2023年 · 第43卷第12期

妊娠期肝脏疾病包括妊娠期肝病，以及在妊娠期间偶然发生的急性和慢性肝脏疾病，无论是否与妊娠相关，妊娠期间的肝脏疾病都与孕产妇及胎儿的高发病风险和高死亡风险相关。因此，欧洲肝病学会邀请相关专家制定临床实践指南，旨在根据现有的最佳证据，为肝病学家、胃肠病学家、妇产科医师、全科医师、培训专家，以及为该患者群体提供护理的医疗保健人员提供妊娠期肝脏疾病管理建议。

目的 评估入院24 h内急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)与血清钙比值(BISAP/Ca)在急性胰腺炎(AP)严重程度中的预测价值。 方法 纳入2020年1月1日至2022年12月31日就诊于苏州大学附属第一医院的AP患者711例。根据AP严重程度将711例患者分为轻症AP组(586例)和重症AP组(包括中度重症、重症AP患者，125例)，根据是否发生呼吸系统功能障碍分为无呼吸系统功能障碍组(594例)和呼吸系统功能障碍组(117例)。根据患者入院24 h内指标最差值(最高值或最低值)计算急性生理和慢性健康状况Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分，根据患者入院24 h内指标检测值计算BISAP评分，根据患者入院72 h内增强计算机断层扫描结果计算改良计算机断层扫描严重指数(MCTSI)评分。统计学分析采用Mann-Whitney U检验和卡方检验。使用受试者操作特征曲线(ROC)评估BISAP/Ca对AP严重程度的预测价值，并根据灵敏度和特异度计算最佳截断值。采用单因素和多因素logistic回归分析AP患者发生呼吸系统功能障碍的危险因素。 结果 重症AP组住院天数、全身炎症反应综合征患者占比、胸腔积液患者占比，以及APACHE-Ⅱ、BISAP、MCTSI评分和BISAP/Ca均高于轻症AP组[18.00 d(12.00 d，29.00 d)比9.00 d(6.00 d, 12.00 d)、74.4%(93/125)比22.5%(132/586)、90.4%(113/125)比42.3%(248/586)、9.00分(6.00分，13.50分)比4.00分(2.00分，7.00分)、2.00分(2.00分，3.00分)比1.00分(0.00分，1.00分)、4.00分(4.00分，6.00分)比4.00分(2.00分，4.00分)、1.05(0.92, 1.54)比0.47(0.00, 0.55)]，差异均有统计学意义(Z＝－12.39，χ2＝128.16、95.28，Z＝－10.83、－12.50、－11.54、－13.27；均P<0.001)。ROC分析显示，BISAP/Ca、BISAP、血清钙、MCTSI、APACHE-Ⅱ评分预测AP患者严重程度ROC的曲线下面积(95%置信区间)分别为0.873(0.842～0.904)、0.839(0.804～0.875)、0.797(0.752～0.843)、0.802(0.762～0.842)、0.807(0.762～0.852)，差异均有统计学意义(均P<0.001)。根据约登指数确定BISAP/Ca区分轻症AP和重症AP的最佳截断值为0.515，灵敏度为0.880，特异度为0.722。多因素logistic回归分析显示BISAP/Ca>0.515是AP发生呼吸系统功能障碍的独立危险因素[OR(95%置信区间)分别为27.588(14.083～54.045)、12.057(5.762～25.229)，均P<0.001]。 结论 BISAP/Ca可能是AP患者严重程度和发生呼吸系统功能障碍的有价值的预测指标。

目的 评价超声内镜引导下细针纹身术(EUS-FNT)对较小(最大径≤3 cm)的胰腺病变腹腔镜胰腺远端切除术的术前定位价值。 方法 回顾性分析2017年11月至2022年10月于苏州大学附属第二医院因最大径≤3 cm胰腺病变行腹腔镜胰腺远端切除术的患者资料。将行EUS-FNT辅助的腹腔镜胰腺远端切除术的8例患者，作为细针纹身术(FNT)联合腹腔镜组；行单纯腹腔镜胰腺远端切除术的14例患者，作为单纯腹腔镜组。观察EUS-FNT的成功率和并发症，比较两组患者的手术时间、手术相关并发症、病变完整切除率。统计学方法采用Mann-Whitney U检验和描述性分析。 结果 FNT联合腹腔镜组患者病变位于胰体和胰尾各4例。单纯腹腔镜组患者病变位于胰体4例、胰尾10例。FNT联合腹腔镜组病变最大径小于单纯腹腔镜组[14.5 mm(10.8 mm，16.5 mm)比27.0 mm(23.5 mm，30.0 mm)]，差异有统计学意义(Z＝－3.09，P＝0.001)。FNT联合腹腔镜组8例患者均成功实施EUS-FNT，于EUS-FNT后(98.4±8.8) min进行腹腔镜手术，腹腔镜视野下标记点均清晰可见，未见腹腔出血、血肿等并发症；腹腔镜下行胰体尾切除术5例、胰体尾切除术＋脾切除术3例，中位手术时间为192.5 min(176.3 min，203.8 min)；2例患者术中出血量较大，需输血治疗；8例患者均一次完整切除病变；术后病理诊断为胰腺神经内分泌肿瘤6例、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)1例、实性假乳头状瘤1例。单纯腹腔镜组中行腹腔镜下胰体尾切除术2例、胰体尾切除术＋脾切除术12例，中位手术时间为202.5 min (192.8 min，235.0 min)，较FNT联合腹腔镜组手术时间有延长趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；2例患者术中出血量较大，需输血治疗；1例胰体病变患者术中第1次胰腺离断后标本检查未见病变，再次行胰腺部分切除术后成功完整切除病变；1例患者术后第2天发生腹腔活动性出血，行介入栓塞止血治疗；1例患者术后2周复查计算机断层扫描见胰周有一长径为6 cm的包裹性积液；术后病理诊断分别为胰腺神经内分泌肿瘤5例、IPMN 2例、实性假乳头状瘤1例、胰腺囊肿伴腺上皮低级别上皮内瘤变1例、异位脾脏1例、胰腺导管腺癌4例。 结论 EUS-FNT可以较好地对行腹腔镜胰腺远端切除术的胰腺小病变进行术前定位，有助于缩短手术时间，提高腹腔镜下病灶完整切除率。

目的 评估英夫利西单抗(IFX)在中国克罗恩病患者真实世界中的治疗持续性和长期安全性。 方法 回顾性分析于2009年1月至2021年12月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院使用过IFX的1 309例克罗恩病患者的临床资料，包括基线资料(患者性别、确诊年龄、随访时间等)，IFX使用情况(治疗时间、停用情况)，IFX相关不良反应。采用Kaplan-Meier法计算IFX的持续使用率，采用Cox回归分析探究治疗持续性的影响因素，采用卡方检验分析不同因素与安全性结局之间的关联。 结果 1 309例患者中，男性936例(71.5%)，确诊年龄为28.7岁(28.1岁，29.3岁)，随访时间为3.9年(3.7年，4.0年)，IFX治疗时间最长达9.4年。随访期间，共421例(32.2%)患者停用IFX，在IFX治疗第1、3、5、10年IFX的持续使用率分别为84.0%、65.8%、56.7%、30.9%。Cox回归分析结果显示，有肛周病变的患者IFX持续使用率升高[HR(95%置信区间)为0.75(0.61～0.92)，P＝0.006]，有不良反应的患者IFX持续使用率降低[HR(95%置信区间)为1.23(1.01～1.50)，P＝0.038]。共445例患者出现不良反应，不良反应发生率为34.0%(445/1 309)；急性输注反应是最常见的不良反应，发生率为13.7%(179/1 309)，其中重度急性输注反应发生率为2.8%(5/1 309)；感染发生率为10.5%(138/1 309)，其中严重感染发生率为2.6%(34/1 309)，特殊病原体感染发生率为5.5%(72/1 309)，结核分枝杆菌感染发生率为1.0%(13/1 309)，结核分枝杆菌感染最常见的受累部位为肺部(10例)；皮肤损害(非过敏、非感染、非肿瘤性)发生率为6.9%(90/1 309)；肿瘤发生率为1.1%(14/1 309)。因不良反应停用IFX者占出现不良反应总人数的20.7%(92/445)，其中因急性输注反应、感染、肿瘤、迟发输注反应、皮肤损害、肝功能异常、血液系统异常、急性胰腺炎、关节痛、癫痫发作停用IFX者分别占47.8%(44/92)、18.5%(17/92)、8.7%(8/92)、6.5%(6/92)、5.4%(5/92)、5.4%(5/92)、3.3%(3/92)、2.2%(2/92)、1.1%(1/92)、1.1%(1/92)。14例出现肿瘤事件的患者中，11例为恶性肿瘤，其中1例慢性白血病的发生与IFX相关。多轮次IFX治疗会增加急性输注反应、重度输注反应的发生风险，联用免疫抑制剂会降低肝功能异常的发生风险，IFX疗程>1年会增加皮肤损害的发生风险(χ2＝6.16、11.30、18.20、9.47；P＝0.013、＝0.001、<0.001、＝0.002)。 结论 IFX在中国克罗恩病患者中持续使用率较高，长期安全性总体较可，临床医师需重点关注接受多轮次、长疗程IFX治疗患者的安全性问题。

目的 探讨整合素α4(ITGA4)和细胞间黏附分子1(ICAM-1)基因的基因多态性与溃疡性结肠炎(UC)发病风险的关系，并分析ITGA4和ICAM-1基因变异对维得利珠单抗(VDZ)治疗UC患者14周临床应答的影响。 方法 2010年1月1日至2023年1月31日于温州医科大学附属第二医院消化内科收集500例UC患者(UC组)及性别、年龄相匹配的529名健康对照(健康对照组)。将UC组患者分为轻度活动期264例和中重度活动期236例；远端结肠炎299例和广泛结肠炎201例；500例UC患者中，120例接受VDZ治疗，14周时78例获得临床应答，余42例无应答。采用卡方检验和非条件logistic回归模型并分别纳入显性、隐性、等位基因模型分析UC组与健康对照组、轻度活动期与中重度活动期UC患者、远端结肠炎与广泛结肠炎UC患者、临床应答与无应答UC患者的ITGA4 rs6740847、rs7562325和ICAM-1 rs5498的基因多态性差异。 结果 显性模型分析显示，UC组ITGA4 rs6740847的变异等位基因G和变异基因型AG＋GG频率均低于健康对照组(28.60%比33.18%、48.00%比56.15%)，ITGA4 rs7562325的变异等位基因T和变异基因型CT＋TT频率均高于健康对照组(37.30%比31.57%、62.20%比54.63%)，差异均有统计学意义(χ2＝5.04、6.83、7.49、6.06，P＝0.025、0.009、0.006、0.014)；中重度活动期UC患者ITGA4 rs6740847的变异等位基因G和变异基因型AG＋GG频率均低于轻度活动期UC患者(25.42%比31.44%、43.22%比52.27%)，ITGA4 rs7562325的变异等位基因T和变异基因型CT＋TT频率均高于轻度活动期UC患者(40.89%比34.09%、66.95%比57.96%)，差异均有统计学意义(χ2＝4.42、4.09、4.93、4.29，P＝0.036、0.043、0.026、0.038)；广泛结肠炎患者ITGA4 rs6740847的变异等位基因G和变异基因型AG＋GG频率、ITGA4 rs7562325的变异等位基因T频率、ICAM-1 rs5498的变异等位基因G和变异基因型AG＋GG频率均低于远端结肠炎患者(24.38%比31.44%、39.80%比53.51%、33.58%比39.80%、19.65%比26.09%、35.82%比45.82%)，差异均有统计学意义(χ2＝5.87、9.05、3.97、5.54、4.94，P＝0.015、0.003、0.046、0.019、0.026)；临床应答患者ITGA4 rs6740847的变异等位基因G和变异基因型AG＋GG频率均高于无应答患者(34.62%比21.43%、61.54%比33.33%)，差异均有统计学意义(χ2＝4.52、8.70，P＝0.039、0.001)。隐性基因模型分析显示，UC组ITGA4 rs7562325变异基因型TT频率高于健康对照组(12.40%比8.51%)，差异有统计学意义(χ2＝4.18，P＝0.041)；中重度活动期UC患者ICAM-1 rs5498的变异等位基因G和变异基因型GG频率均高于轻度活动期UC患者(27.33%比20.08%、8.47%比2.27%)，差异均有统计学意义(χ2＝7.30、9.72，P＝0.007、0.002)；临床应答患者ITGA4 rs7562325变异等位基因型T和变异基因型TT频率均低于无应答患者(32.05%比45.24%、10.26%比23.81%)，差异均有统计学意义(χ2＝4.09、3.93，P＝0.043、0.047)。 结论 ITGA4 rs6740847基因变异可能降低UC发病风险和疾病活动度，并可能提高UC患者对VDZ治疗的临床应答，而ITGA4 rs7562325基因变异可能增加UC发病风险和疾病活动度，并可能降低UC患者对VDZ治疗的临床应答。ICAM-1 rs5498基因变异可能加重UC疾病活动度。此外，ITGA4 rs6740847、rs7562325和ICAM-1 rs5498基因变异都可能降低广泛结肠炎的发病风险。

目的 探究利那洛肽对功能性排便障碍(FDD)患者的疗效及其影响因素。 方法 纳入2021年6月1日至2023年2月28日在南京医科大学第一附属医院就诊的FDD患者160例，根据随机数字表法随机分为利那洛肽组和聚乙二醇组，每组各80例，疗程均为4周。记录并比较患者治疗前后及两组患者间疗效、每周完全自发性排便(CSBM)次数，以及便秘患者症状自评量表(PAC-SYM)、数字分级评分法(NRS)、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分。采用多因素logistic回归分析影响利那洛肽治疗FDD的因素(包含肛门直肠测压)，用受试者操作特征曲线(ROC)分析危险因素对利那洛肽治疗FDD疗效的预测价值。统计学比较采用独立样本t检验、配对t检验和卡方检验。 结果 利那洛肽组和聚乙二醇组患者治疗后的每周CSBM次数均分别高于同组治疗前[(3.20±2.03)次比(2.44±2.09)次和(3.10±2.26)次比(2.58±2.06)次]，差异均有统计学意义(t＝－4.85、－5.91，均P<0.001)。利那洛肽组和聚乙二醇组治疗后PAC-SYM粪便性状、直肠症状、腹部症状评分和总分，以及NRS评分、SAS和SDS评分均低于同组治疗前[(1.41±0.96)分比(1.89±1.13)分、(0.95±0.49)分比(1.14±0.46)分、(0.69±0.57)分比(1.00±0.58)分、(0.96±0.43)分比(1.23±0.40)分、(1.54±1.11)分比(2.48±1.24)分、(43.54±6.26)分比(45.13±7.30)分、(42.10±7.95)分比(43.78±9.15)分和(1.36±1.09)分比(1.88±1.17)分、(0.83±0.40)分比(1.10±0.45)分、(0.81±0.60)分比(1.01±0.69)分、(0.91±0.42)分比(1.21±0.41)分、(1.90±1.17)分比(2.23±1.27)分、(43.55±7.72)分比(44.61±8.51)分、(40.00±6.71)分比(41.18±7.50)分]；差异均有统计学意义(t＝7.08、7.73、7.15、9.26、7.66、7.96、8.46和7.26、7.16、5.78、8.37、6.17、4.67、7.13，均P<0.001)；利那洛肽组治疗后NRS评分低于聚乙二醇组，差异有统计学意义(t＝－2.01，P＝0.046)。利那洛肽组总有效率高于聚乙二醇组[77.5%(62/80)比62.5%(50/80)]，差异有统计学意义(χ2＝4.29，P＝0.038)。多因素logistic回归分析显示，初始感觉阈值、最大容量感觉阈值是利那洛肽治疗FDD的独立危险因素(OR＝0.965，95%置信区间0.936～0.995，P＝0.022；OR＝0.980，95%置信区间0.962～0.999，P＝0.041)。ROC分析显示，FDD患者的初始感觉阈值>67.5 mL或最大容量感觉阈值>117.5 mL时，利那洛肽对FDD的疗效较差。初始感觉阈值和最大容量感觉阈值联合预测价值较单独预测价值更高，曲线下面积为0.722，灵敏度为79.0%，特异度为55.6%。 结论 利那洛肽可改善FDD患者的CSBM、便秘症状、腹痛和心理状态。初始感觉阈值、最大容量感觉阈值是影响利那洛肽治疗FDD疗效的独立危险因素，并对其具有一定的预测价值。

目的 比较王氏保赤丸与枸橼酸莫沙必利治疗功能性消化不良(FD)的有效性和安全性。 方法 纳入2019年9月至2020年9月在海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)、首都医科大学附属北京中医医院等15家医院符合罗马Ⅳ中FD诊断标准伴有餐后饱胀不适、早饱不适感的患者。将受试者按照1∶1比例随机分为王氏保赤丸(试验)组和枸橼酸莫沙必利(对照)组，治疗药物分别为王氏保赤丸＋枸橼酸莫沙必利模拟剂和王氏保赤丸模拟剂＋枸橼酸莫沙必利，疗程均为2周。主要疗效指标为治疗前后主要症状改善率，次要疗效指标为临床总有效率及单症状评分变化值，安全性指标包括不良事件等。统计学方法采用独立样本t检验、配对t检验和卡方检验。 结果 251例FD患者纳入全分析集，其中试验组124例，对照组127例；241例FD患者纳入符合方案分析集，其中试验组117例，对照组124例。符合方案分析集结果显示，试验组和对照组主要症状改善率分别为(66±29)%、(60±30)%，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组用药后主要症状改善率达到对照组的117%，超出方案预计的非劣效标准80%；试验组和对照组临床总有效率分别为76.07%(89/117)和75.81%(94/124)，差异无统计学意义(P>0.05)。全分析集分析结果显示，试验组和对照组不良事件发生率分别为1.62%(2/124)和1.57%(2/127)，差异无统计学意义(P>0.05)；两组均无严重不良事件发生。 结论 王氏保赤丸治疗FD的主要症状改善率不劣于枸橼酸莫沙必利，且具有较好的安全性。

回顾性分析2019年1月1日至2022年12月31日于解放军中部战区总医院就诊并符合急性胰腺炎(AP)诊断标准的993例住院患者的临床资料，探讨代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)及其相关指标对AP严重程度的影响。本研究结果表明，MAFLD是AP严重程度的独立危险因素(OR＝1.720，95%置信区间1.081～2.737，P＝0.022)；脂肪肝严重程度与AP严重程度呈正相关(r＝0.182，P<0.001)；MAFLD伴超重或肥胖、有2型糖尿病病史、合并症个数与AP严重程度均有关(χ2＝10.34、14.43、15.61，P＝0.035、0.001、0.004)。MAFLD及其相关指标对AP严重程度有早期预测价值，可为AP的早期诊疗提供临床依据。

Cronkhite-Canada综合征(CCS)是一种罕见的非遗传性疾病，主要表现为胃肠道弥漫性息肉病和外胚层发育不良(如脱发、指甲萎缩和皮肤色素沉着)，以及味觉减退、腹泻、体重减轻、贫血、低蛋白血症等，目前治疗策略尚未统一。此病确切病因尚不明确，可能与自身免疫功能紊乱有关，常合并其他自身免疫病，但全球范围内相关报道仍不多见。现报告1例CCS合并幽门螺杆菌感染、桥本甲状腺炎、原发性甲状腺功能减退症患者，针对疾病发展特点、潜在机制和诊疗体会进行分析总结，供临床参考。

慢性胰腺炎(CP)是一种胰腺组织慢性进行性炎症性疾病，胰腺实质受到损伤并被纤维组织取代。胰腺纤维化与胰管结石是CP的特征性病理表现，CP患者常伴有疼痛、胰腺内外分泌功能不全等症状，药物治疗在CP的全病程管理中起重要作用。针对CP患者疼痛的症状目前主要遵循止痛药物选择由弱到强的三阶梯治疗原则，抗氧化剂和神经调节剂对疼痛有一定疗效。针对胰腺外分泌功能不全，通过口服胰酶替代治疗与服用相应缺乏的维生素进行补充。针对胰腺内分泌功能不全，通过二甲双胍和胰岛素等降糖药有效治疗3c型糖尿病。此外，体内外研究显示部分药物可有效抗纤维化，柠檬酸等药物可溶解胰腺结石，胰管内输注乙酸可进行"胰腺化学切除术"，以上研究为CP的治疗带来了新的思路，但仍需后续深入研究明确新型药物治疗方式对CP患者的疗效，以进一步有效推动CP精准化治疗。

结直肠癌呈发病率上升和年轻化趋势，给全球带来了沉重负担。结肠镜检查可识别并清除癌前病变与癌前状态，是预防结直肠癌的核心手段。学界对结肠镜检查的重视程度日益增加，推动了近年以结肠镜为主导的密集研究。临床医师也逐渐意识到结肠镜检查的重点不仅在于检查时的质量控制，检查前的教育及肠道准备、检查后的随访等亦与结直肠癌预后息息相关，长期的结直肠癌管理离不开结肠镜检查的任一环节。本文总结了整个结肠镜检查过程对早期结直肠癌发生、发展的影响，同时提出用"围结肠镜期"一体化"结肠镜检查前、中、后"这一连续时间段，强调早期结直肠癌在"围结肠镜期"的整体管理，旨在规范结肠镜检查，从而有效降低结直肠癌的发病率和病死率。

胃切除术作为消化性溃疡、胃癌等疾病治疗及肥胖人群减重的有效手段已经被广泛应用。胃食管反流病(GERD)是胃切除术常见术后并发症之一，但目前胃切除术后患者发生GERD的机制尚未阐明。本文简要描述了胃切除术后GERD的流行病学和临床表现，重点从抗反流能力下降、食管黏膜防御屏障作用减弱、食管清除能力降低、食管感觉异常、胃排空延迟、碱性反流这6个方面阐述其发病机制，以期为临床治疗提供指导，提高患者生活质量。

克罗恩病是一种可累及全消化道的慢性炎症性疾病。研究发现肠系膜脂肪组织在克罗恩病肠道炎症的发生及疾病进程中发挥重要作用，与疾病活动度、炎症程度、疾病复杂状态和并发症等密切相关，还可影响克罗恩病的治疗效果。现就肠系膜脂肪在克罗恩病发生、发展、诊断与治疗中的作用等研究进展进行综述。