2024年 · 第59卷第02期

女性外生殖器官是维持女性生理功能、性功能以及盆底功能稳定的重要解剖学结构。由于部位隐蔽、涉及隐私，出现病损或功能障碍时患者往往羞于启齿。近年来，女性外生殖器官整复手术在一些医疗机构或诊所不断开展甚至滥用，并由此引发了诸多医患纠纷、医疗事故甚至死亡案例。中国整形美容协会科技创新与器官整复分会着眼女性外生殖器官整复的医学内涵，结合国内外最新循证医学证据和我国女性外生殖器官整复临床实践中的治疗现状，围绕女性外生殖器官解剖要点与功能、常见整复手术的适应证、术前评估、手术要点、手术并发症以及疗效评价等，从临床专业角度撰写本指南，旨在规范女性外生殖器官整复手术治疗，促进本领域的发展回归医疗本质，为女性外生殖器官病损或功能障碍患者提供专业的医疗服务。

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中晚期的重要并发症，可导致死胎、早产等围产儿严重并发症。中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会组织国内专家，基于国内外指南、共识和新近发表的循证医学证据，围绕ICP的高危因素、临床表现、围产结局、诊断、严重程度分级、母胎监测、治疗方法、终止妊娠时机和方式、产后随访等10个关键的临床问题，组织会议反复讨论并提出相应的推荐意见，以指导ICP的临床诊治和管理。

卵巢恶性生殖细胞肿瘤（MOGCT）是最先攻克的卵巢恶性肿瘤，虽然其治疗效果令人满意，肿瘤得到治愈、生殖器官得到保留、生育功能得到保护，满足了患者及医者的期望，但近半个世纪来其诊治方案几乎没有大的改变。近年来，新技术、新药物的发展迅速，对这类肿瘤临床治疗如何守正、如何创新，如何把新技术、新方法应用到诊治中去，如何进一步避免化疗药物的伤害等，都值得所有妇科肿瘤医师积极探讨、深入研究，以期开展更多的临床工作，使MOGCT的诊治更上一层楼。

目的 探讨妊娠中期胎膜早破孕妇不同程度阴道流液给予期待治疗的可行性。 方法 采用回顾性队列研究方法，收集2012年7月至2022年7月于山西白求恩医院诊断为妊娠中期胎膜早破并坚决要求继续妊娠的孕妇103例，根据阴道流液程度分为破裂组（有典型阴道流液，48例）和渗漏组（无典型阴道流液，55例）。比较两组孕妇的破膜潜伏期（胎膜破裂至终止妊娠的间隔时间）、终止妊娠孕周、终止妊娠指征及方式、孕妇感染相关指标及围产儿结局。采用单因素回归模型比较不同程度阴道流液胎膜早破孕妇的母儿结局。 结果 （1）产科相关指标：渗漏组与破裂组孕妇的破膜孕周比较，差异无统计学意义（P>0.05）；但渗漏组孕妇的破膜潜伏期>28 d的占比显著高于破裂组［分别为42%（23/55）、13%（6/48）；χ2=33.673，P<0.001］，终止妊娠孕周≥28周的发生率显著高于破裂组［分别为47%（26/55）、19%（9/48）；χ2=9.295，P=0.002］。（2）终止妊娠指征及方式：渗漏组孕妇以羊水进行性减少为终止妊娠指征的发生率显著低于破裂组［分别为22%（12/55）、42%（20/48）；χ2=4.715，P=0.030］，足月终止妊娠的发生率显著高于破裂组［分别为31%（17/55）、13%（6/48）；χ2=5.008，P=0.025］；而以羊膜腔感染、宫缩无法抑制及胎儿窘迫为终止妊娠指征两组分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。终止妊娠方式，渗漏组中期引产或自发宫缩的发生率显著低于破裂组［分别为53%（29/55）、81%（39/48）；χ2=9.295，P=0.002］；剖宫产率及阴道分娩率两组分别相比，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（3）感染相关指标：渗漏组孕妇羊膜腔感染的发生率显著高于破裂组［分别为31%（17/55）、13%（6/48）；χ2=4.003，P=0.045］；但两组孕妇的炎症指标升高程度、子宫颈分泌物细菌培养阳性率及组织绒毛膜羊膜炎的发生率分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（4）围产儿结局：渗漏组的新生儿活产率显著高于破裂组［分别为51%（28/55）、27%（13/48）；χ2=5.119，P=0.024］，活产新生儿1分钟Apgar评分>7分的比例显著高于破裂组［分别为38%（21/55）、17%（8/48）；χ2=4.850，P=0.028］；但两组活产新生儿出生体重及新生儿合并症的发生率分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（5）单因素回归分析结果显示，与破裂组比较，渗漏组孕妇终止妊娠孕周≥28周（RR=2.521，95%CI为1.314~4.838；P=0.002）、羊膜腔感染（RR=2.473，95%CI为1.061~5.764；P=0.025）、围产儿存活（RR=1.880，95%CI为1.104~3.199；P=0.014）的发生率均显著升高。 结论 与妊娠中期有典型阴道流液的胎膜早破孕妇比较，无典型阴道流液的孕妇给予期待治疗更具可行性，可有效延长孕周，减少羊膜腔感染的发生，提高围产儿活产率。

目的 探讨经阴道盆底重建手术（vRPS）发生下泌尿道损伤的特点和防治策略。 方法 对2005年1月至2021年6月解放军总医院妇产医学部第四医学中心收治的vRPS患者发生下泌尿道损伤24例的临床资料进行回顾性分析，其中4例为外院转诊。采用B超、膀胱镜检查对泌尿道及其损伤进行评价及定期随访。 结果 （1）研究期间本院vRPS治疗的前、中盆腔器官脱垂且临床资料完整的患者共1 952例，其中发生下泌尿道损伤20例，发生率为1.0%（20/1 952）。（2）输尿管盆腔段损伤14例（1.4%，14/966），均发生于经阴道高位宫骶韧带悬吊术，均于术中发现，拆除缝线后症状缓解。（3）在本院行vRPS发生膀胱损伤6例，其中4例（0.7%，4/576）发生于经阴道植入网片阴道前壁修补术，1例（0.4%，1/260）发生于阴道封闭术，1例（0.7%，1/150）发生于穹隆脱垂顶端悬吊术。转诊至本院的vRPS相关膀胱损伤4例，均为经阴道植入网片阴道前壁修补术后。8例经阴道植入网片阴道前壁修补术发生膀胱损伤的患者中，2例为术中损伤，均为前壁网片浅支穿透膀胱壁，即刻发现后重新穿刺放置网片，随访4~5年未见异常；6例为术后远期损伤，表现为网片侵蚀至膀胱黏膜，于术后半年至2年确诊，分别采用开腹或膀胱镜途径切除暴露网片，随访2~12年，有1例再次出现网片轻微暴露，无自觉症状，继续随访观察。 结论 下泌尿道损伤在vRPS中难以完全避免，常见于经阴道高位宫骶韧带悬吊术，其次是经阴道植入网片阴道前壁修补术。但下泌尿道损伤的发生率低，损伤程度轻，术中发现率高，预后好；术后远期出现的下泌尿道损伤，经及时正确处理，较少造成后遗症。

目的 探讨早期子宫颈癌行腹腔镜子宫颈广泛性切除术（LRT）的肿瘤结局。 方法 收集2014年7月—2023年6月上海交通大学医学院附属仁济医院实施LRT的148例早期子宫颈癌患者的临床病理资料及随访资料，回顾性分析其肿瘤结局及术后妊娠情况。 结果 （1）一般情况：148例实施LRT患者的中位年龄为33岁（范围：19~42岁）；病理类型：鳞癌111例，腺癌36例，腺鳞癌1例；国际妇产科联盟（2018年）分期：Ⅰa1期伴淋巴脉管间隙浸润17例，Ⅰa2期25例，Ⅰb1期102例，Ⅰb2期4例。（2）肿瘤结局：148例患者LRT术后定期随访，中位随访时间为59个月（范围：2~104个月）。随访期内复发5例（其中1例死亡），中位复发时间为10个月（范围：4~33个月）；其中盆腔转移3例，远处转移1例，盆腔和远处均有转移1例。148例患者的3年、5年无病生存率均为94.5%，5年总生存率为98.9%。（3）术后妊娠：148例LRT患者中，有妊娠需求且术后满1年的患者67例，其中20例妊娠，妊娠率为29.9%（20/67）。20例妊娠患者中，早孕期流产2例，中孕期流产1例，分娩17例（包括早产4例、足月产13例）。 结论 在严格掌握手术指征、保证手术范围及术中无瘤操作的情况下，早期子宫颈癌患者行LRT的肿瘤结局良好。

目的 探讨双蒂阴股沟皮瓣修复阴唇部位的乳腺外湿疹样癌手术创面的临床效果 方法 回顾性分析2012年1月至2022年12月大连市皮肤病医院收治的5例阴唇部位的乳腺外湿疹样癌患者。患者年龄为（69.8±1.8）岁，均累及单侧阴唇；行外阴局部切除术，手术方式包括Mohs手术、改良Mohs显微描记手术（慢Mohs手术）；在病理检查明确切缘未见癌组织后，行同侧双蒂阴股沟皮瓣修复手术创面。具体手术步骤：切开阴股沟处皮肤至深筋膜层，于深、浅筋膜层之间剥离贯通至阴唇缺损创面，形成上、下两端作为蒂部提供血液供应的双蒂纵行皮瓣；皮瓣水平推进覆盖阴唇纵行长条状缺损创面，阴股沟处的继发缺损由外侧皮瓣向内平移推进修复。术后定期随访，观察肿瘤复发及外阴愈合情况。 结果 5例患者均接受外阴局部切除术，其中4例为改良Mohs显微描记手术，1例为Mohs手术；肿物切除后，阴唇缺损呈纵行长条状，大小为3 cm×6 cm至4 cm×7 cm，修复创面的皮瓣切取范围为6 cm×11 cm至8 cm×12 cm。修复手术后14 d切口拆线，其中Ⅰ期愈合4例，Ⅱ期愈合1例；5例皮瓣均成活，外阴形态美观，排尿等生理功能正常。术后1、3、6个月复查及之后的每半年复查均未见肿瘤复发及转移。 结论 双蒂阴股沟皮瓣用于修复阴唇部位的乳腺外湿疹样癌安全、有效，具有术中易于操作、皮瓣血液供应良好及外阴美观的优势。

目的 探讨电热棒消融术在治疗子宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）中的可行性和临床疗效。 方法 本研究为前瞻性随机对照研究。收集2017年6月至2021年6月就诊于宁波市妇女儿童医院的HSIL患者的临床病理资料及随访资料，其中符合纳入标准的HSIL患者150例，按照随机数字表法分为两组，消融组［73例，行子宫颈鳞柱交接（SCJ）区的电热棒消融术］和子宫颈环形电切（LEEP）组（77例，行子宫颈LEEP术）。比较两组患者的手术时间、术中出血量、手术费用及术后并发症，术后随访两组患者的高危型人乳头状瘤病毒（HR-HPV）消退、子宫颈病变残留或复发情况，同时观察两组患者手术前、后细胞角蛋白7（CK7）蛋白阳性SCJ细胞的变化。 结果 （1）消融组、LEEP组患者的年龄、孕次及术前液基薄层细胞学检查（TCT）结果异常［≥未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）］、HR-HPV阳性率、阴道镜图像评估结果、转化区（TZ）类型（均为TZ完全可见的TZ-Ⅰ和TZ-Ⅱ型）、活检诊断结果分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）消融组、LEEP组患者的手术时间、术中出血量、手术费用、术后并发症发生率分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。LEEP组术后，有9例（11.7%）显示手术切缘阳性，其中8例为子宫颈外切缘阳性，1例为子宫颈内切缘阳性且术后6个月复发而行二次LEEP术；消融组患者无切缘，无法评估。（3）中位随访时间为11.5个月（9.8，15.0个月）。术后复查TCT，消融组、LEEP组患者术后3、6、9、12、18个月随访时的TCT结果异常率分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。术后复查HR-HPV，术后3个月随访时消融组HR-HPV阳性率显著高于LEEP组（分别为38.4%和18.2%；χ2=7.57，P=0.006）；而在术后6、9、12、18个月随访时两组患者HR-HPV阳性率分别比较，差异则均无统计学意义（P均>0.05）。术后活检两组共计3例患者子宫颈发生HSIL；随访期间，两组均无一例进展为子宫颈鳞癌。（4）消融组、LEEP组各有40例患者检测CK7蛋白的表达，两组术前CK7蛋白阳性率分别为80.0%（32/40）、75.0%（30/40），术后CK7蛋白阳性率均下降［分别为12.5%（5/40）、17.5%（7/40）］，两组组内手术前、后CK7蛋白阳性率分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.001），而两组组间手术前、后CK7蛋白阳性率分别比较，差异则均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 电热棒消融术用于治疗TZ完全可见的子宫颈HSIL是安全、可行的，与LEEP术具有相同的疗效，均可以达到去除CK7蛋白阳性的SCJ细胞的目的。

卡塔格内综合征（KS）是一种罕见的家族性遗传病，是由基因突变致纤毛运动障碍而造成。主要临床表现为反复发作的呼吸道疾病及不孕，而支气管扩张、内脏反位或右位心、鼻窦炎被称为KS“三联征”，结合病史和“三联征”可做出KS的诊断。因妊娠合并KS少见报道，KS患者自然受孕更为罕见。本文报道1例KS患者自然受孕，孕期反复出现呼吸道感染，经多学科团队协作管理，于孕38周剖宫产术分娩一活男婴，随访至今，母儿结局良好。

中肾样腺癌（MLA）是发生于子宫和卵巢的罕见肿瘤，诊断困难，侵袭性强，易复发及远处转移，预后差。本文报道2例MLA，其中1例卵巢MLA患者，63岁，无症状，体检发现，外院行子宫全切除+双侧附件切除术，术后本院病理会诊证实为卵巢MLA Ⅰa期，予紫杉醇+卡铂方案化疗6个疗程，现无瘤存活18个月；1例子宫MLA患者，71岁，表现为绝经后阴道流血伴全腹胀痛，行经腹筋膜外子宫切除+双侧附件切除+大网膜切除+腹膜活检术，术后病理检查提示子宫MLA Ⅳb期，患者拒绝术后辅助治疗，现术后2个月，恶液质状态带瘤存活中。MLA的确诊均依赖于特征性免疫组化检测，表现为GATA结合蛋白3（GATA3）、配对盒基因2（PAX2）、甲状腺核转录因子1（TTF-1）、CD10、野生型p53阳性表达，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、Wilms瘤基因1（WT-1）等阴性表达。因女性生殖系统MLA罕见，具有高度侵袭性，故对其进行准确的病理诊断至关重要，需借助于免疫组化及分子检测。目前，MLA尚无标准的治疗方案，以手术联合术后放化疗为主，对于早期患者术后也倾向于积极的辅助治疗。

本文分析郑州大学第一附属医院收治的2例儿童子宫颈透明细胞癌的临床表现、辅助检查及治疗情况，其中例1行子宫广泛性切除+盆腔淋巴结切除术，术后未辅助放化疗，随访30个月无复发；例2初始治疗行宫腔镜子宫颈肿瘤局部电切术，术后化疗4个疗程，出现局部复发后进一步行子宫广泛性切除+盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术，术后化疗6个疗程，随访47个月无复发。复习近年文献，发现报道中多采用子宫广泛性切除+盆腔淋巴清扫术作为治疗手段，尚缺乏保留生育功能手术的资料；而术后辅助治疗的效果尚无相关临床证据的支持。

严重产后出血是兼具高发病率与死亡率的分娩并发症，临床上多以产后24 h内出血量超过1 000 ml进行诊断。子宫收缩乏力和胎盘因素是严重产后出血的重要危险因素。危险因素早期识别，出血风险动态评估，结合国家和区域特点制定管理策略，早期实施临床干预，有效而持续的医护人员培训是提高团队救治能力、改善孕产妇预后的重要措施。本文通过全面阐述严重产后出血的定义、病因、危险因素以及相关的评估工具，旨在为医护人员评估出血风险、改善产妇预后提供指导。

胎盘是维持胎儿生长发育的重要器官。霍夫包尔细胞（HBC）为驻留在胎盘组织内的巨噬细胞，是胎盘绒毛间质中唯一的胎儿源性免疫细胞群。HBC于妊娠18 d左右出现于胎盘中并持续存在整个妊娠期，越来越多的研究关注到HBC在调节胎盘发育、维持免疫耐受微环境和防御感染等中的关键作用，但目前HBC在妊娠相关疾病中的功能和表型变化尚未明确。本文从HBC的定义、来源、形态和表型、功能以及在妊娠相关疾病中的作用等方面进行综述，以期为HBC的相关研究提供理论参考。

细菌性阴道病（BV）是常见的阴道感染性疾病之一。BV的主要特征是阴道微生态失调，乳杆菌减少的同时厌氧菌大量增多。传统的BV治疗方法是使用甲硝唑等抗菌药物，抗菌药物的过多使用不仅副作用多，且治愈后易复发，而大量研究表明，通过益生菌的干预有助于恢复正常阴道菌群，缓解BV症状，减少复发。本文荟萃了近年来益生菌制剂在针对BV治疗上的不同方案，为以后应用于临床提供一定的依据。经过对文献的综合分析，益生菌可单独治疗BV，同时使用益生菌制剂和抗菌药物对BV的治疗效果更好，抗菌药物与益生菌联用比单独使用抗菌药物可显著降低BV的复发率，益生菌与其他物质如雌激素、乳铁蛋白或噬菌体联合也可治疗BV。