2024年 · 第60卷第05期

微创青光眼手术（MIGS）的应用给青光眼的治疗提供了更多的选择。其中，针对小梁网-Schlemm管房水外流阻力位点设计的MIGS近年应用广泛，这也使房水流出通路的生理功能及病理改变逐渐成为研究热点。然而，近全周或全周切开小梁网组织后，能否如预期达到降低房水流出阻力的目的，以及开角型青光眼患者是否均适合选择MIGS等问题仍有待深度探讨。本文结合临床实践经验及国内外临床研究结果，重新审视MIGS，以期帮助临床医师更从容选择青光眼的治疗方法。

青光眼外路睫状体手术历经几代发展，从最初的“破坏性手术”到新型睫状体手术，安全性和有效性有了大幅度的改善，已经不再局限于终末期青光眼的治疗。尤其是微脉冲经巩膜睫状体光凝术和超声睫状体成形术等新型术式，已逐渐应用于视力较好的早中期青光眼人群，甚至已被列入微创手术的范畴。本文通过回顾外路睫状体手术的发展历史，并结合实践经验，针对新型睫状体手术的作用机制、临床疗效及并发症等进行阐述，以期为临床医师对青光眼外路睫状体手术的深入理解提供参考。

目的 比较Kahook双刃刀（KDB）内路小梁切除术和小梁消融术治疗原发性开角型青光眼（POAG）的中期疗效和安全性。 方法 前瞻性非随机临床对照研究。收集2017年5月至2022年4月在首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心拟接受KDB内路小梁切除术（KDB组）或小梁消融术（消融术组）的POAG患者，并分组进行手术。手术成功标准为术后眼压≤21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和眼压下降幅度≥20%。分别在术前和术后1 d、1周、1个月、3个月和6个月进行检查，记录眼压、降眼压药物使用数量以及术后的手术成功比例（主要为术后6个月眼压≤21 mmHg的比例）、手术相关并发症情况。采用独立样本t检验、Mann-Whitney秩和检验及χ2检验、重复测量两因素方差分析、Bonferroni检验、Friedman M检验、Wilcoxon符号秩检验、对数秩成对比较等统计学方法。采用Kaplan-Meier方法计算2个组的累积手术成功率。 结果 纳入POAG患者27例（27只眼），男性17例（17只眼），女性10例（10只眼）；年龄为（39.9±17.7）岁。KDB组11例（11只眼）、消融术组16例（16只眼）。2个组临床基线情况比较的差异均无统计学意义（均P>0.05）。KDB组和消融术组术后1周［（16.6±6.3）和（16.4±4.1）mmHg］、6个月［（17.8±5.3）和（19.9±4.4）mmHg］的眼压均低于术前［（25.1±9.3）和（27.4±9.1）mmHg］，差异均有统计学意义（均P<0.05）。KDB组和消融术组组间眼压总体比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后6个月眼压下降幅度KDB组为23.4%，消融术组为19.0%，二者差异无统计学意义（P>0.05）。KDB组和消融术组术后3个月［2.0（1.0，4.0）和2.0（1.0，2.3）种］和6个月［2.0（0.0，4.0）和2.0（1.0，3.0）种］的降眼压药物使用数量与术前［4.0（2.0，4.0）和3.0（2.0，4.0）种］比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。2个组降眼压药物使用数量总体比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2个组术后眼压下降幅度≥20%的比例总体比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2个组术后眼压≤21 mmHg的比例总体比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月KDB组和消融术组眼压≤21 mmHg的比例分别为81.8%和68.8%，差异无统计学意义（P>0.05）。2个组均未出现严重手术相关并发症。 结论 KDB内路小梁切除术和小梁消融术治疗POAG均可有效降低眼压且具有较好的安全性，在使用相同数量降眼压药物基础上均可获得更佳的眼压控制效果，在眼压的下降幅度和减少术后降眼压药物使用数量方面无明显不同。

目的 探讨先天性葡萄膜外翻继发性青光眼的临床特征和采用穿透性Schlemm管成形术治疗的效果。 方法 回顾性病例系列研究。收集2020年8月至2021年12月于温州医科大学附属眼视光医院确诊为先天性葡萄膜外翻继发性青光眼且行穿透性Schlemm管成形术患者的病历资料，分析虹膜外翻范围和位置、青光眼类型等临床特征，于术后1、3、6个月和1年随访，分析患者的视力、眼压、眼前节和眼底情况、滤过泡形态、降眼压药物使用情况、超声活体显微镜检查结果等指标，总结手术效果。 结果 纳入先天性葡萄膜外翻继发性青光眼患者6例（6只眼），均为单眼患病，左眼和右眼各3只；年龄为10.0（5.3，28.8）岁；其中男性3例，女性3例；术前眼压为（31.7±10.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术前降眼压药物使用数量为2.0（2.0，3.2）种。6例患者虹膜外翻范围为270~360 °，周边虹膜前粘连范围与虹膜外翻位置基本相同，房角关闭且房角粘连程度超过Schwalbe线。6例患者术后均未出现手术相关并发症，术后1个月眼压为（16.4±3.2）mmHg，降眼压药物使用数量为0.0（0.0，1.5）种；术后3个月眼压为（14.8±6.0）mmHg，降眼压药物使用数量为0.0（0.0，2.2）种；术后6个月眼压为（18.1±6.1）mmHg，降眼压药物使用数量为0.0（0.0，0.5）种。其中5例患者术后随访时间满1年，均在未使用降眼压药物情况下，眼压得到控制［（15.5±3.1）mmHg］。所有患者患眼手术部位均未见明显滤过泡形成。 结论 先天性葡萄膜外翻继发性青光眼表现为闭角型青光眼的临床特征，房角虹膜前粘连关闭范围与虹膜外翻范围存在对应关系，类型主要属于闭角型青光眼。穿透性Schlemm管成形术对其治疗的效果较好且稳定。

目的 探讨青光眼患者接受虚拟现实视觉训练后，视盘相关结构参数的变化情况及影响视盘结构改变的相关因素。 方法 前瞻性非随机对照试验。收集2021年10月至2022年10月期间就诊于北京世纪坛医院眼科的青光眼患者，根据个人意愿选择进入训练组或对照组，分别给予或不给予3个月的虚拟现实视觉训练。在入组时及3个月后使用相干光层析成像检查患者双眼视盘的盘沿面积、视杯容积、视盘面积、杯盘比等参数，分析两组各参数的变化情况。并对训练组进行多因素分析，采用比值比（OR）分析患者性别、年龄、视野指数和平均缺损等因素对视觉训练影响视盘结构改变作用的影响。 结果 最终纳入青光眼患者53例（101只眼），其中训练组27例（51只眼），男性19例，女性8例，年龄为48.0（40.0，61.0）岁；对照组26例（50只眼），男性26例，女性11例，年龄为54.0（38.0，63.0）岁。经过3个月视觉训练后，与对照组相比，训练组训练前后的视杯容积差值为-0.006（-0.050，0.015）mm3（P<0.05）、盘沿面积差值为0.00（-0.04，0.05）mm2（P<0.05）。在训练组内，性别（OR=4.217，95%置信区间为1.188~14.966）对视觉训练后盘沿面积的改变有影响作用。平均缺损值（OR=1.526，95%置信区间为0.245~9.491）对视觉训练后盘沿面积的改变无显著影响作用。 结论 虚拟现实视觉训练可以使青光眼患者视盘的盘沿面积增大、视杯容积减小；男性青光眼患者的盘沿面积在视觉训练后更易增加。

目的 评估青光眼引流管（XEN-45凝胶引流管）治疗青光眼的有效和安全性。 方法 前瞻性研究。连续纳入从2022年1月至2023年8月于北京大学人民医院眼科被诊断为青光眼且行XEN-45凝胶引流管植入术的患者。收集患者术前及术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月的视力、眼压、降眼压用药药物数量以及手术成功率情况，并比较原发性开角型青光眼（POAG）、原发性闭角型青光眼（PACG）、继发性青光眼（SG）3种类型青光眼各项指标，以及不同XEN-45凝胶引流管植入方式的POAG患眼手术前后眼压和降眼压用药药物数量的差异。观察患者术中和术后的并发症，采用单因素Logistic回归的方法分析针拨滤过泡及手术完全成功的相关因素。 结果 共纳入青光眼患者48例（48只眼），包括男性27例、女性21例；年龄为（54.4±18.0）岁；病程为36.0（7.3，81.0）个月。其中POAG 28只眼、PACG 4只眼、SG 16只眼。随访8.0（3.0，12.0）个月。术后12个月时，其术前眼压由20.5（17.0，26.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（13.5±3.3）mmHg（P<0.05），降眼压用药药物数量由3.0（3.0，4.0）种减少至0.0（0.0，0.0）种（P<0.05），完全成功率、条件成功率分别为73.9%（17/23）和91.3%（21/23）。术后常见并发症为浅前房6例（12.5%），其次有一过性低眼压（<6 mmHg）3例（6.3%）、内口阻塞3例（6.3%），最常见的并发症处理为针拨滤过泡27例（56.3%）。不同青光眼类型在XEN-45凝胶引流管植入术后眼压的差异无统计学意义（P>0.05）；在原发性开角型青光眼使用不同手术植入方法的术后效果比较中，除术后1个月时眼压差异存在统计学意义（P<0.05）外，其他随访时间点的眼压和降眼压用药药物数量的差异均无统计学意义（P>0.05）。未发现与针拨滤过泡及手术完全成功相关的危险因素。 结论 XEN-45 凝胶引流管植入术对于我国不同青光眼类型患者是一种有效且安全的手术方式，可以显著降低眼压和降眼压用药药物数量，且具有较高的手术成功率，但部分患者术后可能需要针拨滤过泡等处理。

目的 探讨屈光参差性弱视与屈光不正性弱视的临床特征和双眼之间相互作用的差异。 方法 横断面研究。收集2020年1月至2022年12月在首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心就诊的4~6岁初次诊断为屈光参差（双眼等效球镜度数差值≥1.00 D）性弱视和屈光不正性弱视患者，散瞳验光后，根据屈光状态因素进行分类，分为远视、近视、散光、远视合并散光、近视合并散光以及轻度和重度类型。采用定量方法检查每类患者的最佳矫正视力（最小分辨角对数视力）、立体视觉（对数记录）、知觉眼位、抑制度等，并进行比较。采用秩和检验进行统计学分析。 结果 屈光不正性弱视45例患者，男性21例，女性24例；年龄为5.0（4.0，5.0）岁。屈光参差性弱视84例患者，男性48例，女性36例；年龄为5.0（4.0，6.0）岁。屈光参差性弱视的双眼等效球镜度数差值［2.56（1.50，4.19）D］和双眼最佳矫正视力差值［0.40（0.18，0.70）］更大，立体视觉［2.60（2.00，2.90）］更差，抑制度更重［20.0%（13.3%，40.0%）］，与屈光不正性弱视［0.25（0.13，0.56）D、0.07（0.00，0.12）、2.00（2.00，2.30）、10.0%（0，23.3%）］比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。远视屈光参差性弱视的抑制度［30.0%（17.5%，50.0%）］和立体视觉［2.90（2.30，2.90）］与散光屈光参差性弱视［10.0%（0，20.0%）和2.00（2.00，2.30）］比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。重度屈光参差（双眼等效球镜度数差值>2.50 D）性弱视的抑制度［30.0%（20.0%，53.3%）］和立体视觉［2.90（2.57，2.90）］与轻度屈光参差性弱视［20.0%（0，30.0%）和2.00（2.00，2.90）］比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论 与屈光不正性弱视比较，屈光参差性弱视的抑制度更重，立体视觉更差，双眼之间相互作用异常更严重。屈光参差度数影响双眼之间作用异常程度。

1例主诉为双眼睁眼困难半年的55岁男性患者就诊眼科，查体发现患者双眼眼睑、胸部多发性黄瘤样斑块和结节，并伴有角膜炎和葡萄膜炎。胸部皮损组织病理学检查示真皮内黄色瘤性肉芽肿伴渐进性坏死。骨髓活检示套细胞淋巴瘤。结合病史，确诊为渐进性坏死性黄色肉芽肿伴套细胞淋巴瘤。患者全身应用苯达莫司汀联合利妥昔单抗治疗6个月后眼部症状有所缓解。

患者男性，36岁。因左眼被铁钩击伤行左眼巩膜清创缝合联合玻璃体内注入头孢呋辛后视力下降就诊。眼部检查发现黄斑区可见大片状灰白色水肿区，后极部视网膜局限性浆液性浅脱离。入院完善眼科辅助检查，诊断为左眼中毒性视网膜病变。经口服糖皮质激素、改善微循环等治疗，患者视力提高。随访6个月，患者视力恢复至0.5。

患者男性，47岁。既往诊断为大动脉炎，本次发病以左眼球固定、突出、视力丧失为主要表现。眼眶磁共振成像提示左侧视神经弥散加权成像高信号、对应表观弥散系数低信号，提示左侧视神经急性梗死，结合患者头颅磁共振成像诊断为海绵窦综合征。

儿童青光眼是严重危害儿童视觉健康的疾病，将伴随儿童患者终身，给家庭和社会带来沉重负担。青光眼所致儿童盲多数可预防或可治疗，近年的相关研究取得了新的进展。本文在世界青光眼协会达成新的共识基础上，基于国内外最新循证医学证据，针对儿童青光眼新的定义与分类体系、诊断、分子遗传学特点、病理和发病机制以及药物、手术等综合治疗等方面进行总结和分析，重点关注各类手术方法在儿童青光眼治疗中的应用进展，以期为临床及相关科研工作提供参考，共同提高儿童青光眼的临床诊疗水平。

Merkel细胞癌（MCC）是一种罕见的、具有侵袭性的上皮性和神经内分泌性肿瘤。MCC通常表现为阳光暴露皮肤区域快速生长的无痛性结节或斑块。眼部MCC约占所有患者的2.5%，可能被误诊为霰粒肿或基底细胞癌。发病的危险因素包括高龄、紫外线暴露、男性、免疫抑制及Merkel细胞多瘤病毒感染。广泛局部切除辅以放射治疗是其治疗方法之一，化学治疗通常用于出现转移的情况，免疫和靶向疗法目前正处于研究阶段，已展现出不错的前景。本文总结了眼部MCC的临床特征及研究进展。

全身用药物可以引起闭角型青光眼，且各种药物的诱发机制不尽相同，因此诊断和治疗也各有不同特点，若不能及时确诊并给予恰当治疗，可能导致不可逆的视功能损伤和并发症。本文针对可能引起闭角型青光眼的全身用药物进行分类并进行药理和诱发机制分析，以期为临床工作提供指导和参考。