2024年 · 第44卷第03期

炎症性肠病(IBD)是一种慢性迁延性消化道炎症性疾病，需长期随访观察。肠道超声(IUS)无创、方便、价廉，是IBD长期随访的理想检查手段。本专家建议旨在为我国IBD的IUS规范化检查、超声征象解读及影像报告书写提供指导意见。

近年来，经口胆胰管镜在消化内镜诊疗中的应用得到迅猛发展，设备的更新、技术的进步和临床研究的开展为经口胆胰管镜临床应用的推广奠定了强有力的基础，但其应用范围和技术标准尚待确立。本文通过对经口胆胰管镜的发展、应用等重点和热点问题进行阐释，并结合实际临床工作提出对未来研究方向的展望。

目的 探讨不同时机行内镜干预对肝硬化合并急性静脉曲张出血(AVB)患者预后的影响。 方法 回顾性分析2013年2月至2020年5月来自以东南大学附属中大医院牵头的中国35所三级医院的2 678例肝硬化合并AVB患者的人口统计学和临床数据(包括实验室检查、临床和内镜检查数据)。根据患者接受内镜检查时间分为入院后6 h内行急诊内镜检查(6 h)组(2 383例)和入院后6～12 h行急诊内镜检查(6～12 h)组(295例)。为达到基线平衡(即最小混淆)，对患者进行1∶1倾向评分匹配后，共纳入588例患者，其中6 h组和6～12 h组各294例。比较倾向评分匹配前后6 h组和6～12 h组患者的5 d内治疗失败发生率和住院病死率，并根据出血史与Child-Pugh分级分析倾向评分匹配后6 h组与6～12 h组各因素亚组患者的5 d内治疗失败发生率。采用Kaplan-Meier法和log-rank检验进行组间比较，采用多因素分析探讨5 d内治疗失败的独立影响因素。 结果 倾向评分匹配前，6 h组与6～12 h组5 d内治疗失败发生率比较[3.7%(89/2 383)比4.7%(14/295)]，差异无统计学意义[HR(95%置信区间) 1.19(0.67～2.13)，P>0.05]；6 h组与6～12 h组住院病死率比较[2.8%(67/2 383)比2.7%(8/295)]，差异无统计学意义(P>0.05)。倾向评分匹配后，6 h组与6～12 h组5 d内治疗失败发生率比较[3.1%(9/294)比4.4%(13/294)]，差异无统计学意义[HR(95%置信区间) 1.48(0.63～3.45)，P>0.05]；6 h组与6～12 h组住院病死率比较[2.0%(6/294)比2.7%(8/294)]，差异无统计学意义(P>0.05)。倾向评分匹配后亚组分析结果中，仅6 h组与6～12 h组中Child-Pugh分级C级患者5 d内治疗失败发生率比较[1.8%(1/55)比11.8%(6/51)]，差异有统计学意义[HR(95%置信区间) 6.89(0.83～57.20)，P＝0.041]。多因素分析结果显示，Child-Pugh分级为C级是肝硬化合并AVB患者5 d内治疗失败的独立影响因素[HR(95%置信区间) 2.13(1.12～4.03)，P＝0.021]。 结论 肝硬化患者在入院后6 h或6～12 h内进行内镜干预的短期预后相当。

目的 探讨经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)非直视下活体组织检查(以下简称活检)在鉴别胆管良恶性狭窄中的应用价值。 方法 回顾性选择2017年1月14日至2022年6月2日于南京医科大学第一附属医院行ERCP非直视下活检的194例胆管狭窄患者。根据病理结果诊断为阳性(恶性)、阴性(良性)、可疑(不确定)，可疑类别进一步分为非典型和可疑恶性。运用Kappa一致性分析和卡方检验比较ERCP非直视下活检、胆管细胞刷检，以及同时接受ERCP非直视下活检和胆管细胞刷检的诊断一致性。运用二分类logistic回归模型比较非典型与可疑恶性的RR值。 结果 共189例患者行ERCP非直视下活检，活检结果阳性88例、可疑30例、阴性71例，可疑分类中非典型23例、可疑恶性7例。共148例患者同时接受ERCP非直视下活检和胆管细胞刷检，胆管细胞刷检结果阳性18例，可疑69例、阴性61例，可疑分类中非典型43例、可疑恶性26例。Kappa检验结果显示，ERCP非直视下活检与胆管细胞刷检的诊断结果一致性较差(Kappa值＝0.267，P<0.001)；ERCP非直视下活检诊断胆管恶性狭窄的灵敏度高于胆管细胞刷检[76.1%(67/88)比21.6%(19/88)]，差异有统计学意义(χ2＝53.39，P<0.001)，而特异度比较[81.7%(49/60)比78.3%(47/60)]，差异无统计学意义(P>0.05)。ERCP非直视下活检与同时接受ERCP非直视下活检和胆管细胞刷检诊断一致性较好(Kappa值＝0.821，P<0.001)，后者诊断胆管恶性狭窄的灵敏度为79.5%(70/88)，特异度为86.7%(52/60)，与ERCP非直视下活检比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。对于ERCP非直视下活检，活检标本数>3块诊断胆管恶性狭窄的灵敏度、阳性预测值和准确度均高于活检标本数≤3块(85.1%比67.6%、96.1%比78.6%、86.5%比75.3%)，差异均有统计学意义(χ2＝4.63、9.05、3.92，P＝0.031、0.003、0.048)。胆管上中段与胆管下段部位活检诊断胆管恶性狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。ERCP非直视下活检的可疑结果中，以良性为参照，非典型、可疑恶性的RR值(95%置信区间)分别为7.4(2.9～18.8)、12.2(5.0～29.9)。胆管细胞刷检的可疑结果中，以良性为参照，非典型、可疑恶性的RR值(95%置信区间)分别为3.0(1.8～5.0)、4.4(2.8～6.9)。 结论 经ERCP非直视下活检的诊断价值优于胆管细胞刷检，增加活检标本数、改善操作手法可进一步提高肿瘤的诊断灵敏度，将可疑的病理结果进一步分类更有利于临床医师制定后续的随访策略和治疗方案。

回顾性纳入2020年1月至2022年12月在山西医科大学第一医院住院的444例肝硬化患者，按照7∶3的比例将患者随机拆分为训练集(319例)和内部验证集(125例)。另回顾性收集2019年1至12月在该院住院的67例肝硬化患者作为外部验证集。应用最小绝对值收缩与选择算子(LASSO)回归筛选出最佳预测值，并将其作为自变量，以是否出血作为因变量，分别基于logistic回归、决策树、随机森林、支持向量机和神经网络算法构建预测模型，绘制受试者操作特征曲线(ROC)评估各模型的区分度，并通过内部验证集和外部验证集分别对以上模型的预测能力进行内部验证和外部验证。结果显示，LASSO回归最终筛选出9个预测值，分别为血红蛋白、中性粒细胞占比、γ-谷氨酰转肽酶、血糖、总胆固醇、血清钙、门静脉内径、呕吐、Child-Pugh分级。基于这些指标分别构建logistic回归模型、决策树模型、随机森林模型、支持向量机模型和神经网络模型，内部验证结果显示以上各模型的ROC曲线下面积(95%置信区间)分别为0.945(0.908～0.982)、0.903(0.850～0.955)、0.946(0.910～0.982)、0.931(0.887～0.976)、0.809(0.735～0.883)，外部验证结果显示以上各模型的ROC曲线下面积(95%置信区间)分别为0.953(0.895～1.000)、0.852(0.758～0.946)、0.932(0.859～1.000)、0.973(0.959～0.988)、0.819(0.685～0.953)。各模型校准曲线的预测风险值与实际值具有良好的一致性。决策曲线结果提示各模型均能使患者的净获益增加。可见，机器学习所建立的模型对预测肝硬化食管胃静脉曲张出血风险可能有一定价值，其中支持向量机模型表现最佳，有助于肝硬化患者的预测评估和临床决策的制定。

部分新型冠状病毒感染(COVID-19)患者急性呼吸道症状缓解后，腹痛、腹泻等消化道症状会持续存在。为进一步探讨分析COVID-19后反复腹泻、便血患者的临床特征和诊疗经验，回顾性总结并随访了上海交通大学医学院附属仁济医院2023年1月1日至3月30日收治的感染新型冠状病毒1个月后反复腹泻、便血的3例患者。研究发现该3例患者在诊疗过程中存在结肠黏膜充血水肿，炎症标志物白细胞介素-6升高，分别为40.36、266.90、10.30 ng/L。经常规抗感染和肠外营养支持等对症治疗，该3例患者排除禁忌证后均加用糖皮质激素控制肠道炎症，患者症状好转后出院。有肠道症状的重症COVID-19患者，应尽早完善内镜、腹部计算机断层扫描检查等评估病情，排除禁忌证后尽早使用糖皮质激素抑制肠道炎症有助于早期控制病情，减少并发症。

溃疡性结肠炎是一种非特异性肠道炎症性疾病，发病机制不明确，患者发病特点及治疗效果存在异质性。现报道1例老年初发难治性急性重度溃疡性结肠炎患者多学科协作诊疗经过，为临床诊疗提供参考。

急性胰腺炎(AP)是常见的消化系统疾病，表现为突发上腹部持续剧烈疼痛，起病急骤，进展迅速。肥胖是AP发病的独立危险因素，肥胖AP患者往往较非肥胖AP患者表现为更加严重的全身炎症反应和器官功能障碍，更易发展为重症AP。脂肪组织尤其是内脏脂肪组织，可分泌大量脂肪因子，被认为是炎症发生的关键部位，负责驱动全身炎症反应，促进AP疾病进展。脂肪因子和脂质代谢在脂肪组织调节AP严重程度的过程中起核心作用。本文旨在综述脂肪组织中脂肪因子和脂质代谢对AP发生、发展的影响及其作用机制，进而为AP的预防和治疗提供潜在靶点。

胆汁酸是以胆固醇为原料合成的内源性小分子，由肝脏产生后排入肠道。研究发现胆汁酸可作用于肠上皮细胞和免疫细胞，发挥调节肠道免疫和炎症等作用。代谢组学研究发现炎症性肠病(IBD)患者存在胆汁酸代谢紊乱。本综述阐述了胆汁酸通过调节肠道菌群、肠道屏障和肠道免疫在IBD中发挥的作用，总结了胆汁酸预测IBD患者生物制剂治疗疗效的相关研究及其在IBD中的治疗前景。

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)指胰腺导管系统乳头状增生的一种胰腺囊性肿瘤，是胰腺癌前病变之一。IPMN相关癌根据恶性肿瘤来源主要分为浸润性IPMN和IPMN伴发胰腺导管腺癌。各类型IPMN相关癌之间的生物学特性存在明显差异，给临床诊疗方案的制定带来挑战。现对各类IPMN相关癌的组织病理、进展机制、预后和生存状况等临床病理特点的最新研究进展进行综述。

肝细胞癌是全球癌症发病率、死亡率排名较前的癌症之一，现有的针对肝细胞癌的治疗手段并未有效提高5年生存率，肝细胞癌的治疗仍然充满挑战性。进一步深入研究信号通路与肝细胞癌之间的关系并继续探寻肝细胞癌治疗的潜在靶点是目前的研究重点。现概述磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白通路在肝细胞癌中的作用的最新进展，并着重总结其对肝细胞癌代谢重编程的影响，以及近期针对该信号通路的药物治疗和临床试验的相关情况。

左侧门静脉高压是由脾静脉阻塞引起的局限于门静脉系统左侧区域的临床综合征，其临床特征是胃周侧支循环和胃食管静脉曲张形成，同时门静脉通畅、肝功能无异常，最常见的并发症为胃静脉曲张破裂出血。左侧门静脉高压属于可治愈性疾病，尽早识别和积极处理对其具有重要的临床意义。

间歇期结直肠癌(iCRC)指结直肠癌筛查中未发现，而在下一次推荐的筛查日期之前诊断的结直肠癌。根据不同的结直肠癌筛查项目，可对iCRC进一步分类。结肠镜与粪便隐血试验是2项常用的结直肠癌筛查项目，本文总结了结肠镜后和粪便隐血试验后iCRC各自的发生原因与预防策略。筛查间歇期新发结直肠癌与具体的筛查项目无关，其发生原因仍有争议。通过了解iCRC的发生原因，专科医师能够针对性地采取预防策略，进一步完善现行的结直肠癌筛查策略，降低结直肠癌的发病率与病死率，改善结直肠癌患者的预后。