2024年 · 第104卷第03期

癌痛作为癌症和癌症治疗最常见的并发症之一，严重影响患者生命健康。中国癌痛诊疗事业起步较国际稍晚，在卫生健康主管部门支持和医学专业人士推动下，经过30余年发展，已取得长足进步。尽管如此，在人口老龄化、癌症发病率上升、癌症患者生存期延长和人民群众对健康水平有更高期待的现实条件下，中国癌痛诊疗事业发展和患者健康需求之间仍存在一定差距。本文总结中国癌痛的诊疗现状及面临的挑战，并对未来发展目标进行展望，以期为癌痛管理相关专业人士开展工作提供参考。

食管癌根治术涉及多个手术野的外科切除及消化道重建，其并发症和死亡率均较高，对患者的术后康复提出了挑战。近年来，加速康复外科（ERAS）作为一种新兴的医学理念，已逐渐被医务人员接受并广泛应用，其在食管癌外科治疗中也取得了显著疗效。本文总结了围手术期食管癌ERAS治疗中具有循证医学证据的措施，并形成了一套贯穿围手术期的食管癌ERAS治疗临床路径，以期为临床实践提供帮助。术前阶段倡导术前宣教、术前营养和风险评估与准备，个体化禁食禁水，选择最佳的新辅助治疗后的手术时机，建立多学科团队（MDT）联合诊疗模式；术中优化麻醉策略，维持最佳液体平衡，行保护性肺通气策略，避免术中低体温和选择合适的手术方式；术后应充分镇痛，预防血栓形成，尽早恢复活动，早期拔除鼻胃管、引流管和尿管，预防术后并发症，积极行肠内营养。当然，ERAS方案不是一成不变的，其仍在持续改进中并逐步进行系统培训和推广，以期在更多医疗中心推广应用。

目的 探讨布比卡因脂质体行髋关节囊周围神经阻滞用于老年髋关节置换术后镇痛的有效性和安全性。 方法 选取2023年5至7月在温州医科大学附属第二医院行全髋关节置换术老年患者42例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级，男19例，女23例，年龄（68.8±6.3）岁。按随机数字表法分为布比卡因脂质体组（观察组）和盐酸左布比卡因组（对照组），每组21例，均采用腰麻联合髋关节囊周围神经阻滞的麻醉方法。行髋关节囊周围神经阻滞时，观察组注入布比卡因脂质体10 ml（133 mg）+生理盐水5 ml，对照组注入盐酸左布比卡因10 ml（75 mg）+生理盐水5 ml。主要观察指标为患者术前及术后6、12、24、36、48、60、72 h静止与运动时视觉模拟量表（VAS）评分，镇痛泵中舒芬太尼消耗量、镇痛泵按压次数及病房额外帕瑞昔布钠使用率。次要观察指标为下肢肌力变化、患者住院时间及不良反应发生情况。 结果 两组患者术前及术后6 h时静息与运动VAS评分差异均无统计学意义（均P>0.05）；而在术后12、24、36、48、60、72 h时，观察组患者静息与运动VAS评分均低于对照组（均P<0.05）；各组在术后6、12、24、36、48、60、72 h的静息与运动VAS评分均低于术前（均P<0.05）。观察组术后12、24、36、48 h时镇痛泵舒芬太尼消耗量及帕瑞昔布钠用量均低于对照组（均P<0.05），48 h内镇痛泵总按压次数、有效按压次数及无效按压次数均低于对照组（均P<0.05）。所有患者在术后12 h时下肢肌力均能对抗重力活动；术后48 h内观察组恶心发生率为9.5%（2/21），低于对照组的42.9%（9/21，P=0.014）；所有患者无术后呕吐发生。观察组住院时间为（9.3±2.2）d，对照组为（8.9±1.9）d，差异无统计学意义（P=0.500）。 结论 与盐酸左布比卡因相比，布比卡因脂质体用于髋关节囊周围神经阻滞可为老年髋关节置换术患者提供72 h的镇痛效应，减少术后阿片类药物及其他镇痛药物用量，降低术后恶心发生率，对下肢运动影响轻微，且不延长患者住院时间。

目的 分析胸腰椎融合术患者发生术后胃肠功能障碍（POGD）的危险因素。 方法 回顾性分析南京鼓楼医院2021年1至12月434例接受胸腰椎融合术患者的临床资料。根据POGD发生情况分为POGD组（n=70）和非POGD组（n=364）。比较两组患者的临床资料，采用二元logistic回归分析患者发生POGD的危险因素。 结果 POGD组男23例，女47例，年龄（60±6）岁；非POGD组男133例，女231例，年龄（62±7）岁。两组患者手术时长、出血量、术中椎管减压、术中低血压、术后24 h白细胞计数、术后24 h C反应蛋白、术后住院时间差异均有统计学意义（均P<0.05）。二元logistic回归分析显示，术中进行椎管减压（OR=2.368，95%CI：1.365~4.106，P=0.002）、出血量≥10.9 ml/kg（OR=2.115，95%CI：1.166~3.835，P=0.014）、术后24 h白细胞计数≥15.2×109/L（OR=3.580，95%CI：1.773~7.226，P<0.001）、术中低血压（OR=2.019，95%CI：1.080~3.773，P=0.028）是胸腰椎融合术后患者发生POGD的危险因素；使用地塞米松是保护因素（OR=0.408，95%CI：0.218~0.762，P=0.005）。 结论 胸腰椎融合术中进行椎管减压、出血量≥10.9 ml/kg、术后24 h白细胞计数≥15.2×109/L、术中低血压是患者发生POGD的危险因素，使用地塞米松是保护因素。

目的 分析新型鼻咽通气道在左心耳封堵术中的通气效果及安全性。 方法 回顾性分析2021年3月至2022年3月首都医科大学宣武医院因房颤择期行左心耳封堵术的37例高龄患者（年龄>65岁）临床资料。所有患者均采用新型鼻咽通气道保障术中通气。主要观察指标为低氧血症发生率。次要观察指标包括麻醉后低血压发生率；术中体动发生率；手术过程中不同时间点生命体征波动情况，即术前（T1）、放置鼻咽通气道时（T2）、放置经食道心脏超声心动图（TEE）探头时（T3）、TEE术中探查时（T4）、手术结束时（T5）、患者苏醒时（T6）患者的平均动脉压、心率、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率波动情况；术后不良事件发生率。 结果 男24例，女13例，年龄（73.8±7.7）岁。低氧血症发生率为16.2%（6/37），经简单处理后均恢复正常。低血压发生率为27.0%（10/37），主要发生于麻醉诱导后。术中体动发生率为32.4%（12/37），均无导致手术终止的不良事件发生。手术过程中不同时间点患者的平均动脉压差异有统计学意义（P=0.001），心率、SpO2、呼吸频率等基本生命体征平稳，未产生明显的循环波动，差异均无统计学意义（均P>0.05）。术后心血管不良事件发生率为10.8%（4/37），谵妄发生率为2.7%（1/37）。全部患者均顺利完成手术，安全出院。 结论 新型鼻咽通气道可满足静脉麻醉下左心耳封堵术中气道管理的要求，未发生严重不良反应。

目的 总结儿童重症监护病房（PICU）血流感染（BSI）严重脓毒症的病原学特点，分析死亡的影响因素。 方法 回顾性选择2016年1月至2021年12月上海交通大学医学院附属儿童医院PICU收治的BSI严重脓毒症患儿，根据患儿出院转归情况分为存活组和死亡组。收集患儿的临床资料、实验室指标以及病原菌特点与耐药情况。总结病原菌、临床与实验室指标特征，基于二元多因素logistic回归分析BSI严重脓毒症患儿死亡的影响因素。 结果 共纳入BSI严重脓毒症患儿132例，男81例，女51例，年龄［M（Q1，Q3）］为36（10，119）个月，其中死亡组38例［男23例，女15例，年龄36（15，120）个月］，存活组94例［男58例，女36例，年龄36（8，108）个月］。共分离出病原菌132株，革兰阴性菌87株（65.9%），占比前5位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌24例（18.2%）、大肠埃希菌17例（12.9%）、鲍曼不动杆菌13例（9.8%）、铜绿假单胞菌10例（7.6%）、金黄色葡萄球菌10例（7.6%）。医院内获得性BSI多重耐药菌比例高于社区获得性BSI［52.9%（36/68）比15.6%（10/64），P=0.001］。存活组与死亡组患儿中社区获得性感染率分别为58.5%（55/94）和23.7%（9/38），差异有统计学意义（P<0.001）。死亡组患儿发生BSI前中心静脉导管置入比例高于存活组［63.2%（24/38）比42.6%（40/94），P=0.034］。二元多因素logistic回归分析显示，医院内获得性感染（OR=4.80，95%CI：1.825~12.621，P=0.001）、中性粒细胞绝对值（ANC）（OR=0.93，95%CI：0.863~0.993，P=0.030）和白蛋白降低（OR=0.89，95%CI：0.817~0.977，P=0.014）是死亡的危险因素。 结论 BSI严重脓毒症的主要病原菌为革兰阴性菌，医院内获得BSI多重耐药菌比例高；医院内获得性感染、ANC和白蛋白降低的BSI严重脓毒症患儿死亡风险高。

目的 了解类风湿关节炎（RA）患者的乙型肝炎病毒（HBV）感染状态及其与临床特征的关系。 方法 本研究为横断面研究。回顾性纳入2001年1月至2023年2月就诊于中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科的RA患者，收集患者临床资料，包括年龄、性别、病程、吸烟、RA疾病活动、功能及放射学评估指标、HBV筛查及肝功能指标等。依HBV感染情况，将患者分为慢性HBV感染、既往HBV感染和无HBV感染组，分析各组感染分布情况和RA患者的临床特征。 结果 共纳入1 941例RA患者，其中1 461例（75.3%）完成HBV筛查，其中男335例（22.9%），女1 126例（77.1%），年龄为（55.4±13.1）岁。148例（10.1%）RA患者合并慢性HBV感染，其中男性合并慢性HBV感染的发生率高于女性［14.6%（49/335）比8.8%（99/1 126），P<0.001］，尤其是在1970至1979年［20.0%（7/35）比8.5%（17/201），P=0.037］和1980至1989年［31.8%（7/22）比10.5%（14/133），P=0.007］出生的RA患者。148例慢性HBV感染者中，有5例（3.4%）慢性乙型肝炎，2例（1.4%）HBV相关肝硬化和1例（0.7%）肝细胞癌。841例（57.6%）RA患者合并既往HBV感染。472例（32.3%）RA患者无HBV感染，其中267例（56.6%）抗乙型肝炎表面抗体阴性。所有RA患者中，15例（1.0%）有肝功能异常，其中7例为药物性肝损伤，5例为慢性乙型肝炎，2例为脂肪肝，1例为原发性胆汁性胆管炎。 结论 慢性HBV感染仍是我国RA患者的常见合并症，感染率10.1%，临床应加强对HBV感染的筛查与管理。

目的 探索后踝骨折临床特征。 方法 回顾性采集2014年1月至2022年12月间上海同济医院及克拉玛依市中心医院收治的后踝骨折住院患者临床信息，并利用医学影像计算机存档与传输系统获取患者的影像学资料，统计分析患者性别、年龄、受伤时间、损伤机制、骨折类型、后踝骨折分型情况等，并对比分析不同时期、不同地域及不同年龄段后踝骨折的损伤机制及形态学差异。 结果 共纳入后踝骨折患者472例，包括：上海同济医院210例，克拉玛依市中心医院262例，年龄（48.7±15.6）岁。患者年龄50~59岁间出现后踝骨折峰值。损伤机制主要以低能量损伤跌倒扭伤为主（411例，87.1%），其次为车祸外伤（52例，11.0%）、高处坠落伤（9例，1.9%）。不同骨折类型例数由高至低依次为：三踝骨折-旋后外旋型335例（71.0%）、双踝骨折60例（12.7%）、三踝骨折-旋前外旋型43例（9.1%）、后踝+胫骨干骨折19例（4.0%）、单纯后踝骨折15例（3.2%）。后踝骨折Haraguchi分型Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型对应例数分别为369例（78.2%）、49例（10.4%）和54例（11.4%）。后踝骨折同济分型发生例数最高者为ⅡA型249例（52.8%），其次为ⅡB型 120例（25.4%）、Ⅰ型 54例（11.4%）、ⅢB型 36例（7.6%）及ⅢA型 13例（2.8%）。2014至2022年不同年份、不同地域后踝骨折患者损伤机制、后踝骨折Haraguchi分型及后踝骨折同济分型差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 后踝骨折患者损伤机制以低能量跌倒扭伤为主，好发骨折类型为三踝骨折-旋后外旋型、后踝骨折HaraguchiⅠ型及同济分型ⅡA型，且均于50~59岁呈明显发病高峰。近年后踝骨折临床特征未见明显变化。

回顾性分析2019年1月至2022年12月复旦大学附属华山医院神经科7例网状青斑伴周围神经病患者的临床特点、辅助检查、皮肤及神经病理特点并进行分析。7例患者中，5例为女性，2例为男性。周围神经病起病年龄（39.8±21.3）岁，病程（2.7±2.3）年。3例患者急性起病，4例患者慢性起病。所有患者均有肢体麻木，伴肢体无力6例，伴疼痛5例。神经电生理检查提示单神经病1例，多发单神经病2例，多发周围神经病2例，感觉神经元病2例。3例患者行皮肤活检，提示真皮层血管增生扩张，周围淋巴细胞浸润。3例患者行神经活检提示神经轴索损害。网状青斑伴周围神经病表现为肢体麻木无力，多数伴有疼痛。电生理改变形式多样。病理改变以轴索损害为主。

本文报道1例髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）和抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎重叠综合征（MNOS）患者，女，39岁，以单侧顶枕颞叶皮质受累为主，主要表现为头痛、癫痫、认知功能异常、偏侧肢体麻木无力，头颅MRI 可见右侧顶枕颞叶皮质T2WI及FLAIR序列信号增高，脑脊液、血清抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体阳性，脑脊液抗NMDAR抗体阳性。急性期予以糖皮质激素、吗替麦考酚酯、丙戊酸钠治疗后该患者症状好转，同时出院后予以免疫维持治疗，随访8个月未复发，提示对于怀疑自身免疫性脑炎（AE）或MOGAD患者，若合并脱髓鞘病变或癫痫症状，应考虑存在其叠加综合征可能，明确应采用免疫治疗并长期维持。

肥胖及肥胖源性代谢性疾病已成为重大公共卫生问题，是威胁人类健康的最主要的慢性非传染性疾病之一。肥胖症的治疗基本集中在节食、饮食调整、运动、药物以及手术等方面。纳米生物材料具有较大的比表面积、较强的吸附性和较高的生物利用度，更具有良好的靶向性和可调节的释放率，在治疗肥胖症方面具有精确的药物传递、能量调控和组织工程等优点。本文总结了纳米生物材料治疗肥胖症的减重作用、递送肥胖相关药物的优势，以及递送生物活性物质和小分子核酸的治疗应用。纳米材料的发展将促进肥胖及肥胖相关代谢性疾病的诊断和治疗。

胶质瘤是一种起源于神经胶质细胞的中枢神经系统恶性肿瘤，具有复发率高、预后差等特点。而儿童胶质瘤患者因其与成人的特殊性，需探索更加有效的治疗方法。近年来，免疫治疗作为一种新的治疗策略引起了广泛关注，而免疫治疗的前提是对肿瘤微环境（TME）研究的不断深入。胶质瘤的治疗并非简单的免疫系统激活过程，而是涉及复杂的TME相互作用。TME的成分变化会直接影响免疫治疗的效果。本文简要介绍了儿童胶质瘤，包括其发病率、危险因素和临床表现。同时对胶质瘤TME的特点、免疫逃逸机制和治疗手段进行了概述。

近10年来，有关国内外应用神经内镜“微创”手术治疗松果体区肿瘤的最新报道逐渐增多，术式逐渐由“内镜辅助手术”变为“全内镜手术”。临床病例报道证实，在很多情况下，对松果体区肿瘤采取单纯活检方式获得组织病理后，结合放、化疗即可，无需进一步手术全切。在当今“微创”神经外科时代，经颅神经内镜技术的理念迅速发展，应用逐渐增多，并发展出多种“锁孔内镜”术式，在治疗松果体区肿瘤中的应用前景广阔。相比传统的开颅显微镜手术，全内镜手术在全切率、安全性和精准性等方面更具优势。对病理表现复杂多样的松果体区肿瘤患者，术者可根据患者的实际病情和病理类型，选择神经内镜下第三脑室底造瘘术、肿瘤活检术、立体定向穿刺活检术或全内镜下肿瘤切除术等“微创”术式，术后结合放疗、化疗综合治疗，使治疗更加精准，使患者更加获益。