2024年 · 第104卷第16期

多个前瞻性临床研究业已证实化疗联合免疫检查点抑制剂能延长晚期胃癌患者的生存期。而对于局部进展期胃癌患者，开展术前新辅助化疗联合免疫治疗也已取得了初步成效，使部分患者获益，达到临床降期、减灭隐匿的转移灶、提高R0切除率、降低术后复发率等。如何在胃癌围手术期综合治疗过程中合理地应用免疫检查点抑制剂治疗，正确地将免疫治疗与其他疗法相结合以追求更好的疗效，是临床上极具挑战性的难点。免疫治疗有3项基本原则应予以把握：（1）应以高水平临床诊疗指南为基础；（2）以高质量循证医学研究结果为依据；（3）以分子病理与肿瘤生物标志物为导向，若对此3项原则做到有机统一，方能正确应用胃癌围手术期的免疫治疗。本文结合近年来国内外临床研究结果，对该3个基本原则做一阐述，以供读者参考。

腹膜转移是胃癌常见的转移途径，亦是进展期胃癌主要死亡原因。综合治疗的早期介入可有效改善部分腹膜转移患者的预后，但早期胃癌腹膜转移多以微转移为主，影像学无法有效评估，而腹腔灌洗脱落癌细胞检测存在检出率低、差异化明显等不足。近年来，循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA等液体活检新技术的发展与应用，为从细胞和分子水平评估潜在腹膜转移提供了新的手段，并已逐渐成为该领域的研究热点。本文将回顾液体活检在腹膜转移中的相关进展，将对提高我国胃癌患者的预后具有重要意义。

随着肿瘤诊疗水平的不断提高，恶性肿瘤患者生存期显著延长，放疗、化疗、免疫治疗、手术等肿瘤治疗相关心血管毒性问题日益凸显，肿瘤心脏病学探索的萌芽正是在此背景下应运而生。通过在肿瘤治疗前评估患者基线危险因素、个体化监测、权衡肿瘤治疗风险获益，肿瘤心脏病学团队以期建立多学科防控体系。目前国内肿瘤心脏病学学科内涵横向拓展、纵向深化，肿瘤心脏病诊疗中心遍地开花，且国际国内学者们通过自身实践不断完善肿瘤心脏病学领域指南与共识，研发人工智能软件助力学科发展。相信未来随着肿瘤心脏病专科医师的培养、高质量临床研究证据的产出，可更科学有效地保障肿瘤患者心血管安全。

Alport综合征是最常见的遗传性肾脏病之一，由Ⅳ型胶原基因突变所致，其遗传方式复杂，临床表现多样，病情重者将快速进展至终末期肾脏病。随着基因检测技术的快速发展，对Alport综合征遗传谱系、临床治疗方法的有效性以及疾病预后预测等方面有了更加深入的认识。本文旨在介绍Alport综合征的诊治最新进展，以提升其早期诊断与规范化治疗水平。

IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，遗传因素在其发病中起着重要作用。继候选基因关联分析研究及全基因组连锁分析后，全基因组关联分析（GWAS）研究发现了多个易感基因与IgA肾病的发病和临床表型密切相关。同时，结构变异及表观遗传改变也与IgA肾病密切相关。目前已发现的遗传变异可解释约11%的IgA肾病的遗传度。在基因组医学时代，全基因组测序研究（WGS）为进一步了解IgA肾病的遗传变异提供了重要的线索，有助于发现更多的遗传易感位点；而多组学研究可综合分析单细胞测序、表达数量性状位点（eQTL）和基因组学等研究数据，寻找IgA肾病相关的细胞类型特异性易感基因为靶向药物研发的开展提供思路，将是未来研究的趋势和方向。

遗传性肾脏病是儿童和青少年慢性肾脏病的重要病因，也是成人期慢性肾脏病发病和进展中不容忽视的因素。构建遗传性肾脏病注册共享系统，形成具有中国人群特异性代表性数据，对于实现表型-基因型刻画、提高精准管理水平和病因机制研究具有重要意义。疾病异质性高、患者散在分布等特点使遗传性肾脏病缺乏认识和统一管理规范。由儿童肾脏病专科医师和遗传学专家主导，通过整合各中心数据源可发挥临床资源优势。聚焦不同亚类病种队列，整合分析基因型、多组学和临床结局等数据，可实现遗传性肾脏病疾病全链条诊治关键点的突破。

原发性膜性肾病（PMN）是成年人肾病综合征中最常见的病理类型之一。全基因组关联分析（GWAS）的应用推动传统医学向精准医学的发展，为更深入地理解PMN的发病机制和个体差异提供了新的视角；同时也将完成临床转化，为奠定PMN的精准诊治提供坚实的基础。本文围绕基因组医学时代下PMN中开展的GWAS研究，重点阐述PMN相关的遗传易感位点对基础研究和临床转化研究的意义。

遗传性肾脏病是儿童慢性肾脏病的重要病因。随着基因组测序、单细胞技术、类器官培养等研究进展，遗传性肾脏病的研究已进入新时代。如何整合大数据资源，发现新的致病基因，开发有效的治疗方法，是未来的研究重点。本文从儿童遗传性肾脏病的分类、研究进展、面临的困难等方面做总结和展望，以期为儿童遗传性肾脏病的研究提供参考和借鉴。

狼疮肾炎为系统性红斑狼疮（SLE）最常见的并发症，是导致终末期肾脏病和SLE患者死亡的重要原因。SLE发病机制复杂，缺乏有效的治疗，患者远期预后差。基因组医学的发展为解析狼疮肾炎的致病基因及发病机制提供了新的路径。本文将阐述如何从基因组层面揭示狼疮肾炎的发病机制，探索疾病诊断和治疗的新策略。

肺癌是全世界第二大常见、死亡率最高的恶性肿瘤。近年来，各种支气管镜导航技术的快速发展，为早期肺癌筛查提供了有力手段，也为肺外周结节经气道的微创诊断及治疗提供了条件。增强现实光学全肺诊疗导航是在虚拟导航支气管镜（VBN）的基础上，融入增强现实和光学导航技术，以辅助支气管镜检查的新技术，是临床应用最为广泛的导航技术之一。现有众多临床证据显示该技术在引导支气管镜下肺外周结节诊断、定位和治疗方面均具有良好的安全性和有效性。为规范增强现实光学全肺诊疗导航技术的临床操作，指导其在临床实践中的应用，中华医学会呼吸病学分会介入学组与浙江省医学会呼吸病学分会介入学组组织多学科专家经过多轮的研讨，牵头制订了《增强现实光学全肺诊疗导航引导下肺外周结节诊断、定位及治疗专家共识》，针对增强现实光学全肺诊疗导航技术适用的肺外周结节诊断、定位和治疗的适应证和禁忌证、设备和器械、围手术期处置、操作流程及并发症管理等方面提供了推荐意见和临床指导。

晚期胃癌一直是临床治疗的难点，也是亟待突破的重点研究方向之一。晚期胃癌患者以非手术治疗为主，但近年来随着治疗手段的进步，部分患者经过有效的术前治疗，肿瘤灶可明显退缩，有望重新获得根治性手术机会。在外科方面，腹腔镜技术目前作为胃癌外科治疗的常规手段之一，在初始可切除胃癌中的治疗效果已经证实，但其在晚期胃癌中的应用仍未有高级别循证医学证据。目前国内外学者广泛参与研究探索，取得了一定的进展。本共识的制订结合当下最新研究进展，采用国际通用的Delphi法经多位专家投票和修改，将晚期胃癌转化治疗后的围手术期分为术前评估、腹腔镜手术的合理实施以及术后评估与治疗三方面，并形成初步共识18条，旨在为广大临床医师提供基本参考与指导。

目的 探讨超声乳化白内障吸除术中不同类型人工晶状体（IOL）植入对患者术后视觉质量和视功能的影响。 方法 回顾性分析2021年12月至2023年5月山东第一医科大学附属人民医院眼科行超声乳化白内障吸除术的单眼白内障患者临床资料，按照植入IOL的类型分为单焦组、双焦组和景深延长组。术后3个月检测患者裸眼远、中、近视力和矫正远、中、近视力；采用视功能分析仪测量患者对比敏感度和全眼波前像差；采用医院自制满意度调查表评估视觉质量满意度。 结果 共纳入92例患者，男31例，女61例，年龄（61.8±5.2）岁。单焦组43例，双焦组28例，景深延长组21例，各组间临床基线资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。景深延长组裸眼中、远视力（1.01±0.13、0.92±0.18）和矫正中、远视力（1.21±0.19、1.20±0.23）高于单焦组（裸眼中、远视力：0.62±0.12、0.74±0.13；矫正中、远视力：1.02±0.17、1.07±0.19）和双焦组（裸眼中、远视力：0.67±0.15、0.78±0.14；矫正中、远视力：1.01±0.16、1.01±0.18），等效球镜绝对值［（-0.42±0.07）D］小于单焦组［（-0.49±0.05）D］和双焦组［（-0.45±0.08）D］（均P<0.05）；双焦组裸眼近视力（0.91±0.18）和矫正近视力（1.25±0.18）高于景深延长组（0.63±0.24、1.19±0.17）（均P<0.05）。三组患者明视状态下以及单焦组和双焦组暗视状态下对比敏感度比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），景深延长组暗视状态下3.0、6.0和12.0周期/度（c/d）下的对比敏感度更高（均P<0.05）。双焦组和景深延长组眼部不适得分均高于单焦组，双焦组高于景深延长组（均P<0.05）；双焦组视觉干扰得分低于单焦组和景深延长组（均P<0.05）；双焦组和景深延长组主观感受得分和阅读得分均高于单焦组，双焦组阅读得分高于景深延长组（均P<0.05）。三组患者总低阶像差比较差异无统计学意义（P=0.472）。与单焦组［（0.74±0.35）μm、（0.41±0.12）μm］比较，双焦组［（0.61±0.21）μm、（0.22±0.09）μm］和景深延长组［（0.46±0.13）μm、（0.06±0.09）μm］总像差和总高阶像差均较低（均P<0.05）；与双焦组比较，景深延长组总像差和总高阶像差均较低（均P<0.05）。 结论 景深延长IOL植入能提高白内障患者术后视程范围、暗视力和对比敏感度，有效改善术后视觉质量和视功能。双焦IOL可更好地改善患者裸眼和矫正近视力，患者视觉质量满意度高。

目的 探讨化疗联合免疫和靶向新辅助治疗后行腹腔镜胃癌根治术的疗效和安全性。 方法 回顾性分析2021年7月至2023年7月中国医学科学院肿瘤医院收治的20例临床分期为T3~4aN+M0期局部进展期胃癌患者的临床病理资料，所有患者均行3个周期SOX（奥沙利铂+替吉奥）方案联合免疫（卡瑞利珠单抗）和靶向（甲磺酸阿帕替尼）新辅助治疗后行腹腔镜胃癌根治术，观察患者手术情况、术后病理缓解情况及术后恢复情况。除年龄及手术时间外，其余计量资料采用M（范围）表示。 结果 20例患者中，男18例，女2例；年龄41~73岁［（60.6±9.7）岁］。20例患者在新辅助治疗后均行腹腔镜手术治疗，其中1例因肿瘤侵犯横结肠系膜行腹腔镜中转开腹全胃切除合并部分横结肠切除；8例行全腔镜下胃癌根治术，均为远端胃Billorth Ⅱ+布朗吻合；11例行腹腔镜辅助胃癌根治术，其中全胃切除伴Roux-en-Y吻合10例，近端胃切除伴食管残胃overlap吻合1例。20例患者的手术时间为（165.0±34.1）min，术中出血量为80（20~100）ml，淋巴结清扫个数为68（21~89）枚。术后病理TNM分期为T0N0M0期6例，Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期 9例；6例（30.0%）患者获得病理完全缓解，9例（45.0%）患者获得病理显著缓解。20例患者的术后排气时间为4（1~5）d，术后经口进食时间为3（2~5）d，术后住院时间为13（6~19）d。1例患者出现结肠吻合口瘘合并腹腔感染，1例患者出现十二指肠残端瘘合并腹腔感染，Clavien-Dindo手术并发症分级均为3A级，经治疗后好转出院。1例患者出现胃瘫，2例患者出现胸腔积液，Clavien-Dindo手术并发症分级2级，经治疗后好转出院。无出院30 d内死亡患者。 结论 胃癌患者接受SOX方案联合免疫和靶向新辅助治疗后行腹腔镜胃癌根治术安全可行，但整体手术风险及难度有所增加，建议在经验丰富的胃癌中心开展。

目的 探讨CT引导下颅脑占位穿刺活检的安全性、准确性及术后出血并发症可能的影响因素。 方法 病例系列研究。回顾性分析2017年1月至2021年12月于郑州大学第一附属医院放射科行CT引导下颅脑占位穿刺活检的101例患者的临床资料。统计分析患者基本资料及CT引导下颅脑穿刺活检的安全性及准确性。应用单因素及多因素logistic回归分析筛选CT引导下颅脑占位穿刺活检出血并发症的影响因素，并对胶质瘤亚组进行出血并发症分析。 结果 101例患者中男53例，女48例，年龄（53.7±17.2）岁，颅内病变直径为（3.5±1.4）cm，病灶距离脑膜垂直距离为（2.4±1.7）cm，针在颅内（3.2±1.8）cm，调针次数为（3±1）次，手术时间为（40.2±12.9）min。病理结果提示脑胶质瘤36例，胶质增生3例，淋巴瘤32例，转移瘤7例，炎症性病变13例，病理显示不明确10例。穿刺病理阳性率为90.1%（91/101），诊断符合率为94.0%（78/83）。CT引导下颅脑占位穿刺活检出血并发症发生率26.7%（27/101），其中23例为瘤内或针道少量出血，4例为大量出血，其中2例死亡。根据有无出血分为出血组（n=27）和无出血组（n=74）。单因素logistic回归分析结果显示，凝血酶时间≥15 s和调针次数是出血并发症发生的影响因素（均P<0.05），多因素logistic回归结果显示，凝血酶时间≥15 s是出血的相关因素，凝血酶时间≥15 s的患者出血风险是凝血酶时间<15 s患者的3.045倍（OR=3.045，95%CI：1.189~7.799，P=0.020）。101例患者中脑胶质瘤36例，根据病理级别分为低级别胶质瘤组（n=11），高级别胶质瘤组（n=25）。亚组分析显示，高级别胶质瘤的出血风险是低级别胶质瘤的9.231倍（OR=9.231，95%CI：1.023~83.331，P=0.031）。 结论 CT引导下颅脑穿刺活检是安全可行的，且准确度较高，出血并发症的发生与凝血酶时间≥15 s有关，尤其是高级别胶质瘤增加了术后出血的风险。

目的 探讨转录起始前复合物中通用转录因子IIH（TFIIH）在前列腺癌（PCa）中的遗传、表达特征及其与PCa预后的关系。 方法 通过分析癌症基因图谱-PCa数据库（TCGA-PRAD）中495例PCa组织及52例癌旁组织TFIIH亚基的表达特征及临床意义。再通过PCa微阵列芯片验证TFIIH中的关键因子通用转录因子IIH亚基4（GTF2H4）与临床特征［病理分期、生化复发（BCR）以及格里森评分］的相关性。 结果 495例PCa患者年龄为（61.01±6.82）岁。ERCC3、GTF2H4、MNAT1在格里森评分≥8的PCa组织中mRNA表达量较高（P<0.05）。GTF2H4、MNAT1的表达量与病理分期相关（P<0.05）。高表达GTF2H4 的PCa患者的BCR率较高（HR=2.47，95%CI：1.62~3.77， P<0.001），同时其对PCa患者BCR预测效果在各亚基中最好［3、5、7年受试者工作特征曲线下面积（AUC）均>0.7］，并在额外4个数据库中得到验证。480例PCa样本中，9例发生了TFIIH亚基的突变，占比1.87%。其中3例为ERCC2亚基突变，2例为GTF2H3亚基突变，GTF2H1、GTF2H4、CCNH、CDK7亚基突变各1例。单因素Cox回归分析显示GTF2H4为BCR的危险因素（HR=2.470，95%CI：1.620~3.767，P<0.001），GTF2H5为保护因素（HR=0.506，95%CI：0.336~0.762，P=0.001）。免疫组织化学染色评分结果显示GTF2H4的蛋白表达量与患者临床特征相关，差异均有统计学意义。 结论 TFIIH中的关键因子GTF2H4在PCa中高表达并提示预后欠佳。

本文分析的临床资料来源于2016年1月至2022年12月湖南省人民医院肝胆外科，确诊为十二指肠乳头混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤的7例患者。7例患者中，男5例，女2例，平均年龄59.3岁，其临床特点与壶腹部恶性肿瘤相似，较难鉴别，术前穿刺活检阳性率较低，术前诊断困难，预后较差，正电子发射计算机断层显像（PET/CT）对胃肠道神经内分泌肿瘤的辅助分级和预后评估有所帮助，包括手术、化疗和放疗在内的综合治疗或可作为本病首选的治疗方案。本组行腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）者5例，行开腹胰十二指肠切除术（OPD）者2例，1例患者LPD术后因腹腔大出血死亡，其余患者术后均顺利出院。

回顾性收集2011年3月至2023年2月首都儿科研究所附属儿童医院270例住院百日咳患儿的人口学及临床资料，其中男151例，女119例；发病年龄为10 d至11岁。270例住院患儿按照起病年龄分为两组，<3月龄（143例），≥3月龄（127例）。<3月龄组患儿重症肺炎和重症百日咳发生率分别为21.0%和38.5%，均高于≥3月龄组的7.9%和11.0%（均P<0.05）；<3月龄组痉挛性咳嗽、咳嗽后呕吐、阵发性青紫、呼吸暂停和咳嗽后心率下降的发生率分别为86.7%、25.2%、38.5%、7.0%和16.8%，均高于≥3月龄组的76.4%、10.2%、15.7%、1.6%和1.6%（均P<0.05）；<3月龄组合并低氧血症和呼吸衰竭的比例分别为36.4%和16.8%，均高于≥3月龄组的10.2%和7.1%（均P<0.05）。3月龄以下百日咳患儿更易发生咳嗽后呕吐、阵发性青紫、呼吸暂停、低氧血症、呼吸衰竭、咳嗽后心率下降、合并重症肺炎，更易进展为重症百日咳。

本文报道1例Klinefelter综合征患儿，表现为中枢性性早熟、血清促黄体生成素和促卵泡激素水平显著升高但睾丸容积相对偏小且存在智力发育落后，经染色体核型分析检查后确诊。提示性早熟可能是性腺发育不良的早期表现，二者为同一疾病在不同年龄的两种表现形式。

本文报道1例脐尿管肌间血管瘤CT表现。患者女，16岁，因“发现无痛性肉眼血尿14 d”入院治疗。患者全腹部CT提示膀胱上缘邻近前腹壁（脐尿管走行区）混杂密度肿块，内多发钙化，分布在肿块边缘，增强后呈不均匀强化，与膀胱分界不清，周围膀胱壁均匀增厚。行腹腔镜下脐尿管病损切除术，术后病理诊断为脐尿管肌间血管瘤。术后患者恢复良好。

胃癌是严重危害我国人民健康的消化系统恶性肿瘤。近年来，免疫治疗在对胃癌等多个癌种的治疗中异军突起，成为继手术、放化疗和分子靶向治疗之后的另一种有力手段，极大延长了晚期胃癌患者的生存期且逐步应用于进展期胃癌。然而，不同患者对免疫治疗的响应具有较大异质性，并非所有患者都能从免疫治疗中获益。如何在治疗前对患者进行有效的筛选，避免免疫治疗无效的患者接受不必要治疗是胃癌免疫治疗亟待解决的重大难题之一。目前，已经有一些生物标志物用于对胃癌免疫治疗响应的预测，但临床效果不佳，开发可靠有效生物标志物用于筛选免疫应答响应的患者群体至关重要。本文就目前几种临床应用较广泛的胃癌免疫治疗疗效预测的生物标志物进行综述，探讨其目前的应用现状及面临的问题、挑战及发展趋势。未来开发多个生物标记物联合评估模式及预测模型的建立可能更准确地筛选胃癌免疫治疗优势人群，进一步推动未来胃癌精准个体化免疫治疗的实现。

嗜酸性粒细胞性细支气管炎是一种近年来发现的嗜酸粒细胞增多相关性肺病，以末梢气道病变为主体，是难治性咳喘的少见病因。患者以咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难症状起病；外周血和支气管肺泡灌洗液（BALF）嗜酸粒细胞比例明显升高；肺功能有阻塞性通气功能障碍，无可逆性；胸部CT提示细支气管管壁增厚和（或）小叶中心性结节；肺活检见细支气管管壁嗜酸性粒细胞浸润；吸入激素和支气管扩张剂无效，口服糖皮质激素快速起效，但可能复发；部分病例使用抗IL-5单抗或抗IgE单抗治疗有效。现有的报道大多数是以病例报告的形式，尚无系统的综述和荟萃分析研究，目前未能引起呼吸科医师的普遍关注。本文围绕嗜酸性粒细胞性细支气管炎的临床特征及诊治方法进行综述，以期提高临床医师对嗜酸性粒细胞性细支气管炎的早期识别能力及治疗水平。