2024年 · 第60卷第03期

黄斑病变是导致病理性近视眼患者不可逆视力损伤的主要原因，其中牵拉性黄斑病变常需要玻璃体手术治疗。牵拉性黄斑病变包括黄斑前膜、黄斑劈裂、黄斑裂孔及黄斑裂孔性视网膜脱离等。建议对Ⅱ型黄斑前膜行玻璃体切除联合内界膜剥离术，对黄斑劈裂行保留黄斑中心凹的内界膜剥离术，对黄斑裂孔行内界膜瓣填充术，对难治性黄斑裂孔性视网膜脱离行玻璃体切除联合黄斑兜带术治疗。病理性近视眼牵拉性黄斑病变是一种慢性发展性疾病，术者要准确把握手术时机，选择合适的术式使患者得到的收益最大化。

新生血管性年龄相关性黄斑变性（nAMD）是导致老年人致盲的主要原因之一，而抗血管内皮生长因子（VEGF）目前是主要的治疗方法。然而，在现实世界中，nAMD的治疗效果并不如人意，面临着多方面的挑战。频繁的药物给予和随访负担可能导致患者长期治疗中的依从性下降，进而导致治疗效果不足。部分病灶对抗VEGF治疗反应不佳，甚至无反应，视力获益难以维持甚至下降，而病灶的纤维化和组织萎缩等因素也会导致视力下降。因此，规范化和个体化的治疗方案，以及加强整个病程的监测管理，是目前可以采取的主要改进措施。中国年龄相关性黄斑变性临床诊疗指南发布于2023年，为临床提供规范的诊疗指导。同时，新药物和给药方法的研究开发是未来治疗的期望方向。

内界膜剥除是黄斑裂孔手术过程中的关键步骤，由此衍生改良的多种术式，如内界膜翻转覆盖、内界膜及其他组织填塞术、保留黄斑中心凹的内界膜剥除术等，均旨在提高黄斑裂孔的术后闭合率。黄斑裂孔手术的目的在于更好地保持黄斑中心凹结构的完整性，以求在解剖恢复的基础上尽可能达到功能恢复。但临床上存在为了单纯追求裂孔闭合率而过度选择某些手术方式的情况，这对患者视功能恢复并无益处。如何正确选择黄斑裂孔手术中内界膜及其衍生术式这一问题值得深度探讨。本文从临床实践应用结合国内外研究文献，针对这一临床焦点问题进行阐述，以供同行进行黄斑裂孔手术时参考。

常染色体显性遗传视神经萎缩（ADOA）主要累及视网膜神经节细胞及其轴突，表现为开始于儿童时期的不同程度双眼中心视力下降。鉴于ADOA在临床工作中非常罕见，目前我国眼科医师对该病的认知不足，出现诊断流程不规范以及临床诊断及基因诊断误诊率高等问题。中国罕见病联盟/北京罕见病诊疗与保障学会眼科分会联合中华医学会眼科学分会神经眼科学组，组织国内相关专家，经过多轮背对背提出意见和充分讨论，历时1年，针对ADOA的诊断和治疗达成共识性意见，旨在为临床正确开展工作和研究提供指导和参考，提升我国ADOA的诊疗水平。

目的 探讨不联合眼内填充的单纯玻璃体切除术治疗高度近视眼黄斑劈裂（MF）伴黄斑中心凹脱离（FD）的疗效。 方法 回顾性病例系列研究。收集2018年5月至2021年12月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院诊断为单眼伴有FD的MF患者的病历资料。所有患者均行23G玻璃体切除术，术中清除玻璃体后皮质，所有患者均未进行眼内填充。根据术中是否剥除内界膜分为内界膜剥除组及内界膜保留组。术后至少随访12个月。主要评价指标为术后最佳矫正视力（BCVA，转换为最小分辨角的对数表示）、黄斑中心凹视网膜厚度（CFT）、MF愈合情况及并发症情况。采用t检验、卡方检验、Fisher精确检验、单因素线性及多因素线性回归分析进行统计学处理。 结果 共40例（40只眼）MF伴FD的患者纳入研究，其中12例（30.0%）为男性，28例（70.0%）为女性；年龄为（56.9±11.7）岁，眼轴长度为（29.1±1.9）mm。术后12个月，BCVA由基线的1.15±0.58提高至0.73±0.39（t=6.11，P<0.001），CFT由基线的（610.1±207.2）μm下降至（155.9±104.1）μm（t=13.47，P<0.001），32只眼（80.0%）的视网膜劈裂完全恢复，劈裂完全好转所需的时间为6（5，8）个月。内界膜剥除组及内界膜保留组的BCVA（分别为0.68±0.39和0.79±0.40）及CFT［分别为（148.3±63.8）和（164.3±137.2）μm］差异无统计学意义（t=0.85，P=0.403；t=0.48，P=0.634）。术后分别有1只眼发生黄斑裂孔及视网膜脱离。相关性分析提示术后12个月BCVA与术前基线BCVA呈正相关（β=0.433，P<0.001）。 结论 不联合眼内填充的单纯玻璃体切除术可有效治疗伴有FD的MF。内界膜剥除和保留的术式对视力预后影响无明显差别。

目的 探讨基于Python语言开发的吲哚菁绿（ICG）荧光面积检测系统观察并定量分析ICG在黄斑前膜剥除术后眼内分布特点及代谢规律的作用和优势。 方法 前瞻性病例系列研究。纳入2019年3月至2021年3月在四川大学华西医院眼科行玻璃体切除术的特发性黄斑前膜患者，术中使用ICG染色后剥除黄斑前膜和内界膜。患者术前及术后1周、1个月、3个月、6个月及12个月随访时均行最佳矫正视力、眼压、眼底照相、近红外眼底成像术（NIR-FF）和相干光层析成像术（OCT）检查。开发基于Python语言编程ICG眼内代谢过程检测系统测量NIR-FF的眼内ICG荧光残留面积，预测ICG代谢规律方程式，与术后视力和视盘旁视网膜神经纤维层厚度进行相关性分析。 结果 共纳入患者64例（64只眼），年龄为（64.6±8.4）岁，其中男性25例（39.1%），女性39例（60.9%）。NIR-FF图像显示患者术前无ICG强荧光影像，术后1周出现后极部呈弥漫ICG强荧光，内界膜剥除区域呈现环形弱荧光，随时间延长可见ICG强荧光沿血管弓及神经纤维走行并逐渐向视盘方向消退，直至1年时在视盘处仍可见ICG残留荧光。基于Python语言开发的ICG荧光面积检测系统可测量眼内ICG残留面积，并通过线性回归分析构建方程式预测术后12个月ICG残留面积=0.22×术后6个月ICG残留面积（R2=16%，P=0.002）。除术后1个月ICG残留面积与术后视力呈负相关（P=0.017，r=-0.195）外，其余随访时间眼内ICG荧光残留面积与术后视力预后和视盘旁神经纤维层厚度均无相关性（均P>0.05）。 结论 特发性黄斑前膜患者采用ICG染色剥除内界膜后ICG在眼内的特征性代谢过程，表现为ICG强荧光沿血管弓及神经纤维走行，随时间延长逐渐向视盘汇集。基于Python语言开发的ICG荧光面积检测系统能够清晰显示ICG在黄斑前膜剥除术后的眼内分布特点，可用作预测ICG眼内代谢规律的工具。

目的 分析特发性黄斑裂孔（IMH）内界膜翻转术前后相干光层析血管成像术（OCTA）相关参数变化及其对视网膜敏感度的影响。 方法 回顾性病例系列研究。收集2020 年1月至2021年12月于山西医科大学附属山西省眼科医院诊断为IMH并行玻璃体切除联合内界膜翻转术的30例（30只眼）患者的临床资料。所有患者术前及术后1、3、6个月均行视力及最佳矫正视力检查，并使用微视野计测量视网膜敏感度（RS）、OCTA测量视网膜厚度（RT）及浅毛细血管丛（SCP）和深毛细血管丛（DCP）视网膜血管密度（VD）。采用t检验、重复测量方差分析及Pearson相关分析进行统计学处理。 结果 共纳入IMH患者30例（30只眼），其中男性3例（3只眼），女性27例（27只眼）；年龄为（62.5±3.0）岁，随访时间为（96.3±1.3）d，术后裂孔闭合率为100%。患者术后1、3、6个月黄斑区RT低于术前，差异有统计学意义（F=46.21，P<0.001）。术前与术后1个月、3个月、6个月上方黄斑区RT［分别为（381±20）、（340±52）、（338±25）和（322±22）μm］差异均有统计学意义（均P<0.001）。患者SCP层上方黄斑区（术前、术后1个月、3个月、6个月分别为48.20%±1.03%、47.61%±2.11%、46.22%±0.63%和48.11%±1.55%）与下方黄斑区（术前、术后1个月、3个月、6个月分别为47.88%±1.22%、46.10%±1.36%、46.28%±1.14%和48.06%±1.31%）VD差异无统计学意义（F=3.21，P=0.601）。上方黄斑区DCP层 VD在术后1、3、6个月（分别为54.26%±1.08%、58.92%±1.31%、47.82%±1.12%）均较术前（45.28%±1.06%）增高（均P<0.001）。与术前相比，下方黄斑区VD在术后1个月增高（P<0.001）。患者术后1、3、6个月黄斑区RS高于术前，差异有统计学意义（F=52.01，P<0.001）。下方黄斑区RS术后3个月和6个月［分别为（25.28±1.24）和（28.31±1.06）dB］均较术前增高（均P<0.001），而上方黄斑区仅在术后6个月时［（25.08±0.12）dB］增高（P<0.001）。患者术后6个月上方黄斑区RS与术前无相关性（r=0.40，P=0.071），但与术后1个月和3个月时均呈正相关（r=0.66，P<0.001；r=0.71 P<0.001）。术后6个月下方黄斑区RS与术后1个月和术后3个月时均呈正相关（均P<0.001）。术后6个月上方黄斑区RS与术前RT无相关性（r=0.43，P=0.072），但与术后3个月RT呈正相关（r=0.58，P=0.041）。 结论 特发性黄斑裂孔内界膜翻转术后，OCTA相关参数变化，内界膜翻转部位视网膜发生了短暂的深部血管改变，且厚度变薄，敏感度降低。

目的 利用深度学习技术实现对不同区域豹纹状眼底（FT）的自动分割、量化及分级，分析新型量化指标与FT等级和全身及眼部各参数的相关性。 方法 横断面研究。数据来源于“北京眼病研究”（一项以人群为基础的纵向研究），于2001年整群抽取北京市海淀区5个社区及大兴区3个农村社区的40岁及以上人群进行调查，并于2011年对该人群进行随访。本研究纳入2011年接受第2个5年随访的50岁以上人群，仅纳入右眼数据。将以右眼黄斑为中心的彩色眼底图像输入豹纹分割模型及黄斑检测网络，以黄斑中心凹为原点，内圈直径为1 mm，中圈直径为3 mm，外圈直径为6 mm，实现眼底的精细分割，从而得出各区域FT密度（FTD）及FT等级。进一步对各区域FTD及不同FT等级间各眼部及全身参数进行差异性分析。按照等效球镜度数（SE）将受试眼分为近视眼（SE<-0.25 D）、正视眼（-0.25 D≤SE≤0.25 D）及远视眼（SE>0.25 D）3种屈光类型。根据眼轴长度，将受试眼分为眼轴长度<24 mm、24~26 mm及>26 mm 3种眼轴类型，对不同类型的FTD进行分析。采用单因素方差分析、Kruskal-Wallis检验、Bonferroni检验及Spearman相关分析等统计学分析方法。 结果 研究共纳入3 369名受试者（3 369只眼），年龄为（63.9±10.6）岁；其中女性1 886名（56.0%）男性1 483名（64.0%）。所有受试眼整体FTD为0.060（0.016，0.163）；内圈FTD为0.000（0.000，0.025）；中圈FTD为0.030（0.000，0.130）；外圈FTD为0.055（0.009，0.171）。单因素分析结果表明，各区域FTD与眼轴长度（整体：r=0.38，P<0.001；内圈：r=0.31，P<0.001；中圈：r=0.36，P<0.001；外圈：r=0.39，P<0.001）、黄斑中心凹下脉络膜厚度（SFCT）（整体：r=-0.69，P<0.001；内圈：r=-0.57，P<0.001；中圈：r=-0.68，P<0.001；外圈：r=-0.72，P<0.001）、年龄（整体：r=0.34，P<0.001；内圈：r=0.30，P<0.001；中圈：r=0.31，P<0.001；外圈：r=0.35，P<0.001）、性别（整体：r=-0.11，P<0.001；内圈：r=-0.04，P<0.001；中圈：r=-0.07，P<0.001；外圈：r=-0.11，P<0.001）、SE（整体：r=-0.20；P<0.001；内圈：r=-0.19，P<0.001；中圈：r=-0.20，P<0.001；外圈：r=-0.20，P<0.001）、裸眼视力（整体：r=-0.18，P<0.001；内圈：r=-0.26，P<0.001；中圈：r=-0.24，P<0.001；外圈：r=-0.22，P<0.001）、体质量指数（整体：r=-0.11，P<0.001；内圈：r=-0.13，P<0.001；中圈：r=-0.14，P<0.001；外圈：r=-0.13，P<0.001）均有相关性。进一步多因素分析结果显示，不同区域FTD与眼轴长度（整体：β=0.020，P<0.001；内圈：β=-0.022，P<0.001；中圈：β=0.027，P<0.001；外圈：β=0.022，P<0.001）、SFCT（整体：β=-0.001，P<0.001；内圈：β=-0.001，P<0.001；中圈：β=-0.001，P<0.001；外圈：β=-0.001，P<0.001）及年龄（整体：β=0.002，P<0.001；内圈：β=0.001，P<0.001；中圈：β=0.002，P<0.001；外圈：β=0.002，P<0.001）均有相关性。不同屈光类型受试眼的整体（H=56.76，P<0.001）、内圈（H=72.22，P<0.001）、中圈（H=75.83，P<0.001）及外圈（H=70.34，P<0.001）FTD分布均有统计学差异。不同眼轴长度受试眼的整体（H=373.15，P<0.001）、内圈（H=367.67，P<0.001）、中圈（H=389.14，P<0.001）及外圈（H=386.89，P<0.001）FTD分布均有统计学差异。进一步比较各级别FT受试受试者全身及眼部参数差异，在所有参数中，眼轴长度（F=142.85，P<0.001）与SFCT（F=530.46，P<0.001）差异有统计学意义。 结论 利用深度学习技术可实现眼底不同区域FT的自动分割及量化，并可实现FT的初步分级。不同区域FTD与眼轴长度、SFCT及年龄显著相关，年龄较大、患有近视眼及眼轴较长的人群眼底各区域FTD更重，豹纹等级更高。

目的 观察上斜肌再折叠术矫正先天性上斜肌麻痹患者首次手术后复发或残留代偿头位的临床疗效。 方法 回顾性系列病例研究。收集2015年3月至2021年7月行上斜肌再折叠术治疗复发或残留代偿头位的12例（12只眼）先天性上斜肌麻痹患者的临床资料，患者均有上斜肌折叠术史，术后残留或复发代偿头位，第一眼位垂直斜视度数较小，眼球运动检查见受累眼上斜肌运动落后，不伴同侧下斜肌亢进。术中全身麻醉下行Guyton被动牵拉试验评估上斜肌肌腱松弛程度，根据上斜肌肌腱松弛程度来决定上斜肌再折叠长度。随访并观察患者手术前后代偿头位、第一眼位垂直斜视度数、眼球运动、彩色眼底相、Bielschowsky征的变化。采用t检验和配对样本秩和检验进行统计学分析。 结果 12例患者中，男性8例，女性4例；年龄范围为2~9岁，首次手术年龄为6（5，7）岁，首次上斜肌折叠术的上斜肌折叠长度为（7.17±1.03）mm，11例患者术后（3.82±0.98）个月出现复发歪头，1例患者为术后残留歪头，复发或残留头位随访半年及以上。所有患者眼球运动检查提示上斜肌落后，Bielschowsky征阳性，术中Guyton被动牵拉试验提示麻痹眼上斜肌肌腱松弛，探查上斜肌后松解上斜肌止端周围瘢痕，根据牵拉试验的上斜肌肌腱松弛程度行上斜肌再折叠术，再次折叠上斜肌的长度为（7.83±1.59）mm。术后随访12~18个月，患者术后代偿头位均消失，上斜肌落后明显改善，眼球运动正常，无Brown综合征发生。9例患者Bielschowsky征转为阴性，3例患者仍为阳性。术前第一眼位斜视度数为2.5（2.0，5.3）三棱镜度，术后为1（0，1）三棱镜度，两者差异有统计学意义（U=6.00，P<0.001）。黄斑中心凹-视盘中心夹角度数（FDA）术前为（-22.04±5.47）°，术后为（-15.27±6.08）°，差异有统计学意义（t=2.87，P=0.009）。所有患者歪头症状均得到满意改善，随访效果稳定，未发生回退。 结论 上斜肌再折叠术适用于上斜肌肌腱松弛和以眼球外旋转为主要体征的上斜肌麻痹患者，能有效且安全地矫正上斜肌折叠术后复发或残留的代偿头位。

1例61岁右眼视物不清1 d男性患者，曾行右眼超声乳化白内障吸除人工晶状体（IOL）植入术（10年前）和右眼地塞米松玻璃体腔植入剂治疗（因葡萄膜炎）。右眼角膜下方雾状水肿，后弹力层皱褶，前房下方可见地塞米松玻璃体腔植入剂药棒。未散瞳、平卧位、避免低头1 d，地塞米松玻璃体腔植入剂药棒自行还纳于玻璃体腔，角膜水肿较前减轻。考虑可能是因局部晶状体悬韧带异常，导致地塞米松玻璃体腔植入剂药棒异位于前房。

1例31岁双眼屈光不正女性患者飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术后第4天，右眼出现角膜边缘基质弧形浸润灶，给予妥布霉素地塞米松滴眼液、0.3%加替沙星滴眼液点眼并佩戴角膜绷带镜，排除细菌感染后，于角膜病灶旁结膜下注射地塞米松磷酸钠注射液后，症状缓解，角膜病灶消退。

1例81岁左眼肿物女性患者，半年内左眼米粒大小黑色肿物体积迅速增大，延伸至眼外并伴表面糜烂出血，经活体组织检查和全身麻醉下眼眶内容物摘除术后组织病理学检查，诊断为左眼睑结膜巨大恶性黑色素瘤，组织病理类型为梭形细胞。术后未接受局部放射治疗和全身化学治疗，半年后去世。

甲状腺相关眼病（TAO）是一种影响视功能和容貌的自身免疫性眼病，包括炎性反应、氧化应激、脂肪生成、纤维化等眼眶组织病理性重塑过程。目前临床一线治疗方案并不能对所有患者产生疗效。本文针对近年国内外关于TAO潜在治疗靶点的研究进行总结，包括受体蛋白靶点、免疫细胞靶点、脂肪抑制靶点、抗纤维化靶点、转录因子靶点、代谢调节酶靶点，涉及非天然化合物和天然化合物，以期为临床科研工作者在TAO治疗研究方向方面提供借鉴和思路，促进新型治疗药物应用于临床。

腺相关病毒载体已广泛应用于眼部及全身疾病的基因治疗中，然而，临床试验结果表明基因治疗可能引发与免疫炎性反应相关的严重不良事件，从而影响基因治疗的安全性和有效性。基因治疗后引起的眼内免疫炎性反应被称为基因治疗相关葡萄膜炎，这已成为限制眼部长期和有效基因治疗的主要障碍之一。本文从基因治疗的免疫应答机制、相关葡萄膜炎的眼部表现、免疫炎症影响因素和防治策略4个方面进行综述，旨在为发展更安全、有效的眼部基因治疗提供参考。

睡眠呼吸暂停表现为睡眠期间反复的呼吸停止或呼吸过浅，导致氧饱和度下降和睡眠中断，是睡眠呼吸障碍中最常见的类型。近几十年来，随着肥胖和老龄人口的增加，睡眠呼吸障碍的流行有上升的趋势并日益受到关注。睡眠呼吸暂停导致机体长期处于慢性缺氧的环境中，不仅对全身多个系统造成损害，甚至出现威胁视力的情况。讨论睡眠呼吸暂停与眼部疾病的相关性以及发病机制，是近年来研究的热点。本文回顾了青光眼、视神经疾病、视网膜及脉络膜疾病、眼前节疾病与睡眠呼吸暂停的现有文献，介绍了其关联性。在临床工作中，重视早期筛查并治疗睡眠呼吸暂停，有助于避免相关眼部病情的进一步加重。

大模型是指使用海量通用数据预训练的模型。不同于人工智能模型通常只为特定任务开发，其可通过微调完成各类相关任务，具有广泛覆盖各种医学应用需求的潜力，更加符合临床实践需求，有望提高医疗效率和质量，是新一代人工智能模型的研究热点。本文针对大模型的基本概念和现状、医学应用及其面临的挑战进行分析和总结，为眼科临床医师了解医学大模型及其在眼科的潜在应用前景，理性应用眼科大模型，推动智能医学进入新阶段提供参考。