2022年 · 第45卷第09期

呼吸危重症患者个体化康复是一个综合干预体系，强调多学科支持、个体化治疗，贯穿患者治疗与恢复的整个过程。在保证患者安全的基础上，对康复干预的时机进行量化评估，针对患者的实际情况，结合ABCDEF集束策略实施个体化康复方案。在实施过程中要动态评估康复对呼吸危重症患者的获益和可能的风险，并制定不良反应防控预案，从而有效改善患者生理和心理功能，预防和减少并发症，降低ICU后综合征发病率，促进呼吸危重症患者顺利康复。

早期康复是预防或治疗重症监护后综合征的重要措施，营养支持作为危重症患者的另一项重要基础支持，与康复管理存在紧密的联系。然而，目前危重症早期康复的营养管理相关研究鲜有报道。本文梳理危重症早期营养支持与康复管理的纽带，期待为危重症康复管理与营养支持双剑合璧提供更多参考。

呼吸治疗师的工作职责可以涵盖急诊室、重症监护病房（ICU）以及ICU后病房、专科病房。因此以患者为中心的重症呼吸康复包括预防患者入住ICU、ICU期间的呼吸治疗，以及ICU后的呼吸治疗。呼吸治疗师对患者进行呼吸功能评估、诊断和治疗，形成预防-评估-治疗-再次评估-调整方案的闭环管理模式。

谵妄是一种急性的脑功能障碍，是ICU患者普遍存在且难以消除的问题，是导致患者住院时间延长、治疗费用增加和认知长期障碍的重要因素。尽管如此，跟呼吸衰竭及其原发病相比，针对谵妄的防治措施并没有得到足够重视，且其防治策略仍有争议。目前循证医学不支持药物防治重症监护病房患者的谵妄，而是基于规范评估和监测，在医生主导下，通过患者及其家属的配合，采用联合多种非药物方法预防和管理重症监护病房患者的谵妄。

右心导管检查（right heart catheterization，RHC）是将导管经外周静脉送入右心及肺动脉，并进行血流动力学及氧动力学检测的技术。其中使用Swan-Ganz导管进行检查的技术称之为右心漂浮导管技术。右心漂浮导管检查在肺动脉高压诊断与评估中有着不可替代的作用，在重症患者的血流动力学评价中具有重要的临床指导价值。为进一步提高我国右心导管操作水平、尤其在肺动脉高压患者诊断、评估中的规范性，特制定本操作流程，以进一步推动我国肺动脉高压诊疗工作。

自身免疫性肺泡蛋白沉积症（autoimmune pulmonary alveolar proteinosis，aPAP）与机体内产生抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF）抗体有关，是肺泡蛋白沉积症最常见的类型，约占90%。重组人GM-CSF雾化吸入可有效治疗aPAP，但尚未获得我国批准，属于超适应证和超给药途径给药。肺泡蛋白沉积症共识专家组采用推荐分级的评估、制定和评价（grading of recommendation assessment，development and evaluation，GRADE）方法系统评估国内外专家应用GM-CSF雾化吸入治疗aPAP的经验，内容包括GM-CSF雾化吸入治疗aPAP的适用人群、GM-CSF雾化吸入治疗的给药方案、妊娠和哺乳期患者用药、药物不良反应和使用GM-CSF雾化吸入治疗的注意事项，并给出循证推荐建议。本专家共识有助于规范我国GM-CSF雾化吸入药治疗的临床应用，促进aPAP相关基础与临床研究。

耐多药结核病是全球结核病防治的主要问题，但国内外治疗成功率偏低，亟需研发新型抗结核病药物并优化抗结核治疗方案。德拉马尼是近年来上市的对耐多药结核病具有较好活性的药物，目前我国尚缺乏其治疗结核病的临床用药指导意见。为规范德拉马尼在临床中的合理应用，中华医学会结核病学分会组织相关领域专家制定了本共识，对其分子结构及抗结核机制、药效/药代动力学、耐药机制和临床研究分别进行了阐述，并对临床应用提出了推荐意见，对其适应人群、禁忌证、使用方法、不良事件和注意事项等分别说明，以期为临床医生使用德拉马尼提供参考。

目的 总结因肺孢子菌肺炎（PJP）住院的患者的基础病、病原学检查、病情程度，提高临床医生对该病的认识。 方法 回顾性分析自2014—2021年在北京协和医院住院接受诊疗、有病原学证据的485例PJP临床资料。 结果 男237例，女248例，年龄14~88（53.3±16.2）岁；≥60岁209例。根据患者的主要基础病分为8组，包括结缔组织疾病（CTD）209例、非血液系统恶性肿瘤29例、血液系统肿瘤38例、各种肾脏病81例、特发性间质性肺炎（IIP）33例、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染30例及其他疾病42例。CTD组以女性为主，恶性肿瘤和HIV感染组均以男性为主。肺孢子菌检测过程中，痰肺孢子菌阳性率44.95%（218/485），气管镜标本肺孢子阳性率92.01%（265/288）：痰和气管镜标本涂片染色找肺孢子菌的阳性率分别为4.95%（24/485）、9.72%（28/288），而分子检测肺孢子菌阳性率分别为43.09%（209/485）、90.63%（261/288）。本组HIV感染者发生PJP时合并巨细胞病毒血症、呼吸衰竭的比例最高，但接受机械通气和入住重症监护室（ICU）的比率、病死率却最低；IIP患者发生PJP时入住ICU和接受机械通气的比率虽很低（仅次于HIV感染者），但病死率却最高。 结论 CTD是本组PJP患者最常见的基础病，HIV感染者发生PJP时易合并巨细胞病毒血症、呼吸衰竭，但预后好；而IIP患者发生PJP时病情重、进展迅速、预后很差。

目的 对湖南省不同等级的综合公立医院结核筛查相关检验检查开展情况及医院内直接参与糖尿病诊疗的医生对“在糖尿病患者人群中筛查结核病的意识及实践情况”进行调查，为符合我国国情的结核病-糖尿病联合防治活动计划的制定提供参考。 方法 根据结核病相关指南内容自行设计医院情况调查表和医生问卷表。采用分层抽样抽取湖南省公立综合三级医院14所、二级医院13所、一级及乡镇医院16所参与调查，邀请所抽取医院内所有直接参与糖尿病诊疗的医生参加现场医生知识问卷调查，问卷调查形式为匿名，当场交卷，不得查阅书刊和互相讨论。研究运用 SPSS 22.0统计软件分析数据，各级医院间的结核筛查检验检查普及率通过χ²检验比较，采用logistrc回归分析影响医生筛查意识的相关因素，P≤0.05认为差异有统计学意义。 结果 （1）各级医院结核筛查相关检验检查开展情况：数字化X射线摄影胸片、结核菌素皮肤试验、痰涂片抗酸染色、痰分枝杆菌培养、γ干扰素释放试验的医院总普及率分别为90.7%（39/43）、72.1%（31/43）、55.8%（24/43）、34.9%（15/43）、27.9%（12/43），在三级、二级、一级及乡镇医院各自的普及率三组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。（2）62.5%（173/277）的医生具有首诊主动筛查意识，多因素分析发现“职称、工作年限”是主要影响因素；173名医生具有定期筛查意识，多因素分析发现“学历、接诊患者数目”是主要影响因素。（3）在实际临床中接诊糖尿病患者时，197名医生选择了“视情况定（患者有疑似症状或者相关检查结果怀疑结核时筛查）”，医生认为糖尿病患者没接受结核筛查的可能原因是“患者拒绝”行相关检验检查（76.5%，212/277）、“患者无相关主诉症状，没必要进行结核病筛查”（46.9%，130/277）、“本医疗机构尚未开展相关检验检查”（35.7%，99/277）。 结论 尽管直接参与糖尿病诊疗的医生们对于结核病相关知识有一定的了解，大部分医生的主动筛查意识比较强，但实际临床工作中的主动筛查率非常低，可能与医生没有相关指南指导及约束、患者沟通及动员不到位、医疗机构没有开展相应检验检查等多重因素相关。

目的 通过转录组学确定结核表位疫苗MP3RT在人源化动物模型上诱导的差异表达基因（DEG），为阐明MP3RT潜在的分子机制提供新思路。 方法 本研究于2019年8月开始至2022年2月完成。本研究采用edgeR软件以差异倍数≥1.5且P<0.05为筛选条件筛DEG，对筛选出的DEG进行基因本体论（GO）和京都基因与基因组百科全书（KEGG）分析以及蛋白互作网络分析。并对上述DEG通过RT-qPCR进行实验验证，采用GraphPad Prism 8软件进行统计学分析。 结果 转录组学鉴定了367个DEG（214个上调，153个下调）。生物信息学分析发现，上述DEG的GO富集显著聚焦于细胞代谢、生长、凋亡、炎症等词条，KEGG富集显著聚焦于MAPK信号通路等炎症相关通路。蛋白互作网络分析显示，蛋白Abl1聚集度最大，聚集系数最高，连通性最好。RT-qPCR结果显示，与磷酸盐缓冲液（PBS）组相比，MP3RT疫苗组中cpne4（t=2.48， P=0.048 0）、h2-q10（t=2.95，P=0.025 6）、mef2c（t=2.87，P=0.028 4）、cr2（t=3.23，P=0.178）、ablim1（t=2.91，P=0.033 5）、dll1（t=2.70，P=0.027 3）和ms4a2（t=3.03，P=0.019 2）基因表达水平显著上调，cd163l1（t=2.56，P=0.043 0）、il1r1（t=2.91，P=0.022 7）和cd34（t=2.42，P=0.046 2）基因表达水平显著下调。 结论 MP3RT表位疫苗在人源化动物模型上诱导了367个DEG，这些DEG与新陈代谢和免疫反应相关，p38 MAPK和JNK/MAPK信号通路在MP3RT疫苗分子机制中扮演着重要的角色。

本文报道1例以急性消化道穿孔起病，伴肺部巨大空洞，最终确诊为多部位结核感染的病例。患者男，23岁，主因“腹泻伴间断咳嗽、咳痰3个月，腹痛1个月，加重1 d”入急诊，CT见腹腔大量游离气体，胸部多发巨大空洞伴结节影，考虑消化道穿孔，行剖腹探查及穿孔肠段切除术。后续痰涂片回报抗酸染色阳性伴结核分枝杆菌复合群基因（Xpert）阳性，小肠病理示多量微脓肿形成，抗酸染色阳性。最终确诊为肺结核、肠结核。

报道1例因“后纵隔占位压迫气道”为主要症状就诊的甲状旁腺腺瘤囊性变并瘤内出血病例。患者入院时主诉咽痛、声音嘶哑，胸部CT提示后上纵隔占位，占位性病变体积进行性增大，出现气道及食道压迫症状，经过2次穿刺病理及手术病理明确诊断为：后上纵隔异位甲状旁腺腺瘤囊性变并瘤内出血。通过该例资料并结合文献复习，扩展纵隔占位的诊治思路，提高此类疾病诊断意识。

大动脉炎肺动脉受累，大多数患者表现为进行性心悸、胸闷、气短、活动耐量下降，少部分患者出现阵发性咳嗽、咯血。治疗主要针对血管壁非特异性炎症，大多数指南推荐使用糖皮质激素。本文报道1例女性患者，35岁，诊断为大动脉炎肺动脉受累。口服药物治疗效果欠佳，通过球囊肺动脉成形术治疗后病情改善明显。

盐酸呛入气道致气道广泛软化的病例十分少见，出现的症状危重，时常危及生命，为此介绍我们诊治过的2例病例，汲取经验，商榷不足之处。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）急性加重是慢阻肺病程中的重要组成部分，危及生命的急性加重患者需要及时收住呼吸重症监护病房（RICU）进行救治。营养不良在慢阻肺患者中普遍存在，营养风险在慢阻肺急性加重的患者亦有较高的发生率，与患者的临床结局及病死率密切相关。甄别营养风险增高的患者并给予适当的营养治疗和管理，有助于提高生存率、缩短住院时间、减少并发症。本文将阐述慢阻肺患者发生营养不良的机制、慢阻肺急性加重RICU住院患者的营养风险评估、营养治疗方式和配方的选择、无创通气患者营养管理的相关问题等，希望对慢阻肺急性加重营养治疗策略的优化以及未来临床研究的探索提供帮助。

血栓形成是静脉血栓栓塞症发生与进展的主要原因。抗凝治疗是静脉血栓栓塞症防治的基石，其发展主要经历了间接凝血酶抑制剂、直接凝血酶抑制剂、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝药。尽管安全性较前改善，但出血风险仍是目前抗凝治疗不可忽略的不良反应，尤其是应用于高出血风险患者时。凝血通路的深入研究发现凝血因子Ⅺ不参与止血的启动，而主要是通过凝血酶的反馈激活促进血栓的生长和稳定，进一步研究发现抑制凝血因子Ⅺ可显著抑制血栓形成且仅轻微影响止血功能。近来多项研究证实了凝血因子Ⅺ抑制剂在膝关节置换术后患者静脉血栓栓塞症预防的有效性与安全性。此外，凝血因子Ⅺ抑制剂应用于高出血风险人群的研究进一步证实了其安全性。凝血因子Ⅺ抑制剂可能是未来十年极具潜力的抗凝药物。

肺动脉高压是一种进行性加重的肺血管疾病，严重时可引起右心衰竭进而导致患者死亡。曲前列尼尔是一种稳定的前列环素类似物，可强效扩张肺血管，可通过多种途径给药，且半衰期长，稳定性好，治疗范围广。目前临床上被批准用于1型肺动脉高压，但有文献报道曲前列尼尔在3、4型肺动脉高压患者中也有一定疗效。本文就曲前列尼尔治疗1、3、4型肺动脉高压循证医学证据的进展进行综述。

支气管哮喘的临床表现复杂多变，极易和其他疾病相混淆，误诊漏诊的情况并不鲜见。在进行哮喘鉴别诊断时，最常考虑的是左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞等器质性疾病，但对非器质性病变认识不足。实际上，2018—2020年全球哮喘防治创议提出的居于前列的需要鉴别的病种，更多的是功能性疾病比如呼吸调节紊乱/过度通气综合征、声带功能障碍，而不是器质性疾病。本文就呼吸调节紊乱和声带功能障碍的概念及与哮喘的鉴别进行综述。

结核病是威胁人类健康和生命的重大公共卫生问题。尽管近年来结核病诊疗水平大幅度提高，但仍是导致人类死亡的主要传染病之一。结核病兼具慢性病和传染性疾病的特征，受多种因素影响，分析结核病死亡风险因素对结核病的防控有一定指导价值。本文综述了国内外结核病死亡方面的研究，男性、老年、吸烟、饮酒、社会经济水平低下、营养不良、耐药性、合并艾滋病及糖尿病等因素会加大结核病的死亡风险，期望临床工作者能通过干预这些危险因素，降低结核病死亡率。

膈肌是最主要的呼吸肌，其功能障碍会导致呼吸衰竭，与死亡风险增加、机械通气时间延长有明显的相关性。最新的机械通气策略指出膈肌保护与肺保护同样重要，提出了肺和膈肌一体化保护概念，因此膈肌的实时动态监测手段变得尤为重要。床旁超声因其无创、便携、快速、简单、耐受性良好的特点，成为了一种很有前景的实时监测膈肌功能的工具。目前，床旁超声监测膈肌功能已经在多种呼吸系统疾病中进行了研究，本文旨在综述床旁超声评估呼吸系统疾病膈肌功能的研究进展。