2022年 · 第57卷第07期

由中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组制定的中国《异常子宫出血诊断与治疗指南》于2014年发布，对国内异常子宫出血（AUB）的规范化诊治起到了良好的指导作用。随着新的研究进展，国际妇产科联盟于2018年再次更新了育龄期AUB的定义与分类，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组也根据国内外新的研究进展和结果，结合国内的临床实践以及其他学科和专业的发展和发现，针对AUB的定义、诊治流程、病因治疗进行了更新、补充，形成了中国《异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）》，以便与国际接轨，更好地指导临床实践和研究。

子宫内膜息肉是常见的子宫内膜良性病变之一，可发生于青春期后的任何年龄，患病率随年龄增加而增高，其常见症状为异常子宫出血、不孕，或无明显症状。本临床诊疗路径以循证医学证据为基础，以临床规范诊疗为目的，建立从子宫内膜息肉高危因素的识别、临床诊断、病理分型到治疗再到患者的长期管理、宣教的诊疗流程路径，给予临床医师共识性的指导建议，旨在为广大妇产科医师提供子宫内膜息肉临床诊疗的可行性和规范性流程。

目的 探讨胎儿心脏异常的表现类型及其与遗传学异常及预后的关系。 方法 收集2013年2月至2021年2月于北京大学第一医院进行产前检查发现胎儿心脏异常或因胎儿心脏异常转诊本院、行产前超声诊断为胎儿心脏异常，并且行遗传学检查的孕妇162例。遗传学检查方法包括染色体核型分析、基于微阵列的比较基因组杂交（aCGH）及致病基因检测。采用胎儿心脏出生缺陷临床预后评分系统对孤立性心脏异常且无致命性遗传学异常胎儿进行评估，并随访其预后。 结果 （1）超声检查结果：162例心脏异常胎儿中，孤立性心脏异常86例（53.1%，86/162），心脏异常伴心外异常76例（46.9%，76/162）；单发心脏异常84例（51.9%，84/162），多发心脏异常78例（48.1%，78/162）。（2）遗传学检查结果：共检出致病性遗传学异常39例（24.1%，39/162），包括致病性染色体核型异常35例（21.6%，35/162），致病性拷贝数变异（CNV）3例（1.9%，3/162），致病基因变异1例（0.6%，1/162）。孤立性心脏异常胎儿与心脏异常伴心外异常胎儿致病性遗传学异常的检出率分别为16.3%（14/86）与32.9%（25/76），两者比较，差异有统计学意义（χ2=6.094，P=0.014）。单发心脏异常胎儿的致病性遗传学异常检出率为28.6%（24/84），其中室间隔缺损的检出率为36.7%（11/30），房室隔缺损为8/13，法洛四联症为3/17，永存动脉干为1/1，心脏肿瘤为1/1，其余单发心脏异常类型（共22例）未检出致病性遗传学异常；主要的致病性遗传学异常类型为21三体（41.7%，10/24）和18三体（41.7%，10/24）。（3）妊娠结局及胎儿预后：72例无致病性遗传学异常的孤立性心脏异常胎儿中，Ⅰ级4例，均继续妊娠；Ⅱ级39例，引产21例，继续妊娠18例；Ⅲ级26例，引产23例，继续妊娠3例；Ⅳ级3例，均引产。共引产47例，继续妊娠25例，目前24例（96.0%，24/25）均健康存活。 结论 产前超声发现胎儿心脏异常时应进一步进行胎儿心脏及心外结构检查，同时行胎儿染色体核型分析及染色体微阵列分析，必要时行致病基因检测，从而全面发现心脏和心外异常及遗传学异常。除外致病性遗传学异常及严重心外异常的胎儿，应对心脏异常胎儿进行多学科协作管理，进行充分的预后评估，全面地咨询和孕期管理，以改善母儿结局。

目的 探讨围产期紧急子宫切除术（EPH）后盆腔填纱控制难治性产后出血的疗效。 方法 回顾性分析2014年1月至2021年8月收治的EPH后因手术创面持续出血于外院行盆腔填纱治疗后转诊至广州医科大学附属第三医院，或因EPH后手术创面持续出血转诊至本院后行盆腔填纱治疗，有完整病历资料的11例产妇的临床资料，评估产妇的结局、并发症、住院时间，并分析影响盆腔填纱效果的因素。 结果 11例产妇的中位分娩孕周为38.3周（38.0~39.9周），终止妊娠方式为剖宫产术分娩7例（7/11），阴道分娩4例（4/11）。产后出血距盆腔填纱的中位时间为10 h（5~57 h），中位出血量为8 500 ml（4 800~15 600 ml），中位盆腔填纱数量为3块（2~7块），中位纱垫留置时间为6.0 d（3.0~6.0 d）。本次妊娠中位开腹次数为3次（2~3次），最多开腹4次。11例产妇中首次填纱成功止血9例（9/11），最终救治成功11例（11/11）。所有产妇均在实施盆腔填纱前发生失血性休克（11/11）及弥漫性血管内凝血（11/11），其他常见并发症为多器官功能障碍综合征（9/11）、心脏骤停（4/11）、深静脉血栓形成（3/11）、感染性休克（3/11）和肠梗阻（1/11）。所有产妇均于凝血功能恢复且无活动性出血后取出填塞纱垫。11例产妇的中位凝血功能恢复时间为3 d（3~5 d），中位纱垫留置时间6 d（3~6 d），中位重症监护病房住院时间为14 d（11~26 d），中位总住院时间为22 d（16~49 d）。 结论 盆腔填纱可以作为EPH后治疗难治性产后出血的临时措施，为生命体征不稳定者争取了损伤控制性复苏的关键时间，为转诊至上一级医疗机构及进一步治疗提供了机会。

目的 探讨尿源性卵泡刺激素（uFSH）与重组卵泡刺激素（rFSH）在控制性促排卵中的有效性、安全性和费用差异。 方法 本研究是一项回顾性队列研究。数据来自全国16家生殖中心，所收集周期的取卵时间为2015年5月1日至2018年6月30日，使用uFSH（uFSH组）或rFSH（rFSH组）作为起始促性腺激素（Gn）进行控制性促排卵，并使用体外受精（IVF）和（或）卵母细胞胞质内单精子注射进行受精的新鲜周期。由于同一患者可多次接受IVF周期治疗且在同一中心内进行的周期间不独立，故使用广义估计方程进行多因素分析，纳入调整的变量包括年龄、体质指数、抗苗勒管激素水平、不孕原因、促排卵方案、受精方式、移植胚胎数、Gn使用天数。 结果 本研究共纳入102 061个新鲜周期进行分析。在有效性方面，当控制不平衡的基线特征后，与rFSH组相比，uFSH组的高获卵数（定义为获卵数>15个）率显著降低（促性腺激素释放激素激动剂方案：OR=0.642，P<0.01；促性腺激素释放激素拮抗剂方案：OR=0.556，P=0.001）。对比于rFSH组，无论激动剂方案还是拮抗剂方案，uFSH组每移植周期的临床妊娠率和每移植周期的活产率均显著增加（OR=1.179、1.169，P均<0.01）。在安全性方面，多因素分析结果显示，在激动剂方案中，与rFSH组相比，uFSH组中重度卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生率显著降低（OR=0.644，P=0.002）；在所有方案中，uFSH组与rFSH组的异位妊娠率和多胎妊娠率差异均不显著（P=0.890、0.470）。在费用方面，与rFSH组相比，uFSH组的人均Gn总花费降低（P<0.01），rFSH组的预计成本为6 734元，uFSH组为3 880元。 结论 对于接受控制性促排卵的患者，uFSH相对于rFSH在安全性和经济性方面更有优势。

目的 探讨聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂联合白细胞介素1β（IL-1β）抑制剂对同源重组修复缺陷（HRD）阴性卵巢上皮性癌（卵巢癌）细胞的抑制作用。 方法 （1）使用HRD阴性的卵巢癌细胞系OVCAR3、CAOV3细胞，先分别给予PARP抑制剂奥拉帕利（122 μmol/L）和二甲基亚砜（作为对照）处理OVCAR3细胞，RNA测序及筛选差异表达基因；随后采用酶联免疫吸附试验（ELISA）和蛋白印迹（western blot）法验证奥拉帕利处理后OVCAR3、CAOV3细胞中IL-1β蛋白的表达。（2）根据不同浓度（0、1.25、2.5、5、10、20、40、80、160、320 μmol/L）IL-1β抑制剂diacerein（为蒽醌类化合物）在OVCAR3和CAOV3细胞中的药物剂量反应曲线，确定两种细胞IL-1β抑制剂的50%抑制浓度（IC50）。细胞实验分为4组，对照组、奥拉帕利组、IL-1β抑制剂组、奥拉帕利+IL-1β抑制剂组，活细胞计数（CCK-8）法检测4组OVCAR3、CAOV3细胞的存活率。（3）将稳定表达荧光素酶基因luciferase的OVCAR3细胞（OVCAR3-Luc细胞）按照1×107个/只接种于裸鼠腹腔中，建立裸鼠腹腔移植瘤模型。动物实验将16只成瘤裸鼠采用随机表法随机分为4组，对照组、奥拉帕利组、IL-1β抑制剂组、奥拉帕利+IL-1β抑制剂组，每组4只。采用荧光素酶小动物活体成像测定4组裸鼠移植瘤的荧光信号强度，免疫组化法检测移植瘤组织中增殖相关核抗原（Ki-67）蛋白的表达。（4）药物毒副反应：腹腔注射后第29天，裸鼠称重后取其外周血进行血常规和肝肾功能检测；随后处死裸鼠，取裸鼠重要器官进行HE染色评估药物对器官的损害情况。 结果 （1）RNA测序及差异表达基因筛选，共获得25个显著差异表达基因，尤以IL-1β mRNA的表达差异最显著。ELISA法检测显示，奥拉帕利处理后OVCAR3、CAOV3细胞分泌的IL-1β蛋白含量分别为（36.2±3.5）和（49.5±3.5）pg/ml，均显著高于对照OVCAR3、CAOV3细胞［分别为（5.3±0.7）和（14.7±0.7）pg/ml；P均<0.001］；western blot检测显示，奥拉帕利处理后OVCAR3和CAOV3细胞中IL-1β蛋白的相对表达水平分别为2.87±0.37、2.05±0.08，均显著高于对照OVCAR3、CAOV3细胞（均设为1.00；P均<0.001）。（2）剂量反应曲线确定IL-1β抑制剂在OVCAR3细胞中的IC50为75 μmol/L，CAOV3细胞中为100 μmol/L。CCK-8法检测显示，对照组、奥拉帕利组、IL-1β抑制剂组、奥拉帕利+IL-1β抑制剂组OVCAR3细胞的存活率分别为（100.0±0.4）%、（63.1±6.2）%、（61.6±4.7）%、（32.9±5.2）%，CAOV3细胞分别为（100.0±3.5）%、（63.3±3.8）%、（63.8±3.5）%、（30.0±1.3）%，奥拉帕利+IL-1β抑制剂组OVCAR3、CAOV3细胞的存活率均低于对照组、奥拉帕利组、IL-1β抑制剂组（P均<0.01）。（3）腹腔注射后第29天，荧光素酶小动物活体成像显示，奥拉帕利+IL-1β抑制剂组裸鼠移植瘤的荧光信号强度为（0.5±0.4）×1010 p/s，显著低于对照组［（4.2±1.0）×1010 p/s］、奥拉帕利组［（3.1±0.9）×1010 p/s］、IL-1β抑制剂组［（2.2±0.9）×1010 p/s；P均<0.05］；奥拉帕利+IL-1β抑制剂组裸鼠瘤重为（0.09±0.03）g，显著低于对照组［（0.25±0.05）g］、奥拉帕利组［（0.17±0.03）g］、IL-1β抑制剂组［（0.19±0.04）g；P均<0.05］。免疫组化法检测显示，奥拉帕利+IL-1β抑制剂组裸鼠移植瘤组织中Ki-67蛋白的表达水平为0.33±0.10，显著低于对照组（1.00±0.20）、奥拉帕利组（0.76±0.07）、IL-1β抑制剂组（0.77±0.12；P均<0.05）。（4）药物毒副反应：腹腔注射后第29天，奥拉帕利+IL-1β抑制剂组裸鼠的体重、血常规和肝肾功能，分别与对照组、奥拉帕利组、IL-1β抑制剂组比较，差异均无明显统计学意义（P均>0.05）。重要器官包括心、肝、脾、肺和肾，镜下观察均未见明显致死性损害。 结论 PARP抑制剂奥拉帕利联合IL-1β抑制剂在HRD阴性的卵巢癌细胞中显示出显著的肿瘤抑制作用，且无明显的药物毒副反应。

目的 研究附件扭转的临床特点及保留卵巢手术的安全性。 方法 回顾性分析2015年1月至2020年12月于广东省妇幼保健院经手术确诊的200例附件扭转患者的临床特点、手术方案及预后情况。 结果 200例附件扭转患者的年龄为（28.6±9.9）岁，妊娠合并附件扭转者66例（33.0%，66/200），有症状就诊者188例（94.0%，188/200），最常见的症状是下腹痛（94.0%，188/200）。200例患者中均行手术治疗，其中腹腔镜手术150例（75%），经腹手术50例（25%）；术中见卵巢或输卵管囊肿大小3~30 cm，平均（9.2±3.1）cm，扭转圈数为0.5~6圈，平均扭转（1.9±1.0）圈。67例（33.5%，67/200）患者术后病理结果为卵巢成熟性畸胎瘤，为最多见的病理类型，其次为卵巢黄体囊肿（19.5%，39/200）。所有患者均未出现血栓形成及继发卵巢坏死等并发症。经腹手术患者的合并妊娠占比、附件囊肿大小、住院时间均大于腹腔镜手术患者，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05。116例患者行保留卵巢手术，61例行切除卵巢手术；切除卵巢手术患者的年龄、扭转圈数均大于保留卵巢手术患者（P均<0.05），但合并妊娠占比、附件包块大小无明显差异（P>0.05）；保留卵巢手术患者术后未出现血栓形成及继发卵巢坏死等并发症，术后1、3个月复查妇科超声保留侧卵巢均可见血流信号，卵巢体积无明显缩小。 结论 附件扭转多数以下腹痛就诊，一旦确诊应尽早行手术治疗。附件扭转患者行保留卵巢手术具有一定的安全性和可行性，术中应尽可能保留患者的卵巢组织和生育潜能。

目的 基于加权基因共表达网络分析（WGCNA）筛选卵巢上皮性癌（卵巢癌）预后相关关键基因，并建立基因预后模型。 方法 （1）从美国国家生物技术信息中心（NCBI）基因表达综合（GEO）数据库下载基因表达谱数据集GSE26712，共有185份卵巢癌组织标本和10份正常卵巢组织标本的数据，采用limma软件包筛选出卵巢癌的差异表达基因，与WGCNA筛选出的卵巢癌预后相关模块基因绘制韦恩（Venn）图，取其交集，得到交集基因；再结合基因本体（GO）、京都基因和基因组百科全书（KEGG）进行信号通路富集分析，构建交集基因相应蛋白之间的相互作用网络。（2）在交集基因中，采用单因素及多因素Cox回归模型分析筛选出与卵巢癌患者总生存时间显著相关的关键基因，据此构建基因预后模型，预后模型风险评分为各关键基因的表达水平乘以相应权重值后求和，以风险评分的中位数为界分为高风险组和低风险组。使用癌症基因组图谱（TCGA）数据库（共有379份卵巢癌组织标本）进行验证；并对TCGA数据库中的高风险组、低风险组采用基因集富集分析（GSEA）进行KEGG信号通路富集、基因突变分析和免疫特征分析。 结果 （1）数据集GSE26712筛选出的1 024个卵巢癌差异表达基因与WGCNA筛选出的523个卵巢癌预后相关模块基因绘制韦恩图，取其交集获得378个交集基因。（2）单因素及多因素Cox回归模型分析共筛选出6个与预后显著相关的关键基因，即BNC1、CERK、FOXO1、GALNT6、MRPL2、PRSS2基因，构建基因预后模型，风险评分=BNC1基因表达水平×0.06+CERK基因表达水平×0.24+FOXO1基因表达水平×0.14+GALNT6基因表达水平×（-0.22）+MRPL2基因表达水平×（-0.20）+PRSS2基因表达水平×（-0.07）。训练集（GSE26712数据集）和验证集（TCGA数据库）中低风险组总生存率均显著高于高风险组（P<0.001，P=0.003）。采用GSEA进行的KEGG信号通路富集发现，低风险组的基因在氧化磷酸化相关通路中富集，高风险组的基因在恶性肿瘤、钙离子等信号通路中富集；基因突变分析发现，TP53和TTN基因在高风险组（分别为82%、23%）和低风险组（分别为85%、24%）中的突变率均高于15%；免疫特征分析发现，低风险组浆细胞、滤泡辅助性T淋巴细胞、M1型巨噬细胞的浸润比例均显著高于高风险组（P均<0.05），而休眠记忆CD4 T淋巴细胞的浸润比例显著低于高风险组（P<0.05）。 结论 基于WGCNA筛选的卵巢癌关键基因建立的基因预后模型能有效预测卵巢癌患者的预后，基因预后模型中的6个关键基因为研究卵巢癌的发生、发展及治疗靶点提供了参考依据。

本文报道了1例异位妊娠合并失血性休克患者的救治过程，该患者病情危重，全身微循环血栓形成，抗凝血酶Ⅲ活性低，肝素抗凝效果不明显，多器官功能恢复差，需要使用抗凝血酶制剂，但药物尚在临床试验阶段。经过本院生殖伦理委员会讨论审查后，同意以同情用药使用。本文旨在通过该患者使用同情用药的时机、伦理审查过程、同情用药方案为未来我国制定同情用药规范，尤其是同情用药审批流程提供一些思考，也为母儿安全管理专家对危重孕产妇救治规范和制度的完善及更新提供依据。

产科抗磷脂综合征（OAPS）是导致病理妊娠的原因之一。产科临床工作中对非典型OAPS的诊断标准和治疗策略存在较大的争议，一定程度上存在对该类疾病的过度诊断和治疗。本文将结合既往文献对非典型OAPS的诊断标准进行分析，对传统意义上血清学阴性的OAPS患者非典型抗磷脂抗体检测的临床意义进行介绍，并简要总结对难治性OAPS的治疗进展。

体外膜肺氧合（ECMO）可以为危重患者提供暂时性呼吸和循环支持，帮助患者平稳度过危险期。近年来，ECMO在非产科人群中的应用渐趋成熟。然而，由于ECMO应用于危重孕产妇仅为单中心的病例报告和系统评价，尚无相关指南或共识，其在危重产科领域应用的有效性和安全性尚无定论。本文通过回顾近年来国内外发表的相关文献，分析ECMO在危重孕产妇中的应用现状，认为当常规支持治疗无效时，早期使用ECMO可以显著改善孕产妇的预后。

子宫内膜癌是常见的三大妇科恶性肿瘤之一，其发病率持续上升且发病呈年轻化趋势。早年子宫内膜癌以临床分型为主，此后纳入了病理分型，这两种分型方式应用广泛但对临床决策的指导仍有不足。近年来，高通量测序技术的发展促进了子宫内膜癌分子分型和免疫分型的提出，这为患者的精确诊断及治疗提供了更多信息，具有良好的应用前景。本文总结了子宫内膜癌分子分型的现状和免疫分型的研究进展，以期为未来子宫内膜癌分型的发展提供依据。