2024年 · 第104卷第11期

由于人类白细胞抗原（HLA）在异基因造血干细胞移植中的重要性，临床移植中心对HLA基因分型结果的准确性提出了较高的要求。本文针对本实验室在进行HLA基因确认分型工作中发现的一些问题，并基于国家标准、行业标准等，结合我国HLA基因分型技术开展的实际情况，探讨了在造血干细胞移植前对患者和潜在供者进行HLA基因确认分型的必要性。通过回顾性分析本实验室确认分型过程中所发现的患者/供者初次分型错误，分析了检验前、中、后各个阶段中，HLA基因分型工作可能存在哪些问题及关键节点，针对问题的原因归类为人为因素、技术方法局限性、患者自身疾病和治疗三大类，并分别提出具体的解决策略；并且在针对不同问题原因提出的具体建议和解决策略的基础上，思考如何才能做好HLA确认分型以及HLA在我国未来的发展方向。

微营养素包括微量元素和维生素，是人体代谢中不可或缺的营养素。临床上多数需要营养治疗的患者，因多种原因存在不同程度的微营养素缺乏，导致疾病进展并影响临床结局。为进一步规范医学营养治疗中的微营养素的应用，由中华医学会肠外肠内营养学分会组织国内近百位相关领域的专家，基于现有的循证医学证据，围绕微营养素的作用和应用剂量，针对临床常见疾病状态如重症、手术、烧伤、炎症性肠病、短肠综合征、恶性肿瘤、慢性肝（肾）疾病、老年共病、减重营养管理和慢性感染等维生素和微量元素的使用情况等，最终提出13个问题、30条推荐意见，旨在为成人患者肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。

抗肌萎缩蛋白病是由编码抗肌萎缩蛋白的DMD基因致病性变异所导致的一组主要累及骨骼肌和（或）心肌的X-连锁隐性遗传性肌病，包括Duchenne型肌营养不良、Becker型肌营养不良以及X-连锁扩张型心肌病。DMD基因致病性变异广泛而复杂，导致部分患者的诊断和临床分型复杂而困难。精准的分子遗传学诊断对于抗肌萎缩蛋白病的临床诊治、多学科管理、遗传咨询、产前诊断和基因治疗的选择具有重要意义。本指南基于抗肌萎缩病的研究进展，借鉴国内外抗肌萎缩蛋白病的指南共识，在抗肌萎缩蛋白病的临床表现、遗传学基础、诊断及临床分型、遗传学诊断流程以及临床遗传咨询方面达成共识，提出18条推荐意见。本指南旨在规范和优化抗肌萎缩蛋白病的诊断，为临床医师和政府管理人员的工作提供参考，共同降低抗肌萎缩蛋白病患者的诊断难度。

目的 建立人类白细胞抗原（HLA）单体型和HLA位点基因型预测模型，并验证预测模型的正确性。 方法 根据HLA单体型遗传及连锁不平衡规律，在获得发明专利和软件著作权的基础上，建立预测模型算法，主要包括：待预测数据预处理、与参考数据比对、预测结果过滤、概率计算和排序、置信度判断及预测结果输出。建立参考数据库包括HLA A-C-B-DRB1-DQB1高分辨单体型数据库、B-C和DRB1-DQB1连锁不平衡数据库，以及G组、NMDP Code等位基因对照表。选取已知A-C-B-DRB1-DQB1单体型和A、B、DRB1、C、DQB1高分辨基因型的数据进行预测，与已知结果比对，验证预测的正确性，分析正确性与预测结果概率分布、置信度的关系。 结果 建立了HLA单体型和HLA位点基因型预测模型，根据本研究技术路线建立完整的预测模型算法，包括根据HLA-A、B、DRB1、C、DQB1基因型预测A-C-B-DRB1-DQB1单体型；根据HLA-A、B、DRB1高分辨结果预测C、DQB1高分辨结果；根据HLA-A、B、DRB1中、低分辨结果预测A、B、DRB1和C，DQB1高分辨结果。“根据HLA-A、B、DRB1、C、DQB1基因型预测A-C-B-DRB1-DQB1单体型”模型验证结果：在787份验证数据中，740份预测正确，34份预测错误，13份未给出预测结果，预测正确率为94.0%（740/787）；847份数据的预测正确率为100%（847/847）。将787、847份数据预测产出的2 411、2 594组单体型组合按置信度分组，置信度为1时正确率均为100%（48/48、114/114），置信度为2时正确率分别为96.2%（303/315）、97.8%（409/418）。根据HLA-A、B、DRB1高、中、低分辨结果预测A、B、DRB1和C、DQB1高分辨结果模型验证结果，使用以上共计1 634份数据的A、B、DRB1高分辨结果预测C、DQB1高分辨结果，经与已知分型结果比对，预测结果中包含正确结果的比例为89.3%（1 459/1 634），其中，正确结果落在预测概率（GPP）排序前2位的比例为79.2%（1 156/1 459），落在前10位的比例达到95.0%（1 386/1 459）。根据预测组合GPP值进一步分析，GPP≥90%、GPP为50%~90%时，预测正确率分别为81.3%（209/257）、72.8%（447/614）。使用中华骨髓库数据再次验证，根据A、B、DRB1高分辨结果预测C、DQB1高分辨结果的正确率为87.0%（20/23）；根据A、B、DRB1中分辨结果预测A、B、DRB1、C、DQB1高分辨的正确率为70.0%（7/10）；根据A、B、DRB1低分辨结果预测A、B、DRB1、C、DQB1高分辨的正确率为52.5%（21/40）。预测供患者是否可能HLA 10/10相合时，GPP排序前2位且≥50%的组合预测正确率为85.7%（6/7）。 结论 HLA-A、B、DRB1、C、DQB1基因型到单体型的预测，可参考置信度为1、2的结果；根据A、B、DRB1基因型预测C、DQB1基因型时，可参考GPP排序前10位的结果，优先参考GPP排序前2位且≥50%的结果。

目的 探讨西罗莫司联合抗CD20单克隆抗体去敏治疗对单倍型相合造血干细胞移植（haplo-SCT）患者预后的影响。 方法 回顾性纳入2021年11月至2023年3月在北京大学血液病研究所接受haplo-SCT、移植前特异性抗人类白细胞抗原（HLA）抗体（DSA）阳性［平均荧光强度（MFI）≥2 000］的连续血液病患者15例作为去敏治疗组，其中男4例，女11例，年龄［M（Q1，Q3）］为48（37，59）岁；所有患者均接受西罗莫司联合抗CD20单克隆抗体进行去敏治疗。未去敏治疗组为2012年8月至2016年6月未接受去敏治疗的29例haplo-SCT患者，男12例，女17例，年龄为42（26，50）岁。随访截至2023年10月1日，去敏治疗组中位随访时间为13（9，18）个月，未去敏治疗组中位随访时间为23（14，29）个月。比较去敏治疗组患者去敏治疗前后MFI变化情况，以及两组患者预后情况，包括原发性植入失败（pGF）发生率、中性粒细胞植入时间、血小板植入时间、Ⅱ~Ⅳ度急性移植物抗宿主病（GVHD）及慢性GVHD发生率、非复发死亡率、无事件生存率、无病生存率和总生存率的差异；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间生存率比较采用log-rank检验。 结果 去敏治疗组患者接受去敏治疗后，DSA MFI水平［M（Q1，Q3）］从8 879（7 544，11 495）降低至3 781（1 638，4 165）（P<0.01）；移植后所有患者均获造血植入，中性粒细胞和血小板植入时间分别为14（11，15）d和20（18，25）d。去敏治疗组患者pGF发生率为0，低于未去敏治疗组的34.5%（10/29）（P=0.011）；去敏治疗组患者的预期1年无病生存率和总生存率分别为100%（15/15）、100%（15/15），未去敏治疗组分别为75.9%（22/29）、75.9%（22/29），差异均无统计学意义（均P>0.05）。去敏治疗组预期1年无事件生存率为100%（15/15），高于未去敏治疗组的51.3%（15/29）（P=0.002）。 结论 西罗莫司联合抗CD20单克隆抗体去敏治疗可降低haplo-SCT受者DSA水平，促进移植后造血植入，避免移植后pGF的发生。

目的 评估T细胞表位（TCE）模型和表达模型对人类白细胞抗原（HLA）相合非亲缘造血干细胞移植（MUD-HSCT）供受者HLA-DPB1基因错配风险的预测功能。 方法 回顾性分析2016至2019年陕西省血液中心进行HLA高分辨分型确认的MUD-HSCT供受者364例（182对）。182例受者中，男121例，女61例，年龄（26.3±14.2）岁；182例供者中，男148例，女34例，年龄（33.7±7.5）岁。应用聚合酶链反应-测序分型（PCR-SBT）、下一代测序（NGS）技术和基于LABScan® 3D 平台的聚合酶链反应-序列特异寡核苷酸探针技术（PCR-SSO）等进行HLA-A、B、C、DRB1、DQB1、DPB1基因高分辨分型，采用PCR-SBT进行单核苷酸多态性（SNP）分型，运用TCE模型和表达模型评估MUD-HSCT供受者HLA-DPB1基因错配模式和急性移植物抗宿主病（aGVHD）风险。 结果 检出26种HLA-DPB1等位基因及其3′-UTR rs9277534 SNP基因型，发现并正式命名2个新等位基因HLA-DPB1*1052∶01 和HLA-DPB1*1119∶01。HLA-DPB1基因总错配率达90.66%（165/182），TCE模型允许错配占47.80%（87/182），不允许错配占42.86%（78/182）；移植物抗宿主（GvH）方向的不允许错配为13.73%（25/182），宿主抗移植物（HvG）方向的不允许错配为29.12%（53/182）。TCE模型中共有73对供受者符合表达模型评估标准，其中TCE允许错配组的受者DP5错配占34.25%（25/73），根据表达模型预测其移植后aGVHD风险为高风险；TCE不允许错配组的受者DP2错配占6.85%（5/73），受者DP5错配占10.86%（8/73），均被预测为aGVHD高风险。两种模型之间的整体一致性为27.27%，不一致性为16.97%。 结论 TCE模型和表达模型是预测MUD-HSCT供受者HLA-DPB1基因错配风险的有效工具，综合应用两种模型有助于移植风险分层评估。

目的 建立人类白细胞抗原（HLA）混合试剂筛查实验结果判断的界限值，并以HLA单抗原试剂确认实验结果进行验证。 方法 回顾性分析苏州大学附属第一医院HLA配型实验室2017年10月至2021年12月2 255份采用HLA混合试剂进行HLA抗体检测的血清样本结果。其中1 139份同期采用HLA单抗原试剂-Ⅰ类试剂检测，1 116份同期采用HLA单抗原试剂-Ⅱ类试剂检测。针对两种试剂包被的相同抗原，录入混合试剂中12个HLA-Ⅰ类微珠及5个HLA-Ⅱ类微珠的平均荧光强度（MFI）、标准化背景（NBG）比值及HLA单抗原试剂检测到的77种抗HLA-Ⅰ类抗体及35种抗HLA-Ⅱ类抗体的MFI值。以混合试剂各微珠包被抗原对应的单抗原试剂检测到抗体的阳性率将1 139份及1 116份样本中各混合试剂检测到的微珠的MFI值及NBG比值进行范围分段，并采用HLA单抗原试剂确认实验对HLA混合试剂筛查实验结果进行验证。 结果 建立了HLA混合试剂筛查实验17个微珠MFI值及NBG比值判断界限值表，HLA混合试剂1~17号微珠的MFI值为26.86~21 925.58，NBG比值为0~434.65。按照包被抗原对应单抗原试剂的阳性检出率，将混合试剂各微珠的MFI值及NBG比值分为阳性区间、可疑阳性区间、可疑阴性区间、阴性区间。HLA混合试剂和HLA单抗原试剂对HLA-Ⅰ类抗体阳性检出率分别为87.5%（997/1 139）、66.3%（755/1139）；对HLA-Ⅱ类抗体阳性检出率分别为63.4%（707/1 116）、44.9%（501/1 116）。HLA混合试剂检测HLA-Ⅰ类抗体结果为可疑阴性、可疑阳性、阳性样本中，HLA单抗原试剂的阳性检出率分别为14.9%（17/114）、41.3%（145/351）、91.3%（590/646）；HLA混合试剂检测HLA-Ⅱ类抗体结果为可疑阴性、可疑阳性、阳性样本中，HLA单抗原试剂的阳性检出率分别为15.5%（58/375）、26.5%（81/306）、88.8%（356/401）。 结论 本研究建立了HLA混合试剂筛查实验判断各抗原微珠MFI值及NBG比值的界限值，并经HLA单抗原试剂确认实验进行验证。HLA混合试剂筛查实验可以用于HLA抗体的筛查，必要时应和HLA单抗原试剂确认实验联合应用于临床HLA抗体检测。

目的 分析不同血小板配型方案在血小板输注无效（PTR）患者中的输注效果。 方法 回顾性分析2021年1至12月太原市血液中心接收的PTR患者94例，其中男26例，女68例，年龄［M（Q1，Q3）］为53（34，66）岁。采用ELISA进行血小板抗体筛查，对于人类白细胞抗原（HLA）-Ⅰ类抗体阳性患者，利用Luminex平台液相芯片法鉴定抗体特异性，在本实验室建立的血小板供者基因数据库中寻找其特异性抗体对应等位基因表达抗原缺失的血小板；对于HLA-Ⅰ类抗体筛查阴性患者，通过聚合酶链反应-序列特异性核苷酸探针（PCR-SSO）技术进行HLA-A、B位点中、高分辨等位基因分型，采用HLA交叉反应组基因型配型方案，从血小板供者基因数据库中寻找相容性血小板或直接根据血清学交叉配型结果进行选择。统计分析不同错配位点组以及不同配型方案组的血小板计数增长值（PCI）达标率和输注总有效率。 结果 在94例PTR患者中检出血小板抗体39例，阳性率为41.5%，抗体特异性全部为HLA-Ⅰ类抗体，其中1例伴人类血小板抗原（HPA）抗体。采用规避抗体配型法为39例HLA-Ⅰ类抗体阳性患者提供了134次相容性血小板，输注总有效率为97.8%（131/134）；HLA-A抗原错配、HLA-B抗原错配及HLA-A、B抗原同时错配组的PCI达标率分别为81.6%（31/38）、86.5%（32/37）、78.6%（22/28），输注总有效率分别为97.4%（37/38）、94.6%（35/37）、100%（28/28），差异均无统计学意义（均P>0.05）。采用HLA抗原交叉反应组基因型配型和血清学交叉配型方法为55例HLA-Ⅰ类抗体筛查阴性患者提供了118次相容性血小板，随访收集到输注效果90次，输注总有效率为76.7%（69/90）。 结论 联合使用血小板不同配型方案可提高PTR患者的PCI达标率和输注总有效率。

目的 对比研究经关节突螺钉（TFS）和椎弓根螺钉（BPS）辅助斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）治疗单节段腰椎管狭窄症的效果。 方法 回顾性队列研究。回顾性分析2019年1月至2022年6月于北京积水潭医院脊柱外科行经TFS或BPS辅助OLIF手术治疗单节段腰椎管狭窄症的患者的临床资料。比较两组间影像学指标和临床指标。影像学指标包括：术前、术后即刻（术后5 d内）和术后1年随访时手术节段椎间隙高度和节段性前凸角，以及术后1年时椎间植骨融合情况。临床指标包括：手术时间、出血量、住院时间及并发症发生情况，以及术前和术后1年时Oswestry功能障碍指数（ODI）、腰痛及下肢痛视觉模拟评分（VAS）等。 结果 TFS辅助OLIF组男4例，女10例，年龄（61.0±11.2）岁，BPS辅助OLIF组男9例，女12例，年龄（60.9±6.7）岁。TFS组和BPS组术前椎间隙高度差异无统计学意义（P>0.05）。术后即刻椎间隙高度TFS组为（12.9±2.1）mm，1年随访时为（10.4±1.7）mm，BPS组术后即刻为（12.9±2.1）mm，1年随访时为（11.9±2.1）mm，两组间在术后1年随访时差异有统计学意义（P=0.037）。节段前凸角在术前、术后即刻、术后1年时组内变化及两组差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1年时，TFS组的融合率为92.9%（13/14），BPS组为95.2%（20/21），两组间差异无统计学意义（P>0.05）。TFS组手术时间为（164.3±33.9）min，出血量为（74.3±46.9）ml，BPS组则分别为（191.7±31.8）min和（124.8±54.0）ml，TFS组均优于BPS组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。术后1年两组ODI和VAS评分均较术前有明显改善，但两组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 TFS辅助OLIF手术固定可有效恢复单节段腰椎管狭窄症患者椎间隙高度并缓解腰部及下肢疼痛。与BPS辅助OLIF手术相比，TFS组手术时间较短和出血量较少。

目的 在类中性粒细胞模型中，探讨尿激酶型纤溶酶原激活物受体（PLAUR）基因对中性粒细胞活化及凋亡的影响。 方法 采用体外培养的人急性髓系粒细胞白血病细胞株HL60作为研究对象，全反式维甲酸（ATRA）诱导HL60细胞分化为类中性粒细胞。构建干扰人PLAUR基因的慢病毒载体，转染入类中性粒细胞（siRNA组），并设置磷酸盐缓冲液（PBS）组（未转染）和空白对照（NC组，转染空白质粒）作为对照（n=3）。饥饿培养、加入白细胞介素-17干预后，流式细胞术检测细胞膜CD11b表达，以及酶联免疫吸附法检测细胞培养液上清中髓过氧化物（MPO）、中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）水平，了解类中性粒细胞活化情况。Annexin V/PI染色流式细胞术检测细胞凋亡，并用Western蛋白印迹法检测凋亡相关蛋白caspase-3、bax、bcl-2表达。 结果 流式细胞术检测siRNA组HL60细胞细胞膜CD11b表达（32.37±8.17）较另两组下降（PBS组46.27±1.54，NC组53.07±8.14）（P<0.05）。siRNA组细胞培养液上清中MPO和NETs水平（33.37±1.11、57.69±3.03）也均较PBS组（41.64±2.20、77.60±4.33）和NC组（40.84±5.11、76.15±2.10）下降，差异均有统计学意义（均P<0.05）。流式细胞术检测siRNA组凋亡率（20.42%±2.45%）较PBS组（11.91%±2.23%）和NC组（11.13%±2.56%）升高（P<0.05）。siRNA组caspase-3和bax蛋白表达（0.84±0.05、0.83±0.04）较PBS组（0.68±0.02、0.63±0.08）和NC组（0.71±0.01、0.66±0.10）高，差异有统计学意义（P<0.05）；抗凋亡蛋白bcl-2表达量减少（siRNA组：0.38±0.02，PBS组：0.73±0.05，NC组：0.69±0.06）（P<0.05）。 结论 PLAUR可促进类中性粒细胞活化，抑制其凋亡。

2019年9月至2020年10月广州血液中心对临床诊断为人类白细胞抗体引起输血相关急性肺损伤（TRALI）的3例患者进行发病原因分析，包括男2例，女1例，年龄分别为56、50及20岁。通过固相凝集法、抗人球蛋白试验及流式细胞术检测供者体内是否存在针对患者的抗体；采用基于测序的人类白细胞抗原（HLA-SBT）分型技术检测患者的人类白细胞抗原（HLA）基因型；采用Lifecodes HLA-Ⅰ/Ⅱ类单抗原特异性抗体检测试剂（LSA-Ⅰ/Ⅱ），通过Luminex 200液相悬浮芯片系统检测供者血液中的HLA-Ⅰ、Ⅱ类抗体特异性；并分析供者体内针对患者HLA的特异性抗体及相应抗原决定簇。结果显示，供者体内检出针对TRALI患者的HLA-Ⅰ或Ⅱ类特异性抗体，其中患者1接受的供者3血浆中含有针对患者HLA-DRB1*09∶01抗原的抗体，介导供受者抗原抗体反应的抗原决定簇为70R、31I、70QA；供者4血浆中存在针对患者2的HLA-A*11∶02、HLA-A*11∶01、DRB1*12∶02及DRB1*09∶01抗原的抗体，相关抗原决定簇为151AHA、57V和16Y；供者6和供者7血浆中存在针对患者3的HLA-DRB1*14∶04、DRB1*11∶01及DPB1*05∶01抗原的抗体，相关抗原决定簇为96HK、140TV、13SE及111K。通过实验室检测分析明确了3例TRALI病例是由HLA抗体引起的，对临床疑似TRALI病例应重视HLA抗体检测，并给予针对性的诊断及治疗。

缺血性卒中是临床常见疾病之一，大多数患者常以言语不清、单侧肢体无力、口角歪斜、偏盲等神经功能缺损症状就诊，头痛易被其他令人印象深刻的临床表现所掩盖。近年来，尽管源于缺血性卒中的头痛已有明确的诊断标准及分类，但疼痛的临床特征尚缺乏可靠的描述，常被漏诊。目前源于缺血性卒中的急性头痛发病机制包括若干类可能的学说，尚无统一定论。有关头痛治疗方面的研究较少，缺乏高质量的随机对照研究，临床中多依赖经验性治疗。本文重点对缺血性卒中急性头痛的流行病学、病理机制、危险因素、临床特点及预后等方面进行综述。