2024年 · 第104卷第09期

我国人口老龄化趋势严峻，老年相关疾病的健康管理系统面临重大挑战。ω-3脂肪酸具有降脂、抗炎、动脉粥样硬化性心血管疾病的一级和二级预防等多种作用，在老年医学领域日益得到重视。为进一步规范ω-3脂肪酸药物在老年病临床中的应用，由中华医学会老年医学分会发起，基于现有的医学证据，结合我国老年医学的实际情况，围绕ω-3脂肪酸药物在心血管疾病、慢性肾脏病、神经系统疾病、呼吸系统疾病、肌少症、衰弱、骨质疏松、肿瘤、自身免疫性疾病中的应用，形成了12条推荐意见，旨在为老年病的临床决策提供指导。

得益于睡眠医学和数字技术的快速发展，近年来失眠症数字疗法越来越广泛地应用于失眠症的预防、诊断、治疗、康复和管理等各个环节。作为一种新型医疗技术，亟须临床、科研、监管部门及产业等领域的专家共同对失眠症数字疗法的应用形成推荐意见。本专家共识系统回顾和评价了国内外失眠症数字疗法的相关研究和应用现状，综合各领域专家意见，提出了失眠症数字疗法临床应用推荐及针对监管方式和未来发展方向的13条意见，为失眠症的临床诊疗提供参考。

近年来，随着体外膜氧合在严重呼吸衰竭、心源性休克和心肺复苏患者中的使用显著增加，体外膜氧合相关并发症越来越受重视，而脑损伤是体外膜氧合治疗期间最严重并发症之一，是影响体外膜氧合患者住院死亡率及远期生存质量的重要因素。由于镇痛、镇静及肌松药的应用干扰神经系统体格检查结果，使得体外膜氧合治疗期间发生的脑损伤不容易被及时发现。因此床旁脑监测对于发现体外膜氧合患者脑损伤并提供早期干预指导具有重要价值。由此，中国医师协会体外生命支持专业委员会组织全国相关专家制订了《体外膜氧合患者脑监测中国专家共识》，本共识以体外膜氧合患者脑损伤的病理生理学机制为基础，以神经系统体格检查、血浆脑损伤生物标记物、颅脑影像、颅内压、脑血流、脑氧、脑电图、体感诱发电位等脑监测技术应用现状为依据，结合体外膜氧合的特殊临床应用场景，整合国内外最新循证医学证据，形成可供重症医学、神经病学、心血管病学、呼吸与危重病学、急诊医学等专业人员参考的15条体外膜氧合患者脑监测专家共识推荐意见。鉴于重症患者的特殊性、复杂性及个体差异，本专家共识推荐意见需结合患者个体情况而定。

目的 探讨基于入院24 h内全脑CT灌注（CTP）及临床数据预测动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者发生分流依赖性脑积水（SDHC）的价值。 方法 回顾性收集2018年3月至2022年8月在皖南医学院第一附属医院接受介入栓塞治疗的aSAH患者入院时的临床和影像学数据。所有患者均在症状发生后24 h内完成一站式全脑CTP检查，并经后处理得到CTP的定性和定量参数。通过查阅电子病历或进行电话随访，每2个月随访1次，共随访6个月。根据是否发生SDHC，将患者分为SDHC组及非SDHC组，比较两组间的差异，采用logistic回归模型分析确定SDHC发生的影响因素，建立SDHC预测模型，通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估预测模型效能。 结果 共纳入414例患者，其中男132例，女282例，年龄为（59±11）岁。17.6%（73/414）患者发生SDHC。是否发生急性脑积水、世界神经外科联盟分级（WFNS）、Hunt-Hess分级、改良Fisher评分（mFS）、CTP定性及定量参数在两组间的差异有统计学意义（均P<0.001）。多因素logisitc回归分析显示急性脑积水（OR=8.621，95%CI：4.237~17.542）、高龄（OR=1.107，95%CI：1.068~1.148）、高mFS及高Hunt-Hess分级（OR=3.740，95%CI：1.352~10.342）是aSAH患者发生SDHC的危险因素，高平均脑血流量（mCBF）（OR=0.931，95%CI：0.885~0.980）是发生SDHC的保护因素，由这5个变量构建的预测模型的ROC曲线下面积（AUC）=0.923（95%CI：0.89~0.95），其灵敏度为84.5%、特异度为87.7%。 结论 aSAH患者入院24 h内的mCBF和急性脑积水、年龄、mFS、Hunt-Hess分级可用于预测其SDHC的发生。

目的 探究门静脉血栓与非急诊内镜下治疗食管胃静脉曲张（GV）术后再出血的关联。 方法 回顾性纳入2017年1月至2023年3月郑州大学人民医院诊断的肝硬化伴食管GV患者，根据是否存在门静脉血栓，将患者分为血栓组和非血栓组，比较两组患者经治疗后的内镜治疗失败率、不同时间段内的再出血率。采用受试者工作特征（ROC）曲线选取影响两组随访时间内总再出血的GV直径的最佳截断值。分析两组患者12、36个月内再出血的影响因素，并进一步分析血栓组36个月内再出血的影响因素。 结果 共纳入106例患者，血栓组53例，男37例，女16例，年龄18~78（54±13）岁；非血栓组53例，男37例，女16例，年龄27~83（55±12）岁；两组随访时间分别为（20±15）和（25±15）个月。血栓组总再出血率高于非血栓组［30.2%（16/53）比13.2%（7/53），P<0.05］；其中血栓组6、12、24和36个月内再出血率均高于非血栓组［分别为18.9%（10/53）比5.7%（3/53），18.9%（10/53）比5.7%（3/53），28.3%（15/53）比9.4%（5/53），30.2%（16/53）比11.3%（6/53），均P<0.05］。影响两组总再出血的GV直径的最佳截断值为10.4 mm（从实际临床应用方便考虑，选择10 mm作为最佳截断值）。血红蛋白<85 g/L（HR=0.202，95%CI：0.043~0.953，P=0.043）、10 mm<GV直径≤15 mm（HR=5.321，95%CI：1.161~24.390，P=0.031）、内镜下静脉曲张套扎术联合内镜下组织胶注射术（EVL+ETAI）（HR=7.172，95%CI：1.910~26.930，P=0.004）是食管GV经非急诊内镜治疗后12个月内首次再出血的危险因素；EVL+ETAI（HR=3.811，95%CI：1.441~10.084，P=0.007）、门静脉血栓（HR=4.026，95%CI：1.483~10.932，P=0.006）是食管GV经非急诊内镜治疗后36个月内首次再出血的危险因素；10 mm<GV直径≤15 mm（HR=7.503，95%CI：1.568~35.890，P=0.012）是血栓组36个月内再出血的危险因素。 结论 门静脉血栓是非急诊内镜下治疗食管GV术后再出血的危险因素。

目的 通过超分辨率超快超声技术观测颈、胸、腰不同节段脊髓损伤后SD大鼠脊髓血管血流的变化情况。 方法 共9只SD大鼠使用50 g动脉瘤夹损伤脊髓来构建不同节段大鼠脊髓损伤模型，损伤前及损伤后6 h使用超分辨率超快超声技术对损伤前后的SD大鼠脊髓进行血管血流成像，得到脊髓血管密度、血流速度等定量信息。 结果 超声成像显示，脊髓损伤后胸段血管密度下降幅度（18.16%±1.04%）多于颈段（11.42%±1.39%）与腰段（13.88%±1.43%）（均P<0.05）；胸段发生血管密度下降的脊髓长度［（4.80±0.34）mm］长于颈段［（2.80±0.57）mm］与腰段［（3.10±0.36）mm，均P<0.05］；损伤后胸段血流量下降［（8.87±0.85）ml/min］高于颈段［（4.88±0.56）ml/min］与腰段［（6.19±0.71）ml/min，均P<0.05］。HE染色与尼氏染色显示胸段脊髓损伤后空腔面积占比（11.53%±0.93%）高于颈段（4.90%±1.72%）和腰段（7.64%±0.84%）（均P<0.05），且胸段尼氏体数量（18.0±5.3）也少于颈段（32.3±5.1）与腰段（37.0±5.6）脊髓损伤（均P<0.05）。 结论 不同节段SD大鼠脊髓损伤后血管血流改变存在不同，相同损伤在胸段脊髓对血管的破坏最严重，腰段脊髓次之，颈段脊髓损坏最小。

目的 探究预混有地塞米松（Dex）的高分子自交联透明质酸（cHA）水凝胶（cHA-Dex水凝胶）抑制软骨细胞凋亡缓解早期创伤性骨关节炎（PTOA）的作用机制。 方法 取2月龄雄性SD大鼠140只分两组，70只进行前交叉韧带切断（ACLT）手术制造PTOA动物模型，以假手术组（70只）为对照，在术后不同时间点（1~14 d，每组每个时间点5只大鼠）检测关节灌洗液中白细胞介素1β（IL-1β）、IL-6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、基质金属蛋白酶3（MMP-3）及MMP-13等炎性指标的变化趋势。将cHA-Dex（0.5 mg/ml）水凝胶（实验组，n=70）及预混有Dex的普通低分子透明质酸（HA）水凝胶，即HA-Dex（0.5 mg/ml）水凝胶（对照组，n=70）注入PTOA大鼠关节腔，检测每个时间点（1~14 d，每组每个时间点5只大鼠）大鼠关节液中的Dex的释放量及累计释放量，揭示cHA-Dex水凝胶的缓释机制。取2020年1月至2022年12月在山西医科大学第二医院关节科进行膝关节置换术后的骨关节炎（OA）患者（胫骨平台上Outbridge评分1~2分，n=18）膝关节软骨进行体外组织块培养，将预混有0.1、0.2、0.5 mg/ml三种梯度Dex浓度的cHA-Dex水凝胶处理软骨组织块后，检测关节软骨组织块中IL-1β、IL-6、TNF-α、MMP-3以及MMP-13的mRNA表达水平变化。运用酶解法分离出OA软骨细胞并进行体外原代培养（来自18例OA患者，分6次重复实验，每次3例患者的软骨细胞提取后混合均匀培养），软骨细胞贴壁后分为4组，分别进行下列干预：生理盐水干预组、cHA水凝胶干预组、Dex（0.5 mg/ml）干预组、cHA-Dex（0.5 mg/ml）水凝胶干预组，检测不同干预对软骨细胞增殖及凋亡的影响。 结果 大鼠PTOA组和假手术组膝关节番红O固绿染色国际骨关节炎协会（OARSI）评分分别为（3.34±0.35）分和（1.17±0.21）分（P=0.010）；PTOA大鼠膝关节骨赘Meachim评分相对于假手术组增高［（2.66±0.41）分比（0.22±0.17）分，P=0.010］，大鼠PTOA造模成功。与PTOA大鼠关节内炎症因子早期出现峰值变化规律相对应的cHA-Dex水凝胶中Dex也在早期释放，并在后期长期缓释。预混0.1、0.2、0.5 mg/ml Dex的cHA-Dex水凝胶处理OA关节软骨组织块后，组织块中的IL-1β、IL-6、TNF-α、MMP-3及MMP-13的mRNA表达均下降（均P<0.05）。体外培养OA软骨细胞，与Dex（0.5 mg/ml）水凝胶干预组相比，cHA-Dex（0.5 mg/ml）水凝胶干预组凋亡率明显减少（0.60±0.07比6.63±0.98，P=0.010）。相对生理盐水干预组或单纯cHA水凝胶干预组，cHA-Dex（0.5 mg/ml）水凝胶干预组细胞增殖明显，各时间点差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论 针对PTOA的早期炎症，cHA-Dex水凝胶可能通过缓释Dex，既可抑制软骨炎症，又可逆转Dex导致的软骨细胞凋亡增加、增殖率降低，最终缓解PTOA进展。

本研究回顾性分析了2019年1月1日至2021年1月1日于北京宣武医院就诊的82例颞叶癫痫（TLE）和颞叶癫痫附加征（TPE）患者，男女各41例，年龄2~52（24±10）岁。通过Python随机分为训练集（58例）与测试集（24例）。采用FreeSurfer软件对患侧半球进行皮质分割，定义33个感兴趣区域（ROI），并通过Python提取影像组学特征。使用过滤式特征选择法筛选特征后，利用逻辑回归分类器构建影像组学模型并计算影像组学评分。结合临床特征与影像组学评分，通过R软件构建列线图模型，采用C指数评估模型预测准确性，并用Hosmer-Lemeshow方法检验模型拟合优度。结果显示，TLE与TPE患者在患病时间、颅内电极植入以及海马硬化方面差异有统计学意义（均P<0.05）。影像组学模型在训练集和测试集中的准确度分别为91.4%和87.5%。列线图模型应用C指数预测准确性。采用Hosmer-Lemeshow方法检验模型的拟合优度情况，在训练集和测试集中的AUC分别为0.95（95%CI：0.853~0.991）和0.84（95%CI：0.676~0.999）。本研究表明，基于三维磁化预处理快速采集梯度回波序列的影像组学列线图模型能有效鉴别TLE与TPE，为临床个体化治疗方案的制定提供参考。

患者男，79岁，以双侧肋缘下持续疼痛起病、进行性加重，影像学提示胸主动脉瘤伴周围软组织密度占位。初步诊断为主动脉穿透性溃疡、壁间血肿可能，但主动脉支架置入术后患者症状未改善。正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）提示主动脉瘤周围占位18F-脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高，炎症指标升高，患者进一步被诊断为血管炎可能；但加用足量糖皮质激素和环磷酰胺的治疗后，患者主动脉瘤周围占位却逐渐扩大、包绕胸椎。胸椎骨质破坏的发现带来新的线索，经过胸椎穿刺活检标本的病原学高通量测序，最终确诊患者为慢性Q热感染（累及主动脉瘤和胸椎）。多西环素联合羟氯喹治疗有效控制炎症，但未能逆转慢性Q热血管感染这一凶险疾病的不良结局。

本文报道1例70岁老年男性自发性低颅压（SIH），主要表现为体位性头痛，头增强磁共振符合SIH表现，但脊髓影像学检查未见脑脊液（CSF）漏，最终数字减影脊髓造影（DSM）发现CSF静脉瘘（CVF），经保守治疗，头痛缓解，随访11个月头痛未复发。本例患者的临床经过提示SIH患者常规检查无法找到CSF漏时，应警惕CVF。