2023年 · 第59卷第10期

本期重点报道内容为角膜及眼表疾病方面的研究进展。负责本期策划、组稿和审稿的责任编委是王丽强教授。

近年来，精准微创手术已成为眼科医学领域的重要发展方向，也为角膜疾病治疗带来了重大变革。角膜手术运用最新的技术和手术方法，实现了更精准、更安全的治疗效果。在诸如免疫性角膜病等情况下，我们仍需强调通过最小侵入的手术方式提高视力，避免手术可能引发的不可逆转的并发症。本文旨在帮助读者深刻理解精准微创手术对角膜疾病治疗的重大影响，并呼吁医疗专业人士和科研工作者不断开发、优化精准微创角膜手术领域，推动其进一步发展。

羊膜具有促进上皮愈合、抑制炎性反应、抗微生物等特性，在眼科临床广泛应用于角膜上皮和基质缺损的修复治疗。目前临床羊膜手术存在羊膜误用和滥用、手术方式和适应证选择错误等问题，可能导致原发病加重，使患者失去其他治疗最佳时机。为了规范羊膜手术在角膜和眼表疾病治疗中的应用，中华医学会眼科学分会角膜病学组汇集该领域相关专家，参考国内外临床实践规范，结合循证医学证据，对羊膜手术的适应证、方式和技术以及围手术期用药管理等进行充分讨论，形成共识性意见，以期为临床工作提供参考和指导。

婴幼儿阶段（0~3岁）的异常视觉体验可导致视力发育异常，须及时诊断和干预，因此对可疑视力异常的婴幼儿进行视力评估具有重要的临床意义。由于婴幼儿的理解和表达能力不足，对婴幼儿进行视力评估较为困难，且缺乏统一标准。为了促进我国婴幼儿视力评估工作的开展和普及，对视力异常婴幼儿进行筛查和随访，为小儿眼科医师和儿童眼保健工作者对婴幼儿进行视力评估及给予相应诊疗提供依据和指导，中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组和中国医师协会眼科医师分会斜视与小儿眼科学组联合，以国内外研究结果为基础，经过充分讨论，针对婴幼儿视力评估的指征以及方法及分类、标准、适用对象和年龄、操作要点等，达成共识性意见。

目的 探讨使用两种不同直径紫外光斑序贯照射的基于角膜地形图的个性化跨上皮角膜胶原交联术（TG-CXL）治疗成人完成期进展性圆锥角膜的早期疗效及其安全性，并与常规跨上皮角膜胶原交联术（TE-CXL）相比较。 方法 前瞻性队列研究。连续募集2020年3月至2021年3月间在厦门大学附属厦门眼科中心确诊为完成期进展期圆锥角膜并拟住院接受角膜胶原交联术治疗的患者，采用随机数字表法将患者随机分入TG-CXL组和TE-CXL组并行相应手术。其中，TE-CXL组以角膜中央为中心点采用直径9 mm紫外光斑照射（总能量7.2 J/cm2，辐照度45 mW/cm2）；TG-CXL组在以TE-CXL组同样参数完成基础照射后，再以圆锥锥顶为中心点加用直径6 mm紫外光斑照射（总能量3.6 J/cm2，辐照度9 mW/cm2）。在术前和术后3、6及12个月时进行症状及角膜荧光素染色评分、裂隙灯检查、裸眼与最佳矫正视力、角膜地形图、前节相干光层析成像术（AS-OCT）、活体角膜共聚焦显微镜及角膜内皮细胞计数等检查。 结果 共纳入患者66例，两组各33例（33只眼），年龄（23.0±3.3）岁，两组在年龄、性别以及Kmax方面的差异均无统计学意义（P>0.05）。TG-CXL组患者术后第1天时疼痛评分为（2.21±0.45）分，高于TE-CXL组的（1.32±0.33）分（P<0.05），之后两组症状均迅速减轻。术后1和2 d时，TG-CXL组角膜荧光素染色分值（4.15±0.83，2.21±0.60）均高于TE-CXL组（1.76±0.56，0.85±0.51，P<0.001），但术后3 d时两组评分差异无统计学意义（P>0.05）。TG-CXL组术后3、6和12个月时的裸眼视力和最佳矫正视力均较术前改善。TG-CXL组在术后3、6和12个月时最佳矫正视力分别为0.21±0.15、0.22±0.16和0.22±0.16，均优于TE-CXL组（0.32±0.15、0.34±0.15和0.36±0.16），差异均有统计学意义（P<0.05）；但裸眼视力在各时间点的组间差异均无统计学意义（P>0.05）。TG-CXL组的球镜和柱镜度数均较术前改善（P<0.05），但在术后各时间点两组球镜度数之间的差异均无统计学意义（P>0.05），在术后6个月和12个月时两组柱镜度数差异有统计学意义（P<0.05）。TG-CXL组Kmax在术后各时间点均较术前改善（P<0.001），但TE-CXL组术后各时间点与术前相比差异均无统计学意义（P>0.05）；术后6和12个月时，TG-CXL的Kmax分别为（56.12±3.77）和（55.98±3.79）D，TE-CXL组则为（57.59±4.45）和（57.74±4.45）D，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。术后各时间点K1、K2、角膜最薄点厚度、内皮细胞密度以及非接触眼压的两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1个月内，AS-OCT均可见两组浅层基质密度增高。其中，TG-CXL组绝大部分患者在中央及旁中央角膜浅中层基质可见“分界线”，呈连续的界限清晰的高信号弧形线状结构，中央区分界线较深而中周部较浅；而TE-CXL组仅少部分患者可见分界线，结构模糊且局部不连续，中央区与中周部角膜的分界线深度基本一致。共聚焦显微镜下，TG-CXL组术后所有时间点的角膜浅层和中层基质均存在明显的网格状交联结构，基质细胞纤维直径显著增粗，纤维间连接紧密且数量增加；TE-CXL组在术后12个月时浅层基质的交联结构已较前明显减少，且在中层基质无交联征象。随访期间两组患者均未见角膜感染、角膜溃疡、持续性上皮缺损等严重并发症。 结论 根据角膜地形图特点进行大小光斑序贯照射的个性化角膜胶原交联术对成人圆锥角膜具有明显的屈光改善效应，且安全性良好。联合应用两种不同直径的紫外光斑进行角膜胶原交联是当前国内开展屈光性交联的良好技术选择。

目的 评估0.05%环孢素A及0.1%他克莫司滴眼液治疗眼部慢性移植物抗宿主病（cGVHD）相关重度干眼的有效性和安全性。 方法 前瞻性非随机同期对照试验。连续纳入2020年4至2021年6月于北京大学第三医院眼科门诊被诊断为cGVHD相关重度干眼的患者，纳入单眼进行研究。将纳入的患者分为A、B两组：前3个月A组局部给予0.05%环孢素A+0.1%氟米龙+玻璃酸钠+小牛血去蛋白提取物，B组在此基础上增加0.1%他克莫司；后3个月两组均只使用0.05%环孢素A和玻璃酸钠。观察两组患者治疗前和治疗后1、3、6个月的眼表疾病指数（OSDI）评分、角膜荧光素染色（CFS）评分和泪膜破裂时间（BUT），以及视力和眼压，并统计患者用药后的刺激症状。 结果 共纳入83例（83只眼）眼部cGVHD患者，其中男性52例，女性31例，年龄为（28.57±15.67）岁；其中A组44例，B组39例。治疗后1个月，A组CFS由10.0（6.0，14.0）分降低至5.0（3.0，8.5）分（P<0.001）；B组CFS由10.0（6.0，15.0）分降低至6.0（2.0，10.0）分（P<0.001），BUT由2.0（1.0，2.0）s增加至2.0（1.8，3.3）s（P<0.001）；两组OSDI均无明显降低（均P>0.05），两组间OSDI、CFS、BUT的差异亦均无统计学意义（均P>0.05）。治疗3个月时，A组OSDI由治疗前的32.5（10.7，51.1）分降低至15.9（7.5，33.7）分（P<0.05），CFS降低至6.0（2.0，9.5）分（P<0.05），BUT增加至2.0 s（1.0，3.5）（P<0.05）；B组CFS降低至5.0（3.0，12.0）分（P<0.05），BUT增加至2.0（2.0，3.0）s（P<0.05），OSDI无明显降低（P>0.05）；A组OSDI低于B组（P<0.05）；两组间CFS、BUT比较差异无统计学意义（均P>0.05）。治疗6个月，A组OSDI评分、CFS评分和BUT分别为18.9（9.3，34.2）分、7.0（3.0，8.5）分和2.0（1.0，3.0）s，B组分别为10.9（3.6，35.4）分、5.5（2.8，10.0）和2.0（1.0，2.0）s。与治疗前相比，A组CFS降低、BUT增加，B组OSDI降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；CFS、BUT较治疗前无明显改善。安全性：治疗1个月时B组眼压由13.2（11.0，19.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）升高至14.8（12.8，18.8）mmHg（P<0.05），但治疗期间两组眼压波动均在正常范围；治疗后A组视力有明显改善（P<0.05），B组视力较治疗前的差异无统计学意义（P>0.05）。用药后刺激症状：A组50%的患者报告使用0.05%环孢素A滴眼液后出现刺激症状，B组80%的患者报告使用0.1%他克莫司滴眼液后出现刺激症状，症状在用药后缓解。 结论 0.05%环孢素A滴眼液或0.1%他克莫司滴眼液与局部糖皮质激素联用，均能发挥较好的抗炎效果，是治疗眼部cGVHD相关重度干眼安全、有效的手段。0.1%他克莫司滴眼液起效较快；0.05%环孢素A的远期效果更为稳定，改善症状较为明显。

目的 探讨影响供体角膜内皮质量的因素。 方法 回顾性病例系列研究。收集2020年7月1日至2021年6月30日山东省眼库获取的568枚供体角膜资料进行分析。采用角膜内皮显微镜对供体角膜的内皮进行观察，检测其角膜内皮细胞密度（ECD）、变异系数和六边形细胞比例（HEX），并收集角膜供体捐献者的相关因素，包括性别、年龄、死亡原因、死亡季节，以及捐献者死亡至获取角膜的时间和遗体保存方式。其中年龄因素分为5个年龄段：0~20岁、21~40岁、41~60岁、61~80岁、>80岁；获取供体角膜的时间按捐献者死亡后取角膜的时间分为3个时间段：<6 h、6~12 h、>12 h。分析各个因素与角膜内皮情况的关系。 结果 568枚供体角膜来自288名捐献者，其中男性225名（78.13%），女性63名（21.87%）；年龄（51.77±18.48）岁；捐献者死亡原因及占比分别为心脑血管疾病54.58%（275人）、癌症17.96%（74人）、器官衰竭14.26%（49人）、意外13.20%（64人）。供体角膜获取时间为捐献者死亡后140（76，400）min（30 min至45 h）。145枚（25.53%）供体角膜初次行角膜内皮显微镜检查时内皮成像不清晰，经充分复温后仍有106枚（18.7%）成像不清晰无法进行分析。462枚（81.3%）图像清晰的供体角膜ECD为（2 602.23±318.40）个/mm2，变异系数为36.61%±4.81%，HEX为52.73%±7.15%。高龄捐献者的ECD较年轻者低，各年龄段之间的差异有统计学意义（P<0.001）；死因为意外的捐献者ECD为（2 829.88±313.90）个/mm2，高于死因为癌症、心脑血管疾病和器官衰竭者，差异有统计学意义（P<0.001），死亡后在6 h内获取角膜者ECD最高，差异有统计学意义（P<0.001）。捐献者年龄大则变异系数大，但HEX低（均P<0.05）。死亡后获取角膜时间长者变异系数大，差异有统计学意义（P<0.05），但HEX的差异无统计学意义（P>0.05）。器官衰竭、冷冻保存、死亡后获取角膜时间>12 h是角膜内皮成像不清晰的危险因素（均P<0.001）。136张（23.94%）角膜内皮图像中可见圆形、类圆形或带状暗区，有黑区者ECD低（P<0.05）。死亡后获取角膜的时间长则黑区数量越多（P<0.001）；黑区对变异系数和HEX无影响（P>0.05）。 结论 捐献者高龄、死因为慢性疾病、死亡后获取角膜时间长、遗体经过冷冻保存会导致供体角膜内皮质量下降。

目的 探讨0~5岁儿童先天性角膜混浊（CCO）行穿透性角膜移植术（PK）后远期效果以及植片存活的相关影响因素。 方法 回顾性系列病例研究。收集2014年4月至2018年4月因CCO就诊于北京同仁医院角膜病科行PK术并坚持随访30个月以上的患儿资料39例（55只眼）。其中男性17例（43.6%），女性22例（56.4%），手术时年龄为（16.2±13.3）个月，随访时间为（46.4±13.8）个月。记录患儿的基本信息、术前诊断、手术年龄及手术方式、术后并发症等临床资料。按照术前诊断、角膜新生血管面积、手术时年龄段、单眼还是双眼接受手术以及双眼手术的间隔时间、初次手术形式及进一步手术情况分别对其角膜植片透明情况进行分析，并观察术后并发症情况。 结果 PK术后12、24个月及末次随访时，角膜植片透明的患眼分别占78.2%（43/55）、70.9%（39/55）和58.2%（32/55）。Peters异常与角膜巩膜化患儿术后角膜植片透明率的差异无统计学意义（P>0.05），而角膜缘新生血管范围对角膜植片的透明率有明显影响：血管范围超过2个象限者的角膜植片更易出现混浊（P<0.05）。1~3岁患儿角膜植片透明率80.8%（21/26）最高（P<0.05），其次是6个月以内的患儿（7/15）。单眼手术较行双眼手术者角膜植片透明率更高（P<0.05）。单纯手术较联合手术患儿术后角膜植片透明率更高（P<0.05），但PK术后再行白内障摘除手术对角膜植片透明率无明显影响（P>0.05）；术后主要并发症包括免疫排斥反应19只眼（34.5%），并发性白内障13只眼（23.6%），眼压升高7只眼（13.2%），持续性角膜上皮缺损7只眼（13.2%）。 结论 CCO患儿行PK术后角膜植片透明率随时间延长逐渐下降，但仍可获得较高的远期角膜植片透明率。角膜新生血管范围、手术时年龄、是否双眼手术及是否联合手术对角膜植片透明率有影响。

目的 探讨飞秒激光辅助的异体角膜基质透镜植入术（SLAK）联合角膜胶原交联术（CXL）治疗中晚期圆锥角膜的疗效。 方法 回顾性病例系列研究。收集2020年9月至2022年6月于西安市第一医院激光近视治疗中心行飞秒激光辅助的SLAK联合CXL的圆锥角膜病例资料23例（24只眼），其中男性16例，女性7例，年龄（23.69±5.18）岁。记录供体角膜基质透镜厚度、屈光度数、直径；记录患者术前及术后1、3、6个月的裸眼视力、最佳矫正视力（BCVA）、屈光度数；记录患者Sirius三维眼前节分析仪测量的角膜前表面平坦曲率（Kf）和陡峭曲率（Ks）及两者的差值ΔK，以及角膜中央厚度（CCT）及角膜中央直径6 mm圆形区域的总高阶像差、彗差、球差和三叶草差。 结果 供体角膜基质透镜厚度、近视球镜度数及柱镜度数分别为（103.50±15.78）μm、（4.77±1.34）D和（-0.19±0.24）D。23例（24只眼）圆锥角膜患者飞秒激光辅助的SLAK联合CXL术后6个月CCT为（454.83±50.01）μm，高于术前的（384.92±35.45）μm，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月UCVA为1.41±0.32，低于术前的1.11±0.33；术后6个月近视球镜度数为（15.73±7.89）D，高于术前的（12.08±5.99）D；术后6个月角膜前表面Kf和Ks分别为（56.82±4.76）和（61.00±4.70）D，高于术前的（53.55±4.95）和（58.65±5.10）D；差异均有统计学意义（P<0.05）。术前与术后6个月BCVA及柱镜度数、ΔK的差异均无统计学意义（P>0.05），角膜中央直径6 mm圆形区域的各高阶像差的差异亦无统计学意义（P>0.05）。且本研究中所有术眼随访期内均未见角膜基质透镜褶皱、融解及移位，无角膜混浊或免疫排斥反应。 结论 飞秒激光辅助的SLAK联合CXL可显著增加圆锥角膜眼的角膜厚度，具有良好的有效性；患者术后半年视力和像差无明显变化，未见不良反应，手术具有一定的安全性。

目的 探讨近3年新型冠状病毒（新冠）流行期间原发性闭角型青光眼（PACG）急性发作就诊人数变化特点及其与广东省新冠Omicron变异株感染之间的关系。 方法 生态学研究。回顾性连续纳入2020年2月至2023年1月在中山大学中山眼科中心因PACG急性发作就诊患者的临床资料，按照就诊日期分为2020年组（2020年2月1日至2021年1月31日）、2021年组（2021年2月1日至2022年1月31日）和2022年组（2022年2月1日至2023年1月31日），收集基本临床资料、疾病史及新冠感染情况。从中国疾病预防控制中心获取广东省新型冠状病毒核酸检测阳性数据。重点观察每周PACG急性发作就诊人数，2022年12月至2023年1月（广东省新冠Omicron变异株流行期间）PACG急性发作就诊人数及占比、发病特点、变化趋势及其与广东省每日新冠感染新增人数的相关性。本研究采用方差分析、Bonferroni法、Kruskal-Wallis H检验、Fisher精确检验、Spearman相关性分析进行统计学分析。 结果 共纳入1 048例PACG急性发作患者资料，其中2020年组235例，2021年组274例，2022年组539例。2022年组每周PACG急性发作就诊人数为8（5，11）例，显著大于2020年组［（4.52±1.95）例，P<0.05］和2021年组［（5.27±2.76）例，P<0.05］。在2022年组中，2022年12月1日至2023年1月31日PACG急性发作就诊人数为199例，占2022年组36.9%，是2020年组和2021年组同期（12月1日至次年1月31日）的6.63和6.42倍，每周PACG急性发作就诊人数为（22.11±20.84）例；3个组同期双眼发病患者比例和发病至就诊间隔时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。在2022年组中接受电话随访的123例患者中，109例（88.6%）患者在急性发作前2（0，3）d有新冠感染相关病史。每日PACG急性发作人数自2022年12月增加，至12月23日达到高峰，然后逐渐减少，与广东省同期每日新冠核酸检测阳性新增人数趋势相似。每日PACG急性发作人数与每日新冠核酸检测阳性新增人数呈正相关（r=0.84，P<0.001）。 结论 2022年12月至2023年1月广东省新冠Omicron变异株流行期间，中山大学中山眼科中心出现3年来最大PACG急性发作就诊高峰，与广东省新冠感染趋势存在时间方面的相关性，确切原因仍有待深入探讨。（本文已于2023年8月31日出版在中华眼科杂志官网）

患者女性，60岁。1年前因“病理性近视眼合并黄斑裂孔性视网膜脱离”行玻璃体切除+内界膜填塞+硅油填充术治疗，7个月前取出硅油，现视力再次下降10 d就诊，检查示黄斑裂孔视网膜脱离复发，给予羊膜填塞联合硅油填充治疗，术中行硅油填充后将冻干羊膜裁剪至2 mm×2 mm，填塞于黄斑裂孔视网膜下。术后6个月内患者视网膜复位良好，黄斑裂孔闭合，视功能从眼前手动提高至0.05，未见严重并发症。故该术式为治疗复发性病理性近视合并黄斑裂孔性视网膜脱离提供新的思路。

前节相干光层析成像术（AS-OCT）具有非接触性、非侵入性、高灵敏度、可重复性高等特点，能够对眼前节各层结构进行高分辨成像，可应用于眼前节疾病诊断及辅助手术。本文旨在综述AS-OCT在角膜屈光手术中的应用进展，包括术前圆锥角膜筛查、术中角膜结构实时可视化监测与指引、术后角膜评估及术后并发症管理等，并展望AS-OCT 联合角膜生物力学检测的潜在应用价值。

棘阿米巴角膜炎（AK）是一种早期诊断困难、疗效欠佳、致盲率高、严重威胁患者视力的感染性角膜炎。诊断延误可致AK病程延长、视力丧失、行角膜移植手术概率增高，部分患者甚至需要摘除眼球，因此实现早期诊断关乎患者的视力预后。本文从AK的危险因素、早期临床表现、辅助检查及其结果入手，提出AK早期诊断和鉴别诊断的流程和要点，以期提高临床的诊断水平，实现AK的早期诊断，从而最大程度挽救AK患者的视力。