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2023年 · 第103卷第31期
出版日期 2023-08-22电子版 ￥14.00元
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专家论坛
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当前体外心肺复苏存在的问题与困惑郭庆华 周光居
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230120-00120
摘要
体外心肺复苏（ECPR）是指在传统心肺复苏（CCPR）未恢复自主循环（ROSC）后使用体外膜肺氧合（ECMO）来保证重要脏器的灌注，此种心肺复苏（CPR）称为ECPR。ECPR能使部分心脏骤停患者受益，但在具体实施中仍然存在一些争议和困惑，如ECPR患者的实施地点，ECPR启动前选择机械按压还是人工按压？ECPR在特殊患者中的应用，创伤性心脏骤停（TCA）、主动脉夹层以及免疫抑制的患者中能否应用？ECPR的年龄限制问题和相关的伦理问题等，本文将根据国内外研究现状对这些问题进行分析阐述，希望能为国内广大从事CPR的同道对ECPR的研究和应用提供新思路。
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大型语言模型在重症医学中的应用与挑战苏龙翔 翁利 李文雄 隆云
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230524-00847
摘要
大数据方法和技术发展日新月异，给临床诊疗提供了越来越多的新的思路和方法。大语言模型的出现使得人机交互式的对话和复杂的医疗场景下的应用成为了可能。重症医学是一个连续动态目标性治疗的过程，这个过程中产生的庞大数据需要通过模型进行整合与优化并在临床应用，在教学模拟中互动，在科学研究中助力。使用以生成式预训练转换模型（ChatGPT）为代表的大语言模型可初步实现在重症疾病的诊断、死亡风险预测和病案管理方面的应用。同时ChatGPT的时空局限性、幻象和伦理道德问题应运而生。ChatGPT在未来的重症医学诊疗中可能会发挥巨大作用，但目前需要结合更多的重症医学临床知识储备并谨慎对待其作出的结论进行判断。
标准与规范
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肝移植超声临床实践指南（2023版）中华医学会超声医学分会 中国医师协会外科医师分会 中国医师协会介入医师分会 上海超声诊疗工程技术研究中心 复旦大学超声医学与工程研究所 中国医学装备协会超声装备技术分会 上海市医学会超声分会 上海市超声质量控制中心
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230510-00768
摘要
肝移植是目前治疗终末期肝病的唯一有效方法。超声检查具有无创、便捷、实时及可动态显示肝内血管血流动力学变化的优势，已经成为肝移植手术全程管理过程中首选的评估手段之一。为进一步规范肝移植手术前后的超声检查，中华医学会超声医学分会、中国医师协会外科医师分会、中国医师协会介入医师分会及上海市医学会超声医学分会等机构组织全国肝移植领域包括超声科、肝脏外科、介入科等多学科专家，结合目前肝移植超声诊治研究的最新实践，制定了《肝移植超声临床实践指南（2023版）》，内容涉及超声评估移植肝供体、受体，移植肝术中超声检查，术后并发症超声评估，超声在儿童肝移植中的应用以及超声引导下的移植肝穿刺活检及治疗，旨在推动中国肝移植超声检查实现规范、高质量发展的目标。
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人类白细胞抗原基因分型技术平台规范化建设及临床应用专家共识中国输血协会人类组织抗原专业委员会 中华医学会血液学分会 国家血液系统疾病临床医学研究中心
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230317-00422
摘要
人类白细胞抗原（HLA）基因位于人染色体6p21.31区域，占人基因组的1/3 000。HLA基因结构复杂，具有多基因性、高度多态性、单体型遗传、连锁不平衡、种族差异性、区域分布性等特征。近年随着HLA基因分型技术的不断创新，对技术平台的规范化建设、临床检测项目性能验证和性能确认方案的实施、检测全流程的质量控制、结果的分析和解读、供者选择的咨询和临床应用等方面都带来新的问题和挑战。本共识结合我国HLA基因分型技术在临床开展的实际情况，系统梳理了HLA基因分型技术平台规范化建设及临床应用中的关键内容。第一部分从人员、仪器设备、试剂和耗材、实验方法学、环境等方面，提出规范化建设HLA分型技术平台的基本要求，介绍了NGS技术检测HLA基因分型性能确认方法及性能指标的选择。第二部分重点阐述HLA基因分型检测前、中、后全流程质量控制的关键点，HLA基因分型结果报告和发布的质量控制，结果解读和信息系统的管理。第三部分重点叙述HLA基因分型的临床咨询和推广应用。在广泛征求国内HLA和移植领域专家的修改意见和反复讨论后定稿，旨在推动HLA基因在医学领域的发展及临床应用。
临床研究
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基于Roussouly分型的脊柱-骨盆矢状面形态评估与腰椎融合术后邻椎病发生的关系研究王牧一 王鑫 沈益飞 邱勇 孙旭 周栋
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230214-00205
摘要
目的
探讨基于Roussouly分型的脊柱-骨盆矢状面形态评估与腰椎融合术后邻椎病（ASD）发生的关系。
方法
横断面研究。回顾性分析2009年1月至2019年1月因腰椎退变性疾病在南京医科大学附属常州第二人民医院和南京大学医学院附属鼓楼医院接受腰椎后路融合手术的166例腰椎退变性疾病患者的临床资料（随访时间不少于2年）。其中男59例，女107例，初次手术时的年龄为（58.6±9.5）岁（41~78岁），融合节段数为（1.7±0.7）个（1~3个）。将纳入患者按照“理论”（依据骨盆入射角（PI））和“实际［依据骶骨倾斜角（SS）］”Roussouly分型进行分类。若患者实际Roussouly分型与其理论分型相符合，则被定义为匹配；若不相符，则被定义为不匹配。对于单因素分析有统计学意义的结果，采用多因素logistic回归分析相关因素与ASD之间的关系。
结果
术后平均随访时间为（49.2±20.7）个月（25~134个月），30例（18.1%，30/166）患者被诊断为ASD。术后无ASD组中50例（36.8%，50/136）为不匹配状态，ASD组中20例（66.7%，20/30）为不匹配状态，差异有统计学意义（P=0.003）。单因素分析表明，高龄、融合节段数增加、漂浮固定、术前和术后较差的脊柱-骨盆矢状面参数以及术后Roussouly分型不匹配为ASD的危险因素（均P<0.05）。多因素logistic回归分析发现，术后Roussouly分型不匹配（OR=3.310，95%CI：1.282~8.545，P=0.013）、高龄（OR=1.074，95%CI：1.019~1.131，P=0.008）和术后SS（OR=0.928，95%CI：0.865~0.995，P=0.036）为腰椎融合术后发生ASD的危险因素。
结论
腰椎融合术后脊柱-骨盆矢状面参数与ASD发生有关联。基于Roussouly分型的脊柱-骨盆矢状面评估对腰椎融合术后发生ASD有一定提醒价值。
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复方甘菊利多卡因凝胶对喉罩正压通气患者术后口咽部并发症的影响王惠军 王珊珊 王古岩
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230504-00720
摘要
目的
评估复方甘菊利多卡因凝胶对喉罩正压通气患者术后口咽部并发症的影响。
方法
前瞻性选取首都医科大学附属北京同仁医院2023年1至3月在全身麻醉喉罩正压通气下行择期手术的患者64例，采用随机数字表法分为2组：生理盐水组（n=32），男18例，女14例，年龄28~64（48.4±10.6）岁；复方甘菊利多卡因凝胶组（简称甘菊凝胶组，n=32），男18例，女14例，年龄24~64（46.3±10.8）岁。两组患者都采用全凭静脉麻醉，生理盐水组喉罩置入前，对喉罩的前、肩、背部进行生理盐水润滑处理，甘菊凝胶组使用复方甘菊利多卡因凝胶润滑处理。主要观察指标为喉罩拔除后0.5、3.0、6.0、24.0 h不同时间点的术后口咽黏膜炎发生率；次要观察指标包括喉罩拔除后不同时间点的口咽黏膜炎评分、咽喉痛评分、声音嘶哑评分、咳嗽评分和咽干评分，喉罩置入次数、成功置入用时和漏气压，拔除喉罩前后的呛咳、躁动等应激反应和苏醒期舌麻、保护性咽反射受限等不良反应发生率。
结果
甘菊凝胶组患者的口咽黏膜炎发生率在喉罩拔除后0.5、3.0、6.0、24.0 h分别为25.0%（8/32）、31.3%（10/32）、28.1%（9/32）和3.1%（1/32），均低于生理盐水组的53.1%（17/32）、59.4%（19/32）、59.4%（19/32）和21.9%（7/32）（均P<0.05）。甘菊凝胶组患者的口咽黏膜炎评分［M（Q1，Q3）］在喉罩拔除后0.5、3.0、6.0、24.0 h分别为0（0，0.8）、0（0，1.0）、0（0，1.0）和0（0，0）分，均低于生理盐水组的1.0（1.0，1.8）、1.0（0，2.0）、1.0（0，2.0）和0（0，0）分（均P<0.05），甘菊凝胶组患者的咳嗽评分在喉罩拔除后3.0、6.0 h分别为0（0，0）、0（0，0）分，均低于生理盐水组的0（0，0）、0（0，0）分（均P<0.05），甘菊凝胶组患者的咽干评分在喉罩拔除后3.0 h为0（0，1.0）分，低于生理盐水组的1.0（0.3，1.0）分（P=0.019）；甘菊凝胶组患者喉罩成功置入用时25.0（20.3，29.8）s，低于生理盐水组的29.0（25.0，32.0）s（P=0.016）；两组患者的喉罩置入次数、漏气压、术后咽喉痛和声音嘶哑的评分差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组患者均未见拔除喉罩前后的呛咳、躁动等应激反应和苏醒期舌麻、保护性咽反射受限等不良反应。
结论
复方甘菊利多卡因凝胶用于全身麻醉喉罩正压通气手术患者，可降低术后口咽黏膜炎的发生率，减轻术后口咽黏膜炎、咽干和咳嗽的症状，提高患者术后的舒适度。
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多参数动态增强磁共振成像在鉴别泪腺良恶性上皮性肿瘤中的价值王永哲 鲜军舫 王新艳 郭健 宋丽媛
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230131-00145
摘要
目的
探讨多参数动态增强磁共振成像（DCE-MRI）对泪腺良恶性上皮性肿瘤的鉴别诊断价值。
方法
回顾性收集北京同仁医院2011年1月至2017年12月间行眼眶MRI扫描并符合入组标准的104例泪腺上皮性肿瘤的临床及影像资料，其中男48例，女56例，年龄12~77（43±7）岁。良性上皮性肿瘤63例，恶性上皮性肿瘤41例，均行DCE-MRI检查。DCE-MRI半定量参数包括达峰时间（Tpeak）、最大强化率（ERmax）、斜率（Slope）、流出率（WR）、时间-信号强度曲线（TIC）类型，定量参数包括对比剂容积转移常数（Ktrans）、血管外细胞外间隙体积分数（Ve）和对比剂转移速率常数（Kep）。对差异有统计学意义的DCE-MRI参数，行受试者工作特征（ROC）曲线分析，计算曲线下面积（AUC），确定诊断阈值，评价其诊断效能。通过logistic回归分析确定鉴别泪腺良恶性上皮性肿瘤的最佳参数。
结果
DCE-MRI半定量参数分析：泪腺恶性上皮性肿瘤的Tpeak小于良性上皮性肿瘤［（103.77±57.87）比（187.80±77.01）s，P<0.001］，ERmax、Slope［M（Q1，Q3）］及WR大于良性上皮性肿瘤［（1.55±0.39）比（1.36±0.33），1.76（0.97，2.27）比0.62（0.50，0.93），7.70%（1.40%，21.60%）%比0（0，0）；均P<0.05］，良性上皮性肿瘤TIC曲线以持续上升型为主（49/63），而恶性上皮性肿瘤则以平台型为主（25/41）。定量参数分析：泪腺恶性上皮性肿瘤的Ktrans、Kep值［M（Q1，Q3）］大于良性上皮性肿瘤［（0.99±0.52）/min比（0.43±0.23）/min，1.33（0.83，1.55）/min比0.55（0.46，0.68）/min］（均P<0.001），Ve值之间的差异无统计学意义［（0.76±0.20）比（0.73±0.22），P=0.467］。经统计学分析表明，在预测泪腺恶性上皮性肿瘤的诊断效能上，参数TIC类型（OR=3.887，95%CI：1.409~10.725）和Ktrans（OR=50.979，95%CI：6.046~429.830）的诊断价值更高，相应的灵敏度、特异度分别为78.05%、77.78%和70.73%、95.24%，且定量参数Ktrans的综合诊断表现优于半定量参数TIC，AUC差异具有统计学意义［0.875（0.796~0.932）比0.798（0.708~0.870），P=0.049］。
结论
多参数DCE-MRI有助于泪腺良恶性上皮性肿瘤的鉴别诊断，其中TIC类型和Ktrans的诊断价值更高，且Ktrans的诊断效能优于TIC。
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定性及定量PET/MRI在评估乳腺癌腋窝淋巴结转移中的价值陈随 霍立群 罗松 汪小霞 徐舒嘉 马延 顾海峰 顾军 卢光明 张龙江
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230523-00841
摘要
目的
探讨定性及定量PET/MRI在评估乳腺癌腋窝淋巴结转移中的价值。
方法
回顾性收集2022年2至8月东部战区总医院33例乳腺癌患者术前PET/MRI图像，均为女性，年龄34~73（51.4±11.3）岁。以病理学及随访结果作为金标准，由2名经验丰富的乳腺影像诊断医师独立进行评估。定性PET/MRI评估为首先阅读MRI图像对腋窝淋巴结进行分类，然后结合MRI及PET图像对腋窝淋巴结进行重分类，采用R语言（RStudio）计算净重分类改善指数（NRI）。定量PET/MRI评估为2名医师分别测量腋窝淋巴结最大标准摄取值（SUVmax），取其平均值与金标准比较，创建受试者工作特征（ROC）曲线以选择SUVmax最佳阈值。基于此阈值及MRI分类结果，将腋窝淋巴结分为定量PET/MRI阳性及阴性。比较MRI与定量PET/MRI评估腋窝淋巴结转移的灵敏度、特异度及准确度，并比较两者的ROC曲线下面积（AUC）。
结果
MRI与定量PET/MRI评估乳腺癌淋巴结转移的灵敏度、特异度及准确度差异均无统计学意义（81.82%比95.46%；81.82%比100%；81.82%比96.97%）（均P>0.05）；AUC差异具有统计学意义［0.82（95%CI：0.65~0.93）比0.98（95%CI：0.85~1.00），P=0.026］。根据金标准，同侧腋窝淋巴结未转移11例，SUVmax为0.83±0.18；淋巴结转移22例，SUVmax为［4.36（1.77，5.85）］。与MRI相比，定性PET/MRI评估腋窝淋巴结转移的NRI为36.36%（P=0.021）。
结论
与MRI相比，定量PET/MRI评估乳腺癌腋窝淋巴结转移的AUC更高，定性PET/MRI对腋窝淋巴结转移评估具有更好的重分类效果。
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高电压脉冲射频联合普瑞巴林治疗重度胸段带状疱疹后神经痛的疗效与安全性分析李海芹 姜迎海 刘琳 邢秀芳 王静 马松鹤 夏令杰
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230113-00077
摘要
目的
探讨高电压脉冲射频联合普瑞巴林治疗重度胸段带状疱疹后神经痛（PHN）的疗效及安全性。
方法
回顾性选取河南省人民医院疼痛科2020年5月至2022年5月收治的103例PHN患者，其中男50例，女53例，年龄40~79（65.4±9.2）岁。根据所接受的治疗方法将患者分为两组：对照组（n=51）和试验组（n=52）。对照组患者采用口服普瑞巴林进行治疗，试验组采用口服普瑞巴林+高电压脉冲射频治疗。分别于治疗前及治疗4周后对两组患者进行疼痛程度评估以及疗效评价，采用视觉模拟评分（VAS）进行疼痛程度评估，采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分进行睡眠质量评价，采用尼莫地平法进行疗效评价；并检测两组患者治疗前后疼痛因子水平，包括血清神经肽Y（NPY）、前列腺素E2（PGE2）、P物质（SP）、β-内啡肽水平。对比两组患者上述指标的差异，以及不良反应发生率的差异。
结果
试验组和对照组治疗前VAS评分分别为（7.94±0.76）、（8.20±0.81）分，PSQI评分分别为（16.84±3.90）、（16.29±3.84）分，治疗4周后VAS评分分别为（2.84±0.80）、（3.35±0.87）分，PSQI评分分别为（6.78±1.90）、（7.98±2.40）分；两组患者治疗前的VAS评分、PSQI评分差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗4周后，试验组患者的VAS评分和PSQI评分均低于对照组（均P<0.05）。试验组和对照组治疗前血清NPY、PGE2、SP、β-内啡肽水平差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗4周后，试验组NPY、PGE2、SP、β-内啡肽水平分别为（240.7±26.8）ng/L、（74.4±8.6）μg/L、（108.9±15.7）ng/L、（4.4±0.9）ng/L，均低于对照组的（268.1±29.4）ng/L、（79.7±8.3）μg/L、（115.2±16.2）ng/L、（5.2±1.3）ng/L（均P<0.05）。治疗4周后，试验组痊愈、显效、有效分别为29、16、6例，对照组分别为16、24、8例，试验组患者的总体疗效优于对照组（Z=-2.32，P=0.018）。试验组不良反应发生率为11.5%（6/52），对照组为7.8%（4/51），差异无统计学意义（χ2=0.40，P=0.527）。
结论
高电压脉冲射频联合普瑞巴林能显著改善重度胸段PHN患者的疼痛及睡眠质量，降低疼痛因子水平，且安全性较好。
短篇论著
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国产磁共振引导激光间质热疗治疗复发高级别胶质瘤的短期有效性和安全性评估陈思畅 王逸鹤 樊晓彤 魏鹏虎 单永治 赵国光
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230211-00195
摘要
前瞻性纳入2021年1月1日至12月31日首都医科大学宣武医院神经外科使用国产磁共振引导激光间质热疗（MRgLITT）治疗的复发高级别胶质瘤患者16例，男11例，女5例，年龄27~74（50±16）岁。评估手术时间、手术后病灶消融率、围手术期并发症，并且每3个月进行随访，评估患者是否生存以及病情进展情况。共纳入5例WHO Ⅲ级患者和11例WHO Ⅳ级患者，手术时间［M（Q1，Q3）］为144（109，176）min，病灶靶点共28个，病灶消融率91.0%（87.4%，93.3%）。术后2例（2/16）患者出现肢体肌力下降，无围手术期死亡和其他严重并发症。WHO Ⅲ级患者完全缓解期为12（5，14）个月，其中1例在术后12个月死亡。11例WHO Ⅳ级的患者完全缓解期为3（1，8）个月，截至末次随访，共有8例死亡。MRgLITT在复发高级别胶质瘤的治疗中具有一定的有效性和安全性，为复发胶质瘤患者提供了新的选择。
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支架内套支架技术移除难取性食管自膨式金属支架的安全性和有效性分析赵晓丹 李明月 唐夏姣 朱叶 陈延方 施瑞华
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230309-00361
摘要
探讨食管支架内套支架（SIS）技术应用于移除难取性食管自膨式金属支架（SEMS）的安全性和有效性。病例系列研究。回顾性分析2015年6月至2021年6月在东南大学附属中大医院应用SIS技术诊治的难取性食管SEMS患者，分析支架取出成功率及不良事件发生情况。共纳入12例患者，男7例，女5例，年龄50~73（62.7±8.5）岁。内侧支架置入术临床成功率为12/12，中位留置时间为［M（Q1，Q3），64.5（52.0，90.8）d］，术后移位率及重度狭窄发生率分别为1/12和3/12。所有患者的食管双支架均一次性成功取出。所有患者SIS术后均出现黏膜少量渗血，随访90 d，无患者发生手术操作相关性死亡。
病例报告
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超时间窗串联血管病变血管内治疗1例陈嘉平 刘丽萍
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230109-00052
摘要
串联病变是急性大血管闭塞性卒中患者在其闭塞动脉近端存在重度狭窄或闭塞的动脉。串联病变的发生率高，较孤立动脉闭塞有着更差的预后。现报道一例患有串联病变，在发病3 d后血管内治疗成功血管开通的病例。患者为56岁男性，主因“一过性言语不清4 d再发3 d，右侧肢体无力1 d，加重13 h”急诊就诊，美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分13分。全脑血管造影示左侧颈内动脉、大脑中动脉闭塞，行血管内治疗后成功血管开通。在术后3个月随访中，患者改良Rankin量表（mRS评分）为3分。
继续教育园地
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卫生行业标准WS/T 404.10-2022《临床常用生化检验项目参考区间第10部分：血清三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素》解读及应用赵敏 穆润清 赵蕾 尚红
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230327-00487
摘要
2022年12月卫生行业标准WS/T 404.10-2022《临床常用生化检验项目参考区间第10部分：血清三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素》发布，本标准的制定以国内外相关标准和指南为依据，以我国健康成年人群大样本多中心研究数据为基础，以全国验证数据为参考，并广泛征求了临床、检验、流行病学与统计学专家的意见，旨在为我国各级医疗机构提供适合我国成年人群的甲状腺相关激素参考区间，为成年人群甲状腺功能的健康评估和甲状腺疾病的筛查、诊断和治疗监测提供科学依据。本文就临床实验室进行参考区间验证和使用、变更参考区间的注意事项、参考区间变更前后出现检验结果临床判读不一致等重点条款进行解读，帮助临床医师及实验室相关工作人员更好地理解和应用该标准。
综述
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心肺复苏中恢复自主循环的识别及预测方法的研究进展蒋堂兴 徐凤阳 蒋丽军 唐梦熊 李可 徐峰
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230120-00118
摘要
在心肺复苏（CPR）过程中通过触摸动脉搏动来判断恢复自主循环（ROSC）难度较高，在检查时既需要中断胸外按压，判断结果也常不可靠。随着生理参数监测技术的发展和针对骤停患者ROSC可能性的预测模型不断被开发出来，目前已有许多更快捷、准确的方法被运用到在CPR过程中对ROSC的识别与预测。本文将目前在心肺复苏过程中用于识别及预测ROSC的方法进行综述，以供相关领域研究参考。
文献速览
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精神障碍对躯体疾病临床结局的影响：评估人群归因分数和广义影响分数的伞形综述马永春
中华医学杂志2023年 103卷 31期
DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2023.31.101
摘要
Empirical evidence suggests a significant two-way association between mental disorders and somatic disorders, but there are no studies outlining in detail the potential impact of mental disorders on clinical outcomes of somatic disorders. In this umbrella review consistent with PRISMA and COSMOS-E, the authors retrieved Systematic Reviews and meta-analysis literature on the prospective association between any psychiatric disorder and clinical outcome of somatic disease in databases such as PubMed, PsycINFO, Embase, and Joanna Briggs Institute Database of Systematic Reviews and Implementation Reports up to March 15, 2022. Primary outcomes included disease-specific mortality and all-cause mortality. Secondary outcomes include disease-specific incidence, function and/or disability, symptom severity, quality of life, relapse or progression, major cardiac events, and treatment-related outcomes. A random effects model was adopted, combined with I2Statistics, 95% prediction interval, small sample effect test, excessive significance bias test, and risk of bias (ROBIS) assessment. According to the established criteria, the associations were classified into five levels of credibility evidence (Ⅰ ~ Ⅳ and non-significant), and the robustness of the primary analysis was tested by sensitivity and subgroup analysis. Statistical analysis was performed using the Umbrella Review new software package (https: / /metaumbrella.org). Then, the population attributable score (PAF) and generalized impact score (GIF) for category Ⅰ ~ Ⅲ associations were calculated.
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