所处的社会经济条件可能会影响到最终诊疗方案的实施，我们需要与患方进行充分沟通，尽可能考虑全面，做好预案，最大程度地保障患者的生命安全。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是以肺动脉血栓机化致血管狭窄或闭塞，肺血管阻力和肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，属于肺动脉高压的第4大类。不同于其他类型肺动脉高压，CTEPH可以通过外科手术、血管介入和（或）靶向药物治疗显著改善预后。肺动脉内膜剥脱术（pulmonary endarterectomy，PEA）是CTEPH的首选治疗方法。但其创伤较大、手术风险较高，目前国内仅有少数中心开展。经皮肺动脉球囊成形术（balloon pulmonary angioplasty，BPA）是近年迅速发展的肺动脉介入治疗技术，可作为不适合PEA或PEA术后残余肺动脉高压患者的治疗选择。目前BPA在我国兴起，但由于其操作较复杂，且对术者技术水平和医院设备有一定要求，国内尚缺乏统一的BPA操作规程和技术指导，从而限制国内BPA技术的进一步提升与发展。基于此，为进一步规范和推广BPA技术，经过多学科专家研讨和德尔菲专家论证，工作组牵头制定了《经皮肺动脉球囊成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压操作规程专家共识》，针对BPA操作准入标准、围手术期管理、手术规划、技术方法、并发症防治等诸多方面进行了阐述，以期为BPA治疗CTEPH提供推荐意见和临床指导，规范BPA在CTEPH治疗中的临床应用。 经皮肺动脉球囊成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压操作规程推荐意见 推荐意见1：建议以从事肺血管疾病诊治工作的医师为主导,多学科协作制定CTEPH的诊治方案。 推荐意见2：开展BPA技术培训至关重要，对于初学的操作者，建议在有BPA经验的医师指导下完成至少50例次的标准化操作培训，才可以独立开展BPA术。 推荐意见3：开展BPA手术，需要配备导管室、血管造影机、常用血管介入器械和耗材、药品及抢救设备等。 推荐意见4：应根据患者心肺功能、凝血功能和合并症情况综合判断，把握BPA适应证和禁忌证，确定最佳的BPA手术时机，提高手术安全性。 推荐意见5：对于有经验的中心，如果从临床和影像特征判断为CTEPH，且D-二聚体不高，评估认为能从早期BPA中获益者，可以不经过3个月抗凝治疗。 推荐意见6：BPA是一项较复杂的介入手术，需做好充分的术前评估和准备工作。 推荐意见7：BPA围手术期抗凝药物的使用需要术者综合评估术中出血风险，个体化决策。 推荐意见8：BPA有多种静脉入路选择，为便于操作和减少辐射暴露，在没有禁忌的情况下首选右侧股静脉。 推荐意见9：CTEPH血管病变类型较多，为减少并发症，提高手术安全。一般情况下，宜优先处理环形狭窄、网状病变和次全闭塞病变，再处理完全闭塞和迂曲病变。 推荐意见10：BPA对靶血管病变采用分次逐级球囊扩张策略。 推荐意见11：肺动脉腔内OCT、IVUS成像技术可以帮助精确测定血管直径，并判断导丝是否位于血管真腔内。压力导丝能够准确客观判断扩张效果，在BPA术中运用具有一定价值。 推荐意见12：BPA的治疗终点应个体化评估，包括临床症状、肺血流动力学、运动耐量及生活质量的改善。 推荐意见13：BPA术后常规行生命体征监护，术中无明显并发症发生者术后尽早启动抗凝治疗。术中发生咯血者，术后根据咯血情况调整抗凝方案。 推荐意见14：BPA术中、术后患者出现再灌注肺水肿时，应充分给氧，适度利尿，必要时使用无创正压通气治疗，严重病例需要尽早行有创呼吸机辅助通气或ECMO救治。 推荐意见15：BPA术中出现咯血时，建议使用球囊堵塞阻断血流以及鱼精蛋白中和普通肝素。如果持续出血可选择明胶海绵、弹簧圈栓塞或植入覆膜支架。确保咯血停止后方可撤出球囊、导丝和指引导管。 推荐意见16：BPA术中造影时，建议使用非离子型低渗或等渗对比剂，根据患者病情、心肾功能及术中对比剂用量决定是否水化。

目的 评估急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者保护性肺通气策略依从性情况及其与预后关系。 方法 选取前瞻多中心队列研究（CHARDS）中进行有创机械通气的ARDS患者，收集患者的基本信息、机械通气数据和预后数据。依从性定义为潮气量≤7 ml/kg PBW或平台压≤30 cmH2O或驱动压≤15 cmH2O，潮气量纳入诊断ARDS后有创通气前7天数据，分为达标组（A组，100%达标）和非达标组（B组，50%~99%部分达标；C组，1%~49%部分达标；D组，完全不达标）。平台压、驱动压观察第一天数据。采用逐步回归方法，使用Logistics回归确定影响ICU存活的因素。 结果 共入组449例有创机械通气的ARDS患者，轻度、中度及重度患者分别为71例（15.8%）、198例（44.1%）和180例（40.1%）。前7天共监测到2 880次潮气量数据，平均潮气量（6.89±1.93）ml/kg PBW，其中潮气量≤7 ml/kg PBW占53.2%。A、B、C、D组分别占29.8%（134/449）、24.5%（110/449）、23.6%（106/449）和22%（99/449）。轻度ARDS患者潮气量达标组18.3%（13/71）、非达标组 81.7%（58/71）；中度ARDS患者潮气量达标组25.8%（51/198）、非达标组74.2%（147/198）；重度ARDS患者潮气量达标组38.9%（70/180）、非达标组61.1%（110/180），A组中重度ARDS患者达标率高于轻、中度ARDS患者（18.3% vs 25.8% vs 38.9%， χ2=13.124，P=0.001）。221例患者记录平台压，95.9%（212/221）患者平台压≤30 cmH2O；207例患者记录驱动压，77.8%（161/207）患者驱动压≤15 cmH2O。前7天潮气量达标组ICU病死率低于非达标组（34.6% vs 51.3%，χ2=10.464，P=0.001），达标组院内病死率低于非达标组（39.8% vs 57%，χ2=11.016，P=0.001）。亚组分析显示中度和重度ARDS患者达标组ICU病死率和住院病死率均低于非达标组（均P<0.05），轻度ARDS患者达标与否的病死率差异无统计学意义（均P>0.05）。 结论 ARDS患者肺保护性机械通气策略整体依从性好，轻度ARDS患者依从性略低，平台压和驱动压依从性达标率高。潮气量完全依从性组较未依从组更能改善ARDS患者病死率，且中重度亚组ARDS患者呈现相似的趋势，轻度ARDS患者依从性与否与预后无显著相关性。

目的 总结和分析Good综合征合并2019冠状病毒病（COVID-19）患者的临床特点。 方法 回顾性分析2023年1月1日至8月31日中南大学湘雅二医院诊治的4例Good综合征合并COVID-19患者的临床资料，并以“Good综合征”“新型冠状病毒”为关键词，检索万方数据库和PubMed数据库相关文献，对患者的临床特征、治疗与转归进行归纳分析。 结果 本院4例Good综合征合并COVID-19患者均为男性，住院天数分别为17、23、7、13 d。数据库共检索到6例Good综合征合并COVID-19病例，均为国外患者，其中女性3例，男性3例，住院天数分别为12、22、13、25、21、34 d，10例患者均达到重症或危重症新冠肺炎诊断标准，其中3例患者死亡（2例患者死于脓毒血症，1例患者死于呼吸衰竭），均为中年男性患者。 结论 Good综合征患者合并COVID-19易发展为重症或危重症新冠肺炎，且更易合并多种病原体混合感染，及时补充免疫球蛋白是治疗的关键。

目的 了解我国省级及地市级结核病定点医疗机构2017—2022年结核病诊疗能力状况与结核病诊疗工作开展及其变化情况，为结核病定点医疗机构以及结核病防治服务体系的完善、发展相关政策的制定提供依据，为进一步加强结核病定点医疗机构的能力提供合理的支持。 方法 本研究使用问卷调查的方法，由首都医科大学附属北京胸科医院 中国疾控中心结核病防治临床中心（简称“临床中心”）发起，调查开展时间为2023年3至11月。在此期间，临床中心向“北京市结核病诊疗技术创新联盟”的医院成员单位发放调查问卷，回顾性收集其2017—2022年结核病相关诊疗数据，采用描述性统计方法对医疗机构的结核病床位数、门诊量及住院量进行分析，结果以绝对数（百分比）表示，绘制三线表、柱状图、折线图等描述分析结果及变化趋势。 结果 本次调查的54家医疗机构，包括21家省级定点医疗机构及33家地市级定点医疗机构；大多数医疗机构都设置了开展结核病诊疗所需的临床科室、辅助科室以及承担传染病公共卫生任务的职能科室。医院结核实验室能力全面，具备大多数结核病诊断所需的检测技术；结核病床位数、儿童结核病床位数和ICU床位数在2017—2022年均呈增长趋势。结核床位数在全院中的占比略有下降，由2017年的39.31%下降至2022年的34.76%。所调查医院2019年的结核病门诊量为562 029人次，2020—2022年的门诊量依次为462 328人次、519 630人次、424 069人次，较2019年相比均显著下降。分析不同类型肺结核患者的比例，2017—2022年门诊就诊的敏感肺结核患者比例由2017年的84.49%下降到2022年的78.05%，呈现逐年下降趋势；而耐多药/利福平耐药肺结核患者比例由2017年的2.03%增加至2022年的7.18%。2017—2019年，结核病患者住院病例总数呈上升趋势，与2019年相比，2020、2021、2022年住院量均呈下降趋势，2020年下降幅度较大（较2019年下降14.94%）。住院患者中，敏感肺结核患者绝对数以及占比相对保持稳定，耐多药/利福平耐药肺结核住院患者数及占比逐年增加。 结论 绝大多数医疗机构具备开展结核病常规诊疗工作的能力，但公共卫生职能有待加强。医疗机构的转型需要正确的引导和合理的支持。2019—2022年，大多数医疗机构由于受到新型冠状病毒感染疫情的影响，其结核病诊疗业务也产生了不同程度的变化，在此期间，医院采取各种措施克服困难，尽可能维持结核病诊疗工作的正常开展，各机构的结核病诊疗工作在2022年逐步恢复。

本文报道1例老年女性患者，主因“体检发现肺部阴影1年，咳嗽咳痰2个月”就诊。患者胸部CT提示双肺实变及磨玻璃影，纵隔窗可见实变内部低密度影，既往因鼻咽癌放疗及长期薄荷油滴鼻病史为诊断提供重要线索，通过肺穿刺活检病理及支气管镜肺泡灌洗证实为外源性脂质性肺炎，停用滴鼻油后症状好转。本患者的诊治过程提醒临床医生应重视对误吸危险因素的识别和管理，提高对误吸相关肺部综合征的认识。

再灌注治疗被认为是治疗高危肺栓塞的基石，然而当合并溶栓禁忌且无法进行外科或介入干预时，高危肺栓塞的治疗就显得十分棘手。目前尚未见关于使用低剂量抗凝成功救治高危肺栓塞的报道。2021年11月30日重庆医科大学附属第一医院急诊科收治1例56岁男性自发性动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，因存在手术指征转入神经外科。入院第2天，在进行动脉瘤夹闭术过程中患者突发休克，完善D-二聚体、心肌损伤标志物、超声心动图、计算机断层扫描肺动脉造影等检查后考虑高危肺栓塞。因患者合并溶栓禁忌，且拒绝行介入治疗，最终通过低剂量抗凝联合血管活性药物成功将其治愈。

本研究报道了1例接受英夫利西单抗治疗克罗恩病继发活动性结核病患者。患者男，52岁，因发热伴头痛1个月余入院。既往有克罗恩病史13年，入院前曾使用英夫利西单抗2次。通过腰椎穿刺术、支气管镜在脑脊液、灌洗液中发现结核分枝杆菌DNA阳性，诊断结核性脑膜炎、肺结核、支气管结核、淋巴结结核。给予规律抗结核、激素等治疗，治疗期间反复发热、病灶进展、气管腔内多发肉芽形成，考虑合并矛盾反应，予沙利度胺联合糖皮质激素治疗。经1 HREZLfxLzd/8 HEZCsLzd/1 HEZCs/8 HZCs 18个月治疗后，患者临床状况显著改善，胸部CT及气管镜下表现均提示病灶明显吸收，脑脊液、灌洗液病原学阴性，予停药观察。

血性胸腔积液在临床工作中较为常见。我国指南指出，诊治过程中需重点排查常见疾病。通过临床病史、体格检查、实验室及影像学检查、胸膜活检或胸腔镜手术可明确胸腔积液的病因。本文报道1例罕见的病例：32岁女性，因右侧胸闷胸痛起病，先后就诊多家医院，诊治过程中反复出现单侧血性胸腔积液，且与月经周期有高度相关性，排查常见病因后，经胸腔镜病理活检明确诊断为胸腔子宫内膜异位症（TES）。该例患者接受了手术联合长期激素治疗的方案，随访中胸腔积液减少且无胸痛等不适。育龄期女性规律出现单侧血性胸腔积液，需要警惕TES的发生。

肺动脉原位血栓形成（in situ pulmonary arterial thrombosis，ISPAT）是指外周静脉系统没有血栓形成的情况下，肺动脉系统的新生血栓形成。随着新型冠状病毒（SARS-CoV2）感染（COVID-19）的出现和流行，ISPAT越来越被认为是肺动脉血栓形成患者除血栓栓塞以外的重要原因。ISPAT通常归因于肺部局部因素，如缺氧、炎症、内皮功能障碍和高凝状态，并在一系列疾病中被描述，包括胸部创伤、肺部分切除术、肺部感染性疾病、肺血管炎、结缔组织病、严重的肺动脉高压、放射性肺炎和镰状细胞病的急性胸部综合征。肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）和ISPAT之间的鉴别可能对疾病管理和预后有重要意义。在这篇综述中，我们总结了不同疾病因素下ISPAT的特点、与栓塞的鉴别方法和最佳治疗策略，以提高临床医师对这一独立疾病的认识理解，为PAT患者的精细治疗提供指导。

抗结核药物性肝损伤（ATB-DILI）是结核病患者在抗结核治疗过程中最常见的不良反应。目前ATB-DILI的诊断主要依赖于转氨酶等传统生物标志物，但这些指标对肝毒性特异性低，不能解释肝损伤机制，无法预测ATB-DILI的早期发病。本文通过ATB-DILI早期预测、严重程度预测以及治疗和预防三个方面，对目前有潜在前景的ATB-DILI生物标志物作一阐述。

结核病是艾滋病病毒感染者和艾滋病患者（people living with HIV/AIDS，PLWHA）死亡的主要原因，给其带来巨大的疾病负担，在PLWHA人群中早期筛查结核病，是降低传播、控制其病情发展的关键举措。脂阿拉伯甘露聚糖（lipoarabinomannan，LAM）是MTB的糖脂，可以在结核患者尿液中检测到，LAM有助于快速、准确诊断结核病。本文综述了LAM及其在PLWHA诊断中的应用与局限性，希望为PLWHA结核病的诊断提供参考依据。

肺肉瘤样癌（PSC）是一种罕见的含有肉瘤样成分或肉瘤样分化的低分化非小细胞肺癌（NSCLC），在所有肺部肿瘤中所占比例不足1%。PSC相较其他类型的NSCLC生物学行为更具侵袭性，极易转移，且早期手术后复发率较高。其对传统治疗模式耐药性更强，导致其预后较其他NSCLC更差。近年来，免疫治疗的广泛应用为PSC患者带来了长期生存的可能性。

程序性死亡受体-1（PD-1）及其配体PD-L1和PD-L2在多种免疫细胞中表达，在机体响应结核分枝杆菌（MTB）感染的免疫反应中发挥着多重调控作用。机体响应MTB感染时，PD-1/PD-L1，PD-L2信号通路调控多种适应性免疫反应，操纵巨噬细胞对MTB的天然免疫应答、调节T细胞与巨噬细胞的相互作用。此外，PD-1/PD-L1，PD-L2信号通路在宿主对抗MTB感染时的炎症反应中发挥关键作用，本文也总结了PD-1/PD-L1，PD-L2信号通路在结核病的治疗和诊断中的潜能。

人才建设是建立医疗联合体（简称医联体）高水平同质化医疗体系的基石。呼吸与危重症医学（PCCM）作为首批试点专科启动PCCM专科医师规范化培训，取得显著成效，医联体成员医院医师专科教育是对PCCM专培的重要补充。医联体的建立为呼吸与危重症医学科医师专科教育提供了新的组织形式和教学渠道，具有师资质量高、人员覆盖面广、贯穿职业发展全程的优势。本文总结了当前医联体成员医院医师专科教育实践中地位，进一步提出了针对医联体成员医院医师同质化专科教育的目标。深入分析了医联体专科存在的师资水平难以保证、培训内容不成体系、教学病例来源有限和教学资料设备短缺等问题。并针对医联体成员医院医师专科教育进行深入思考，提出相应的对策。本研究旨在探索医联体成员单位的呼吸与危重症医学科的同质化专科教育体系，以全面提升医联体内成员医院呼吸专科医师医疗水平。

中华医学会呼吸病学分会2023年会暨第二十四次全国呼吸病学学术会议于2023年9月14—17日在重庆市隆重召开。本年度呼吸年会的主题是“推动呼吸危重症规范化建设，全方位提升危重症救治水平”。此次年会5 500人参会，设立了大会报告和24个分论坛，467个专题报告；投稿4 335篇，其中305篇论文口头交流，电子壁报1 763篇；呈现了我国呼吸与危重症领域的研究成果和国际前沿进展；重庆作为最年轻的直辖市，四十余年来也是首次作为东道主与国内外呼吸同道共襄盛会。

2024年北京呼吸介入沙龙第1次活动于2024年2月27日在北京召开。这是北京医学会呼吸内镜与介入学分会与《中华结核和呼吸杂志》共同组织的第1次呼吸介入沙龙活动。本次活动通过专题发言以及介入团队讨论的方式，围绕过度动态气道塌陷的气管镜下介入治疗这一主题进行了经验和观点的分享。

呼吸道感染性疾病在儿童、老年人和免疫低下人群中发病率高，病死率高，病原学诊断极为关键。然而，呼吸道感染病原复杂，明确病原是临床的难点。传统的呼吸道病原检测方法包括涂片染色镜检法、微生物培养法、免疫学方法等。近几年，分子生物学检测方法包括聚合酶链反应（PCR）、实时荧光定量PCR（RT-qPCR）、多重PCR、宏基因组二代测序（mNGS）和靶向基因组测序（tNGS）技术逐渐兴起。每种检测方法各具其优势和不足，因此，临床医生应根据患者疾病病情、免疫状况及影像学表现，选择适当的检测方法，必要时联合多种检测手段进行相互验证，以便做出符合患者病情的正确诊断。